CONSULTATIA PRENATALA.

CONTROLUL INSTRUMENTAL AL
CAVITATII UTERINE
CONSULTATIA PRENATALA
Este o activitate profilactica indreptata spre identificarea si inlaturarea riscului obstetrical
prin prevenirea,depistarea si combaterea oricarei situatii anormale aparute in relatiile maternofetale,pregatirea psihologica a femeii pentru sarcina,nastere,alaptare si pregatirea cuplului
pentru ingrijirile adecvate nou-nascutului si pt planificarea familiei.
O consultatie bine condusa ca ritm si continut diminueaza riscul matern si fetal prin
depistarea abaterilor de la normal si evitarea sau diminuarea efectelor complicatiilor survenite
in cursul evolutiei sarcinii.
Scopul-confirmarea starii de gestatie
-calcularea datei probabile a nasterii
-stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii
-efectuarea unor examene paraclinice cu caracter sistematic sau care sunt impuse
de anumite patologii descoperite.
Obiectivele consultatiei prenatale
-dg de sarcina,stabilirea varstei sarcinii si a datei probabile a nasterii
-prognosticul de evolutie a sarcinii
-prognosticul sarcinii
-prognosticul de lauzie,cel al n.n,de alaptare,cel al sarcinilor urmatoare
Conceptul actual presupune evaluarea potentialului social,economic,cultural al cuplului
incepand din perioada preconjugala.Nu tb uitate insa datele perioadei infantile,consultatia
prenuptiala,sfatul genetic,planificarea familiala,educatia conjugala a cuplurilor.
Trebuie sa cuprinda toate etapele profilaxiei:
Primara-evitarea aparitiei imbolnavirii
Secundara-dg si trat cat mai precoce si mai corect
Tertiana-evitarea complicatiilor si agravarii bolii.
Consultatia prenatala poate fi:
-standard=daca este aplicata tuturor femeilor gravide
-diferentiata =in cazul gravidei cu risc,supravegherea acesteia necesitand o mai mare
atentie
Pacienta tb examinata periodic de medicul de medicina generala,obstetrician sau
moasa.Aceasta colaborare tb sa se materializeze intr-o corecta si completa documentatie
medicala fie ca este vorba despre carnetul tipizat de gravida fie despre un simplu dosar in care
se gasesc consemntate date importante despre gravida,toate constatarile efectuate de medici cu
ocazia vizitelor medicale,protocoalele echografice

7 CATEGORII DE GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

1.CIRCUMSTANTE PSIHO-SOCIALE:
-sarcina nedorita
-climat afectiv neprielnic,familii dezorganizate
-domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile fara posibilitati de transport de
urgenta
-nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca
-iatrogene-omisiuni,erori de interpretare a unei patologii fruste
2.FACTORI GENERALI:
-varsta-primipare sub 20 de ani si peste 35
-paritatea-marile multipare
-inaltimea sub 1,55 m
-greutatea sub 45 kg
-hipotrofie genitala
-volum cardiac redus
-izoimunizare Rh sau de grup
-boli autoimune
3.ANTECEDENTE GINECOLOGICE-OBSTETRICALE:
-uter cicatriceal
-malformatii sau tumori genitale
-sterilitate tratata
-operatii plastice pe sfera genitala sau pe rect
-sarcini cu complicatii sau o nastere la cel putin 1 an de la data fecundarii actuale
-avort,nastere prematura
-nasteri cu distocii mecanice,distocii de dinamica,hemoraii in delivrenta,interventii
-lauzie cu sdr infectios sau boala tromboembolica
-nasterea unor feti morti,feti decedati in perioada normala precoce,copii
malformati,macrosomi,cu handicapuri,hipotrofici.
4.BOLI PREEXISTENTE SARCINII:
-cardiopatii
-HTA
-anemii
-tulburari endocrino-metabolice-obezitate,diabet,hiperparatiroidism,hipo sau
hipertiroidism
-boli respiratorii
-nefropatii
-infectii cronice-tuberculoza,lues
-boli infectioase-rubeola,herpes,toxoplasmoza,listerioza,hepatita,colibaciloze,infectii cu
virusul citomegalic
-hepatita cr

-afectiuni ortopedice-cifoscolioza,schiopatare,anchiloze
5.INTOXICATII:
-alcoolism
-tabagism
-medicamente
-stupefiante
-hidrarigism
-saturnism
6.SARCINA COMPLICATA PRIN:
-distocii osoase
-distocii de prezentatie(inclusiv prezentatia pelviana)
-crestere anormala in greutate
-disgravidie de ultim trim
-infectii urinare,vaginale,cutanate
-cresterea anormala a volumului uterului
-hemoragii dupa sapt a 20 a
-incontinenta cervicala
-fals travaliu
-incompatibilitate de grup sau de Rh
-interventii chirurgicale
-boli aparute in cursul sarcinii
-teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare
-durata sarcinii in afara termenului normal
7.FACTORI INTRANATALI:
-hemoragie recenta
-boala intercurenta in evolutie
-ruptura de membrane de peste 6 ore,fara declansarea contrctiilor uterine
-procidenta de cordon
-travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 ore la primipare
-suspiciune chimica de suferinta fetala
-moartea intrauterina a fatului
In functie de toti acesti factori se calculeaza un scor care incadreaza gravidele cu risc
slab,mediu si ridicat cel mai folosit fiind modelul lui Coopland.#
Risc mic=0-2(acestea raman in evidenta M.F in primele 2 trim de sarcina)
Risc crescut=3-6(idem)
Risc sever=peste 7(se indruma la specialist)
Daca pt o gravida cu sarcina considerata in parametrii normali sunt necesare 10
consultatii,in perioada prenatala,pt o gravida cu risc crescut acestea sunt mai
numeroase.Frecventa ar trebui sa fie in general la gravidele normale-lunar,de la prima

consultatie pana la 28 sapt,bilunar ulterior pana la 36 sapt si apoi saptamanal pana la

nastere.Ritmul va fi insa adaptat si individualizat pe parcurs in fct de constatarile efectuate,de
varsta pacientei si problemele ce vor aparea eventual la diferite varste de gestatie.
SARCINA CU RISC CRESCUT
1.Semne si simptome la care gravida tb sa se adreseze unui cadru medical-orice
modificari nefiziologice ale starii de sanatate aparute pe perioada sarcinii
-CUD
-secretii vaginale modificate+prurit,jena,arsura
-tulb de mictiune
-edeme extremitati
-tulb dig-greata,varsaturi,diaree
-subfebrilitate,cefalee,paloare,dispnee
-astenie fizica,vertij
-prurit cutanat
-crestere ponderala peste 15-20 kg sau redusa sub 8 kg pe perioada sarcinii
-neconcordanta intre VG-FU-CA
2.Semne si simptome ce necesita internarea in spital a gravidei(orice boala acuta ce
duce la alterarea starii generale)
-sangerare vaginala sau pierderi de lichid amniotic
-CUD,tonus uterin crescut
-dureri abdominale,lombo-sacrate severe
-astenie fizica,lipotimie
-cefalee,vertij,ameteli
-tulb de tranzit intestinal-diaree,varsaturi
-edeme generalizate
-tulb de vedere instalate acut
-convulsii
-dispnee,cianoza
-febra,frisoane
-lipsa MAF(10-12 ore in sarcina mai mare de 28 sapt)
3.Semne si simptome care anunta nasterea
-pierderea dopului de mucus gelatinos
-pierderea de lichid amniotic
-sangerare vaginala
-CUD la intervale de timp din ce in ce mai scurte
PRIMA CONSULTATIE PRENATALA
Este momentul in care gravida este luata in evidenta,are o deosebita importanta si e recomandat
sa se faca cat mai precoce in cursul primelor 10 sapt de sarcina.De asemenea este si prima
selectie a cazurilor.Cu aceasta ocazie se efectueaza=

-anamneza completa
-exam clinic general si obstetrical
-explorarile paraclinice de rutina
Anamneza tb sa fie cat mai completa si evidentiaza aspectele fiziologice si
patologice ,precizeaza terenul biologic pe care survine sarcina si determina factorii de risc.
Factorii genetici,gemelaritatea,afect vasculo-renale,diabetul,obezitatea pot avea
predispozitie familiala.
Statusul socio-economic-cultural ofera elemente importante in aprecierea evolutiei
sarcinii.
Istoricul aparatului genital poate evidentia gradul de fertilitate,interv
chirurgicale,multiparitatea,interv obstetricale,esecuri obstetricale,anomalii de
termen(prematuritate,suprapurtare),de dezv fetala(dismaturitate,macrozomie)
patologie de sarcina(HTA,preeclampsie,eclampsie),si|sau anomalii ale nasterii.
De o deosebita importanta este si istoricul sarcinilor anterioare.De asemenea se stabileste
varsta gestationala in functie de data ultimei menstruatii.
Examenul clinic general si obstetrical
a)pe aparate si sisteme va aprecia
-tipul costitutional
-starea de nutritie si masurarea greutatii
-starea ap.cardio-vasc si masurare TA
-functionalitatea ap. Renal si pulmonar
-eventualele boli endocrine si sau de nutritie
b)exam.genital si obstetrical pp evaluarea sarcinii si a filierei pelvigenitale cu depistarea
eventualilor factori de risc.
Exam. obstetrical tb sa fie complet incepand cu inspectia reg. Vulvare si examenul cu
valve al colului si vaginului si terminand cu tactul vaginal in trim III de sarcina.
Exam. fizic tb sa includa si manevrele lui Leopold (vezi care sunt) dar si masurarea
circumferintei abdominale si a inaltimii fundului uterin.
Explorari paraclinice si de laborator de rutina-sunt oligatorii pt aprecierea starii biologice
si depistarii unor afectiuni inaparente clinic.Acestea sunt=
1.hemoleucograma completa
-hemoglobinemia si Ht sub 10 g% impun investigatii suplimentare si trat
-anemia grava(Hb mai mica de 8g pe dl)-internare in spital
-leucocite si trombocite modificate patologic-trimitere la hematolog
2.determinarea grupei sanguine si a Rh-ului pt ambii parteneri pt depistarea
incompatibilitatilor sanguine si eventual dozarea anticorpilor in sistemul ABO si Rh
3.glicemia-pt depistare d.z inaparent clinic
4.exam. sumar urina pt depistarea proteinuriei,glicozuriei,bacteriuriei s.a(se repeta de
cate ori e necesar)

5.exam. serologic-pt sifilis la inceputul sarcinii si intre saptamanile 28-32

-pt depistarea infectiei HIV-SIDA
6.exam. bacteriologic,fungic si parazitologic al secretiei vaginale
7.exam. citologic Babes-Papanicolau
8.echografie pt confirmarea sarcinii si a viabilitatii produsului de conceptie,depistarea
sarcinilor multiple,sarcinii molare,sarcinii ectopice.Ideal ar fi sa se efectueze minim 3 in timpul
sarcinii si anume-la 7 sapt,la 11-12 sapt cu masurarea pliului nucal(element de dg pt suspiciunea
de anomalii cromosomiale),la 20-24 sapt pt evaluarea morfologiei fetale si a ritmului de crestere
a fatului.
Echografia normala la o gravida evidentiaza:
a)in trim I-sacul gestational si embrionul
b)in trim II si III se vor masura-diametrul biparietal(63 mm la 25 sapt,80 la 30 sapt,95 la
38 sapt)
-circumferinta craniana
-circumferinta abdominala
-lungimea femurului.
Deci la echo vedem:
-cordul fetal
-dimensiuni fetale
-cantitatea de lichid amniotic
-activitatea fetala
Investigatii suplimentare:
1.dg infectiilor congenitale ce este foarte important pt impactul asupra dezvoltarii fatului
si n.n.Recomandat in antecedente de:avort spontan,nastere prematura,moartea fatului in
uter,malformatii congenitale.Investigatiile au rolul de a evalua statusul matern si de a detecta o
infectie activa(Ac IgM pt virusul rubeolei,Ac IgG pt citomegalovirus,Ac IgG pt toxoplasma
2.serologia hepatitei-AgHBS,AgHVS
3.in antecedente familiale de DZ,feti macrosomi-hiperglicemie provocata
4.control stomatologic
Rolul M.F in monitorizarea gravidei
1.masurarea continua a unor parametrii
-TA=140 /90 mmHg
-greutatea corelata cu datele antropometrice sa prezinte o crestere uniforma pana la 1012,5 kg
-inaltimea fundului uterin in functie de varsta de sarcina,in saptamani
-primele miscari fetale(primipare la 18-21 sapt,multipare la 17-20 sapt)
-BCF-120-160 bat/min,ritmice,de la 18-20 sapt
-Roll O ver Test(pt saptamanile 28-32) pt depistarea riscului de aparitie a HTA induse de
sarcina
2.trim I

-profilaxia malformatiilor congenitale de tub neural(spina bifida,anencefalie)recomandata

preconceptual si la femeile gravide in primele 14 sapt de amenoree
-administrarea de acid folic 1-2 cp(5 mg)/zi+vit E
3.trim 2
-profilaxia anemiei de sarcina prin adm de 30-60 mg Fe elemental/zi din sapt 16 de
amenoree
-adm de preparate de Fe se asociaza de obicei cu acid folic ca urmare a necesitatilor
crescute de folati in timpul sarcinii
-trat curativ al anemiei(Hb mai mica de 11 g/dl)-60-100-180 mg Fe elemental/zi+acid
folic 5 mg/zi+vit C(administrate pana la normalizarea valorilor Hb,continuandu-se cu schema
terapeuica)
4.trim 3
-profilaxia anemiei de sarcina
-profilaxia rahitismului(vit D2/D3+Ca+vit.C-diferite scheme terapeutice)
-profilaxia tetanosului
Consultatiile prenatale ulterioare
Au o scadenta bine stabilita(lunar in trim 2 si si bilunar in trim 3) fiind insa flexibile in fct
de evolutia sarcinii.
Se urmaresc aprecierea starii generale,curba ponderala,TA,evolutia si adaptarea cardiocirculatorie,vasculo-renala,pulmonara,endocrina etc.
Exam. obstetrical urmareste dezv uterului gravid si a fatului,comportamentul
acestuia,depistand cazurile ce necesita interventii suplimentare.
Echo necesara in prima jumatate a sarcinii ofera date concludente asupra evolutiei fatului
si a starii lui in utero si la consultatiile ulterioare.
In concluzie aspectele esentiale ale consultatiei prenatale la gravidele cu risc crescut tb sa
cuprinda:
-anamneza atenta pt evidentierea factorilor de risc
-exam fizic amanuntit pt identificarea sau excluderea factorilor de risc
-exam obstetrical si investigatii paraclinice in dinamica corect interpretate
-evaluarea minutioasa a starii fatului la fiecare consultatie
-ritmicitate flexibila a consultatiior impusa de evolutia sarcinii
-selectionarea categoriilor de risc si indrumarea gravidelor catre unitatile specializate si
bine dotate
Calitatea consultatiei prenatale este probata de rezultatul final al starii de
gestatie:calitatea n.n.
Explorari paraclininice si de lab in trim 2:
-hemoleucograma
-glicemie
-sumar de urina/urocultura
-titrul Ac in incompatibilitati in sistem Rh si ABO
-exam bacteriologic al secretiei vaginale

-echo de morfologie fetala

-triplul test in saptamanile 14-20 pt evaluarea riscului de trizomie 21(sdr down)
Explorari paraclinice si de lab in trim 3:
-hemoleucograma
-serologia sifilisului-sapt 29-32
-dozarea Ac anti Rh
-glicemia
-sumar urina/urocultura
-exam bacteriologic,secretie vaginala,culturi col
-echo morfologica fetala
Deci consultatia prenatala ulterioara apreciaza starea generala acordandu-se atentie
speciala examenului clinic general si in speial curbei ponderale,TA si edemelor.
Dupa exam clinic general se efectueaza exam obstetrical cu evaluarea inaltimii fundului
uterin,a circumferintei abdominale;se noteaza data aparitiei prielor miscari fetale,iar in ultimul
trim se asculta BCF-urile.Dupa sapt 36 la fiecare consultatie si un tact vaginal.
In continuare intre sapt 20-40 se stabileste data intrarii in concediul prenatal si locul unde
va avea loc nasterea.Se realizeaza profilaxia rahitismului si vaccinarea antitetanica dar si
pregatirea psihologica a nasterii.
Prognosticul de evolutie a sarcinii
Se apreciaza in fct de:
-factorii de mediu extern
-factorii de mediu intern
-factorii ovulari
Factorii extern includ alimentatia,factorii psiho-sociali si ambientali ,medicamentele.
Alimentatia tb sa acopere necesitatile crescute dar evitandu-se atat excesul alimentar dar
si si dietele rapide sau restrictive.Tb sa contina carne si derivate,lapte si produse
lactate,fainoase,oua,peste,legume si fructe proaspete.Sub forma medicamentoasa se impune
numai adm vit D,FE si acid folic(pt evitarea defectelor de tub neural).
Factorii psiho-sociali si ambientali:
-se evita munca excesiva,de noapte,activ casnica grea,calatoriile obositoare,sportul de
performanta,stresul
-evitarea fumatului,bauturilor alcoolice,consumului de medicamente si droguri
Factorii intern includ ereditatea,varsta,antecedentele personale patologice si
obstetricale(infertilitatea primara sau sec,multipartatea,prematuritatea,avorturile,patologia
nasterilor anterioare,n.n morti in anteced,lauziile patologicehemoragii,tromboflebite,infectii,eventuale interv chir),starea functionala a tuturor sistemelor si
aparatelor si rezultatele explorarilor paraclinice de rutina.
Factorii ovulari sunt evidentiati prin elementele exam obstetrical si prin efectuarea
screeningului antenatal,teste biochimice si biofizice.
Aprecierea varstei gestationale
Se bazeaza pe urmatoarele elemente:

1.prima zi a ultimei menstruatii-are valoare in contextul unor menstruatii regulate,corect

precizate;se adauga nr de sapt pana in momentul dg-ului
2.data perceperii de catre gravida a primelor miscari fetale-enuntata precis ca data
calendaristica-acest moment corespunde varstei gestationale de circa 18 sapt la multipare si
aprox 20 de sap la primipare
3.inaltimea uterului-masurata cu banda metrica de la marginea sup a sifizei pubiene stiind
ca uterul creste cu 4 cm /luna dupa sapt 16.
Este f. Importanta corelarea celor 3 elemente.O serie de situatii care pot genera confuzii
in aprecierea varstei gestationale sunt:intarzierea de crestere uterina,anomalii ale lichidului
amniotic(polihidramnios,oligoamnios).
Data probabila a nasterii se poate aprecia stiind ca gestatia dureaza in medie 40 sapt.Se
calculeaza dupa formula:
DPN=UM+10 zile+9 luni.