Chirurgie pediatrica Curs 4 Patologia stomacului , duodenului STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR (SHP) Mai frecventa la baieti decat la fetite.

Teoriile implicate : 1.t.malformativa-nou nascutul se naste cu tumora pilorica datorita unei intarzieri in dezv. plexului mienteric .De aceea, in urma conflictului intre stomac si pilor ce duce la edem al mucoasei si apoi la obstructie completa.E insotit de varsaturi frecvente. 2.spasm hipertrofiant musculatura pilorica se hipertrofiaza prin hiperfunctia generata de hiperspasm antrenat la randul sau de hipersecretie de Adr. (Price).Cu toate acestea nici un spasm nu determina pe tubul digestiv o ingrosare atat de importanta. 3.t.endocrina pretinde ca diverse disfunctii ale gl. Suprarenale pot determina aparitia stenozelor hipertrofice de pilor. Teoria malformativa e considerata a fi cea mai aproape de adevar. Anatomo-patologic Macroscopic pilorul este marit de volum , cat o maslina.Este dur la palpare,cu vascularizatie evidenta,cu exceptia fetei anterioare pe linia mediana unde este o zona avasculara. Pe sectiune , mucoasa e mult ingrosata (1cm) iar in lumenul pilorului mucoasa e plicaturata, edematiata. Aspectul varsaturi alba , in jet , exploziva , proiectata la distanta . Se produce la 14-21 zile de la nastere, iar dupa masa la 15 min. Copilul plange dar de foame.Cu timpul , intervalul intre masa si varsatura se alungeste la 30min-1h , datorita dilatarii stomacului.Greutatea copilului stagneaza , apoi scade. Urinile sunt hipercrome, concentrate (datorita deshidratarii,prin varsaturi).Scaunele sunt rare , sub forma de scibale . Tegumentele sunt uscate , pliul cutanat este lenes , fata e zbarcita , asemanatoare unui om batran.Dispare si bula lui Bichat (facies simian de maimuta). La ex.abdomenului se remarca o tumefactie in epigastru, putandu-se decela si conturul stomacului.Abdomenul e suplu , nedureros la palpare. In decubit lateral drept , sub rebordul costal drept se poate palpa oliva pilorica. Examene de laborator ionograma arata o hipo-calcemie,potasemie,natremie - alcaloza metabolica - uree sanguina net crescuta. Examenele imagistice 90% din dgn. se stabileste prin Rx clasica. La tranzitul baritat canalul piloric apare filiform,alungit , situat central (datorita hipertrofiei globale a musc.pilorice) Semne indirecte stomacul mare , dilatat, prezinta staza a alimentelor , chiar daca intre timp sugarul a varsat.

Echografia- poate descrie , decela tumora, grosimea peretilor si intinderea lor. Forme clinice 1.forma precoce manifesatarile apar imediat dupa nastere. 2.forma clasica debut in zilele 15-21 3.tardiva 4.hemoragica rara Se observa striuri sanghinolente cauzate de afect. mucoasei gastrice (dat conflictului mucoasa voma) asociate cu avitaminoza K;sangerari se manifesta la nivelul tuturor mucoaselor. - sdr. Roviralta hemoragia e asociata cu malpozitie esocardiotuberozitara. Diagnostic diferential -cu regurgitatiile (cand copilul suge laptele poate respira simultan ceea ce duce la acumularea unei cantitati considerabile de aer in stomac; copilul trebuie tinut in picioare si batut pe spate pentru a eructa si odata cu gazele se elimina si un amestec de lapte si saliva dar care nu e exploziv ! -greselile de alimentatie -intoleranta la anumite feluri de lapte -spasmul piloric (varsatura dispare dupa administrarea de antispastice) -duplicatia de pilor -varsaturi din boli infectioase -diafragm prepiloric -stenoza de duoden prin diafragm incomplet - malpozitie esocardiotuberozitara . In aceste ultime doua cazuri varsaturile sunt rosietice. Evolutia fara tratament este spre deces prin malnutritie sau datorita aspiratiei in urma varsaturilor care pot duce spre 1.act reflex vago-vagal si stop cardiovascular sau 2.bronhopneumonie de aspiratie. In unele forme , copilul poate fi tratat si medicamentos oliva se ramoleste , peretele se subtiaza si varsaturile dispar (vindecarea se pune pe seama maturizarii plexului mienteric).Tratamentul consta in administrarea de antispastice (atropina,beladona) , mese mici si repetate, perfuzii de reechilibrare nutritiva si hidroelectrolitica. Dezavantajul este de durata lunga , necesitand internari de durata si personal numeros. Tratamentul chirurgical se face dupa echilibrare hidroelectrolitica intensa Tehnici folosite : 1.realizarea unei derivatii digestive pe o ansa in omega . Este un procedeu dificil. 2.Tehnica Fredet/Ramsey in zona avasculara se efectueaza o incizie longitudinala a seromucoasei pilorului.Apoi se introduce un instrument de disectie (pensa Halstedt) care indeparteaza mucoasa pana aceasta se razbuzeaza.Spre duoden ac. mucoasa prezinta un repliu , fiind mai usor de perforat (se verifica cu putin ser si se exprima stomacul pentru a vedea bule de aer).Se creeaza apoi din mucoasa un lambou care se suprapune. MALFORMATII DE DUODEN - intalnita cu o frecventa 1/5000 nou nascuti. Factorii actioneaza in S6-S8. Teoria lui Turner (cea de la esofag cu repermeabilizarea)

Stenozele pot fi : Intrinseci agenezii partiale de duoden cele doua capete se termina in deget de manusa. - sunt inchise dar unite printr-un cordon gros - prin diafragm incomplet (un repliu gros , inserat transversal pe duoden). Extrinseci prin compresie asupra duodenului lumenul se reduce : - brida Ladd reprez. lig.hepatocolic - pancreas inelar - pseudochist cong. de coledoc (dilat.coledoc) - duplicatia de duoden - vena porta preduodenala - pensa aorto-mezenterica Macroscopic duodenul supraiacent e dilatat , pilorul fiind beant. - duodenul subiacent e de dimensiuni reduse in agenezie,atrezie,diafragm incomplet. Restul intestinului e hipoplazic , neaerat. Simptomele difera functie de locul stenozei .Cand stenoza e supravaterian varsaturile sunt albe. Cand este subvaterian sunt galbene. In cazul diafragmului complet apar in prima zi dupa nastere , iar in cel incomplet mai tarziu. Datorita varsaturilor sunt intalnite fen. de deshidratare , putand aparea si bronhopneumonie de aspiratie.Abdomenul este excavat datorita lipsei continutului intestinal. Proba Farber e negativa in glerele eliminate de copil se gasesc sau nu celule cornoase (provenite din epiteliul esofagian). Investigatii imagistice Rx abdominala simpla arata o imagine de talere de balanta (lichid+aer in stomac si lichid+aer in duoden).Restul intestinului e opac (in obstr.completa) sau aerat (in cele incomplete).A nu se confunda cu Rx cu bariu.Bariu e folosit relativ rar fiind greu de scos apoi.Intraoperator poate provoca accidente. PANCREASUL INELAR -datorita vascularizatiei proaste a duodenului se face o derivatie digestiva.Derivatia nu se poate scoate decat cu pancreas. Mucoasa trebuie sa fie la aceeasi linie , altfel se produc stenoze de cicatrizare. Diagnosticul diferential se face cu -cu alte malformatii agenezia/atrezia intestin subtire , diafragmul complet/incomplet -peritonita meconiala -ileus meconial -obstacol supravaterian cu SHP ; diafragm prepiloric duplicatie de pilor; spasm piloric ; malpozitie esocardiotuberozitara MALFORMATII DE INTESTIN SUBTIRE Frecv de1/5.000 - 1/10.000 , in orice segment intestinal Pot fi agenezie , atrezie , diafragm complet/incomplet

Teorii 1.Turner (de la esofag) 2.Simson teoria peritonitei din perioada fetala se vindeca dar lasa ca sechele atrezie , aplazii. 3.t. resorbtiei in exces a can.vitelin (Forgue,Richet) la nivelul ileonului terminal. 4.Curtois existenta unei arteriopatii de cauza mecanica , inflamatorie sau absenta congenitala a unei artere duce la aparitia ageneziei,atreziei. Se manifesta in viata embrionara , embrionara. Segmentul supraiacent e mult marit de volum spre distal. Cel subiacent foarte mic (hipoplaziat) microcolon.Segmentul subiacent e neaerat. Formele sus situate varsaturi bilioase in primele 24 h , nu elimina meconiu. - abdomenul usor dilatat ( intre varsaturi) - Rx abdominala e specifica img.hidroaerice Formele jos situate varsaturile sunt tardive (48h) , bilioase , apoi cu continut intestinal. - abd. E meteorizat , la suprafata sa se evidentiaza ansele , tegumentul lucios , nu meconiu - Rx abd- img.hidroaerice in etaj superior . Irigografia evidentiaza microcolon. Diagnostic diferential - ileus meconial (gama GT si aminopeptidazele sunt reduse cantitativ) in formele usoare se elimina meconiu vascos aderent. - peritonita meconiala fetala abdomenul e destins de la nastere, circulatia colaterala dezvoltata , infiltrat in etajul inferior - megacolon congenital (b.Hirschprung) - malformatii anorectale Evolutia fara tratament este spre exitus prin perforatie diastatica urmata de peritonita sau prin bronhopneumonie de aspiratie.Tratamentul este strict chirurgical (se pastreaza tot timpul o sonda nazogastrica).Diferenta mare intre diametrul celor doua segmente face dificila anastomozarea. Cea mai eficienta modalitate de a pasta suprafata intestinala necesara abosrbtiei este de a plicatura ansa mai dezvoltata. ILEUS MECONIAL E o malformatie f.rara constand in ocluzie intestinala data de acumularea de meconiu gros , vascos , aderent. Se incadreaza in clasa mare a mucoviscidozelor (afect. a gl.mucoase intstinale care prezinta o secretie scazuta cantitativ dar mucoasa,vascoasa , intim aderenta la epiteliul intestinal). Ileusul meconial necomplicat abdomenul e destins in partea dreapta. La tuseul rectal se elimina meconiu gros , vascos , aderent de manusa , prezent in cantitate mare. complicat apare volvulus sau perforatie a intestinului in viata fetala cu peritonita consecutiva sau postnatal.Abdomenul este destins, se simte impastare in partea dreapta, subombilical. Meconiul are aspect gri-verzui la tuseul rectal., datorita prezentei de bila care ajunge in segmentul subiacentl lezat pe cale sanguina. Examene de laborator gama GT si aminopeptidazele sunt reduse.

- testul sudorii se dozeaza Cl prin NaCl. Se pune o hartie de filtru intre omoplati , se administreaza stimulante ale sudoratiei.In mucoviscidoza Cl e redus.Proba nu e concludenta in acest caz. Rx abdominala simpla arata imagini hidroaerice iar irigografia microcolon. Evolutia este spre exitus , datorita bronhopneumoniei in cadrul mucoviscidozei.In ileusul meconial necomplicat , se practica clisme cu gastrografie (se introduce o subst radioopaca, hiperosmolara).Uneori se face ileostomie , dar materiile fecale sunt lasate sa mearga si pe traseul normal pentru a evita atrofierea intestinului gros. PERITONITA MECONIALA Urmare a perforatiei intestinului subtire sau gros in viata fetala sau postnatala. Cauze : - ileus meconial - leziuni ischemice vasculare (Curtois) - perforatie diastatica in atrezia de intestin. Anatomopatologic perforatia e minima , se elimina meconiu in cantitate mica si perforatia se poate vindeca spontan. Clinic varsaturi bilioase , apoi fecaloide , abdomen meteorizat , meconiul se elimina in cantit redusa, circulatia locala e eidentiata, tegumentul lucios , peretele abdominal inferior infiltrat. Explorari imagistice prezenta la Rx abdominala de impregnatii calcare predomina periombilical . Prezenta lor la nivelul scrotului e semn patognomonic.Pe Rx de profil se poate observa prezenta de pneumoperitoneu situat ombilical (dc. e forma fetala) Daca e o perforatie diastatica la nou nascut , pneumoperitoneul e in forma de semiluna. Diagnosticul diferential se face cu : 1.malf. de intestin subtire sau gros. 2.maladia Hirschprung 3.malf. anorectale Evolutia fara tratament este spre deces. Tratamentul e strict chirurgical laparotomie, visceroliza, rezolvarea perforatiei si a cauzelor, toaleta peritoneala . Nou-nascutului trebuie sa i se asigure la mutarea dintr-o unitate in alta urmatoarele lucruri esentiale : 1.caldura 2.cale de abord venos lasata 3.sonda de aspiratie