SUBIECTE CHIRURGIE & ORTOPEDIE PEDIATRICĂ 2021

1. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR – MANIFESTĂRI CLINICE +

DEFINIȚIE
2. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR - TRATAMENT
3. INVAGINAȚIA INTESTINALĂ – MANIFESTĂRI CLINICE
4. INVAGINAȚIA INTESTINALĂ – TRATAMENT
5. OMFALOCELUL – ASPECT CLINIC
6. GASTROSCHIZIS – ASPECT CLINIC
7. HIPOSPADIAS – ASPECT CLINIC
8. EPISPADIAS – ASPECT CLINIC
9. VERIFICAREA PERMEABILITĂȚII TUBULUI DIGESTIV LA NOU-
NĂSCUȚI (SUPERIOR ȘI INFERIOR)
10. MANEVRA DE NURSING ÎN MEGACOLONUL CONGENITAL
11. PLASAREA UNEI SONDE URINARE
12. PARAFIMOZA – DEFINIȚIE ȘI MANEVRA DE REDUCERE PRIN TAXIS
13. FIMOZA – DEFINIȚIE ȘI TRATAMENT
14. HIDROCELUL – DEFINIȚIE ȘI TRATAMENT

1
 1. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR – MANIFESTĂRI CLINICE + DEFINIȚIE
Stenoza hipertrofică de pilor (SHP) este cea mai frecventă cauză chirurgicală
de vărsătură la copil în primele luni de viaţă. Incidenţa afecţiunii este în creştere şi
variază cu zona geografică şi originea etnică, între 1 şi 3/1000 nou-născuţi, fiind de 4
ori mai frecventă la băieţi.
SHP este caracterizată prin hipertrofia, dar fără hiperplazie a musculaturii pilorice,
care duce la alungirea şi îngustarea canalului piloric, acţionând ca un obstacol
mecanic.

Manifestări clinice:
- vărsături postprandiale tardive (20-30 minute), cu lapte coagulat, uneori cu
striuri sanguinolente datorită gastritei sau esofagitei de însoţire, dar întotdeauna
nonbilioase;
- vărsăturile au caracter exploziv, fiind emise în jet după fiecare supt, şi de obicei
liniştesc sugarul, care este imediat înfometat;
- datorită aportului hidric şi caloric inadecvat, sugarul devine rapid deshidratat,
distrofic, oliguric, constipat, uneori icteric, cu dezechilibre hidroelectrolitice (alcaloză
metabolică, hipocloremie, hipopotasemie, hemoconcentraţie, acidurie paradoxală);
- undele peristaltice gastrice (spontane sau provocate prin percuţie);
- clapotajul gastric (semnul Küssmaul);
- oliva pilorică se poate palpa în 80% din cazuri prin manevra Benson;
- în 6-20% din cazuri afecţiunea se poate asocia cu alte anomalii precum atrezie
esofagiană, hernie hiatală, malrotaţii, boala Hirschsprung, malformaţii anorectale,
despicături labiale sau palatine, anomalii urologice.

2. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR – TRATAMENT

- tratament chirurgical piloromiotomie extramucoasă Frédet- Ramstedt-Weber;
- în funcţie de momentul prezentării la medic pacientul poate fi mai mult sau mai
puţin deshidratat şi cu dezechilibre hidroelectrolitice, şi va necesita corecţia acestora
prin administrare de soluţii saline şi dextroză;
- după reluarea diurezei, dacă este necesar se vor adăuga 10-15 mEq KCl la fiecare
500 mL soluţie intravenoasă pentru corecţia hipopotasemiei;

2
 - în caz de deshidratări mai severe se vor administra soluţii saline izotone pentru a
permite rinichiului să excrete bicarbonat şi astfel să restabilească homeostazia acido-
bazică;
- preoperator se poate trece o sondă naso-gastrică pentru decomprimarea şi
golirea stomacului, eventual pentru spălaturi saline ce vor îndepărta resturile de
lapte sau bariu;
- reechilibrare hidroelectrolitică.

3. INVAGINAȚIA INTESTINALĂ – MANIFESTĂRI CLINICE

- plâns puternic cauzat de durere abdominală intensă;
- durere violentă însoțită de agitație;
- vărsături, inițial reflexe, apoi apar vărsături de ocluzie;
- emisie de sânge prin anus;
- diaree;
- febră;
- letargie.

4. INVAGINAȚIA INTESTINALĂ – TRATAMENT

- reechilibrare hidro-electrolitică;
- susținere volemică;
- sondă de drenaj nasogastric pentru decompresie;
- tratament antibiotic;
- dezinvaginarea se poate executa introducând prin rect o coloană de apă și sub
control ecografic se urmărește progresia lichidului până în ansele subțiri proximal de
punctul de plecare al invaginației;
- sau sub control radiologic, introducând aer sau bariu prin rect;
- reducerea pneumatică sau clisma baritată își dovedesc eficiența când ansele
subțiri sunt invadate de aer sau bariu;
- eșecul dezinvaginării impune intervenția chirurgicală;

3
 - după laparotomie se poate tenta simpla dezinvaginare manuală, iar dacă
aceasta nu reușește se practică ablația leziunilor cu rezecție de ansă și anastomoza
capetelor intestinului.

5. OMFALOCELUL – ASPECT CLINIC

Este o malformaţie care rezultă din eşecul închiderii complete a peretelui anterior
al abdomenului în timpul dezvoltării fetale. Cele patru pliuri somatice nu se mai
apropie şi astfel ia naştere omfalocelul.
Omfalocelul este o “evisceraţie acoperită”, conţinutul abdominal fiind vizibil la
naştere prin intermediul unei membrane translucide care îl protejează.
Omfalocelul este o formaţiune tumorală evidentă ocupând regiunea ombilicală,
de regulă sesilă, hemisferică, de volum variabil, de la 1 cm la mai mult de 10 cm
diametru.
Peretele tumorii este neted, uneori gros, alburiu, opac, alteori subţire,
transparent, lăsând să se observe viscerele.
Alteori, omfalocelul este reprezentat de o tumoare pediculată cu o strâmtorare la
nivelul orificiului ombilical sau de către o simplă dilatare a bazei cordonului.
Există la copiii cu omfalocel o rată crescută a anomaliilor associate:
cromozomiale, cardiace, genito-urinare, craniofaciale, anomalii ale diafragmului.

6. GASTROSCHIZIS – ASPECT CLINIC

Gastroschizisul (laparoschizisul) este reprezentat de un defect în structura
peretelui abdominal anterior, plasat aproape întotdeauna la dreapta cordonului
ombilical, prin care se exteriorizează anse intestinale.
Cordonul ombilical este intact, cu baza de implantare normală, fiind despărţit de
defectul parietal printr-o zonă îngustă de tegument normal.
Aponevrozele şi muşchii, deşi prezintă o dezvoltare normală, fuzionează la nivelul
orificiului anormal într-un inel fibros, acoperit de piele.
Cavitatea abdominală este întotdeauna insuficient dezvoltată, în lipsa distensiei
mecanice datorate prezenţei anselor intestinale intraperitoneal în timpul vieţii fetale.
Cea mai larg acceptată consideră că anomalia se datorează unei rupturi în baza
cordonului ombilical, într-o zonă de rezistenţă scăzută, la locul unde vena ombilicală
dreaptă involuează.

4
 Ansele intestinale sunt libere să hernieze în cavitatea amniotică, fenomen ce se
petrece tardiv în timpul vieţii intrauterine. Organele eviscerate nu sunt acoperite de
sac şi sunt reprezentate de intestinul subţire, cea mai mare parte a colonului,
câteodată o porţiune din stomac, duoden, rareori testicul, ovar, trompă uterină, corn
uterin, dom vezical.
Intestinul eviscerat prezintă un aspect îngroşat, dilatat, cartonos, scurtat, fără
motilitate, acoperit de o membrană inflamatorie foarte aderentă, gri-verzuie, ce
aglutinează ansele între ele şi evocă o peritonită plastică sau chimică.
Laparoschizisul se asociază cu anomalii gastrointestinale anomalii cromozomiale
sau alte anomalii de structură, toţi copiii cu laparoschizis având absenţa rotaţiei
intestinale şi defecte de fixare ale anselor.

7. HIPOSPADIAS – ASPECT CLINIC

Este o malformaţie congenitală constând în deschiderea anormală a meatului
uretral pe faţa ventrală a glandului sau penisului sau chiar în perineu. Este cauzată de
o dezvoltare incompletă a uretrei anterioare; deschiderea uretrei mai spre proximal
se însoţeşte de grade crescute de malformaţie peniană:
- gland etalat, turtit anteroposterior;
- prepuţul înveleşte în exces feţele dorsală şi laterale ale galndului şi lipseşte de
pe faţa ventrală;
- corpul spongios al uretrei poate lipsi pe o porţiune în amonte de meat (segment
pelucid);
- corpii cavernoşi sunt torsionaţi ;
- există un ţesut fibros care determină încurbarea ventrală a penisului, numit
cordee.
Cele mai frecvente anomalii asociate sunt: absența testiculului din scrot, hernia
inghinală, anomalii ale aparatului urinar superior, tumori renale.

8. EPISPADIAS – ASPECT CLINIC

La băieți există 3 forme de epispadias:
- glandular, cu gland turtit, prepuţ incomplet, penis scurt, vizibil după retracţia
prepuţului;
- penian, cu gland turtit, prepuţ incomplet, penis scurt, placat pe abdomen;

5
 - subpubian, forma cea mai frecventă, asociată cu incontinenţă urinară.
La fete, boala se caracterizează prin clitoris bifid şi adesea incontinenţă urinară.
De regulă, vaginul şi restul organelor genitale sunt normale. Uneori, prin orificiul
uretral poate prolaba mucoasa vezicală.

9. VERIFICAREA PERMEABILITĂȚII TUBULUI DIGESTIV LA NOU-NĂSCUȚI

(SUPERIOR ȘI INFERIOR)
După toaleta copilului proaspăt născut, cu o sondă Nelaton se pătrunde prin
cavitatea bucală aproximativ 15 cm, până în stomac, de unde se colectează câțiva
mililitri de lichid gastric.
Preferabil va fi să se introducă sonda printr-un orificiu narinar, ce ar diagnostica
astfel şi o atrezie coanală, dar manevra este mult mai pretenţioasă.
Dacă sonda butează la 8-10 cm de arcada gingivală – copilul are un obstacol pe
esofag, cel mai probabil atrezie esofagiană, dar poate exista şi un diverticul esofagian
congenital.
Ulterior se inspectează perineul şi dacă există o conformaţie normală, se
introduce sonda Ch 8, ce trebuie să pătrundă pe canalul anal 4-5 cm nu mai mult.
Dacă perineul este nomal conformat şi sonda pătrunde doar 2 cm, copilul are
atrezie rectală.În situaţia în care s-a constat absenţa permeabilităţii normale a
tubului digestiv, la manevrele executate, copilul va fi trimis, de maximă urgenţă, în
clinica de chirurgie pediatrică.

10. MANEVRA DE NURSING ÎN MEGACOLONUL CONGENITAL

Există două modalități:
1. Instituirea de urgenţă a unei colostomii plasate deasupra leziunii şi prin care
pacientul îşi elimină fără dificultăţi conţinutul intestinal.
2. ”Nursingul” - este o metodă care, prin trecerea unei sonde prin anus, rect şi
până dincolo de zona agangliotică, realizează o irigare a zonei sănătoase, având drept
urmare eliminarea materiilor fecale şi a gazelor.
Această metodă de irigare nu este pur şi simplu o clismă.
Ea se execută practic în modul următor:

6
 *Se trece o sondă de cauciuc prin orificiul anal până în zona sănătoasă.În
momentul ajungerii în zona sănătoasă, un debaclu de gaze se elimină pe sondă.
*Se instilează cu seringa 15-20 ml ser fiziologic călduţ: acesta se va elimina pe
sondă împreună cu materiile fecale.
*Dacă există fecaloame, se insistă în repetate rânduri până acestea vor fi distruse
şi eliminate.
Manevra va fi efectuată mai întâi de personalul medical,în spital, apoi mama va fi
învăţată să o realizeze şi va continua să o aplice la domiciliu, zilnic, de 5-6 ori / zi.
Ulterior, în jurul vârstei de 1 an şi la greutatea de 10 kg, copilul va fi reinternat în
vederea rezolvării chirurgicale definitive a afecţiunii.

11. PLASAREA UNEI SONDE URINARE

Cateterismul vezical este o metodă utilizată în scop diagnostic (pentru recoltarea
uroculturii, pentru cercetarea permeabilităţii uretrale, pentru efectuarea unei uretro-
cistografii) sau scop terapeutic (evacuarea vezicii urinare în retenţia acută de urină,
colectarea urinilor în timpul actului operator).
Materiale necesare: soluţie antiseptică, tăviţă renală, soluţie lubrefiantă pentru
sondă, sonde adecvate: sondă Foley cu balonaş gonflabil pentru ambele sexe, sondă
Thiemann pentru sexul masculin, sondă Nélaton pentru ambele sexe.

Tehnică:
Organele genitale externe se spală de mai multe ori cu apă şi săpun, apoi se
badijonează cu soluţie antiseptică. Copilul este plasat în decubit dorsal, coapsele uşor
îndepărtate.
Operatorul, plasat la dreapta pacientului, ţine penisul vertical cu mâna stângă şi
introduce cu mâna dreaptă sonda prin meatul urinar.
La fetiţe, ajutorul îndepărtează marile labii, operatorul introducând sonda prin
meat.
Sonda este angajată cu ajutorul unei pense sterile, apoi tot cu aceeaşi pensă este
împinsă treptat până ajunge în vezică. La trecerea sondei prin uretra membranoasă
se poate percepe un obstacol datorită spasmului sfincterian. Acesta este învins prin
aplicarea unei presiuni uşoare şi continui asupra sondei, concomitent cu presarea
uşoară a penisului de către ajutor.

7
 Verificarea poziţiei intra-vezicale a sondei, dacă vezica este goală şi nu se elimină
urină, se face astfel: se introduc în vezică cu ajutorul unei seringi 20-30 ml ser
fiziologic; dacă sonda este în vezică, lichidul introdus revine pe sondă.
În situaţia când se doreşte păstrarea mai mult timp a sondei vezicale, aceasta se
pune mai întâi la punct în aşa manieră ca numai o porţiune din ea să fie intravezical,
în scopul unei evacuări cât mai complete a vezicii.
Se procedează în modul următor: după constatarea faptului că sonda este în
vezică se retrage treptat până nu se mai elimină urină sau lichidul introdus.Apoi, se
împinge uşor sonda până apar primele picături din nou. În această poziţie se fixează
cu benzi de leucoplast la tegumentele vecine şi la coapsă. Sondele Pezzer şi Foley nu
necesită fixare suplimentară.

12. PARAFIMOZA – DEFINIȚIE ȘI MANEVRA DE REDUCERE PRIN TAXIS

Este o complicaţie mecanică a fimozei. Reprezintă o strangulare a bazei glandului
de către orificiul prepuţial, îngust, în momentul efectuării unei decalotări forţate.

A. Reducerea manuală a parafimozei

- Se lubrefiază glandul cu puţină vaselină sau ulei de parafină;
- Se prinde glandul şi prepuţul cu ambele mâini, între index şi medius, iar cu
ambele police se apasă uşor asupra glandului, pentru a-l trece dincolo de inelul
prepuțial îngust;
- Dacă manevra a reuşit, se are în vedere ca inelul să depăşească complet glandul;
Manevra este contraindicată în cazul existenţei unor fenomene inflamatorii
manifeste, a unui edem avansat sau a unei gangrene incipiente.

B. Reducerea sângerândă
Este indicată în cazul eşecului reducerii normale. Se incizează inelul în lungul
penisului, pe o lungime de 8-10 mm, interesând pielea şi mucoasa prepuţului (cele 2
burelete edemaţiate). Manevra se face cu precauţie, spre a nu leza glandul sau corpii
cavernoşi. Când inelul a fost complet secţionat, plaga devine transversală pe
lungimea penisului. Reducerea sângerândă a parafimozei va fi urmată totdeauna,
după remiterea fenomenelor inflamatorii, de rezolvarea fimozei prin circumcizie.

8
 13. FIMOZA – DEFINIȚIE ȘI TRATAMENT
Fimoza reprezintă imposibilitatea decalotării complete a penisului: prepuțul este
scurt și nu poate acoperi glandul.

În cazul fimozei fiziologice, nu este nevoie de un tratament anume decât dacă

apar obstrucții și infecții locale.
Tratamentul depinde de gradul fimozei și poate fi:
- medicamentos: aplicarea locală (prepuț) de creme pe bază de steroizi, durează
în jur de 3-6 săptămâni și are rezultate bune în 80% din cazuri. În cazul în care trebuie
tratată balanita sau un alt tip de infecție care a determinat fimoza, se impune
tratament cu antibiotic sau antifungic.
- chirurgical: în cazuri severe = circumcizie. Este necesară dacă copilul are balanită
recurentă, infecții de tract urinar sau alte infecții. O alternativă la circumcizie este
prepuțoplastia, care constă în efectuarea unei incizii longitudinale a prepuțului în
dreptul inelului cu fimoză. Astfel, se obține lărgirea orificiului prepuțial. În
comparație cu circumcizia, prepuțoplastia are mai multe avantaje: mai puțină durere,
vindecare mai rapidă.
\
14. HIDROCELUL – DEFINIȚIE ȘI TRATAMENT
Hidrocelul este un tip de inflamație la nivelul scrotului care apare când lichidul se
colectează în învelișul de piele din jurul unui testicul. Este o problemă des întâlnită la
nou-născuți (între 5-10% dintre băieți) și dispare de obicei fără tratament până la
vârsta de 1 an. Băieții și adulții pot să dezvolte hidrocel din cauza unei inflamații sau
leziuni la nivelul scrotului.

Ca și atitudine terapeutică, copilul trebuie luat în evidență de către un chirurg

pediatru, care să urmărească evoluția. Intervenția chirurgicală nu se va efectua în
momentul diagnosticării (ca în cazul herniei inghinale), deoarece nu există riscul
strangulării și se poate aștepta rezorbția spontană a lichidului peritesticular și
închiderea canalului peritoneo-vaginal (filiform în cazul hidrocelului).
Copilul va fi urmărit clinic și ecografic până după vârsta de un an.  După această
vârstă, în caz de persistență a lichidului peritesticular se va efectua intervenția
chirurgicală sub anestezie generală, în regim de programare.