SINDROMUL SHEEHAN Insuficienta hipofizara

Sindromul Sheehan este un hipopituitarism (diminuarea functiei glandei) si

caracterizeaza necroza ischemica datorita hemoragiei si a socului hipovolemic si dupa nastere. Alti
termeni medicali care descriu conditia cuprind: sindromul Simmonds, hipopituitarismul
postpartum sau necroza pituitara postpartum.
Afectarea glandei hipofize (pituitare) fara asociere cu sarcina este denumita boala
Simmonds.
Sindromul Sheehan este o complicatie rara a sarcinii, aparind dupa o pierdere excesiva
de singe. Prezenta coagularii intravasculare diseminate (CID) datorate embolismului amniotic sau
a sindromului HELLP, pare de asemenea a fi un cofactor in dezvoltarea bolii.
Simptomele initiale sunt agalactorea si/sau dificultatile mentinerii lactatiei. Multe femei
raporteaza amenoree sau oligomenoree dupa nastere. In unele cazuri pacientele sunt relativ
asimptomatice, diagnosticul fiind pus abia dupa mai multi ani. Insuficienta hipofizara se manifesta
clinic prin hipotiroidism secundar, insuficienta drenala secundara, care in cazurile cronice este
similara bolii Addison, anemie si hiponatremie. Deficitul de gonadotropina va determina amenoree,
oligomenoree, bufeuri si libido scazut. Deficitul hormonului de crestere determina multiple
simptome vagi incluzind oboseala si diminuarea masei musculare.
Hipertrofia si hiperplazia lactotrofilor in timpul sarcinii determina cresterea in volum a
hipofizei anterioare, fara o crestere corespondenta a vascularizatiei glandei. Aceasta
vulnerabilitate, cind este afectata de o hemoragie majora sau hipotensiune in timpul perioadei
peripartum poate cauza ischemia regiunilor hipofizare cu necroza. Hipofiza posterioara nu este de
obicei datorita vascularizatiei arteriale.
Imagistica radiologica cu CT sau RMN nu este de ajutor in faza acuta a conditiei si nu a fost
folosita frecvent in diagnosticul acut. Imagistica poate fi de ajutor in situatiile in care diagnosticul
nu este aparent.
Tratamentul femeilor tinere cu insuficienta hipofizara include suplimentarea
hidrocortizonului prima data si apoi a hormonului tiroidian si a estrogenului cu sau fara
progesteron, daca femeia are sau nu uter. Desi sindromul Sheehan este neobisnuit, trebuie luat in
considerare la orice femeie cu istoric de hemoragie postpartum si care raporteaza semne sau
simptome de deficit hipofizar.

1. Mecanismul patofiziologic
Organul major afectat, hipofiza este o glanda in forma de aluna situata la baza creierului.
1

Hormonii eliberati de aceasta glanda regleaza sistemul endocrin, determinind cresterea sau
scaderea productiei de hormoni din organism pentru controlul metabolismului, a fertilitatii,
vindecarii ranilor si multe alte procese interne. Cind aportul de singe la glanda este scazut,
semnele si simptomele hipofunctiei acesteia afecteaza aproape orice parte a corpului (desi se pot
dezvolta progresiv).
Scanarea RMN efectuata in timpul sarcinii demonstreaza o crestere progresiva a volumului
hipofizar maternal in cursul gestatiei cu 30% in plus fata de volumul pregestational. Aceasta
crestere determina o convexitate omogena a suprafetei exterioare a glandei cind este vizualizata
radiologic.
Glanda creste in toate dimensiunile cu 136%. Va rezulta o glanda atrofica, hipofunctionala,
cicatrizata. S-a sugerat ca pacientii cu sindrom Sheehan au o sa turceasca mica si rigida inainte
de debutul bolii. Hipofiza hiperplazica in aceasta sa osoasa poate fi mai usor compresata,
favorizind infarctul daca apare hipotensiunea. Femeile insarcinate cu diabet de tip 1, mai ales cele
cu boala vasculara preexistenta, par a fi expuse unui risc crescut.
In ciuda hiperplaziei celulare care apare in timpul sarcinii, formarea de tumori hipofizare si
in special prolactinomul, nu creste in timpul sarcinii.
Fertilitatea este frecvent afectata la femeile cu boala hipofizara preexistenta. Inducerea
ovulatiei medical a permis sarcinii sa apara la multe dintre aceste femei.
2. Semne si simptome
Incidenta sindromului a scazut o data cu o ingrijire mai eficienta a femeii gravide si in
postpartum, dar mai reprezinta inca 0,5% dintre cazurile de hipopituitarism la femei. Pentru ca
sindromul Sheehan sa se dezvolte este necesara o pierdere de singe de peste 800 ml la
nastere.Totusi, la unele femei chiar si o singerare minima pare a determina conditia.
Sindromul Sheehan are doua forme clinice, una cronica si una acuta, in functie de
cantitatea de celule pierdute din glanda. Forma acuta reflecta o distrugere considerabila ahipofizei,
astfel incit simptomele devin aparente imediat dupa nastere. In cazurile cronice, volumul distrugerii
este mult mai mic iar simptomele pot sa nu se manifeste pentru luni sau ani de zile de la nastere.
Insuficienta pituitara in sindromul Sheehan poate lua forma insuficientei hormonale
complete sau partiale. Simptomele si semnele se datoreaza in general nivelelor insuficiente de
hormoni secretati din regiunea anterioara a glandei. Pielea este palida, uscata si depigmentata, iar
fata este ridata. Glanda tiroida se micsoreaza pe masura ce stimularea tiroidiana hipofizara scade.
Hipoprolactinemia induce agalactorea. Pacienta se prezinta la camera de urgenta datorita comei
induse de hipotiroidism, insuficienta adrenala, hipoglicemie si hiponatremia secundare unui
eveniment stresant.
Hiponatremia este cea mai frecventa tulburare electrolitica in sindromul Sheehan, fiind
regasita la 33-69% dintre paciente. Se dezvolta datorita depletiei de volum, a insuficientei
cortizolice, hipotiroidism si probabil sindromului de secretie inadecvata a ADH. Simptomatologia
poate apare in perioada postpartum imediata sau la citiva ani dupa.
Cea mai comuna manifestare clinica a formei complete a sindromului Sheehan cuprinde
involutia sinilor si esecul lactatiei prin deficit de prolactina. Fenomenul este urmat de disparitia
menstrelor si lipsa reaparitiei parului axilar si pubian ras. Progresiv se instaleaza simptomele
insuficientei hipofizare si ale hipoadrenalismului, determinind oboseala nespecifica, artralgii si
1

stare de rau general. Hipotensiunea si crizele adrenale acute sunt neobisnuite, facind exceptie
perioadele de stres. Pigmentarea pielii diminueaza. Tulburarile mentale sunt frecvente, uneori
pacienta dezvoltind psihoza manifesta. Aceste modificari se remit o data cu suplimentarea
hormonala.
Glanda hipofiza nu are capacitatea de a se regenera. Tesutul cicatrizant inlocuieste celulele
necrotice hipofizare. Prezenta a 50% din glanda normala este suficienta pentru mentinerea
functiilor hormonale. Hipopituitarismul partial sau total se dezvolta in necroza a 70-90% din glanda.
Se considera ca 32% dintre femeile cu singerare postpartum severa vor dezvolta hipopituitarism.
Sindromul Sheehan este o cauza semnificativa a morbiditatii si mortalitatii materne in tarile
in curs de dezvoltare in care ingrijirea medicala obstetrica este deficitara.
3. Diagnostic
a) Deficiente hormonale
Studiile de laborator arata insuficienta hipofizara partiala sau panhipopituitarism cu valori
scazute ale tiroxinei libere, estradiolului si cortizolului, cit si valori scazute sau normale ale
hormonului tiroidian stimulant (TSH), hormonului foliculo-stimulant (FSH), hormonului luteinizant
(LH) si ACTH. Stimularea ACTH nu poate fi folosita cel putin trei luni, deoarece cortexul adrenal
necesita timp sa se atrofieze si sa-si piarda responsivitatea la dozele mici de ACTH. In perioada
de trei luni post-partum, hipoglicemia indusa de insulina sau alte teste de stimulare, cum este
glucagonul, vor fi necesare pentru a definitiva diagnosticul de deficit de ACTH.
b) Anomaliile hematologice
Anomaliile hematologice sunt frecvente si cuprind anemia normocitara normocroma,
pancitopenia si deficit cistigat al factorului Willebrand si VIII. Trombocitopenia si anemia sunt
descrise la 87% dintre paciente. Anemia se datoreaza probabil deficitelor hormonale ale hipofizei
anterioare. Pancitopenia este asociata cu maduva osoasa hipocelulara, recuperarea fiind
completa dupa administrarea de cortizol si levotiroxina.
S-a dovedit ca suplimentarea glucocorticoizilor este mai importanta decit a tiroxinei in remiterea
pancitopeniei la acesti bolnavi. Un timp scurt de tromboplastina partial activata, nivele ridicate ale
fibrinogenului si D-dimerului sunt frecvent intilnite in profilul testelor de laborator. Un nivel ridicat al
homocisteinei plasmatice fata de populatia sanatoasa sugereaza ca mutatiile trombofilice pot
predispune la dezvoltarea sindromului Sheehan.
c) Implicarea autoimunitatii
Prezenta anticorpilor anti-hipofizari a fost demonstrata la unii pacienti sugerind posibila
implicare a unui proces autoimun in sindrom. Semnificatia acestor anticorpi este inca neclara.
Totusi acestia pot distruge celulele hipofizare restante in timp. Se considera ca antigenele
sechestrate datorita tesutului necrozat pot declansa autoimunitatea si pot determina
hipopituitarism tardiv.
1

d) Teste imagistice
Caracteristica radiologica a sindromului este imaginea unei sei turcesti goale la 70% dintre
pacienti sau partial goala la 30%. Evolutia imaginilor RMN in functie de evolutia in timp a
sindromului debuteaza cu modificari nonhemoragice acute ale intensitatii semnalului in cazul
infarctului central, alaturi de cresterea in dimensiuni a glandei si intensitate crescuta periferica si
central heterogena. Aceste modificari sunt secundare necrozei ischemice centrale si sunt urmate
de atrofia glandei hipofize si o sa turceasca goala.
Chiar daca exista o asociere clara cu nasterea, imagistica RMN sau CT este indicata pentru a
exclude o tumora. In sindromul Sheehan de lunga durata, saua turceasca este goala, plina de fluid
cerebrospinal.
Ocazional,
mici
grupari
glandulare
restante
pot
fi
observate.
Autopsia arata cicatrizarea neurohipofizei cit si atrofia nucleilor supraoptici si paraventriculari,
sursa hormonului antidiuretic (ADH).
4. Tratament
Tratamentul cuprinde suplimentarea cu doze fiziologice a glucocorticoizilor, (inainte de
administrarea levotiroxinei), a levotiroxinei si a hormonilor sexuali, cu o crestere adecvata a
dozelor de glucocorticoizi in perioadele de stres. Hormonii sexuali sunt administrati pe diferite rute
si in diferite formule. Indicerea ovulatiei cu GnRH pulsat sau gonadotropine exogene poate fi
necesara pentru femeile care-si doresc alte sarcini. Unele femei cu libido scazut pot necesita
suplimentarea androgenilor.
In general pricipiul tratamentului hipopituitarismului este acelasi si pentru sindromul Sheehan:
inlocuirea hormonilor deficienti. Tratamentul este important nu doar pentru a corecta anomaliile
endocrine, dar si pentru a reduce mortalitatea datorata hipopituitarismului.