FOAIA DE OBSERVATIE OBSTETRICALA

Datele de identitate se completeaza corect, dupa ce s-a verificat actul de

identitate al pacientei. Se noteaza grupa sangvina si Rh-ul, precum si eventuala alergie la
medicamente sau substante chimice.

Motivele internarii (MI) constituie manifestarile subiective si obiective (simptome

si semne), care au determinat gravida sa se prezinte la spital si se noteaza in ordinea
gravitatii sau importantei:

         contractii uterine dureroase;

         pierderi de lichid amniotic/sange prin vagin;

         dureri lombo-abdominale;

         febra;

         valori crescute ale tensiunii arteriale;

         palpitatii;

         tulburari de vedere sau de auz (fosfene si/sau acufene);

         edeme palpebrale si ale membrelor inferioare;

         greturi si varsaturi incoercibile;

         mictiuni frecvente si dureroase (polakiurie/disurie);

         tulburari ale ritmului somn/veghe (insomnie, somnolenta diurna),

iritabilitate, fatigabilitate;

         disparitia semnelor vegetative de sarcina (sarcina oprita in evolutie);

         avorturi repetate.

Informatii despre sot (sau, mai exact, despre tatal copilului): varsta, grupa de sange,
Rh-ul, eventual Rh-ul parintilor lui, informatii utile in aprecierea aparitiei si evolutiei
incompatibilitatilor sangvine. Ne intereseaza starea de sanatate, daca sufera de boli
congenitale, daca prezinta maladii cardiace, renale, hepatice, pulmonare, cu potential de
transmitere genetica la descendenti.
 Antecedentele heredocolaterale (AHC) ale gravidei cuprind datele referitoare la
starea de sanatate a parintilor si rudelor de sange (frati, surori, bunici). Se noteaza daca au
existat in familie: sarcini gemelare, boli distrofice, boli congenitale, infectii cronice, diabet,
tbc, lues, neoplazii, boli cardio-vasculare, boli virale si parazitare, boli autoimune (lupus,
sclerodermie), boli metabolice (dislipidemii), etc. Uneori afectiunile parintilor si rudelor de
sange nu au legatura cu acuzele actuale si se mentioneaza in F.O.: “fara relevanta”.

Antecedentele personale fiziologice (APF) vor cuprinde date legate de:

         prima copilarie – alimentatia (naturala sau nu), varsta la care a mers in
picioare;

         instalarea pubertatii – menarha (aparitia primei menstruatii), aparitia

caracterelor sexuale secundare: pubarha (aparitia pilozitatii pubiene), alarha (aparitia
pilozitatii axilare), telarha (crestera si dezvoltarea sanilor), dispozitia adipozitatii, dezvoltarea
fizica si intelectuala;

         inceputul activitatii sexuale;

         caracterele menstruatiei pana la casatorie si dupa casatorie – durata,

frecventa si fluxul menstruatiei, ca si eventualele manifestari generale de insotire, pre si
postmenstruale (dureri pelviabdominale, mastodinii, cefalee, varsaturi,etc.).

Antecedentele obstetricale (AO) – se noteaza:

         numarul nasterilor si al avorturilor;

         numarul sarcinilor la termen sau premature;

         evolutia nasterilor;

         sexul si greutatea copiilor la nastere;

         modul de terminare a nasterii (spontan, operatie cezariana, aplicatie de

forceps, versiune);

         daca femeia a alaptat sau nu;

         complicatiile infectioase sau hemoragice din postpartum;

         feti morti in utero;

         avorturi in luna mica si/sau mare (spontane, provocate sau terapeutice);

         complicatiile dupa avorturi – traumatice (perforatii) si infectioase

(endometrite, perimetroanexite, peritonite, flebite);

         interventii chirurgicale dupa avorturi si perioada de spitalizare aferenta;

          diferitele tratamente urmate de pacienta (dupa avorturi, nasteri, pentru
sterilitate, medicale, hormonale, chirurgicale).

Antecedentele personale patologice (APP) – se refera la afectiunile medicale,

infecto-contagioase, chirurgicale si cele ginecologice de care pacienta a suferit,cu
tratamentele efectuate si eventualele sechele lasate.

APP medicale – se mentioneaza bolile congenitale, procesele inflamatorii

specifice (bruceloza, lues, TBC) si nespecifice, bolile medicale cardiace, renale, hepatice,
pulmonare, dermatologice.Se insista asupra bolilor contagioase (rujeola, rubeola, varicela,
scarlatina, hepatita B, C, tifos, febra tifoida) si parazitare (toxoplasmoza) care ar putea avea o
legatura cu acuzele actuale..Se noteaza varsta aparitiei, conditiile de aparitie, durata,
tratamentul efectuat, complicatiile aparute, sechelele.

APP chirurgicale – se noteaza data si motivul interventiei (colecistita, gastrite,

ulcer, apendicita, hernii etc),

anestezia, tipul interventiei, evolutia postoperatorie si eventualele sechele.

APP ginecologice – se mentioneaza tulburarile de ciclu menstrual, prezenta

metroragiilor, a dismenoreei, existenta in antecedente a sarcinilor ectopice, infectiilor
genitale de orice natura, interventiilor ginecologice pentru sterilitate, fibroame, chisturi de
ovar, tumori benigne de san, ovar, tiroida.Se noteaza si antecedentele dermato-venerice
(gonoree, lues, granulomatoza, condilomatoza), tratamentele efectuate si gradul de
curabilitate al bolii la momentul respectiv.

Conditiile de viata si munca – se noteaza date referitoare la:

         locul de munca

         programul de lucru (zi/noapte)

         activitatea desfasurata

         stressul fizic/psihic la locul de munca

         transportul zilnic

         alimentatia

         locuinta

         numarul membrilor familiei

Istoricul sarcinii actuale – se noteaza:

         prima zi a ultimei menstruatii (DUM)

          primele miscari fetale (PMF) – data calendaristica la care gravida le-a
perceput

         data probabila a nasterii (DPN)

         data raportului fecundant (exista unele femei care il pot preciza)

Se va descrie evolutia gravidei pana la internare: daca a fost luata in evidenta, la

ce varsta de sarcina si de cine, daca a efectuat controale periodice si numarul lor, analizele
uzuale efectate in cursul sarcinii, daca a prezentat afectiuni in cursul sarcinii, care au
necesitat sau nu spitalizarea, varsta de sarcina la care au aparut, diagnosticul afectiunilor,
tratamentul aplicat si eventualele complicatii.

Se mai noteaza daca gravida a efectuat o pregatire psiho-profilactica si unde, data

la care a intrat in concediul prenatal, daca in concediu s-a diminuat activitatea zilnica a
gravidei si a crescut perioada de odihna. Se mentioneaza cate kilograme a luat in greutate
gravida (normal – 10-12 kg ). Se descriu manifestarile pentru care se interneaza gravida,
mentionand momentul si conditiile de aparitie, evolutia simptomatologiei pana la internare,
eventualul tratament efectuat si efectul acestuia.

Examen clinic general:

         Stare generala – buna / mediocra / alterata. Se mentioneaza daca gravida

este obosita, astenica, adinamica, agitate, febrile, somnolenta, comatoasa sau in stare de soc

         Inaltimea

         Greutatea actuala

         Tipul constitutional – picnic / infantil / atletic / stenic / astenic

         Tegumentele – palide / cianotice / hiperpigmentate, prezenta

vergeturilor, a eventualelor cicatrici, afectiuni ale pielii. Se apreciaza daca tegumentele sunt
uscate sau umede. Se inspecteaza mucoasele conjunctivale, buco-faringiene si auriculare.

         Tesutul celular subcutanat – bine reprezentat / slab reprezentat / in

exces, apreciindu-se pliul cutanat, distributia si cantitatea tesutului adipos. Se descrie
prezenta, localizarea, importanta si tipul edemelor

         Sistemul ganglionar limfatic superficial – se cerceteaza in toate ariile

accesibile (pre si retroauriculari, supraclaviculari, submandibulari, occipitali, axilari, inghinali,
poplitei)

         Sistemul osteo-articular si muscular – se cerceteaza in ordine:

extremitate cefalica, coaste, coloana vertebrala, membrele superioare si inferioare,
evidentiindu-se punctele dureroase, deformarile osoase, asimetriile, impotenta funtionala a
fiecarui segment cercetat.
          Aparat respirator – se produce cresterea frecventei respiratorii de la 16
la 18 respiratii pe minut. Datorita hiperventilatiei din sarcina poate apare dispnee la eforturi
mici si chiar in repaus, in lunile mari de sarcina, dar nu este patologica. Se noteaza prezenta
zgomotelor pulmonare supraadaugate (sufluri, raluri), precum si aparitia tusei, junghiurilor
toracice si a dispneei accentuate.

         Aparat cardio-vascular – se mentioneaza in primul rand acuzele gravidei

(palpitatii, junghiuri toracice in aria cardiaca). Se noteaza daca zgomotele cardiace sunt
ritmice, regulate, bine batutue, cu sufluri sau zgomote supraadaugate, tensiunea arteriala.
Se efectueaza examenul sistemului venos superficial, mentionandu-se existenta varicelor.

         Aparatul digestiv – se noteaza prezenta apetitului si a tranzitului

intestinal, cu descrierea caracterelor acestora si a eventualelor modificari patologice. Se
culeg date despre dureri, regurgitatii, eructatii, balonare, varsaturi. Se va mentiona
abdomenul marit de volum., destins de uterul gravid corespunzator varstei de sarcina. Se
incearca palparea ficatului si a splinei si se noteaza eventualele dureri la palparea
superficiala si profunda a abdomenului, ce ar putea trada o iritatie peritoneala.

         Aparatul urinar – se face percutia zonelor lombare si se noteaza prezenta

durerii la acest nivel, precum si existenta polakiuriei, disuriei, mictiunilor imperioase,
cistalgiilor, tenesmelor vezicale, hematuriei, piuriei, oligoanuriei sau poliuriei. Se
inregistreaza date despre mictiunile pacientei (daca sunt spontane, nedureroase, cu urina
limpede sau tulbure).

         Sistemul nervos central si analizatorii – se evalueaza orientarea temporo-

spatiala a gravidei, reflexele pupilar, fotomotor si rotulian.

Examenul clinic obstetrical

Examenul clinic obstetrical are un rol important, atat pentru stabilirea

diagnosticului pozitiv de sarcina si al evolutiei acesteia, cat si pentru depistarea precoce a
patologiei asociate sarcinii. Se efectueaza dupa o metodologie asemanatoare cu orice
explorare clinica in care anamneza, inspectia, palparea, auscultarea si examenul genital
raman pe primul plan. La acestea se mai adauga explorari paraclinice diverse, utile in
elucidarea multor aspecte de patologie obstetricala.

A.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul I de sarcina

         Anamneza – este metoda cu care trebuie sa inceapa orice examen

obstetrical, indiferent de varsta sarcinii. Se obtin informatii legate de: prezenta amenoreei,
prima zi a ultimei menstruatii normale, existenta tulburarilor digestive (greturi, sialoree,
varsaturi, modificari ale gustului si apetitului, pirozis, constipatie), neuro-psihice (iritabilitate,
emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihica), urinare (polakiurie), precum
si prezenta senzatiei de tensiune mamara.

         Inspectia – trebuie sa fie cat mai completa, cuprinzand tot corpul
gravidei, insistand insa asupra sanilor, abdomenului si organelor genitale externe. La
inspectia generala se evidentiaza modificarile gravidice generale (masca de sarcina,
pigmentatia liniei albe, cresterea in greutate, varice, hemoroizi, pigmentatia organelor
genitale externe). Sanii prezinta hiperpigmentarea areolei mamare, accentuarea retelei
venoase superficiale, aparitia areolei mamare secundare si a tuberculilor Montgomery.
Inspectia organelor genitale interne evidentiaza hiperpigmentatia acestora, cu o usoara
turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.

         Palparea sanilor – glanda mamara este marita global de volum,

turgescenta si usor dureroasa, iar la exprimarea mamelonului se poate exterioriza o picatura
de colostru.

Palparea abdomenului – catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa

uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget. La sfarsitul lunii a 3-a fundul uterului se
palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.

         Percutia si auscultatia nu furnizeaza in primul trimestru de sarcina

date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local genital:

      Inspectia organelor genitale externe – hiperpigmentatie, coloratie

violacee a mucoaselor

      Examenul cu valve – peretii vaginali au coloratie violacee, uneori cu

mici varicozitati; leucoree de sarcina; colul uterin este de asemenea violaceu, putand
prezenta uneori mici varicozitati

      Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala – ofera elemente

care se refera la: vulva si vagin, remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea
acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale; col uterin, care este ramolit, catifelat, de
consistenta scazuta; corpul uterin, care devine globulos, si a carui consistenta scazuta,
moale, devine chistica la sfarsitul primului trimestru de sarcina. In mod normal sensibilitatea
uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare.

Aceste date obiective obtinute prin tact vaginal combinat cu palparea

abdominala trebuie cautate cu blandete pentru a nu provoca contractii uterine ce pot
declansa avortul.

B.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul II de sarcina

In trimestrul II apar semnele de certitudine ale sarcinii, acestea fiind

reprezentate de: miscari active fetale percepute de catre gravida, palparea de parti mici
fetale de catre medicul obstetrician si auscultarea batailor cordului fetal.

         Anamneza – precizeaza: amenoree cu durata mai mare de 13

saptamani; cresterea progresiva de volum a abdomenului; perceperea de catre gravida a
primelor miscari fetale, diferit in functie de paritate (multiparele la 17-18 saptamani de
amenoree, iar nuliparele mai tarziu, la 19-20 saptamani de amenoree).
 Pe langa elementele clinice decsrise in trimestrul I de sarcina la
examenul gravidei, trimestrul II se caracterizeaza prin urmatoarele particularitati:

         Inspectia – sanii pot prezenta vergeturi (modificari ale fibrelor de

colagen, ca raspuns la secretia crescuta de adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi
asemanatoare cu tesutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete
(recente). La inspectia abdomenului se constata: marirea de volum a abdomenului
determinata de o formatiune ce proemina in etajul inferior abdominal, deplisarea moderata
a cicatricii ombilicale si pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri si in treimea superioara a
coapselor, uneori circulatie colaterala evidenta; la inspectia atenta se pot constata deformari
intermitente ale peretelui abdominal asemanatoare celor induse de undele peristaltice
(determinate de miscarile active ale fatului in uter)

         Palparea abdomenului – evidentiaza o formatiune globuloasa, care

devine la sfarsitul trimestrului II ovoidala, cu contur regulat, de consistenta renitenta,
pastoasa, contractila (uterul gravid). Contractilitatea perceputa la palpare sub forma
modificarilor intermitente de tonus ale peretelui uterin este o caracteristica specifica
uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contractiile uterine din cursul sarcinii
sunt neregulate, nedureroase; gravida nu le constientizeaza, dispar la mobilizare sau dupa
exercitii fizice usoare. Uneori, la palpare se pot percepe miscarile active ale fatului. In
trimestrul II de sarcina se poate pune in evidenta semnul balotariii abdominale (imprimand
peretelui uterin o miscare brusca se percepe deplasarea fatului in cavitatea uterina). Este un
semn caracteristic pentru aceasta varsta gestationala, justificat de volumul mare de lichid
amniotic, in raport cu dimensiunile inca reduse ale fatului. La palpare se pot percepe de
catre obstetrician si parti mici fetale. Inaltimea uterului va fi apreciata prin masurarea cu
banda metrica de la marginea superioara a simfizei pubiene pana la fundul uterului, fiind
diferita in raport cu varsta gestationala (20 cm la 24 sapt.; 24 cm la 28 sapt.)

         Auscultatia batailor cordului fetal (BCF) se realizeaza cu stetoscopul

obstetrical monoauricular, iar focarul de auscultatie cu intensitatea maxima trebuie cautat
periombilical (nu are sediu fix la aceasta varsta de sarcina). Frecventa normala a BCF este
cuprinsa intre 120-160 batai/minut, zgomotele cordului fetal fiind regulate, bine batute,
ritmice, cu caracter pendular (ritm embriocardic). Cele doua zgomote par a fi de intensitate
si durata egale si echidistante.

Examenul local genital – pe langa elementele descrise in trimestrul I de

sarcina, in trimestrul II se mai descriu la:

            Examenul cu valvele – prezenta in aria orificiului extern al colului a

dopului gelatinos caracteristic sarcinii.

            Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala – corpul uterin marit

de volum, deasupra simfizei pubiene, cu limita superioara situata subombilical sau depasind
ombilicul, in mod variabil, in functie de varsta sarcinii; marirea de volum este globala, forma
uterului, din rotunda devenind ovoidala doar dupa sfarsitul trimestrului II; consistenta
uterului este pastoasa, iar tonusul uterin este mai ferm.

C.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul III de sarcina

    Inspectia – evidentiaza hipepigmentarea caracteristica sarcinii,
modificarile sanilor, marirea de volum a abdomenului prin prezenta formatiunii reprezentate
de catre uterul gravid, ovoidala, cu axul mare vertical (prezentatie longitudinala) sau cu axul
mare transversal (prezentatie transversala sau oblica)

   Palparea abdominala – permite stabilirea diagnosticului de prezentatie,

pozitie sau sarcina multipla

Caracterele palpatorii ale polilor fetali sunt:

      Craniul – formatiune rotunda, regulata, dura, nedepresibila

      Pelvisul – formatiune neregulata, moale, depresibila

Caracterele palpatorii ale spatelui fetal sunt reprezentate de un plan dur,

convex, ce uneste cei doi poli fetali. In flancul opus spatelui fetal se vor palpa parti mici
fetale (reprezentate de catre membre).

In sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi poli de acelasii
fel.

Prin palparea abdominala stabilim:

      Tonusul peretelui abdominal

      Supletea si consistenta peretelui uterin

      Tonusul uterin de baza

      Prezenta contractiilor uterine si a caracterelor lor: frecventa, durata,

intensitate

   Auscultatia – se practica cu stetoscopul obstetrical, construit in forma de

palnie pentru a culege zgomotele de pe o suprafata mai intinsa

Se pot receptiona zgomote de la fat si de la mama:

      De la fat se percep:

a. bataile cordului fetal (BCF)– pot fi auscultate din trimestrul II si reprezinta

un semn de certitudine a sarcinii; au fost comparate cu tic-tac-ul unui ceasornic invelit intr-o
panza; intensitatea BCF creste cu varsta sarcinii si variaza in raport cu grosimea peretelui
uterin si abdominal, cantitatea de lichid amniotic, varietatea de pozitie. Frecventa normala a
BCF este cuprinsa intre 120-160 batai/minut, regulate, bine batute, ritmice, cu caracter
pendular (ritm embriocardic). Cele doua zgomote au stetacustic intensitati si durate egale,
fiind echidistante.

Focarul de auscultatie are localizare variabila in functie de prezentatie:

       prezentatia craniana – pe linia spino-ombilicala dreapta sau stanga (la
jumatatea distantei dintre ombilic si spina iliaca antero-superioara, de partea unde se
gaseste planul format de spatele fatului)

      prezentatia pelviana – supra si para ombilical, de partea spatelui fetal

(intr-un punct situat pe prelungirea liniei spino-ombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui
fetal)

      prezentatia transversa – periombilical

In sarcina gemelara se percep doua focare de auscultatie distincte.

b. suflurile fetale – sunt percepute ca zgomote suflate, sincrone cu ritmul

cordului fetal; atunci cand au caracter permanent pot reprezenta indiciile unor malformatii
cardiace fetale sau endocardite fetale. Foarte importanta este depistarea suflului funicular
determinat de: compresiuni ale cordonului, circulare stranse, nod adevarat de cordon.

c. zgomotele produse de miscarile fatului – sunt zgomote care se surprind

stetacustic in lunile 5-7 de sarcina, fiind comparate onomatopeic cu “loviturile unui deget”
pe mana aplicata peste ureche.

      De la mama se pot percepe:

a. suflul uterin – cu caracter intermitent si este explicat prin trecerea

sangelui dintr-un vas mai ingust intr-un vas mai larg (la uterul gravid, artera uterina ajunsa la
marginea uterului se divide in ramuri secundare care au un calibru de 2-3 ori mai mare decat
al trunchiului principal). Se aseamana stetacustic cu suflul din insuficienta mitrala.

b. pulsatiile vaselor mari ale bazinului matern – uneori aceste zgomote,

sufluri sau pulsatii ale vaselor mari percepute in zona suprasimfizara pot fi un semn de
placenta praevia

   Examenul cu valve – este obligatoriu, precede tactul vaginal si poate

evidentia:

      malformatii/anomalii ale tractului genital

      secretii patologice in vagin

            sange in vagin (obligatoriu trebie sa cautam originea sangerarii)

            leziuni ale colului uterin (cicatrici, rupturi comisurale)

   Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala – examenul se realizeaza

in pozitie ginecologica, dupa golirea vezicii urinare, cu pastrarea riguroasa a asepsiei si
antisepsiei. Explorarea cuprinde succesiv: colul uterin, segmentul inferior, starea
membranelor, prezentatia, partile moi materne (bazinul moale), bazinul osos.
 a. colul uterin – situatia (orientat posterior/ orientat in axul vaginului),
consistenta (copt/ necopt/ dur), lungimea (scurtat/ incomplet sters/sters), starea orificiului
extern (inchis/ dehiscent), dilatatia (se apreciaza din momentul stergerii complete a colului,
cand orificiul extern al colului devine orificiul uterin, cu diametrul de 2 cm.)

b. segmentul inferior – dezvoltarea, forma, grosimea peretilor;

c. starea membranelor – intacte/ fisurate/ rupte;

d. prezentatia – se cerceteaza elementele definitori ale diferitelor

prezentatii (in prezentatia craniana - suturile si fontanelele), cat si punctele de reper
(occiputul, mentonul, sacrul, etc.).

Prin tuseu vaginal se poate stabili raporul craniului cu stramtoarea superioara

e. partile moi materne (bazinul moale) – se apreciaza supletea perineului si

elasticitatea peretilor vaginali

f. bazinul osos – se examineaza prin:

            pelvimetrie externa - care consta in masurarea diferitelor diametre

externe ale bazinului osos, cu ajutorul pelvimetrului

            pelvimetrie interna – care consta in explorarea prin tuseu vaginal a

bazinului osos (stramtoarea superioara, excavatia pelvina si stramtoarea inferioara), precum
si masurarea unor diametre interne.

Medicatia va fi consemnata zilnic, indicandu-se dozele pe 24 ore si modul de

administrare.

Examenul la externare – epicriza: fiecare lauza va pleca din maternitate in

urma unui examen clinic general si local. Se mentioneaza data si felul nasterii, sexul si
greutatea copilului la nastere. Daca evolutia lauzei in maternitate a cuprins si elemente
patologice, acestea se mentioneaza alaturi de medicatia prescrisa si evolutia sub tratamentul
administrat.

In continuare se noteaza recomandarile facute lauzei la externare privitoare la

igiena alimentatiei, igiena organelor genitale si a sanilor, igiena sexuala, eventuala medicatie
ce trebuie administrata si frecenta controalelor in lauzie.