PROFILAXIE POSTEXPUNERE PROFESIONAL

Adriana Roca, Gabriela Smeu, Nicoleta Ioan, Luminia Buda

Serviciul de Prevenire i Control Infecii Nosocomiale Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara

Personalul de ngrijire medico-sanitar este expus unui risc continuu de contaminare cu ageni patogeni transmisibili prin snge, deoarece prin profesiunea lui, vine n contact cu snge, lichide biologice contaminate cu snge sau fluide posibil infectante de la persoane poteniale surse de infecie. Riscul infecie difer n funcie de mai muli factori: - natura agentului patogen; - tipul de expunere i durata expunerii; - cantitatea de snge implicat n expunerea accidental; - nivelul viremiei din sngele sursei de infecie n momentul expunerii. De aceea, profilaxia postexpunere accidental presupune: 1. ntreruperea actului medical, cu asigurarea securitii pacientului; 2. Persoana accidentat anun imediat cadrul medical superior sau responsabilul SPCIN din secie; 3. Asigurarea ngrijirilor de urgen: n caz de expunere cutanat: se spal imediat locul cu ap i spun i apoi se cltete, dup care,se utilizeaz un antiseptic, timp de contact minim 5 minute: soluie clorigen diluat 1/10, compus iodat n soluie dermic, alcool 70, alt dezinfectant cutanat. n caz de expunere percutan: se spal imediat locul cu ap i spun i apoi se cltete dup care se utilizeaz un antiseptic, timp de minim 5 minute: soluie clorigen diluat 1/10, compus iodat n soluie dermic, alcool 70, alt dezinfectant cutanat. Este interzis sngerarea deoarece poate crea microleziuni care pot accelera difuziunea virusului. n caz de expunere a mucoaselor: se spal abundant, timp de minim 5 minute, cu ser fiziologic sau ap n cazul absenei acestuia. 4. Investigarea persoanei asistate i a persoanei accidentate pentru virusurile hepatitice B, C i virusul imunodeficienei umane i adoptarea unei atitudini corespunztoare (4-6,8,9). 121

Profilaxia post expunere la virus hepatitic B (VHB) Se face n funcie de statusul vaccinal antihepatit B i statusul imunitar al persoanei expuse (nevaccinat, vaccinat responder sau vaccinat nonresponder, rspuns necunoscut la vaccin) (11). 1. Dac pacientul surs este VHB pozitiv: - i persoana accidentat a fost vaccinat complet, se recomand testarea Ac HBs; dac titrul Ac HBs este peste 10 mUI/ml, persoana accidentat este protejat i nu este la risc; - i persoana accidentat nu a fost vaccinat sau a fost vaccinat incomplet sau dac nu se poate determina rapid titrul Ac HBs, se administreaz o doz de vaccin, stabilindu-se ulterior titrul Ac HBs.(12) a. Dac titrul Ac HBs este mai mare de 10 mIU/ml se ntrerupe vaccinarea. b. Dac titrul Ac HBs este mai mic de 10 mIU/ml se continu vaccinarea cu schema de urgen (0,1,2 luni i rapel la 12 luni).(1,2,5,6,13) 2. Dac pacientul surs este VHB negativ: - i persoana accidentat a fost vaccinat complet, se recomand testarea Ac HBs; - i persoana accidentat nu a fost vaccinat se recomand vaccinarea mpotriva hepatitei B dup schema obinuit (0,1,6 luni) (3,5,6). Consiliere postexpunere VHB Persoana expus nu va dona snge, plasm, organe, esuturi sau sperm. Nu sunt necesare: modificarea practicilor sexuale; precauii speciale pentru prevenirea transmiterii secundare; modificarea responsabilitilor de serviciu; n caz de infecie acut se aplic profilaxia secundar.(1,5,6,8) Managementul postexpunere la virus hepatitic C (VHC) Atitudinea n cazul expunerii accidentale la produse biologice const n stabilirea statusului VHC al pacientului surs i a persoanei expuse: 122

1. Dac anticorpii anti-VHC sunt negativi la pacientul surs, riscul de transmirtere a VHC trebuie considerat nul. Excepiile constau n existena infeciei n perioad de incubaie (1-3 luni) i n cazul imunosupresiei ntlnite la dializaii cronici, precum i la transplantaii renali. n aceste dou situaii se poate infecia VHC doar prin detectarea ARN-ul viral circulant. 2. Dac anticorpii anti-VHC sunt pozitivi la pacientul surs (sau ARN-ul viral este pozitiv), riscul posibil de transmitere a infeciei este ntre 1 i 7%. Se recomand testarea periodic i luarea n eviden de serviciul de specialitate (2,3,5,6,10). Profilaxia postexpunere la VHC Nu este recomandat, deoarece imunoglobulinele nu sunt eficiente. De asemenea, nu exist dovezi privind utilitatea antiviralelor (interferon), care pot fi eficiente doar n cazul infeciei manifeste (3,5,8). Monitorizare postexpunere VHC Se recomand testarea ARN-ului viral la 4-6 sptmni, pentru un diagnostic precoce al infeciei cu virusul hepatitic C.Testarea anticorpilor anti-VHC prin ELISA, precum i ALAT la 4-6 luni dup expunere.Confirmarea reaciei ELISA pozitive printr-un alt test. Nu exist recomandri pentru terapia infeciei acute.(3,5,13) Consiliere postexpunere VHC Persoana expus nu va dona snge, plasm, organe, esuturi sau sperm.Nu sunt necesare: - modificarea practicilor sexuale; - precauii speciale pentru prevenirea transmiterii secundare; - modificarea responsabilitilor de serviciu.(1,3,5,8) Managementul postexpunere la virusul imunodeficienei umane (HIV) Implic: - evaluarea i testarea preliminar a persoanei expuse si a sursei; 123

- consideraii asupra conduitei terapeutice (cnd, ce, ncrctura viral); - monitorizare i consiliere.(2,3,5,6,8) Profilaxia postexpunere la HIV Principii: - se ncepe ct mai curnd posibil, deoarece expunerea trebuie privit ca i urgen i trebuie gndit n termen de ore i nu de zile; - nu se cunoate intervalul de timp dup care profilaxia este ineficient; - profilaxia se va reevalua dup 72 de ore, cnd se pot obine date suplimentare despre surs. Dac sursa este HIV negativ, profilaxia se va opri (1,5,8). Chimioprofilaxia postexpunere HIV Se aplic n concordan cu evaluarea statusului serologic a pacientului surs: persoana surs este infectat cu HIV; persoana surs este HIV necunoscut; persoana surs este HIV negativ. A. Dac persoana surs este infectat cu HIV decizia de ncepere a profilaxiei se bazeaz pe: 1. Date clinice: riscul de transmitere a HIV este mult mai ridicat dac pacientul surs se gsete ntr-un stadiu avansat de boal, SIDA declarat, (CD4<200mm3), 2. Natura lichidului biologic incriminat: contactul cu sngele sau lichide biologice hemoragice definete un accident prin expunere la snge i implicit riscul expunerii la HIV. Pe de alt parte, HIV a putut fi izolat n alte lichide biologice: sperm, secreii vaginale, lapte matern, lichid amniotic, pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalo-rahidian, dar nici un caz dovedit de transmitere profesional prin aceste lichide nu a fost raportat pn acum. 3. Criteriile de severitate ale rnii: a. Expunere masiv, cu risc crescut: - nepturile profunde, cu dispozitive intravasculare sau ace cu lumen folosite pe cale intravenoas sau intraarterial - toate expunerile la HIV concentrat. 124

n acest caz chimioprofilaxia este recomandat. b. Expunere cu risc intermediar: - tieturile cu bisturiu prin mnui; - nepturile superficiale cu ac cu lumen utilizate pe cale intravenoas sau intraarterial. Recomandarea chimioprofilaxiei depinde de bilanul persoanei surs i anume este recomandat dac aceasta are o ncrctur viral crescut sau o patologie oportunist n curs de evoluie. Chimioprofilaxia este discutabil n cazul n care pacientul surs este n stadiul asimptomatic sau prezint o ncrctur viral sczut sau indetectabil. c. Expunere cu risc sczut: - eroziunile simple epidermice superficiale cu un ac plin (ac de sutur) sau cu lumen de mic calibru (intramuscular sau subcutanat); - un contact cutaneo-mucos. n acest caz tratamentul trebuie discutat innd cont de natura exact a expunerii i de statusul pacientului surs.(1-3,5,11) B. Dac persoana surs este HIV necunoscut: Se analizeaz riscul de infecie HIV n funcie de statusul clinic, biologic i epidemiologic: dac expunerea este de mare risc, tratamentul este recomandat; n cazul riscului intermediar i sczut, tratamentul trebuie discutat.(1-3,5) C. n cazul n care nu exist nici un argument care s sugereze o infecie HIV la persoana surs (sursa negativ), tratamentul nu este recomandat i se discut numai n caz de expunere la risc crescut.(1-3,5) Consiliere postexpunere HIV Este necesar: la apariia efectelor secundare ale profilaxiei postexpunere; la apariia semnelor i simptomelor infeciei acute (febra, rash, infecii respiratorii); pentru prevenirea transmiterii secundare; abstinena sexual sau folosirea prezervativelor;interzicerea donrii de snge, organe sau esuturi.(1-3,5) Sistemul de supraveghere i control 125

Are drept scop implementarea programului de prevenire a accidentelor prin expunere la snge, stabilirea mijloacelor tehnice de punere n aplicare (formare, materiale, proceduri etc.) i a criteriilor de evaluare a aciunilor ntreprinse, evaluare a cauzelor accidentului i a riscului noilor dispozitive introduse.(7,8) Unitatea sanitar n care s-a produs accidentul: asigur prelevarea i trimiterea eantioanelor de snge provenite de la pacientul surs, pentru testare, la unitatea desemnat sau asigur efectuarea lor n unitate; prelevarea i trimiterea probelor biologice se va face conform legislaiei (standardelor) n vigoare; trimite persoana accidentat ctre serviciul de supraveghere a infeciilor nosocomiale; asigur trimiterea persoanei accidentate ctre spitalul de boli infecioase n oricare dintre urmtoarele situaii: o sursa HIV pozitiv cunoscut; o sursa HIV cu test rapid pozitiv; o sursa cu status biologic necunoscut i cu risc epidemiologic crescut; o sursa Ag HBs pozitiv / Ac HBs prezeni; o sursa Ac HCV pozitiv. Asigur trimiterea accidentatului la Autoritatea de Sntate Public Judeean, n vederea vaccinrii antihepatit B, n cazul n care spitalul/secia de boli infecioase nu a putut asigura vaccinarea.(7,8) Secia n care a avut loc accidentul Persoana accidentat: aplic imediat protocolul din "Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice"; n prima or de la accident se prezint la medicul ef de secie sau la medicul ef de gard; n termen de 24 de ore se prezint la responsabilul serviciului de supraveghere a infecioilor nosocomiale; anun medicul de medicina muncii pentru luarea n eviden. Medicul ef de secie sau medicul ef de gard: 126

nregistreaz accidentul ntr-un registru de eviden a accidentelor cu expunere la produse biologice; raporteaz accidentul responsabilului serviciului de supraveghere a infeciilor nosocomiale n maxim 24 de ore de la producerea accidentului; asigur recoltarea eantioanelor de snge de la pacientul surs, respectnd legislaia privind testarea voluntar cu consiliere; asigur transportul eantioanelor de snge provenite de la pacientul surs, la laboratorul unitii cu paturi, n care a avut loc accidentul; asigur recoltarea eantioanelor de snge de la personalul accidentat, respectnd legislaia privind testarea voluntar cu consiliere.(7,8) Laboratorul spitalului n care a avut loc accidental efectueaz n toate cazurile testul rapid HIV, dac acest test este disponibil. Acest test se va efectua pentru pacientul surs, n termen de 2 ore, cu transmiterea rezultatului medicului cruia i s-a raportat evenimentul. primete i trimite eantioanele de snge provenite de la pacientul surs ctre laboratorul desemnat pentru efectuarea testelor ELISA de identificare a: Ac anti-HIV, Ac anti-VHC, AgHBs i Ac HBs sau efectueaz testele respective, dac este autorizat.(7,8) Laboratorul desemnat pentru testare Efectueaz: - pentru pacientul surs: Ac HIV (ELISA), AgHBs, Ac VHC; - pentru personalul accidentat: Ac HIV (ELISA), AgHBs, AcHBs, Ac VHC. Rezultatele vor fi comunicate solicitantului (unitatea sanitar n care sa produs accidentul) n maximum o saptmn i la Autoritatea de Sntate Public judeean lunar/trimestrial conform normelor legale.(7,8) Serviciul de supraveghere i control al infecioilor nosocomiale din spitalul n care a avut loc accidentul rspunde de aplicarea programului de supraveghere:

127

epidemiologul va evalua riscul de infecie cu HIV, VHC, VHB; - epidemiologul va asigura consilierea personalului expus i recoltarea esantioanelor de snge, cu respectarea legislaiei privind testarea voluntar, n cazul n care acestea nu au fost efectuate de ctre medicul ef de secie sau medicul ef de gard; - n cazul n care riscul de infecie cu HIV i/sau VHC este absent, iar riscul de infecie cu VHB este prezent, persoana accidentat va fi ndrumat ctre Autoritatea de Sntate Publica judeean, la cabinetele de vaccinare desemnate, pentru vaccinarea anti hepatit B; - n cazul n care riscul de infecie cu HIV i/sau VHC este prezent, indiferent de riscul VHB, persoana accidentat va fi ndrumat ctre spitalul de boli infecioase; - persoanele accidentate care sunt deja cunoscute cu infecie cronic cu VHB i/sau VHC, vor fi ndrumate ctre spitalul de boli infecioase pentru a se stabili o conduit adecvat; - anun medicul de medicina muncii despre evenimentul nregistrat; - completeaz i trimite lunar, la Autoritatea de Sntate Publica judeean, fiele de supraveghere; - completeaz i trimite semestrial la Autoritatea de Sntate Publica judeean, fiele unitii sanitare; va face analiza semestriala a cazurilor de expunere accidental profesional i de seroconversie nregistrate n unitate ; anun medicul de medicina muncii al unitii sanitare n care s-a produs accidentul despre seroconversia pentru HIV i/sau VHB i/sau VHC (cu respectarea confidenialitii conform legislaiei n vigoare, Legea nr. 584/2000).(7,8) Medicul de medicina muncii va lua n eviden persoanele expuse profesional la riscul de infecie cu HIV, VHB, VHC i va aplica actele normative n vigoare privind cercetarea i declararea accidentelor de munc i a cazurilor de boal profesional.(7,8)

128

Fia de supraveghere a accidentului post expunere la produse biologice a personalului sanitar Categoria profesional Data naterii: Sex Vechimea n activitatea profesional Vechimea n serviciul actual Data i ora accidentului Data i ora declarrii Statusul vaccinal HVB: - vaccinat complet cu 3 doze; - n curs de vaccinare; - nevaccinat. Circumstanele accidentului Locul producerii accidentului Gest de rutin / situaie de urgen Cte ore a lucrat nainte de accident Primele ngrijiri de urgen aplicate da/nu Dac da, timpul scurs de la accident pn la aplicare Natura expunerii nepare ac: da/nu, tipul acului Tiere: da/nu Dac da: - superficial - profund Proiecie: - snge da/nu; - lichide biologice da/nu, tipul lichidului biologic: Locul proieciei: ochi, fa, piele lezat; Cantitatea de produs biologic la care a fost expus accidentatul: mic (sub 5 ml), medie (sub 50 ml), mare (peste 50 ml), Timpul de contact cu produsul biologic : mai puin de 5 min., ntre 5-14 min., ntre 15 min-1 or i peste o or. Alt tip de expunere: Denumirea procedurii efectuate n momentul accidentului Mecanismul accidentului autoaccidentare 129

 accidentare de ctre un coleg accidentare de ctre un pacient alte mecanisme Prevenirea Aplicare msuri universale de precauie: da/nu; dac nu, de ce? Echipament de protecie: Manui: da/nu; nu este cazul; nr. perechi utilizate; Masc Halat Protector facial Alte Cum credei c acest accident ar fi putut fi prevenit? Informaii despre sursa accidentului Necunoscut: da/nu Cunoscut: da/nu Pacient (status imunologic confirmat prin date de laborator) STATUS HIV cunoscut, pozitiv, n tratament da/nu, dac da, precizati tratamentul: negativ necunoscut, aparine grup de risc da/nu, dac da ce grup de risc STATUS VHB cunoscut, pozitiv antigen HBs, n tratament da/nu, dac da, precizati tratamentul: negativ necunoscut, aparine grup de risc da/nu, dac da ce grup de risc STATUS VHC cunoscut, pozitiv, n tratament da/nu, dac da, precizai tratamentul: negativ

130

Atitudinea n caz de accident Msuri imediate: da/nu; dac nu, de ce? 1. Splare cu ap i spun: da/nu 2. Antiseptic : da/nu, dac da, care: Testul HIV rapid: da/nu; dac nu, de ce? Examene serologice: da/nu 1. anterior accidentului da/nu 2. iniiate cu ocazia accidentului: HIV ELISA: da/nu Antigen HBs: da/nu Anticorpi anti HBs: da/nu Anticorpi antiHCV: da/nu Tratament profilactic: da/nu, dac da, pentru ce: Data nceperii tratamentului: Comentarii: Cine a completat fia (numele, prenumele, funcia n clar) Data (7,8)
BIBLIOGRAFIE 1. BOCAN, I.S.: Epidemiologie practic pentru medicii de familie, Editura Medical Universitar Iuliu Haegan, Cluj- Napoca, 1999. 2. CHICIN, G.; NICOAR, E.; ROCA, A.: Ghid de profilaxie i combatere a bolilor infecioase pentru medicii de familie, Editura Eurobit, Timioara, 2000. 3. CHIOTAN, M.: Boli infecioase, Editura Naional, Bucureti, 1999. 4. Ministerul Sntii, Institutul de Sntate Public Bucureti. Programul naional de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale. Ct mai puine riscuri prin injecii. Ghid pentru practicieni, Bucureti, 1999. 5. Ministerul Sntii, Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Managementul accidentului post expunere la produse biologice, Bucureti, 2004. 6. Ministerul Sntii, Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice, Bucureti, 2005. 7. Ministerul Sntii, Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Metodologia de supraveghere i control al accidentelor cu expunere la produse biologice la personalul care lucreaz n domeniul sanitar, Bucureti, 2004. 8. Ministerul Sntii. Ordin privind aprobarea normelor de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale in unitile sanitare 916/2006.

131

9. PETRE, S.: Precauiunile universale i profilaxia post expunere profesional. Curs de promovare a principiilor precauiunilor universale n sigurana injeciilor, Bucureti, 2006. 10. TARANTOLA, A.: Ageni patogeni care pot fi transmii prin snge, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004 - 2005. 11. TARANTOLA, A.: Msuri de prevenire a contaminrilor profesionale prin ageni patogeni transmii prin snge, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004 - 2005. 12. TARANTOLA, A.: Strategii pentru reducerea expunerii la mbolnviri n rndul cadrelor medicale, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004-2005. 13. The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines, laboratory guidelines for screening, diagnosis and monitoring of hepatic injury, vol. 12, 2000.

132