Noţiuni de mică chirurgie şi tehnici chirurgicale de bază.

Incizii, suturi, drenaje,

puncţii, cateterisme, sondaje

INCIZIA

1.DEFINITIA:
Act chirurgical care consta in SECTIONAREA pilelii si a planurilor subiacente

2. SCOP:
De a evacua o colectie purulenta
De a ajunge la un organ
Evidentiere formatiuni anatomice (vase, nervi)
Indepartare corpi straini, tumori,…
3.REGULI SI TEHNICA
Aseptizarea:
o Obligatorie
o Cu alcool iodat
o Pe o suprafata mai mare
Izolarea regiunii cu campuri sterile
Anestezia:
o Locoregionala prin infiltratie intradermica si perifocala
o Refrigeratie (clorura de etil)- colectii superficiale
o Refrigeratie profunda- impachetare cu gheata (infectii anaerobe-gangrena
gazoasa)
o Regionala, generala (cu IOT), intravenoasa, intraarteriala
Incizia:
o Functionalitatea regiunii sa fie afectata cat mai putin de viitoarea
cicatrice
o orientare in sensul pliurilor naturale
o Respecta structurilor anatomice importante (v,n, tend.), se va evita
lezarea lor/ prindera in cicatrice
o La locul de maxima fluctuenta / punct cel mai decliv al colectiei
o Suficient de intinsa- buna vizualizare a structurilor subjacente
Tehnica:
o Fixare piele cu deget mana stg. si incizie cu bisturilul in mana dr.
o Bisturiu-
 se tine ca un cutit- spre finalul inciziei il verticalizam
 ca un creion- pt. struct. strict superficiale
  ca un pumnal-amputatii; contraincizii
o Plan cu plan

SUTURA

1. DEFINITIA
Totalitatea menevrelor de refacere anat. a continuitatii planurilor unei plagi si al
mentinerii lor in contact cu ajutorul unor materiale resorbabile/neresorbabile, in
scopul cicatrizatii tes. (ORGANISM-CICATRIZARE (v.fig.2)
2. PRINCIPII
Asepsie si antisepsie riguroase
Hemostaza riguroasa-legarea fiecarui vas
Marginile plagii: REGULATE si BINE VASCULARIZATE (!plagi contuze)
Respectarea vascularizatiei zonei (! Organe cavitare); mergem pana in tesut
bine vascularizat
Reconstituirea- din profunzime spre suprafata si -intre tesuturi cu structura
asemanatoare
2 planuri ( rezistenta tesuturilor este mica sau exista tensiune crescuta intre
elementele suturate)
Etanseitate perfecta
o supraf.congruente;
o buna afrontare;
o puncte de sutura trecute corect
3. CLASIFICARE
Momentul efectuarii:
o Primara-pe plaga curata ( primele 6h !)
o Primara intarziata
 plagi cu potential supurativ;
 dupa 2-3 zile se strang firele, daca nu apare infectia
 ex.: plagi delabrante, contaminate cu germeni telurici (ATPA)
o Secundara-plagi infectate-DOAR (!) dupa aseptizare lor
Lungimea firului folosit:
o Discontinue:
 puncte separate,
 agrafe
 o Continue:
 “surjet”
 Peritoneu, tub dig.
 Dezavantaje: ingusteaza lumenul org. cavitare sau conductelor musc.
Nr. Staturilor:
o Monoplan (1 strat)-marginile tesuturilor se unesc prin un singur strat de fire
o Mai multe planuri (frecvent duble)-straturi suprapuse
Materiale folosite:
o Resorbabile: catgut/ sorg (sapt/luni)
o Neresorbabile: ata (nylon, matase, in)
4. MATERIALE NECESARE
Ace:
 curbe (Hagedorn)
 drepte, atraumatice;
 varf rotund- pt structuri fine
 varf triunghiular- piele, muschi, aponevroze
port-ace
 Mathieu
 Hegar
Fire de sutura
 resorbabile
 neresorbabile
 Diametru
 Subtiri: vase, seroase, mucoase
 Mijlocii- tendoane, muschi
 Groase- aponevroze, oase
Cosolidarea- 100%:
 intestin in a 21-a zi,
 aponevroze- 6 luni
5. INDICATII:
Plaga prin traumatism
Plaga operatorie
Se sutureaza: muschi, tendoane, nervi, vase, conducte musculare: uretere, uretra,
esofag, intestin, organe cavitare
6. CONTRAINDICATII:
Plagi infectate
Plagi vechi (peste 6-8 ore)
Inciziile pentru evacuarea colectiilor purulente
Traiectele fistuloase excizate
7. TEHNICA
se incepe de la un capat, se sutureaza pe toata lungimea (de la ombilic pentru
peretele abdominal)
sutura cu fire
 discontinua: in puncte separate, innodate dupa fiecare trecere prin tesuturi
 trecerea acului si a firului (org. cavitare: 3-4 mm; piele,
aponevroze 10-15 mm distanta intre fire)
 apropierea marginilor plagii (afrontarea)
 innodarea firului –, apoi sectiunea lui
 I bucla-pana la refuz
 II bucla-sprijin
 III bucla-securitate
 Variante tehnice:
 in “U”
 capitonata
 cu fire in “X”
 continua= “surjet”:
 Pentru: seroase, sutura intradermica (ESTETICA !),
 mai rapida
 Etape:
 Fixarea I punct
 Realizarea suturii
 Terminarea suturii
 Tipuri:
 surjet intrerupt –hemostatica
 sutura intradermica
 sutura in bursa –pt. infundare bonturi (care au fost
suturate/ligaturate)

INGRIJIRI POSTOPERATORII
Pansament pentru protejarea suturii cutanate:
se palpeaza zilnic la perete.
Daca face febra/ plaga infiltrata, dureroasa→ se scot 1-2 fire pentru evacuarea
colectiei inainte de a se infecta
Suprimarea firelor:
zone bine vascularizate (cap, gat, fata)= 2-4 zile
 zone mai slab vascularizate= 6-8 zile
zone supuse tensiunii (cot, genunchi), denutriti, casesctici, neoplazici: 10-12
zile

COMPLICATII
Imediate:
 desfacerea suturii
 prin cedarea rezistentei tesuturilor/ desfacerea sau ruperea firului (continuu)
 eviscearatii, hemoragii, fistule→ peritonite
 hematoame interstitiale si la niveluol suturii
 (din hemostaza precara, inteparea unor vase din apropierea plagii)
 infectia plagii
Tardive:
 eventratia: cedarea rezist tes
 granuloame de corp strain-fire neresorbabile
 cicatrici vicioase- hipertrofica/ cheloida (afrontare defectuoasa, hiperreactivitate
tisulara)

DRENAJUL

Drenajul este modalitateaa tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior din
ţesuturi, cavităţi naturale ale organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor,
puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate.
Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic.
Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din cavităţile naturale
sau de neoformaţie.
Drenajul preventiv
o urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând riscul infectării acestora şi
favorizând astfel procesul de vindecare.
o Asigură, de asemenea, evacuarea unor secreţii fiziologice în cazul fistulelor
sau în cazul unor intervenţii pe organe cavitare.
Indicaţiile drenajului chirurgical
s-au restrâns datorită, în primul rând, a respectării regulilor de asepsie.
Tuburile de dren nu trebuie însă utilizate în detrimentul meticulozităţii actului
chirurgical şi a hemostazei.
Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte anumite reguli:
 Să fie decliv – să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună secreţiile,
ţinând seama de poziţia corpului. Fundul de sac Douglas reprezintă zona cea mai declivă
a cavităţii peritoneale numai în ortostatism
Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evita
cudarea. De asemenea, de regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie, pentru a
facilita vindecarea plăgii operatorii.
Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate
permanentă.
Tuburile de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţie
continuă. Racordarea se realizează respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiile
din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi aspectul sunt
notate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinări
specifice (examen bacetriologic, amilaze).
Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii care
contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopului
drenajului:
lipsa secreţiilor pe tubul de dren,
depăşirea perioadei de risc în cazul suturilor digestive,
reluarea tranzitului digestiv,
lipsa semnelor de infecţie,
examinările de laborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic).
Drenurile plasate în cavităţi de neoformaţie se retrag progresiv pe măsura umplerii
cavităţii.
Inconveniente ale drenajului cu tuburi:
tubul de dren este un corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie locală;
determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot apare eventratii
postoperatorii;
poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în profunzime
(tract digestiv, vase de sânge);
drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin
organizarea de aderenţe în jurul tuburilor.
În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje:
5. Drenajul Penrose
 Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu diametrul între 0,25 şi
1 inch şi este utilizat pentru drenajul puroiului, sângelui şi secreţiilor din diferite
cavităţi ale organismului.
Acest tip de drenaj predispune la un risc de infecţie.
Utilizăm frecvent aceast drenaj pentru cavitatea peritoneală, după
intervenţiile chirurgicale abdominale.
De regulă, se utilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se
exteriorizeze şi în planul dintre tuburi. Acestea sunt plasate în punctele declive ale
cavităţii peritoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală.
6. Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon
Tubul este realizat din silicon, este multiperforat şi ferm, diametrul este mai
mic.
Se conecteză la o sursă de vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai
mare, care nu se poate oblitera.
Riscul de infecţie este mai redus.
Acest tip de drenaj este utilizat atunci când există decolări ale tegumentului
şi ţesutului celular subcutanat (după cura operatorie a eventraţiilor abdominale,
mastectomii şi limfadenectomii axilare, disecţia gâtului).
Drenajul se suprimă în decurs de 24-78 ore.
7. Drenajul aspirativ cu pompă
Tuburile pot avea mai multe circuite, realizând atât aspiraţia, cât şi lavajul.
Presiunea din tub este menţinută la nivelul presiunii atmosferice, astfel încât
riscul de obliterare datorită presiunii ţesuturilor este redus.
Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinale cu debit mare.
8. Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose)
Beneficiază atât de acţiunea prin capilaritate, tip Penrose, cât şi de aspiraţia
continuă, fără contaminare bacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.

PUNCTII

Punctia venoasa

GENERALITĂŢI
 Definiţie: Puncţia reprezintă operaţia prin care se pătrunde într-un vas, într-o
cavitate naturală sau neoformată, într-un organ sau orice ţesut al organismului cu ajutorul
unui ac sau al unui trocar.
În practică se execută următoarele puncţii: venoasă, arterială, pleurală, abdominală,
pericardică, articulară, rahidiană, osoasă, a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas,
puncţia biopsică şi puncţia unor colecţii purulente.

Scop:
explorator:
 se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului dintr-o cavitate (pleurală,
abdominală, articulară)
 se recoltează lichidul din cavitate în vederea examinării pentru a se stabili
natura, cantitatea şi caracteristicile acestuia; în acelaşi scop se efectuează şi
puncţiile biopsice în diferite organe pentru a se obţine fragmentele de
ţesuturi necesare examinărilor histopatologice
terapeutic:
 evacuarea lichidului abundent din cavitate (prin ac sau prin aspiraţie),
puncţia numindu-se evacuatoare;
 administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte soluţii în scop
de tratament.

Pregătirea puncţiei:
pacientul:
 pregătirea psihică constă în informarea lui, încurajarea şi asigurarea
confortului
 pregătirea fizică constă în asigurarea poziţiei corespunzătoare fiecărei
puncţii
materiale:
 se pregătesc materiale generale şi specifice fiecărei puncţii
 pentru dezinfecţia şi protecţia mâinilor – apă curentă, săpun, alcool
medicinal, mănuşi din cauciuc sterile
 pentru dezinfecţia şi protecţia câmpului cutanat (locul puncţiei) – apă, săpun,
aparat de ras, alcool iodat, tinctură de iod, alcool medicinal, pense,
porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului
 pentru anestezia locală – soluţii anestezice (xilină 1 %), seringi sterile, ace
sterile
 instrumente specifice puncţiei – ace, trocare
 vase colectoare – eprubete, vase colectoare gradate, cilindru gradat, lame de
microscop, sticlă de ceasornic
  materiale pentru pansarea locului puncţiei – tampoane, comprese sterile,
romplast
 materiale pentru colectarea deşeurilor – tăviţă renală, găleţi

Execuţia puncţiei:
Puncţia venoasă se execută de către asistenta medicală, celelalte puncţii fiind
executate de către medic, ajutat de una-două asistente, în salon sau în sala de tratament.

Îngrijiri ulterioare:
Pacientul este instalat comod în pat şi supravegheat, este suplinit pentru
satisfacerea nevoilor sale.

Pregătirea produsului recoltat:

 pentru examene de laborator eprubetele se etichetează, se completează
formularele de trimitere
 se măsoară cantitatea

Reorganizarea:
 materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru o nouă
sterilizare
 deşeurile se îndepărtează

Notarea puncţiei:
 se face în foaia de temperatură sau de observaţie, menţionându-se cantitatea
de lichid evacuat, aspectul lui, puncţia (dacă prin puncţia exploratorie nu se
obţine lichid, accidentele şi incidentele produse în timpul puncţiei).

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţie.

Scop:
explorator
 recoltarea sângelui pentru examene de laborator – biochimice, hematologice,
serologice şi bacteriologice
terapeutic
  administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase
 recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
 executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui
 sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială.

Locul puncţiei:
 venele de la plica colţului (bazilică şi cefalică) unde se formează un „M” venos
prin anastomozarea lor
 venele antebraţului
 venele de pe faţa dorsală a mâinii
 venele subclaviculare
 venele femurale
 venele maleolare interne
 venele jugulare şi epicraniene – mai ales la sugar şi copil mic

Pregătirea puncţiei:
materiale
 de protecţie, pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză
 pentru dezinfecţia tegumentului tip I (vezi generalităţi)
 instrumentar şi materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm – în funcţie de scop, seringi de capacitate – în funcţie de scop, pense,
mănuşi chirurgicale, tampoane
 alte materiale – garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi etichetate,
cilindru gradat, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă
renală (materialele se vor pregătii în funcţie de scopul puncţiei)
pacientul
 pregătirea psihică – se informează asupra scopului puncţiei
 pregătirea fizică – pentru puncţia la venele braţului, antebraţului:
o se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient, cât şi pentru
persoana care execută puncţia (decubit dorsal)
o se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu
împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului
o se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă
o se dezinfectează tegumentele
o se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima
artera
 o se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente

Execuţia puncţiei:
 se dezinfectează tegumentele
 se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima
artera
 se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente
 se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei,
exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine
 se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în
mâna dreaptă, între police şi restul degetelor;
 se pătrunde cu acul traversând, în ordine tegumentul – în direcţie oblică
(unghi de 30 grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă
elastică, până când acul înaintează în gol;
 se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei;
 se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa
 se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie
 în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie cu un tub din polietilenă
care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braţ
 se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea
garoului şi a pumnului
 se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a
acului şi se retrage brusc acul
 se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

 se face toaleta locală a tegumentului
 se schimbă lenjeria dacă este murdară
 se asigură o poziţie comodă în pat
 se supraveghează pacientul

Accidente Intervenţie
Hematom (prin infiltrarea - se retrage acul şi se comprimă locul puncţiei 1-3
sângelui în ţesutul perivenos) minute
Străpungerea venei (perforarea - se retrage acul în lumenul venei
peretelui opus)
Ameţeli, paloare, lipotimie - se întrerupe puncţia, pacientul se aşează în
decubit dorsal fără pernă, se anunţă medicul.

DE EVITAT:
 puncţionarea venei din lateral
 puncţionarea venei cu acul având bizoul în jos
 manevrarea incorectă a instrumentarului steril
 atingerea produsului recoltat (puncţia creând o legătură directă între mediul
exterior şi sistemul vascular pot intra şi ieşi germeni patogeni)
 flectarea antebraţului pe braţ cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică
închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui.

Puncţia pleurală

Definitie
Punctia pleurala sau taracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea
pleurala si mediul exterior prin infermediul unui ac.

Scop
explorator
 punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural
 recoitarea lichidului pentru examinarea sa oantitativa si calitativa
terapeutic
 evacuarea lichidului
 administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala (antibiotice; citostatice)
dupa spalarea cavitatii

Indicaţii
boli inflamatorii sau tumari pulmonare, insuficienta cardiaca
insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala. Se recurge la punctie cand
cantitatea revarsatului pleural depaseste ,1,5 l si exercita o presiune asupra
inimii si plamanului, impiedicandu-le functiile.
Contraindicatii
tulburari de coagulare a sangelui hemofilie
tratament cu anticoagulante

Locul punctiei
se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural :
daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiu VII - VIII intercostal
pe linia axilara posterioara
daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin
examen clinic
cotectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul
lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor
punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de
locul punctiei

Pregatirea punctiei
materiale
 de protectie a patului
 pentru dezinfectia tegumentului tip III
 instrumente si materiale sterile: 2 - 3 ace de 10 cm lungime, cu diametrul de 1
mm, 2-3 seringi de 20 - 50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense,
manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese
 alte materiale: romplast; eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare
(Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tavila renala
 medicamente: atropina, morfina, tonice-cardiace, solutii anestezice
 materiale pentru reactia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata,
solutie de acid acetic glacial, pipete %
pacient:
 pregatirea psihica:
 se informeaza pacientul cu privire la scopul punctiei, pozitia in care va
sta in timpul punctiei
 pregatirea fizica:
 se administreaza cu 30 minute inaintea punctiei una fiola atropina
pentru a preveni accidentele (atropina scade excitabilitatea generala si
a nervului pneumogastric)
 se asaza in pozitie sezand la marginea patului sau a mesei de
examinare cu picioarele sprijinite pe un scăunel, cu mana de partea
bolnavă ridicată peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiul usor
 aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa,
coatele inainte
 pacientii cu stare buna se asaza calare pe un scaun cu spatar;
antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului
 pacientii in stare grava se asaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa,
la marginea patului

Execuţia punctiei
­ se face de catre medic, ajutat de doua asistente medicale
­ se desfasoara in salon sau in sala de tratamente
Medicul
-isi spala mainile, le dezinfecteaza
-stabileste locul punctiei
-efectueaza anestezia
-asteapta efectul
anesteziei
-asaza campul
chirurgical in jurul
toracelui sub locul
punctiei
- executa punctia,
Asistenta I Asistenta II
-pregateste radiografia
pacientului
-administreaza o fiola
atropina cu 30 minute
inaintea punctiei
- asaza musamaua, aleza,
pe masa de punctie
- dezbraca toracele
pacientului
- asaza pacientul in
pozitie corespunzatoare
locului ales
- pregateste locul
punctiei, dezinfectie tip
II
- serveste seringa cu
anestezic
-serveste manusile - mentine pacientul, il
chirurgicale, apoi campul supravegheaza
chirurgical
-serveste acul de punctie
adaptat la seringa
-dezinfecteaza locul
punctiei
-preia seringa cu lichid şi -mentine pacientul, il
- aspira lichidul il introduce in eprubete indruma sa-si retina
-serveste aparatul tusea,
aspirator -observa culoarea fetei si
respiratia
-introduce solutiile - serveste seringa cu -mentine pacientul, il
medicamentoase solutie medicamentoasa indruma sa-si retina
in functie de scopul tusea,
punctiei -observa culoarea fetei si
respiratia

PUNCTIA ABDOMINALA ( PARACENTEZA SAU PUNCTIA PERITONEALA).

Paracenteza abdominala = traversarea peretelui abdominal si patrunderea in

cavitatea peritoneala, cu ajutorul unui trocar.

Scop :
explorator – pentru precizarea diagnosticului;
terapeutic – ca metoda de tratament in ascitele masive (pentru evacuarea lichidului
abundent care provoaca tulburari respiratorii si circulatorii prin presiunea
exercitata asupra diafragmului, asupra venei cave inferioare, provocand edeme).

Materiale necesare:
Masa acoperita cu camp steril;
Un trocar gros, cu diametrul de 3-4 mm, cu mandren ascutit si mandren bont, de
rezerva;
Novocaina 1% pentru anestezie locala;
Casoleta cu campuri sterile;
Musama si traversa;
Un vas gradat cu o capacitate de 10l pentru colectarea lichidului;
O tavita renala;
Densimetru;
Casoleta cu manusi sterile;
Trocare de calibru mic, cu diametrul de 1,5- 2mm cu un mandren ascutit si altul
bont;
Seringa de 2-5 ml, sterile si uscata;
Alcool si tinctura de iod pentru dezinfectie locala;
Cearceaf impaturit in trei, in lungime(pentru bandajarea abdomenului);
 Casoleta mica cu pansamente sterile;
Cilindru gradat de 100-200ml;
Doua eprubete sterile(astupate) , etichetate;
Un bisturiu, steril;
Substante necesare pentru reactia Rivalta;
Ace de siguranta;
Catetere sterile, pentru evacuarea vezicii, cand bolnavul prezinta tulburari de
mictiune.

Etape de executie

1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare

2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului.

 Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea efectuarii punctiei abdominale;
 Se controleaza temperature camerei, salii de tratament sau salonului;
 Se izoleaza patul printr-un paravan de restul bolnavilor, in cazul cand punctia se
face in salon;
 I se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul
punctiei;
 In functie de starea lui, se administreaza bolnavului un cardiotonic cu 15-20 min
inainte de punctie;
 Se invita bolnavul sa urineze. Bolnavilor care prezinta tulburari de mictiune li se
efectueaza sondaj vezical;
 Se asaza musamaua si aleza, pentru protejarea patului sau mesei de examinare;
 Peste aleza se asaza cearceaful impaturit in trei;
 Se dezbraca bolnavul si se asaza in decubit dorsal la marginea patului cu trunchiul
usor ridicat sau in decubit lateral
 Se acopera trunchiul cu exceptia locului punctiei;
 Medicul alege locul punctiei, de obicei fosa iliaca stanga – linia Monroe-
Richter(locul de intalnire a treimii externe cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale)
 Se spala locul punctiei;
 Se atentioneaza bolnavul de a nu se misca la senzatia data de intepatura.

3. Participarea asistentei(in timpul punctiei).

 Spalarea pe maini cu apa curenta si sapun si dezinfectare cu alcool;
 Se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool si apoi cu tincture de iod, pe o suprafata
de10x10 cm;
 Se izoleaza locul punctiei cu camp steril;
  Medicul va fi servit cu : manusile sterile de cauciuc, seringa incarcata cu
novocaina pentru executarea anesteziei locale;
 Regiunea se badijoneaza din nou cu tincture de iod;
 Se serveste medicului : bisturiul cu care va inciza pielea, trocarul cu care va
efectua punctia;
 Se recolteaza probele sterile de lichid, o cantitate de 100-200 ml pentru laborator
(dup ace medical retrage mandrenul), examen citologic, determinarea cantitativa de
albumina;
 Se aplica tubul de cauciuc in prelungirea canulei si se colecteaza lichidul ascitic in
recipientul pregatit pentru aceasta;
 Se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si respiratia;
 Daca apar complicatii, se anunta imediat medicul;
 Partea superioara a abdomenului se bandajeaza cu cearceaful impaturit(pentru ca
decomprimarea cavitatii abdominale sa nu se faca in mod brusc) si se strange
progresiv;
 Se supravegheaza viteza de evacuare(nu trebuie sa fie mai mare de 1 litru la 5
minute!).
 La prima paracenteza nu se evacueaza mai mult de 4-5 litri de lichid. Lichidul se
evacueaza in timp de 1-2 ore;
 Se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii(daca in timpul evacuarii
scurgerea lichidului se opreste brusc);
 Se introduce mandrenul neascutit in trocar(cand orificiul acestuia se acopera cu o
ansa intestinala sau flacoane de fibrina);
 Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, dupa ce medicul retrage trocarul;
 Se aplica pe plaga 1-2 agrafe si un pansament steril;
 Pielea din cele doua parti ale orificiului se indoaie sub forma de cute si se aplica
transversal un emplastru peste cutele obtinute;
 Se strange cearsaful imprejurul abdomenului si se fixeaza cu ace de siguranta;
 Se determina densitatea lichidului evacuate, natura lui prin reactia Rivalta;
 Spalare pe maini cu apa curenta si sapun;
 Se noteaza in foaia de observatie a bolnavului data, cantitatea.

4. Efectuarea reactiei Rivalta

 Intr-un pahar conic se amesteca 50 ml apa distilata cu o picatura solutie de acid
acetic;
 Cu pipeta se adauga 1-2 picaturi din lichidul extras prin punctie;
- reactie pozitiva = daca picatura se transforma intr-un nor
asemanator cu “fumul de tigara”. Lichidul este exsudat rezultat prin
proces inflamator(pleurezie, ascita etc.)
 - reactie negativa = daca picatura cade in pahar fara sa modifice
aspectul, solutia ramanand clara, lichidul este transsudat(hidrotorax
etc.)

5. Ingrijirea bolnavului (dupa punctie)

 Se asaza bolnavul pe carucior, astfel incat locul punctiei sa fie cat mai sus si in
aceeasi pozitie se plaseaza in pat;
 Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav;
 Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore;
 Bolnavul va fi supravegheat timp de 24 ore si se anunta imediat medicul la orice
suspiciune;
 Agrafele se vor indeparta dupa 48-72 ore;
 Pansamentul plagii se efectueaza in conditii de asepsie perfecta;
 Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repausului;
 Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.

6. Pregatirea probelor de lichid pentru laborator

 Lichidul recoltat in tuburi sterile sau pe medii de cultura se aseaza in termostat sau
se duce imediat la laborator impreuna cu inca 100-200ml de lichid ptr diferite
determinari cerute de catre medic in buletinul de recoltare(ex. Citologic, determinarea
cant de albumina, etc)
 Recipientele cu lichidul recoltat se eticheteaza cu : continutul, numele bolnavului,
salonul si sectia, data recoltarii;
 Se completeaza formularele de recoltare;
 Se transporta imediat la laborator, evitand suprainfectarea produsului.

Punctia peritoneala se mai poate executa:

 In pozitie semisezanda in fotoliu;
 In regiunea subombilicala, la mijlocul liniei puboombilicala.

PUNCTIA VEZICII URINARE

Punctia vezicii urinare = golirea continutului vezicii urinare prin introducerea

unei canule pe cale transabdominala.
Denumita si punctie suprapubiana, ea este o interventie de urgenta, care se practica
in cazul unei retentii acute de urina la care nu se poate efectua sondajul vezical.
Se efectueaza numai cand exista pericolul rupturii vezicii urinare prin
supradistensia peretilor ei.
Scop: terapeutic
Materiale necesare:
 seringa de 5-10ml cu 1-2 ace (pentru anestezie locala);
 pensa sterila;
 solutie de novocaina 1-2%;
 alcool sau alcool iodat si tinctura de iod;
 un trocar subtire sau 1-2 ace de seringa de 10-12 cm cu mandren sterilizate;
 1-2 tavite renale;
 un cilindru gradat de 1.000 ml; 2-3 eprubete uscate si etichetate; musama si
aleza curate;
 perna tare (pentru asezat sub bazinul bolnavului);
 comprese sterile si leucoplast (pentru pansamentul locului punctiei).
1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare:
2. Pregatirea bolnavului:
Se anunta bolnavul, informandu-l despre necesitatea efectuarii tehnicii.
Bolnavul sta in decubit dorsal.
Se asaza o musama si o aleza curata, iar sub bazin se introduce o perna tare..
Se rade regiunea suprapubiana si se spala cu apa si sapun.
Regiunea se dezinfecteaza cu alcool si se badijoneaza cu tinctura de iod.
3. Efectuarea tehnicii
Se pregateste seringa incarcandu-se cu solutie novocaina pentru anestezie locala
efectuata de catre medic.
Anestezia locala se instaleaza in 5-10 min.
Punctia se va executa deasupra marginii superioare a simpfizei pubiene, pe linie
mediana.Deasupra acestui punct, cu aprox. 1cm , se patrunde brusc si energic vertical sau
usor oblic in jos spre simpfiza, in cavitatea vezicii urinare pana la o profunzime de 4-
6cm.
Se ofera medicului pensa pentru alegerea acului de punctie.
In timpul punctiei, se pastreaza mandrenul in conditii sterile de catre asistenta,
pana la terminarea drenajului urinei.
Se recolteaza urina in tavite renale, din care se colecteaza in cilindrul gradat.
Se recolteaza urina in eprubetele pregatite, direct din canula, pentru examenele de
laborator.
Dupa indepartarea acului, se aplica un pansament steril, care se fixeaza cu
romplast.
Se completeaza formularul pentru examinarile de laborator.
Se determina cantitatea si densitatea urinei evacuate.
4. Notarea punctiei - Efectuarea punctiei se noteaza in foaia de observatie cu data,
cantitatea de urina evacuata si numele medicului executant.
ACCIDENTE:
 Hemoragia intravezicala se previne prin golirea lenta si incompleta a vezicii;
 Astuparea cu flocoane de fibrina sau tesuturi detasate in timpul punctiei (se
desfunda cu mandrenul acului).
 Punctie negativa: cand peretele abdominal este prea gros si acul n-a patruns
suficient de profund. In acest caz se impinge acul mai profund

PUNCTIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS

Punctia fundului de sac Douglas – este o varianta a punctiei intraperitoneale, prin

care se realizeaza o legatura intre cavitatea peritoneala si mediul exterior prin intermediul
unui ac de punctie
Scop:
explorator
 confirmarea prezentei unei colectii patologice
 stabilirea naturii colectiei (puroi, sange, ascita)
terapeutic
 evacuarea colectiei de lichid
 introducerea de substante medicamentoase
Materiale necesare :
 ac de punctie diam. 2 mm , lung 12 – 14 cm, montat pe seringa de 20 ml
 valve vaginale
 pensa de fixat colul uterin
 pense lungi cu tampoane
 cateter de metal ptr. golirea vezicii urinare, sonde vezicale
 irigator ptr. spalatura vaginala
 eprubete sterile , uscate, etichetate ptr. recoltarea probelor de laborator
 manusi sterile de cauciuc
 materiale ptr. dezinfectia locala – permanganat de potasiu sol. 0,2-0,3 %, alcool
iodat
 materiale de protectie a mesei pe care se efectueaza punctia
 tavita renala
 medicamente : anestezice

Pregatirea bolnaveii si executarea punctiei

 se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii
  punctia se executa in sala de tratamente pe masa ginecologica
 bolnava isi goleste vezica urinara / sondaj vezical
 asezarea bolnavei in pozitie ginecologica
 spalatura vaginala cu sol. de permanganat de potasiu
 se trece la efectuarea punctiei – medic + 2 asistente
 spalare pe maini cu apa si sapun
 medicul – introduce valvele vaginale si descopera larg colul uterin, apoi fixeaza cu
pensa de col buza superioara a colului si trage uterul in sus ptr. a descoperi cat mai
mult fundul de sac posterior
 o asistenta tine valvele departatoare
 cealalta asistenta va fixa pensa de col si deserveste medicul cu instrumentele
necesare, in primul rand acul de punctie montat pe seringa
 dezinfectia locului de punctie cu alcool - locul punctiei : in dreapta / stanga colului
uterin si usor inapoia acestuia , urmarind sa se ajunga in regiunile parauterine
 anestezie locala
 efectuarea punctiei si recoltarea colectiei prin aspiratie cu ajutorul seringii
 dupa golirea fundului de sac se retrage acul, se badijoneaza locul punctiei cu un
tampon cu alcool dupa care se indeparteaza , atat pensa de col cat si valvele
 se transporata bolnava la pat, se supravegheaza pulsul, TA, pansamentul

Examinarea lichidului extras

 examen macroscopic
o aspectul si continutul,
o cantitatea lichidului extras ;
 2 probe in eprubete sterile se trimit la laborator ; din lichidul purulent se fac
insamantari pe medii de cultura si sunt imediat depozitate la termostat ptr.
identificarea germenului si executarea antibiogramei ;
Actul punctiei, natura , cantitatea lichidului extras, numele medicului – notate in foaia de
observatie

PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidiană = pătrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe în spaţiul

subarahnoidian, la nivel lombar (puncţie lombară) sau suboccipital (puncţie
suboccipitală)
Scop:
explorator
o măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari,
 o recoltarea sau executarea mielografiilor = radiografii de coloană vertebrală
efectuate cu substantă de contrast sau aer;
terapeutic
o decomprimarea în cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidiană,
o introducerea de substanţe medicamentoase, anestezice, în spaţiul
subarahiloidian.
Materiale necesare:
 masă acoperită cu cîmp steril, pe care se aşază:
 ace de punctie rahidiană cu mandren, sterile şi uscate, lungi de 3 -10 cm;
 seringi tip Record de 2-5-10 şi 20 ml, sterile;
 2-3 pense sterile;
 sticlă cu alcool;
 sticlă cu tinctură de iod;
 casoletă cu cîmpuri sterile; ,
 mănuşi de cauciuc sterile;
 două eprubete sterile, uscate şi etichetate;
 eventual medii de cultură (după indicatia medicului);
 trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru
analize citologice şi biochimice, în stativ;
 manometru Claude;
 tăviţă renală;
 substanţe de contrast (pentru puncţia rahidiană exploratorie);
 substanţe medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncţia
terapeutică);
 substanţe anestezice (pentru puncţia efectuată în vederea rahianesteziei).

Etape de execuţie/ Timpi de executie

1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare
2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului şi alegerea locului puncţiei
 Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea punctiei.
 Se dezbracă bolnavul
Se aşază bolnavul în poziţie şezîndă, la marginea mesei de examinare, cu picioarele
atîrnînde
 Se încrucişează mîinile bolnavului pe piept şi capul aplecat înainte
 Spatele se încovoaie în formă de arc (poziţie spate de pisică şi se apasă moderat
capul în regiunea occipitală
 Bolnavul va fi acoperit, cu excepţia locului puncţiei
 Se împinge înapoi zona epigastrică
 Se spală locul puncţiei (la nevoie va fi ras). Locul puncţiei este ales de medic
- puncţie Iombară D12-L1 sau L4-L5;
 - puncţie dorsaIă D6-D7
Bolnavul se aşază în poziţie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului,
ghemuit cu genunchii aduşi cît mai mult spre capul aplecat înainte; astfel: încît spatele să
fie arcuit (poziţie cocoş de puşcă )
 Sora îi susţine ceafa cu o mînă şi coapsele cu cealaltă
4. Notarea în foaia de observaţie Se notează în foaia de observaţie data puncţiei şi
cantitatea de lichid extras, precum şi ·tratamentul efectuat
5 Ingrijirea bolnavului după puncţie
 Bolnavul va fi aşezat foarte atent pe cărucior, în poziţie orizontaIă, şi în momentul
plasării lui în pat.
 Se aşază, bolnavul fără pernă şi se menţine în această poziţie, nemişcat, timp de 24
ore.
 Bolnavul se serveşte şi se alimentează la pat, numai după 6 ore
 După 24 ore, se oferă bolnavului perna
 A treia zi după puncţie se aşază bolnavul în poziţie şezîndă.
 La indicaţia medicului se rehidratează bolnavul cu substanţe hipo- sau izotonice si
se administrează medicamente hipertensive
Accidente:
Vertij, tulburări vizuale;dureri de cap, greaţă, tuse, vărsături
Hemoragii prin ac; dacă persistă, se repetă puncţia într-un spaţiu intervertebral
superior
Contractarea feţei, gîtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor
nervilor spinali)
Şocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale
Bolnavul va fi supravegheat cu grijă timp de 24 ore
Nerespectarea repausului în poziţie orizontală poate da nastere la tulburări
postfuncţionale
Puncţia suboccipitală se poate efectua şi în condiţii ambulatorii, deoarece bolnavul
nu trebuie culcat, fiind recomandată poziţia: şezîndă
Atentie! • Dacă în cursul puncţiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi
aşezat în poziţie Trendelenburg moderată pentru cîteva ore

PUNCTIA ARTICULARA

Puncţia articulară realizează comunicarea directă, cu ajutorul unui ac de punctie

intre cavitatea articulară şi mediul exterior.
Scop: explorator şi terapeutic.
Indicaţii
 Artrite acute şi cronice seroase, serofibrinoase şi purulente;
  Hemartroză;
 Artrită tuberculoasă.
Materiale necesare: masă de tratament acoperită cu un cîmp steril;
 trusă pentru puncţie (sterilizată) care conţine: 1-2 seringi de 20 ml, seringă de 2
ml cu 2 -3 ace subcutanate şi 2-4 ace de puncţie, lungi de 8-10 cm, cu d = 0,5-2 mm
:ascuţite, tăioase, dar cu vîrf scurt, pensă anatomică;
 substanţe dezinfectante (alcool, tinctură de iod);
 substanţe medicamentoase prescrise pregătite în soluţia sterilă: novocaină 1%;
 casoletă cu cîmpuri sterile;
 muşama si o traversă;
 mănuşi sterile;
 casoletă cu comprese sterile, vată ,feşi;
 recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage;
 2 -3 eprubete sterile, uscate şi marcate;
 medii de cultura.
Etape de execuţie/Timpi de executie
1. Pregătirea instrumentelor si materialelor necesare.
2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului.
 Se anunţă bolnavul, convingîndu-l de importanţa executării tehnicii.
 Se aşază bolnavul în poziţia cea mai comodă, astfel încît articulaţia să fie cît mai
relaxată, iar exsudatul intraarticular să bombeze cît mai mult.
3. Efectuarea puncţiei
Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi tinctură de iod.
Se izolează locul puncţiei cu cîmpuri sterile.
Se pregăteşte seringa cu soluţie de novocairiă 1%
Se pregăteşte seringa de 20 ml
Medicul efectuează puncţia în locul ales şi aspira conţinutul.
De la exterior se dirijează conţinutul articular spre, locul puncţiei, prin mişcări de
strîngere foarte fine - asistenta
Dacă este cazul se pregăteşte cea de-a doua seringa, pentru a se putea continua
extragerea conţinutuIui ariticular.
Se pregăteşte seringa cu substanţele medicamentoase ce urmează a fi injectate în
locul exsudatului extras.
Se badijonează locul puncţiei cu tictura de iod.
Se efectuează un pansament steril şi se bandajeaza cu o faşă. Pansamentul
compresiv se menţine 24- 48 ore.
Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.
4. Îngrijirea bolnavului după puncţie.
Se aşază bolnavul în decubit dorsal; locul punctiei se masează uşor pentru a se
închide traiectul acului şi a se împiedica astel ca după puncţie sa se formeze o fistulă.
 Cu ajutorul unei atele se imobilizează articulaţia puncţionată pe o suprafaţă
elastică, în poziţie fiziologică timp de 2-3 zile.
Se noteaza in foaia de observatie data si cantitatea de lichid extras.

PUNCTIA OSOASA

Punctia osoasă - pătrunderea cu un ac într-un os lat prin stratul extern, pînă în zona
spongioasă, realizînd astfel o comunicare între aceasta şi mediul extern.
Scop : explorator- pentru stabilirea structurii compoziţiei măduvei,
-studiul elementelor figurate ale sîngelui în diferitele faze ale dezvoltării
lor în cursul îmbolnăvirilor organelor hematopoietice
terapeutic - în vederea administrării unor medicamente,
-efectuarea transfuziilor de sînge intraosoase
-pentru recoltarea de măduvă roşie în vederea transfuzării ei la bolnavii
cu suferinţa organelor hematopoielice.
Materiale necesare: masă de tratamente acoperită cu cîmp steril;
 trusă pentru puncţie sterilizată (va cuprinde: 2-3 ace penţru puncţii osoase
Klima, Rosegger sau Rohr ,cu vîrf scurt, dar foarte ascuţit şi prevăzute cu
mandren l =5 cm ;d = 1-2 mm; seringă de10-20 ml pentru aspirarea conţinutului
medulur; seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie; pensă anatomică);
 fiole de novocaină 1-4% ;
 substanţe dezinfectante (alcool; tinctură de iod);
 casoleta cu campuri sterile;
 casoletă cu comprese sterile, feşi, leocoplast;
 muşama, traversă;
 mănusi de cauciuc sterile.
A. În scop explorator: sticle de ceas;lame de sticlă sterile; pipete; solutii de diluţie pentru
globule albe; soluţie de ser fiziologic steril incălzit la 37 0C; medii de
cultură.
B. In scop terapeutic: substanţe medicamentoase; sânge; aparat de perfuzie sau
transfuzie.
Locul punctiei: ● stern (obişnuit),
 creastă iliacă
 tibie,
 calcaneu.
Etape de execuţie/ Timpi de esecutie
1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor
1.1. Pregătirea trusei pentru puncţie şi sterilizarea ei.
1.2. Pregătirea materialelor necesare în funcţie de scopul puncţiei, indicat de
medic.
2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului
2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l asupra necesitatii si esentei interventiei.
2.2. Se asaza bolnavul in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat, pe un pat cat
mai rigid (in cazul punctionarii sternului).
2.3 In cazul punctiei tibiale si iliace bolnavul se afla in D.D
2.4 Punctia in calcaneu-bolnavul in D.L., cu picioarele desfacute
2.5 Punctia vertebrala- bolnavul in poz. Sezand, cu trunchiul curbat inainte.
Este o cale mai rar utilizata.
3. Participarea la efectuarea punctiei (de catre medic , si doua asistente)
Asistenta A- susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului.
Asistenta B- serveşte medicul cu instrumente şi materiale.
31. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun.
3.2. Dezinfectare cu alcool.
3.3. Se spală locul ales pentru punctie (dacă este cazul, se rade).
3.4. Se dezinfectează locul punctiei cu alcool şi se badijonează cu tinctură de
iod.
3.5. Se izolează regiunea dezinfectată cu cîmpuri sterile.
3.6. Se aspiră in seringă de.2-5 mI sol de novocaină 2-4% pentru adulţi, 1%
pentru copii.
3.7. Se oferă medicului seringa pentru a efectua anestezia ţesuturilor moi de
deasupra osului.
3.8. După 15-20 min timp în care s-a instalat anestezia, se oferă medicului
pensa anatomică cu care îşi alege acul puncţiei.
3.9. Se păstrează steril mandrenul oferit de medic.
3.10. Se pregăteşte seringa de 10-20 mI necesară aspiraţiei şi se oferă
medicului.
3.11. În cazul în care nu se obţine măduva osoasă se oferă medicului seringa cu
sol. de ser fiziologic steril încălzit la 370C.
3.12. Se pregătesc soluţiile medicamentoase izotonice în aparatul de perfuzie
sau transfuzie (dacă sînt indicate de medic). Ritmul de administrare nu va
depăşi 15-20 picături/min.
3.13. Se badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod.
3.14. Se efectuează un pansament steril.
3.15. Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.
4. Îngrijirea bolnavului după punctie.
 4.1. Se aşază bolnavul într-o poziţie cît mai comodă.
4.2. Se supraveghează faciesul şi starea generală a bolnavului.
5. Pregătirea măduvei osoase pentru laborator
5.1. Se evacuează repede din seringă conţinutul medular extras, pe sticlă de
ceasornic, întoarsă cu convexitatea în sus, sau pe o lamă de sticlă de 20-30 cm,
înclinată, pentru a nu se coagula sîngele.
5.2. Se efectuează 3-4 lame cu frotiu medular.
5.3. Se însămînţează pe mediide cultură (dacă medicul solicită).
5.4. Se completează formularul de laborator.
5.5. ProbeIe se duc imediat la laborator, pentru a fi puse la termostat.
6. Înregistrarea în foaia de observatie
6.1. Se notează în foaia de observatie a bolnavului
 Atenţie! Puncţionarea măduvei trebuie efectuată in condiţii de perfectă
asepsie, deoarece măduva osoasă este foarte sensibilă la infecţii!
 Accidente: Puncţie albă.
Hemoragie şi hematom;
Perforarea lamei posterioare a sternului (se previne prin utilizarea
acelor cu disc apărător).

Introducere a unui catater (tub din material plastic, de calibru milimetric) intr-un
vas sangvin sau intr-un canal natural in scopuri diagnostice sau terapeutice.
Cateterismul este utilizat in special cu intentia de a realiza o radiografie, dupa
injectarea unui produs de contrast, pentru a vizualiza cavitatile organismului;
pentru a explora si a dilata, cu ajutorul unui cateter cu balonas, ingustarile
vasculare si cardiace; pentru a masura debitele si presiunile sangelui in diferitele
vase; pentru a introduce local substante medicamentoase sau pentru a evacua un
lichid.
Dacă este necesar un abord venos mai îndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter
venos periferic (CVP): canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea în venă,
rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile în anumite
condiţii (în funcţie de calitatea canulei: PVC, teflon, poliuretan) (Fig.1).
CVP pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcţie de grosimea cateterului.
Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi corespunzătoare calibrului venei.
Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul membrelor
inferioare este utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului de tromboflebită.
 Un abord deloc de neglijat şi extrem de util în urgenţă când nu se reuşeşte canularea venelor de
la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe. Poziţia Trendelenburg crescând
presiunea venoasă în teritoriul cav superior permite o mai bună vizualizare a venelor jugulare externe
(jugularele devin turgescente).

a. Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică:

 tampoane sterile cu alcool sanitar;
 garou;
 ac de puncţie sau CVP, sterile;
 benzi adezive pentru fixarea canulei;
 ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui heparină/ml ser fiziologic).

b. Tehnica puncţiei venoase periferice

 pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal;
 medicul va fi echipat cu mănuşi sterile;
 membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia va accentua staza
venoasă);
 se aplică garoul aproape de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face ca patul
venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi
puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel încât va fi întreruptă
doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă
umplerea venoasă).
 după plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de mai
multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respectiv cu o mai
bună vizualizare a venelor;
 se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
 se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
 se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele mâinii stângi;
 se ia acul sau CVP în mâna dreaptă fără a atinge cu mâna sau cu obiectele din jur zona
care urmează a fi introdusă în venă. Se pătrunde prin piele la un unghi de 10 o-15o până
în venă după care înaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
în cazul în care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vârful CVP a ajuns
intravascular, fapt marcat de apariţia unei picături de sânge la capătul transparent al mandrenului, acesta
va fi menţinut pe loc împingându-se în continuare în venă doar canula de plastic prin culisare pe
mandren. După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate intravenos se desface garoul, mandrenul
metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita
extravazarea de sânge. Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie
sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată.
 Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la
care a fost montată canula (Fig.3).

c. Întreţinerea unui cateter venos periferic

 zona în care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia
inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului;
 după terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi
spălat cu ser heparinat şi închis;
  un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat;
 murdărirea leucoplastului cu sânge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie
schimbarea lui.
Cateterizarea unei vene centrale

Spre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei manopere este
necesar personal specializat.
Cele mai comune aborduri sunt: vena jugulară internă, vena subclavie şi vena femurală.
Montarea unui cateter într-o venă centrală se va face obligatoriu în condiţii de sterilitate absolută
(altfel există riscul să apară infecţia de cateter sau chiar endocardita.

Materiale necesare
 echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care urmează să
efectueze manopera de montare a cateterului;
 soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%;
 comprese, câmpuri sterile;
 pensă şi portac sterile;
 ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului;
 anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie;
 trusă cateter venos central (Fig. 5) care conţine:
o seringă de 5 ml;
o ac de puncţie venoasă centrală sau canulă venoasă cu mandren metalic;
o ghid Seldinger în „J”;
o dilatator;
o cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene;
o sistem de fixare a cateterului la piele;
 sistem transparent de pansare a cateterului.

Cateterizarea venei jugulare interne

Se poate realiza atât pe partea dreaptă, cât şi pe partea stângă a pacientului. Vom
prezenta în cele ce urmează tehnica puncţiei venei jugulare interne prin abord anterior (faţă de muşchiul
sternocleidomastoidian), înalt (la nivelul cartilajului cricoid).
1. Pregătirea pacientului
 se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată;
 se monitorizează ECG + pulsoximetrie;
 se administrează oxigen pe masca facială;
 se poziţionează pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe
lângă corp, în poziţie Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul în
hiperextensie şi foarte uşor rotat în partea opusă locului de puncţie. Poziţia
Trendelenburg determină creşterea presiunii venoase în teritoriul cav superior
şi creşterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.
2. Medicul care urmează să efectueze manopera se va echipa steril.
3. Se pregăteşte câmpul larg cu soluţie dezinfectantă de 3 ori.
4. Se izolează zona care urmează a fi puncţionată cu comprese sterile astfel încât să
realizăm un câmp steril cu o rază de cel puţin 40 cm în jurul locului de puncţie.
 5. Se palpează artera carotidă cu o mâna stângă şi se infiltrează anestezic local lateral de
aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.
6. Se introduce apoi, aspirând continuu, acul de puncţie venos centrală ataşat la o seringă
de 5 ml, imediat lateral de artera carotidă, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcţia
acului este antero-posterior, din median spre lateral şi de sus în jos orientat spre
mamelonul de aceeaşi parte (Fig. 6).
7. În momentul în care aspirăm sânge, se detaşează seringa de la ac, acul menţinându-se
pe loc nemişcat, se introduce ghidul “J” pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG.
Apariţia extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datorează excitării pe care o
poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odată cu retragerea
2-3 cm a ghidului.
8. După plasarea ghidului acul de puncţie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid,
prin mişcări de rotaţie şi culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de
puncţie şi care va realiza un traiect de la tegument până la nivelul vasului, facilitând
astfel pătrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puţin rigid şi mai
flexibil.
9. După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin mişcări de
rotaţie şi culisare pe ghid.
10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul şi vor fi spălate cu ser
heparinat.
Cateterul va fi fixat cu ac şi aţă cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, şi pansat apoi
steril
Cateterizarea venei subclaviculare (abordul subclavicular)
Pregătirea pacientului se face similar ca şi pentru cateterizarea venei jugulare interne.
Poziţia pacientului va fi de asemenea în Trendelenburg, cu capul rotat în direcţie opusă cu
membrele superioare întinse pe lângă corp.
Echiparea medicului, pregătirea câmpului şi izolarea zonei ce urmează a fi puncţionată se face la
fel ca şi în cazul venei jugulare interne.
Puncţionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea laterală sau la unirea treimii
mediale cu treimea mijlocie după infiltraţie cu xilină 1% la nivelul locului de puncţie. Acul de puncţie
introdus la 15o de planul tegumentului, va fi înaintat tangent la faţa inferioară a claviculei, aspirând
continuu şi orientat dinspre anterior spre posterior şi dinspre lateral spre medial în direcţia incizurii
sternale (Fig.8). Apariţia sângelui în seringă confirmă poziţia intravasculară, montarea cateterului se va
face prin tehnica Seldinger descrisă anterior la cateterizarea venei jugulare interne.

Cateterizarea venei femurale

Poziţionarea pacientului va fi în poziţie anti-Trendelenburg.
Pregătirea pacientului şi tehnica Seldinger este similară cu cea descrisă anterior.
Puncţia venoasă se face medial de artera femurală la 1-2 cm sub arcada crurală după anestezie
locală prealabilă. Se pătrunde la 45o prin tegument cu acul direcţionat antero-posterior, de jos în sus şi
din lateral spre median până la apariţia de sânge în seringă la aspiraţie, după care montarea cateterului se
va face conform tehnicii Seldinger descrise deja.

Menţinerea unui cateter venos central (CVC)

 CVC se pansează zilnic steril;
  orice manipulare (recoltare de sânge, administrare de soluţii perfuzabile sau medicamente,
măsurare de presiune venos centrală) la nivelul porturilor cateterului se va face în condiţii de
maximă sterilitate;
 pentru a putea utiliza mai uşor şi în condiţii de securitate porturile CVC la nivelul acestora se
vor monta prelungitoare şi robineţi cu 3 căi (Fig.9):
o prelungitorul este un tub lung de plastic care poate fi conectat între CVC şi trusa de
perfuzie, pacientul are astfel posibilitatea să se mobilizeze fără riscul de a-şi extrage
accidental cateterul,
o robinetul cu 3 căi este un sistem care are două căi de intrare şi una de ieşire, oferind
posibilitatea administrării concomitente a două soluţii perfuzabile în acelaşi timp pe
un singur port de cateter. De asemenea are un dispozitiv care permite închiderea
separată a fiecărei căi sau concomitentă a tuturor celor 3 căi fapt ce permite
manipularea în condiţii de siguranţă a porturilor cateterului, ataşarea şi detaşarea
diferitelor soluţii perfuzabile putându-se astfel realiza fără riscul de refluare a
sângelui sau de apariţie a emboliei gazoase (embolia gazoasă poate să apară în cazul
în care portul cateterului este lăsat deschis, pacientul este aşezat astfel încât cordul să
fie situat decliv faţă de cateter fapt ce va duce la aspiraţia aerului de pe cateter).
 trusele de perfuzie, prelungitoarele şi robineţii care se ataşează la porturile CVC vor fi
schimbate zilnic;
 după terminarea tratamentului perfuzabil înainte de închiderea porturilor CVC acestea vor fi
spălate cu ser heparinat, deasemenea porturile care nu sunt utilizate şi rămân închise se vor
spăla cu ser heparinat de două ori pe zi.
orice semn de infecţie la nivelul locului de inserţie al cateterului ne obligă la extragerea acestuia şi
însămânţarea vîrfului de cateter.

SONDAJUL GASTRIC
Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn) prin faringe şi
esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţiei chimice si
secretorii (chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice -terapeutic evacuarea
conţinutului toxic din stomac curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse
introducerea unor substanţe medicamentoase Pregătiri, materiale: - de protecţie a personalului sanitar:
şorturi, mănuşi - sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare - nesterile:
tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare - medicamentele de introdus Pregătirea
psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului Efectuarea sondajului:
-pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept - se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru
colectarea salivei - lubrefierea sondei (cu apă, ceai)

Accidente: -

medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului prinderea sondei cu
mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”) pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce
sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită
prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada
dentară) verificarea poziţiei sondei prin aspirarea fixarea sondei aspirarea conţinutului şi prelevarea de
probe extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu
spray de xilină a faringelui posterior pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se
scoate sonda înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii sindrom
Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie

Variante: a) sondaj nazo-gastric: - se face cu sonde mai subţiri - sonda poate fi lasată pe loc o perioadă
mai lungă - nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor) b)
formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice esofagiene rupte)
OBSERVAŢII: - la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte respiraţia,
culoarea feţei, - verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un pahar cu apă
(apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare

între duoden şi mediul exterior

Scop: explorator: 1. – extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A,B,C), suc
pancreatic şi secreţie proprie 2. evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare 3.
terapeutic a. drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acţiune directă asupra
ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii
intestinali, ajungind prin vena portă in ficat şi apoi eliminate prin căile biliare b. alimentaţie artificială:
introducerea de lichide hidratante şi alimente lichide în tubul digestiv al pacienţilor aflaţi în
imposibilitatea de a se alimenta c. aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator,
pentru decomprimarea tubului digestiv Alte utilizări - se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare -
se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din
conţinutul duodenal - analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din conţinutul lui
Pregătiri: ca la sondajul gastric Efectuarea sondajului duodenal: - primii paşi ca la sondajul gastric,
pâna sonda ajunge in stomac, apoi: -se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat
şi capul mai jos, coapsele flectate pe bazin - se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm
- se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către
pacient (1-2 cm la 3-5 minute) - când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în
duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) -verificarea poziţiei sondei: dacă nu se
scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolacit în stomac - se insuflă 60 ml
aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puţin de 20
ml - verificarea radiologică a poziţiei sondei

Captarea bilei: - după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei
apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă - se introduc 40 ml
de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei
veziculare - închiderea sondei prin pensare - după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza
30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară - după evacuarea bilei B se
colectează bila clară care provine direct din ficat-bila C, hepatică Extragerea sondei se face după
insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda trebuie pensată) Accidente: - sonda ramâne încolăcită în
stomac - sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie - greţuri şi vărsături - imposibilitatea drenării bilei
cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic
Sondajul vezicii urinare
DEFINIŢIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare. SCOP: 1) monitorizarea
diurezei 2) prevenirea complicaţiilor la bolnavii cu incontinenţă urinara 3) evacuarea produselor
patologice (cheaguri sangvine, corpi străini) INDICAŢII: - retenţii acute de urină (postoperator, post-
traumatic) - retenţii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic) - după explorarea
instrumentală a vezicii urinare şi a căilor urinare (cistoscopie, ureteroscopie) - după manevre terapeutice
(litotriţie extracorporeală) - în pregatirea preoperatorie: intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu,
intervenţii chirurgicale de durată - la bolnavii comatoşi - la pacienţii la care este importantă
monitorizarea balanţei hidro-electrolitice. Măsurarea diurezei obţinute prin sondaj vezical se face la
intervale diferite de timp: - din oră in oră: la cazurile cu oligurie - la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaţii,
glicozuriei, corpi cetonici şi sânge - la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei,
măsurarea electroliţilor, a fosfaţilor şi a substanţelor toxice (in intoxicaţii), a amilazelor urinare
(pancreatita), etc. MODALITAŢI DE REALIZARE: A) sondajul vezical transuretral B) puncţie
suprapubiana MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL 1. Sonde de diferite
forme şi dimensiuni; diametrul este exprimat in unitaţi “french” sau “gauge” ( 1 mm = 3 Gauge =3
French) 2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru măsurarea diurezei; au sistem de evacuare 3. Seringa cu
5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaşului) 4. Comprese sterile, mănuşi, pense Pean sterile,
soluţii antiseptice (betadina, cloramina) 5. Lubrefiant (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc).
Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă: -
un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare - un canal pentru umflarea
balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical Proprietăţi: - cele mai folosite - din material mai moale
(latex) - folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)

b) NELATON: nu au balonaş de fixare - sunt mai rigide - folosite pentru sondajul de scurtă durată sau
in cazurile in care nu se reuşeşte cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

: c) SONDE CU MANDREN - au in componenţă un mandren metalic - pot crea căi false -folosite mai
rar d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL - alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile

uretrei - dezinfecţia glandului sau a vulvei - pregătirea şi lubrefierea sondei în condiţii de sterilitate -
introducerea transuretrală a sondei - umflarea balonaşului - retragerea parţială a sondei, şi fixarea
balonaşului la nivelul colului vezical -conectarea la pungă

INCIDENTE SI ACCIDENTE: 1) infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se

produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă o
problemă de tratament ( germeni multirezistenţi) 2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni
sfincteriene) 3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical