Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
apendicita
colecistita
gastroenterita
toxiinfectii alimentare
tumori cerebrale
sarcina molara = sarcina patologica, poate fi embrionata(dezv. Doar in primul trimestru) sau
aembrionata(dezv. exagerata a trofoblastului).
ATITUDINE
tratament igienodietetic- izolarea gravidei de mediul familiei ce poate avea o influenta negatva asupra starii
pacientei; alimente proaspete, sucuri naturale
tratament medicamentos pentru combaterea varsaturilor: derivate de fenotiazinice:
CLORPROMOZINA(Plegomazin I-II fiole im), PROCLORPERAZINA (Emetiral supozitoare II-III/zi),
TIETILPERAZINA (Torecan fiole II-III fiole /zi i.m), PROMETAZINA (Rimergan fiole II III fiole/zi, i.m)
Pentru anularea dezechilibrelor metabolice si impiedicarea trecerii in faza a 3a se recomanda reechilibrare
hidroelectrolitica, corectarea hipopotasemiei prin administrarea de KCl, bicarbonat de Na pentru corectarea
acidozei, vitaminoterapie (vitamine in perfuzie reduc mult simptomatologia disgravidiei precoce. Vitamine
din grupul B- B1, B6, B12 si vitamina C), aminoacizi.
Daca apare riscul durerii in faza a III a evacuarea sarcinii este indicata prin chiuretaj uterin. Aceasta se
realizeaza daca apar semnele care anunta trecerea din faza a II a in faza a III a si care au fost mentionate
anterior.
Sarcina poate determina aparitia hipertensiunii arteriale la femei care sunt normotensive inaintea
sarcinii sau poate agrava hipertensiunea la femei care sunt hipertensive inaintea sarcinii.
HTA in sarcina se defineste prin:
cresterea presiunii sistolice cu 30mmHg sau mai mult si cresterea presiunii diastolice cu 15mmHg sau mai
mult fata de valorile de valorile anterioare in sarcina;
cresterea presiunii sistolice peste 140mmHg si ale presiunii diastolice peste 90mmHg.
diastolice asociata cu proteinurie si/sau edeme generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia convulsiilor
la o gravida cu HTA cronica.
HTA tranzitorie se caracterizeaza prin aparitia HTA in cursul sarcinii dupa saptamana 20 sau in perioada de
lauzie imediata la o femeie normotensiva anterior sarcinii si care se normalizeaza in decurs de 10 zile de la
nastere. Nu se constata elemente de incadrare in categoria preeclampsiei
TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE: lipsesc elementele de incadrare in categoria
hipertensiunii arteriale induse sau in celelalte categorii.
ETIOPATOGENIE
Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia HTA induse de sarcina nu se cunoaste.
S-a constatat ca o anomalie in formarea placentei reprezinta unul dintre elementele declansatoare ale
afectiunii.
Prin anomalia de placentatie se intelege invazia neadecvata trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
In sarcina normala peretele arteriolelor spiralate este invadat de catre celulele trofoblastice si transformat in
canale sinuoase care duc cantitati mari de sange in spatiul intervilos.
Aceste modificari fiziologice nu apar la gravidele cu preeclampsie determinand scaderea perfuziei
uteroplacentare.
Alterari ale placentatiei normale pot determina modificari in functia celulelor endoteliale si alterarea
diferitelor organe printr-un mecanism care nu este inca precizat. Aceasta alterare a punctiei celulelor
endoteliale este responsabila pentru modificarile biochimice si manifestarile clinice ale preeclampsiei.
Alte teorii care incearca sa explice aparitia HTA in sarcina au la baza mecanisme:
imunologice- riscul aparitiei HTA in sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara productia de anticorpi
blocanti materni ce actioneaza fata de situsurile antigenice ale placentei.
endocrine- cresterea productiei de hormoni de catre trofoblastul existent in exces
genetice- este posibila existenta unei gene recesive implicata in aparitia HTA
DIAGNOSTIC
Diagnosticul HTA indusa de sarcina se bazeaza pe triada:
1) - cresterea valorilor TA
2) - proteinuria
3) - edemele
hipertensiunea. Proteinuria este neselectiva si apare in absenta unui sediment urinar incarcat. Sunt patologice
valori peste 0.3 - 0,54g/ 24h . in fct de gradul de proteinurie al gravidei, este un element de prognostic si al
formei clinice de preeclampsie
3. Edemele. Edemele membrelor inferioare care dispar la repaus si atunci sunt considerate fiziologice .
Sunt considerate patologice edemele generalizate asociate cu HTA sau cresterea ponderala mai mare de
2kg/saptamana. Nu exista nici o dovada care sa arate ca limitarea cresterii in greutate in sarcina va preveni
aparitia preeclampsiei.
INVESTIGATII PARACLINICE
Modificarile diferitilor parametri apar de obicei in formele severe si medii si constau in:
alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureii serice, a acidului uric, scaderea clearence-ului la
creatinina, cresterea creatininei serice.
cresterea transaminazelor mai ales in formele severe sau in sdr HELLP
cresterea Hg si Ht datorita scaderii volumului plasmatic, trombocitopenia apare in formele severe
scaderea ionilor plasmatici
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
o scaderea volumului urinar pe 24h
o cresterea proteinuriei
o scaderea electrolitilor si a acidului uric
EXAMEN FUND OCHI -vasospasm si edem papilar
Au fost propuse o serie de teste pentru a putea depista gravidele cu risc de aparitie a HTA induse de sarcina.
Aceste teste sunt : testul postural, determinarea calciuriei, testul sensibilitatii la angiotensina, determinarea
fibronectinei plasmatice, velocimetria Doppler.
Dintre acestea vom mentiona doar cateva:
Testul postural (Roll test) se realizeaza in saptamana 28-32 , gravida fiind in decubit lateral stang si se
masoara tensiunea din 5 in 5 minute de cel putin 4 ori consecutiv pana la stabilizarea valorilor TA. Apoi se
trece gravida in decubit dorsal si daca apar cresteri ale TA mai mult de 20mmHg la 1 minut si 5 minute, testul
este considerat pozitiv.
Testul la angiotensina pune in evidenta gradul de sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista
gravidele cu risc de aparitie a hipertensiunii induse de sarcina.
Reducerea calciuriei (sub 12 mg/dl/24 h) este asociata cu un risc de aparitie a preeclampsiei
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- se face cu toate celelalte forme clinice de HTA cronica, tranzitorie
COMPLICATII
materne - pot apare edem pulmonar acut, accidente vasculare cerebrale, tulburari vizuale, coagulare
intravasculara diseminata, insuficienta hepatica acuta
fetale- suferinta fetala cronica sau acuta, hipotrofia fetala, moarte fetala intrauterina
ATITUDINE
La gravidele cu forma severa, obiectivele sunt:
stabilizarea valorilor tensionale
reechilibrare hidroelectrolitica
a)
b)
c)
d)
NASTEREA
Daca varsta de sarcina este peste 36 de sapt sau mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata prin
cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta gestationala sub 36 de saptamani, fiind puse in balanta
riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista posibilitatea unor complicatii materne sau fetale severe:
1) valorile TA se mentin crescute (nu pot fi scazute sub 160/100 mmHg)
2) oligurie
3) cresterea valorilor creatininei sanguine
4) scaderea transaminazelor
5) scaderea trombocitelor
6) hipotrofie fetala severa
In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 saptamani de saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub
tratament este benefica pentru fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani, atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
1. repaus la pat
2. cantarire zilnica
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
tratament antihipertensiv
dexametazona saptamanal
evaluarea la 2 zile dpdv paraclinic functiei hepatice, renal si a constantelor hematologice
test de non stres zilic
numararea zilnica a miscarilor active fetale
determinarea ecografica saptamanala a volumului lichidului amniotic
ecografie la 2 saptamani pentru aprecierea cresterii fetale
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei sarcinii, declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata dar sub
monitorizarea fatului.
FORMELE MEDII
In cazul in care gravida prezinta o forma medie de preeclampsie, trebuie apreciate: varsta de gestatie si
maturitatea pulmonara de gestatie
FORMELE USOARE
Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim evolutia sarcinii.
Gravidelor cu forme usoare, dar cu varsta gestationala sub 36 saptamani li se poate face amniocenteza pentru
aprecierea maturitatii pulmonare.
Daca maturitatea pulmonara este prezenta se poate declansa nasterea. Daca maturitatea pulmonara NU este
prezenta , atitudinea conservatoare (monitorizare materna si fetala) este indicata.
Monitorizarea materna are la baza masurarea TA de cel putin 4 ori pe zi, masurarea greutatii zilnic,
determinarea excretiei urinare de proteine, determinarea clearance-ului la creatinina saptamanal, aprecierea
miscarilor fetale active si a prezentei simptomelor vizuale, neurologice sau a durerilor epigastrice.
Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata la 3 saptamani interval si evalurea cantitatii de lichid
amniotic la 2 saptamani, test de non stres saptamanal,aprecierea raportului lecitina/sfingo-mielina dupa
amniocenteza, aprecierea varstei de gestatie comparativ cu riscul de prematuritate.
ECLAMPSIA
Reprezinta complicata cea mai severa a preeclampsiei si se caracterizeaza prin prezenta convulsiilor.
Aparitia accesului convulsiv poate aparea inaintea debutului travaliului, in primele 24 de h dupa nastere sau
rar in maxim 10 zile de la nastere.
Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale TA, cum ar fi valori de 140/95 mmHg, in timp ce in
cazul gravidelor cu HTA cronica acestea pot tolera cresteri mult mai mari ale TA, cum ar fi 220/140 mmHg.
In general, cresterea TA la valori 160/100 mmHg cresc riscul aparitiei convulsiilor.
Simptome care pot sa indice posibilitatea aparitiei convulsiilor sunt: cefaleea severa si constanta, durerea
epigastrica in bara, varsaturi, oliguria, dispneea, cianoza
DIAGNOSTIC
In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii fetei si gurii care dureaza mai multe secunde.
Urmeaza perioada convulsiilor tonice in care toata musculatura se afla in stare de contractura tonica,iar pozitia
gravidei fiind de epistotonus, membrele inferioare in extensie iar cele superioara in flexie, dureaza 20secunde.
Perioada convulsiilor clonice in care apar miscari bruste ale extremitatilor, membrele inferioare executa
miscari dezordonate asemanatoare unui inotator, iar membrele superioare executa miscari asemanatoare unui
tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii oculari sunt derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3
reprize de convulsii.
Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.
COMPLICATII
sectionarea limbii
exitus prin apnee prelungita
leziuni in urma caderii
edem pulmonar acut
ATITUDINE
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic. Se prefera nasterea pe cale vaginala, iar daca travaliul
nu este declansat, iar severtatea simptomelor o impun, se face cezariana.
HTA cronica
Afecteaza cam 5% din totalul sarcilor cu HTA.
Dintre gravidele cu HTA cronica, 98% prezinta HTA esentiala, iar 2% prezinta HTA secundara (renala, renovasculara, sdr Cushing)
Multe din gravidele cu HTA cronica urmeaza anterior sarcinii tratament antihipertensiv, unele dintre ele
nemailuand tratament hipotensiv, desi anterior sarcinii avand valori tensionale mare. Odata cu varsta
gestationala de 28 sapamani, cresc valorile tensionale.
Tratament antihipertensiv: se recomanda Labetalol, Alfa-metil-dopa; inhibitorii enzimelor de conversie sunt
contraindicati in sarcina datorita malformatiilor fetale; nu administreaza substante diuretice.
25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
INVESTIGATII:
HLG, proteinemie
ionograma
uree, creatinina, acid uric
transaminaze
teste de coagulare
proteinuria pe 24h
radiografie toracica- cu sort de protectie
EKG si ecografia cardiaca
TRATAMENTUL este condus si de medicul cardiolog impreuna cu medicul obstetricial