1.INCIZIA 2.SUTURA 3.

DRENAJUL

1. INCIZIA
1.DEFINITIA: Act chirurgical care consta in SECTIONAREA pilelii si a planurilor subiacente 2. SCOP: deschide o colectie purulenta De a ajunge la un organ Evidentiere formatiuni anatomice (vase, nervi) Indepartare corpi straini, tumori, 3.REGULI SI TEHNICA Aseptizarea:
Obligatorie Cu alcool iodat Pe o suprafata mai mare Izolarea regiunii cu campuri sterile Locoregionala prin infiltratie intradermica si perifocala Refrigeratie (clorura de etil)- colectii superficiale Refrigeratie profunda- impachetare cu gheata (infectii anaerobe-gangrena gazoasa) Regionala, generala (cu IOT), intravenoasa, intraarteriala Functionalitatea regiunii sa fie afectata cat mai putin de viitoarea cicatrice-orientare in sensul pliurilor naturale (v. Fig.) Respecta struct. anat. importante (v,n, tend.)-se va evita lezarea lor/ prindera in cicatrice La locul de maxima fluctuenta / punct cel mai decliv al colectiei Suficient de intinsa- buna vizualizare a format. subjacente lumina operatorie/ incizie mare ? laparo Fixare piele cu deget mana stg. si incizie cu bisturilul in mana dr. Bisturiu- se tine ca un cutit- spre finalul inciziei il verticalizam Bisturiu- ca un creion- pt. struct. strict superficiale Bisturiu- ca un pumnal-amputatii; contraincizii Plan cu plan (in reg. organe importante)

Anestezia:

Incizia:

Tehnica:

Fig.1-LINII DE FORTA

 Incizia abces cald

1. INCIZIA

In aparitia fluctuentei In punct decliv Pt cele profunde:

Plan cu plan, apoi o sonda canelata pt reperarea colectiei-introducere pensa Pean ce se scoate deschisa (largeste orif. Drenaj) Necesitatea drenajului decliv: pensa Kocher prin incizia practicata spre pct. decliv, -ridicare perete abces la acest nivel- se dechide larg-incizie cu bisturiu din afara spre profunzime-drenaj

Incizie flegmon Larga Se patrunde cu degetul printre elementele musculo-tend. si vasculonerv.- pt. explorare interstitii, excizie tes. Necrozate (necrectomie) Incizie abces san Initial tratam. medical-comprese., punctii, UV, apoi chir. Mastita supurata superf- anest. locala, incizie radiara Abce smamar profund- dechidere si drenaj prin pliu submamar

2. SUTURA
1. DEFINITIA
Totalitatea menevrelor de refacere anat. a continuitatii planurilor unei plagi si al mentinerii lor in contact cu ajutorul unor materiale resorbabile/neresorbabile, in scopul cicatrizatii tes. (ORGANISMCICATRIZARE (v.fig.2)

2. PRINCIPII
Asepsie si antisepsie riguroase Hemostaza riguroasa-legarea fiecarui vas Marginile plagii: REGULATE si BINE VASCULARIZATE (!plagi contuze) Respectare vascularizatie a zonei/ segm. (! Organe cavitare; mergem pana in tes. bine vascularizat!) Reconstituirea- din profunzime spre supraf. si -intre tes cu struct. asemanatoare 2 planuri (daca rezistenta tes./ exista tensiune) Etanseitate perfecta- supraf.congruente; -buna afrontare; puncte de sutura trecute corect.(v.fig.3)

NODURI
1. 2.

3.

4.

NODURI
1. 2.

3.

4.

NODURI
1. 2.

3.

4.

5.

6.

Fig.2-CICATRIZAREA PLAGII

Fig.3-ASA NU

 3. CLASIFICARE A. Momentul efectuarii:

2. SUTURA

Primara-pe plaga curata ( primele 6h !) Primara intarziata

plagi cu potential supurativ; dupa 2-3 zile se strang firele, daca nu apare infectia ex.: plagi delabrante, contaminate cu germeni telurici (! profilaxie-VTA)

Secundara-plagi infectate-DOAR (!) dupa aseptizarea lor

B. Lungimea firului folosit:

Discontinue: puncte separate, agrafe Continue:
MONOPLAN

surjet Peritoneu, tub dig. Dezav.: ingusteaza lumenul org. cavitare sau conductelor musc.

C. Nr. Staturilor:
Monoplan (1 strat)-marg. Tes. Se unesc prin un singur strta de fire Mai multe planuri (frecv. Duble)-straturi suprapuse

D. Materiale folosite:
Resorbabile: catgut/ sorg (sapt/luni) Neresorbabile: ata (nylon, matase, in)

DUBLU STRAT

2. SUTURA
4. MATERIALE NECESARE
ace curbe (Hagedorn) drepte, atraumatice; varf rotund- pt structuri fine varf triunghiular- piele, muschi, aponevroze port-ace Mathieu si Hegar Fire de sutura-resorbabile si neresorbabile Diametru- subtiri: vase, seroase, mucoase Mijlocii- tendoane, muschi Groase- aponevroze, oase Cosolidarea- 100%: intestin in a 21-a zi, aponevroze6 luni

A. Catgut:

din submucoasa intestinului de oaie nr. 0000 (cel mai subtire) 4 (cel mai gros) catgut cromat: pentru cresterea rezistentei sterilizare prin tindalizare resorbtia- hidratarea firului care se umfla- nodul slabeste (! Se fac 3-4 noduri!)- macrofagele dezagrega si digera catgutul
simplu: 14-21 zile cromat: 2-3 luni

Dezav.:
imbibitia- slabeste nodul, intarzie cicatrizarea, sterilizare dificila posibil infectie cu germeni anaerobi Actiune alergizanta (prot. straina)- edemul plagii- reactii cutanate

Fire resorbabile din material sintetic (Vicryl)- mai rezistente; resorb 40-50 zile; nu alergizante Ind.:
Suturi profunde Suturi ale muschilor, grasimii, parenchimului (care nu sunt supuse tractiunilor) Suturi in zone cu potential infectios (firele neresorbabile intretin infectia)

Neresorbabile: din material

biologic- in, bumbac, matase Sintetic: nylon, dacron Metalic: fire metalice

Firul de matase;
- 0000-6: rezistenta crescuta, absenta ef. de capilaritate, foarte buna toleranta tisulara

Nylonul:
suplu, rezistent, bine tolerat. Dezav.: elasticitate mare- riscul alunecarii, desfacerii (!3-4 noduri)

Indicatii:
suturi ale tes. supuse unor tractiuni puternice: aponevroza, tendon, os sutura sero-musculo-seroasa a unor organe cavitare; totala (rar) sutura tes. cu capacitate mica de resorbtie chirurgia vasculara

Contra IND:
plagi supurate sau cu potential infectios; pot aparea granuloame

2. SUTURA
INDICATII:
Plaga prin traumatism Plaga operatorie Se cos: muschi, tendoane, nervi, vase, conducte musculare: uretere, uretra, esofag, intestin, organe cavitare

C IND:
Plagi infectate Plagi vechi (peste 6-8 ore) Inciziile pentru evacuarea colectiilor purulente Traiectele fistuloase excizate

2. SUTURA

TEHNICA
se incepe de la un capat, se sutureaza pe toata lungimea (de la ombilic pentru peretele abdominal) sutura cu fire
A-discontinua: in puncte separate, innodate dupa fiecare trecere prin tesuturi
1.trecerea acului si a firului (org. cavitare: 3-4 mm; piele, aponevroze 10-15 mm distanta intre fire) 2.apropierea marginilor plagii (afrontarea) 3.innodarea firului , apoi sectiunea lui SUBCUTANATA I bucla-pana la refuz II bucla-sprijin III bucla-securitate Variante tehnice: in U capitonata cu fire in X Pentru: seroase, sutura intradermica (ESTETICA !), mai rapida Etape: Fixarea I punct Realizarea suturii Terminarea suturii
FASCIE MUSC.

INCARCARE AC

B-continua= surjet:

BURSA Tipuri: surjet intrerupt -hemostatica sutura intradermica sutura in bursa pt. infundare bonturi (care au fost suturate/ligaturate)

2. SUTURA
INGRIJIRI POSTOPERATORII Pansament pentru protejarea suturii cutanate: se palpeaza zilnic la perete. Daca face febra/ plaga infiltrata, dureroasa se scot 1-2 fire pentru evacuarea colectiei inainte de a se infecta !!! Scoaterea firelor +tehnica:
zone bine vascularizate (cap, gat, fata)= 2-4 zile zone mai slab vascularizate= 6-8 zile zone supuse tensiunii (cot, genunchi), denutriti, casesctici, neoplazici: 10-12 zile

2. SUTURA
COMPLICATII 1. Imediate: a. desfacerea suturii
prin cedarea rezistentei tesuturilor/ desfacerea sau ruperea firului (continuu) eviscearatii, hemoragii, fistule peritonite

b. hematoame interstitiale si la niveluol suturii

(din hemostaza precara, inteparea unor vase din apropierea plagii)

c. infectia plagii 2. Tardive: a. eventratia: cedarea rezist tes b. granuloame de corp strain-fire neresorbabile c. cicatrici vicioase- hipertrofica/ cheloida (afrontare defectuoasa, hiperreactivitate tisulara)

2.1. SUTURA MUSCULARA

GENERALITATI:
partiala sau totala sectiune (long, transv)- capete regulate, ruptura- capete neregulate (capetele se indeparteaza) cat mai aproape de momentul producerii sectiunii sau rupturii (pentru a preveni formarea cicatricilor perilezionale)

CONTRAINDICATII:
traum musc vechi (mai mare de 7-8 ore, cu plagi delabrante sau infectate) dilacerari intinse sau distructii mari de substanta musculara

TEHNICA:
identificarea capetelor regularizarea marg si a supraf hemostaza riguroasa (ligaturi cu catgut/ fire in X) segm respectiv in poz de max relaxare sutura: catgut (cromat), nr. 2-3 fire in U sau X sa prinda fascia de invelis (cat mai mult din grosimea muschiului) innodarea firelor cu blandete sutura fasciei musculare- obligatorie, cu fire izolate de catgut sutura tegumentului e bine sa nu se suprapuna peste cea musculara

2.2. SUTURA DE TENDON

GENERALITATI:
sutura- imdeiat: 4-6 ore secundara precoce: 4-6 saptamani secundara tardiva: 6 saptamani-18 luni asepsie foarte riguroasa

TEHNICA:
descoperirea capetelor tendonului sectionar miscari de flexie/ extensie marirea inciziei daca e nevoie, dar sa nu coincida cu traiectul tendonului in U pregatirea capetelor tendonului (excizia elementelor devitalizate; regularizarea marginilor) [Procedee: 1-Sterling Bunnell (dupa 2 meridiane); 2-obisnuit; 3-M.Iselin fire in X); 4-sectini oblice; 5- sect. ale tend. subtiri; 6-sect. incomplete] sutura tecii sinoviale (paratendon)-ap.de alunecare: intotdeauna- (evita cicatricea aderentiala la perete) sutura plan superficial sa nu se suprapuna peste planul profund

POSTOPERATOR:
imobiliz segment in pozitie de relaxare 10-15 zile miscari pasive, apoi active masaj muscular fizioterapie

2.3. SUTURA VASCULARA

INDICATII:
leziuni vase mari care nu pot fi ligaturate leziuni vase terminale a caror ligatura ar produce tulburari de irigatie transplant de organ circulatie extracorporeala tratamentul anevrismelor

TEHNICA:

descoperirea vasului in amonte si sub leziune clamparea cu o pensa Dieffenbach (Bull-Dog)- sau De Bakey + o lama de cauciuc pentru vene: pensa Satinski eliberarea vasului de o parte si de alta cam 2 cm; daca exista colaterale se vor ligatura si sectiona regularizarea capetelor vasculare sutura:
longitudinala: fire izolate sau surjet, distanta intre fire max 2mm; la vase mari aorta, iliaca, femurala, humerala oblica: la fel: nu produce modificari mari ale lumenului circumferentiala; cu fire separate sau in U (surjet) Se trec 2-3 fire lungi printr-un capat si altul-se innoada-circumferinta se imparte in tot atatea segmente

POSTOPERATOR:
repaos fara miscari bruste heparinoterapia antibioterapia (7-10 zile) vasodilatatoare (creste fluxul sangvin pentru a preveni staza)

2.4. SUTURA NERVOASA

GENERALITATI
primara- imediat secundara: precoce- primele 25-30 de zile, tardiva- dupa 30 de zile

INDICATII
orice intrerupere partiala sau totala a unui nerv cu diam mai mare sau egal cu 3 mm

TEHNICA
1. Sectiune nerv transversala incizii piele in lungul proiectiei tegumentare a nervului evidentierea capetelor sectionate disectia nervului cu pastrarea colateralelor musculare pregatirea suprafetei de sectiune- a nu se rota! apropierea: se repereaza cu 2 ace fine sau cu 2 fire subtiri+ !pozitionare corecta (dupa directia vasa nervorum/ struct. fasciculelor musc. sutura: numai prin epinerv si interstitii (dintre fascicule), nu intre fibrele nervoase! Firele se pun cat mai apropiate Dupa sutura fetei anterioare se pastreaza firele marginale si se sutureaza fata posterioara Se aseaza la sfarsit in patul muscular pregatit care se sutureaza prin cateva fire de catgut

2. sectiune oblica/ eventual un fir transfixiant, care nu se strange tare 3. sectiune partiala: obligatorie numai pe portiunea sectionata

POSTOPERATOR:
atela gipsata 20-30 zile prevenirea redorilor articulare si a atrofiilor musculare prin miscari pasive, masaje, faradizari aprecierea regenerarii
testul Tinel: percutia in lungul nervului suturat- senzatie de curent electric la nivelul la care a ajuns progresiunea axonilor dinspre capatul proximal testul Minor: reaparitia transpiratiei cutanate in teritoriul renervat electromiografia