CURS 3

1
 Patologia peretelui abdominal
• Peretele abdominal este o gazdă perfectă pentru
viscere, deşi este considerat chiar o barieră în faţa
intervenţiilor chirurgicale abdominale. Această
structură remarcabilă de piele, muşchi, fascii şi
peritoneu nu numai că menţine viscerele, dar are
rol în respiraţie, poziţie bipedă, tranzit intestinal,
micţiune. Tulburările în închiderea peretelui
abdominal, la embrion rezultă dintr-o serie continuă
de defecte ce-şi au sediul la nivelul ombilicului.
Defectele se pot extinde cranial şi să intereseze
peretele toracic sau caudal, spre vezică şi structurile
perineului 2
 Patologia peretelui abdominal
• Până în săptămâna a 12-a peretele anterior este deschis la nivelul
inelului ombilical. Acest defect este închis prin 4 falduri (pliuri) ale
porţiunii splahnice a peretelui ce cresc din porţiunea laterală a
embrionului spre a forma peretele ventral al trunchiului (abdomenului):
• - Pliul cefalic închide zona din faţa intestinului anterior, cranial şi
formează toracele anterior şi peretele abdominal superior, cu „septum
transversum” şi porţiunea anterioară a diafragmului.
• - Pliul caudal migrează dinspre caudal şi închide intestinul distal şi stratul
somatic al alantoidei, formând hipogastrul.
• - Pliurile laterale, al treilea şi al patrulea, completează peretele anterior
şi acoperă porţiunea mijlocie a intestinului.
• Toate aceste structuri converg spre inelul ombilical şi „împing” intestinul
spre cavitatea abdominală aproximativ în a 10-a săptămână de viaţă
intrauterină.
• Cel mai frecvent tulburarile de inchidere ale peretului abdominal sunt
gastoskizisul si omfalocelul. 3
Patologia peretelui abdominal

OMFALOCEL LAPAROSCHIZIS

4
 Omfalocel
• Este o malformaţie care rezultă din eşecul închiderii
complete a peretelui anterior al abdomenului în timpul
dezvoltării fetale. Cele patru pliuri somatice nu se mai
apropie şi astfel ia naştere omfalocelul.În literatura
anglosaxonă este denumit “exomphalos”, alte sinonime
utilizate de-a lungul timpului fiind “celosomie”, hernie in
cordonul ombilical , eventraţie ombilicală, hernie amnio-
tică(2).
• Omfalocelul este o “evisceraţie acoperită”, conţinutul
abdominal fiind vizibil la naştere prin intermediul unei
membrane translucide care îl protejează. Peretele pungii
omfalocelului este constituit din trei straturi suprapuse:
membrane amniotică, gelatina lui Warton şi somatopleura
5
• Omfalocelul este o formaţiune tumorală evidentă
ocupând regiunea om-bilicală, de regulă sesilă,
hemisferică, de volum variabil, de la 1 cm la mai mult de
10 cm diametru. Peretele tumorii este neted, uneori gros,
alburiu, opac, alteori subţire, transparent, lăsând să se
observe viscerele. Alteori, omfalocelul este reprezentat de
o tumoare pediculată cu o strâmtorare la nivelul orificiului
ombilical sau de către o simplă dilatare a bazei cordonului
• Leziuni asociate: malformatii cardiace, genito-urinare,
cromozomiale
• Diagnosticul se poate efectua antenatal secundar
echografiei, iar aspectul clinic este evident. Diagosticul
diferential se efectueaza cu laparoschizisul cand
membraba este rupta.
6
• Tratamentul variaza in functie de starea membranelor si
dimensiunea omfalocelului
• Tratamentul conservator –omfalocel d>5 cm cu membrane
intacte
• Tratamentul chirurgical – omfalocel d<5 cm sau cel cu
membrane rupte si presupune integrarea primara a anselor
intestinale si inchiderea defectului +/-ombilicoplastie
• Continutul omfalocelului
• Tratamentul conservator -metoda Grobb
• - metoda Shuster

7
 Gastroschizisul (laparoschizisul)
• este reprezentat de un defect în structura peretelui abdominal
anterior, plasat aproape întotdeauna la dreapta cordonu-lui
ombilical, prin care se exteriorizează anse intestinale. Orificiul
este de obicei de dimensiuni reduse (1,5-5 cm diametru), cu
marginile netede, cvasiinextensibil. La marginea orificiului nu
există nici un element de tip membranar, ce ar putea evoca un
omfalocel rupt. Cordonul ombilical este intact, cu baza de
implantare normală, fiind despărţit de defectul parietal printr-o
zonă îngustă de tegument normal. Aponevrozele şi muşchii, deşi
prezintă o dezvoltare normală, fuzionează la nivelul orificiului
anormal într-un inel fibros, acoperit de piele.
• Cavitatea abdominală este întotdeauna insuficient dezvoltată, în
lipsa distensiei mecanice datorate prezenţei anselor intestinale
intraperitoneal în timpul vieţii fetale.
8
• Poate fi diagnosticat antenatal prin
ecografie. După naştere trebuie
stabilit cu exactitate raportul între
anse şi cordonul ombilical. O
distensie marcată a unor anse ar
putea sugera o atrezie
concomitentă deşi aspectul
ecografic antenatal nu indică şi
evoluţia ulterioară
9
• Afecţiunea fiind ades diagnosticată antenatal, beneficiază
de tratament în urgenţă. Imediat după naştere, ansele
intestinale se învelesc în comprese cu ser fiziologic. Ace-
eaşi manevră de reintegrare blândă a anselor poate fi
efectuată şi după internarea copilului într-un serviciu de
chirurgie pediatrică.
• Dacă laparoschizisul este complicat de alte malformaţii
asociate, sunt necesare gesturi chirurgicale care fac apel la
materiale protetice pentru închiderea defectului. Cel mai
frecvent tentativa de integrare a anselor generează o
hiperpresiune cu decompensare cardiorespiratorie şi
tulburări de retur venos în sistemul cav inferior. Închiderea
primară este în aceste cazuri contraindicată, fiind necesară
acoperirea anselor cu tegument, urmând a rezolva ulterior
defectul dintre marginile musculare ale peretelui. 10
 Omfalocel Gastroschizis (laparoschizis)
Embriologie
Defect de migrare si Defect de inchidere in partea dreapta a ombilicului
inchidere normal

Anatomie
Defect situat pe linia
mediana, cu sac ce Defect de partea dreapta a ombilicului, ansele
contine intestinele si expuse direct, fara sac
alte organe

Malformatii
Da Foarte rar
asociate
Operatie/Trat Nu este o urgenta
ament medical Tratament Urgenta maxima, tratament chirurgical
conservator
Alimentatie
Precoce Foarte incet, eventual nutritie parenterala totala

Prognostic Prost, datorita

pe termen malformatiilor Bun
lung asociate 11
 Granulomul ombilical
• cea mai frecventă formaţiune tumorală
întâlnită după căderea cordonului ombilical
şi reprezintă o masă de ţesut de granulaţie,
de culoare roşie-violacee, uşor mată, de
dimensiune sub 1 cm şi care răspunde
foarte bine la aplicaţii locale de substanţă
caustică (nitrat de argint). Dacă nitratarea
nu a dat rezultate după 3-4 tentative, se
recurge la excizie chirurgicală.
12
 Hernia ombilicală
• este o afecţiune frecvent întâlnită, 10-20% din copii născându-se cu
această afecţiune. Este mai frecventă la nativii din Africa , în unele boli
(sindrom Wiedemann-Beckwith, sindrom Down) şi mai ales la prematuri,
75% din copiii cu greutate la naştere mai mică de 1500 de grame având
hernie ombilicală. Nu există diferenţe între cele două sexe.
• Aspectul clinic este caracterizat de proeminarea cicatricii ombilicale,
acoperită de ţesut de aspect normal. Formaţiunea protruzată este
nedureroasă, de dimensiuni variabile, moale la palpare, conţinutul
acesteia reducându-se cu uşurinţă.
• Evoluţia este spontan favorabilă în marea majoritate a cazurilor la care
inelul ombilical era cu un diametru de sub 1cm 80% din aceste situaţii
evoluând natural spre închidere. În mod practic, dacă este diagnosticată o
hernie ombilicală voluminoasă, cu un diametru al inelului mai mare de 1
cm, indexul examinatorului putând pătrunde cu uşurinţă, este indicată
intervenţia chirurgicală.
13
 Patologia diverticulului Meckel
• Reprezintă un viciu de involuţie a canalului
vitelin (omfaloenteric) care face legătura
între intestinul fetal şi sacul vitelin. Atunci
când porţiunea sa antimezenterică nu
regresează suficient, se formează o pungă
(diverticul). Au fost evocaţi factori genetici
care ar favoriza formarea acestuia, cum ar fi
factori mezodermali ce activează în timpul
dezvoltării fetale
14
• Manifestarea clinica exista doar în prezenţa
“complicaţiilor” diverticulului. În funcţie de
configuraţia acestuia (mărime, prezenţa
unui ataşament la peretele abdominal) sau
de prezenţa unei ectopii de mucoasă
gastrică în peretele acestuia, există trei
tipuri de manifestări clinice:
•  Hemoragia, prezentă în 40-60% din cazuri;
•  Ocluzia , în 25% din cazuri;
•  Diverticulita, în 10-20% din cazuri
15
• Diagnosticul este clinic şi imagistic. Examenul
radiografic este util în situaţia ocluziei generate de
diverticul.
• În cazul hemoragiilor se apelează la scintigrafie cu
Tc99, care poate identifica zona de ectopie a
mucoasei gastrice în peretele diverticulului.
Acurateţea acestei explorări este de 90% la copil (mai
mică la adult).
• Dacă dilema diagnostică persistă şi după efectuarea
scintigrafiei se poate apela la celioscopie diagnostică.
Diverticulita acută poate fi diagnosticată prin
ecografie şi examen CT.
• Tratamentul este chirurgical – rezectia diverticulului
16
Meckel si a ansei intestinale portante si anastomoza
 PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL
• În luna a 3-a de gestaţie peritoneul formează un diverticul numit canal
peritoneo-vaginal care va coborî traversând traiectul inghinal şi însoţind
gubernaculum testis până la scrot, comunicând cu vaginala testiculară. La
fetiţe, diverticulul peritoneal va forma canalul lui Nück care însoţeşte
ligamentul rotund şi ajunge astfel până la labia mare.
• Obliterarea canalului peritoneo-vaginal se face prin apariţia inelelor de
atrofie şi scleroză ale lui Ramonède; la 40% din copii canalul peritoneo-
vaginal este închis la naştere, la restul de 60% se închide în cursul primului
an.
• Anomaliile de închidere ale canalului peritoneo-vaginal au frecvenţa de 2-
3% la nou-născuţii la termen, sexul masculin interesat de 4/1 -10/1 faţă de
sexul feminin, sunt situate la dreapta în 60% din cazuri, la stânga în 25%
din cazuri şi bilaterale în 15% din cazuri.
• Dacă anomalia este unilaterală şi în particular la stânga, în 30-60% din
cazuri şi canalul peritoneo-vaginal din partea dreaptă este deschis.
Prematuritatea este cel mai important factor care creşte incidenţa herniei
inghi-nale: 30% dintre nou-născuţi cu greutatea la naştere sub 1000g 17 au
hernie inghinală
• hernia inghinală- se produce prin „coborârea” spre punga
scrotală sau spre labia mare, de-a lungul canalului
permeabil a unui conţinut reprezentat de anse intestinale,
epiploon, chiar gonada (la fetiţe).
• hidrocelul testicular comunicant- când canalul peritoneo-
vaginal permeabil facilitează lichidului peritoneal să ocupe
cavitatea vaginalei testiculu-lui, cantitatea de lichid din
vaginală comunicând larg cu cavitatea peritoneală.
• hidrocelul testicular pur- apare când vaginala testiculară
este ocupată de lichid, de obicei sub tensiune, dar lichidul
este blocat de un inel Ramonede la orificiul superficial al
canalului inghinal.
• chistul de cordon spermatic (hidrocel în cordon) reprezintă
situaţia în care se acumuleză lichid între două inele
Ramonede, de-a lungul canalului 18
 Hernia inghinală
• Apare sub forma unei mase inghinale sau
inghino-scrotale, mai mult sau mai puţin
moale, de dimensiuni variabile care creşte
la efort (plâns, tuse, alergare) şi în
ortostatism prelungit şi se reduce în
clinostatism. Testiculul se palpează separat
de această masă, iar după reducerea ei în
clinostatism, indexul coafând scrotul
percepe orificiul inghinal superficial lărgit
comparativ cu partea opusă sănătoasă. 19
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Între diferitele forme de patologie ale canalului peritoneo-vaginal:
•  Hidrocelul comunicant presupune angajarea de lichid peritoneal prin
canalul peritoneo vaginal rămas deschis în totalitate, ca şi în cazul herniei
inghino-testiculare. Se diferenţiază de hernia inghino-testiculară şi de cea
inghino-scrotală, care conţin intestin subţire şi epiploon, prin aceea că la
palpare se deosebeşte conţinutul plin de cel lichidian.
•  Hidrocelul testicular pur este o tumoră cu conţinut lichidian plasată în
scro
•  Chistul de cordon spermatic este o tumoră lichidiană plasată la un nivel
oarecare al canalului inghinal sau în scrot, nedureroasă, mobilă
transversal, ireductibilă în abdomen şi independentă de testicul.
• 2. Hernia crurală este foarte rară la copil.
• 3. Testiculul necoborât congenital palpabil pe traiectul inghinal se
însoţeşte frecvent de hernie.
• 4. Varicocelul.
• 5. Adenopatia inghinală.
• 6. Tumorile testiculare. 20
• Strangularea herniei este singura complicaţie a herniei şi se
produce în urma angajării în sacul herniar a unui conţinut visceral
mai voluminos; organele herniate se edemaţiază datorită stazei
venoase şi inelul musculo-aponevrotic devenit prea îngust nu mai
permite reintegrarea în abdomen a conţinutului sacular.
Evoluează apoi ca în orice mecanism de strangulare spre necroză
a ansei, perforarea ei şi constituirea peritonitei saculare care apoi
se generalizează în abdomen.
• Strangularea poate surveni în două circumstanţe clinice: la un
purtător cunoscut de hernie, şi atunci diagnosticul este uşor, sau
ca formă de debut a herniei, diagnosticul în acest caz putând
întârzia.
• Strangularea herniară se manifestă clinic prin tumefacţie
inghinală sau inghino-scrotală ireductibilă, foarte dureroasă
spontan şi la palpare, la care se asociază tardiv sindromul ocluziv
(vărsături, oprirea tranzitului, meteorism).
21
• Hernia strangulată trebuie diferenţiată de:
• - Chistul de cordon spermatic sub tensiune.
• - Hidrocelul testicular pur cu creştere
bruscă de volum.
• - Torsiunea de testicul necoborât
congenital.
• - Limfadenita acută inghinală.
• - Hematomul scrotal posttraumatic.
• - Orhiepididimita acută
22
• Hernia inghinala a copilului nu se rezolva spontan şi necesită tratament
imediat din cauza riscului încarcerării. Mai mult, la fetiţe există riscul unei
hernii cu gonada în sacul herniar şi o intervenţie temporizată poate crea
situaţia în care glanda să fie compromisă. HERNIA INGHINALĂ LA FETIŢE
ESTE O URGENŢĂ!
• Hernia inghinală încarcerată (nereductibilă) sau, mai rău, strangulată (în
care există fenomene de ocluzie) reprezintă URGENŢE DE TRATAMENT
CHIRURGICAL!
• Tratamentul herniei inghinale la prematur ridică probleme privind
momentul exact al intervenţiei căci operaţia este grevată de o mortalitate
mare, principala piedică fiind reprezentată de puseele de apnee
postoperatorie.
• Copilul prematur cu greutate mică la naştere va fi operat imediat dupa
externarea din serviciul de terapia intensivă neo-natală .
• Hernia strangulată se reduce prin taxis dacă nu este mai veche de 24 ore.
Eşecul taxisului şi vechimea mai mare de 24 ore a strangulării impun
intervenţia chirurgicală.
23
 Chistul de cordon spermatic
• Apare ca o tumefiere uşor fuziformă, renitentă, puţin
mobilă transversal şi de sus în jos; plasată la un nivel
oarecare pe traiectul inghinal sau în scrot. Se
palpează independent de testicul şi nu se reduce în
abdomen. Se poate asocia cu o hernie şi/sau cu un
hidrocel testicular pur. La fetiţe ia numele de chist al
canalului Nück. Vârsta optimă pentru operaţie este
după un an.

24
 Hidrocelul testicular
• Se manifestă sub forma unei tumori scrotale cu
conţinut lichidian care nu se reduce în abdomen.
Testiculul nu se palpează sau se palpează cu
dificultate prin masa lichidiană
• Diagnosticul este clinic pe baza aspectului formatiunii
tumorale
• Transiluminarea scrotala
• Diagnosticul diferential se face cu: chistul de cordon ,
torsiunea de testicul,torsiunea veche de hidatida
Morgagni
• Tratamentul este chirurgical, dupa varsta de 1 an
25