Sunteți pe pagina 1din 54

Biletul nr.

1
1. Stenoza hipertrofica de pilor:

Definitia: Pilorostenoza reprezintă o malformaţie congenitală, determinată genetic, a regiunii


pilorice a stomacului cu îngustarea vădită a canalului piloric, ca rezultat dezvoltându-se voma
permanentă şi modificări metabolice. Frecvenţa 3:1000, predominant la băieţi (4:1-7:1).
Etiopatogenia: Nu este cunoscuta, dar se presupune ca intirziere maturizarii plexului
nervos mienteric ar sta la baza acestei patologii. Morfopatologic: se constată îngroşarea
peretelui piloric până la 3 - 7 mm (în normă - 1 - 2 mm). Histologie: se constată hipertrofia
fibrelor musculare (mai pronunţat în stratul circular), îngroşarea septurilor conjunctive, edem,
ulterior dezvoltându-se fenomene sclerotice în tunica mucoasă şi submucoasă cu dereglarea
diferenţierii structurilor de ţesut conjunctiv.
Tabloul Clinic:a)forma precoce - este caracteristic voma alimentara “alba` in jet e la
naştere, fară interval liber; b)forma cronică - debutul bolii începe de la a 3-a lună de la
naştere şi este caracterizată de vome rare apărute în criză cu perioade “luminoase” între ele; c)
forma hemoragică - se întâlneşte mai des la prematuri şi se explică prin hipovitaminoza K;
d) sindromul freno-piloric Rovilarta - se caracterizează prin asocierea pilorostenozei cu o
malpoziţie cardiotuberozitară, cel mai frecvent cu o hernie hiatală; e) forma
prematurului.Diagn. se bazează pe datele anamnestice, clinice si Ro-cu sustanta de contrast.
DD - erori de alimentaţie, pilorospasm, hernie hiatală, stenoză esofagiană ,achalazia
esofagului, ahalazia esofagului. Tratament: pilorotomie extramucoasă după Fredet-
Ramştedt-Weber
2. Plastronul apendicular la copii

Piastronul (blocul) apendicular reprezintă o formă evolutivă particulară a apendicitei acute,


caracterizată p:intr-o peritonită plastică sau fibrinoasă localizată. Poate fi considerat ca un
proces evolutiv al apendicitei acute flegmonoase blocat prin aglutinarea anselor intestinale,
cecului, peritoneului parietal şi epiplonului în jurul apendicelui. Toate aceste formaţiuni sunt
unite prin aderenţe la început laxe, apoi solide, greu de desecat. Tabloul clinic: dureri
abdominale, vome, febră (38 - 39 С 0 ), tahicardie. La palpare se determină o masă tumorală
dureroasă. Evolutiv piastronul apendicular se poate reabsorbi sau se poate abceda (1. febra
devine oscilantă, 2.însoţită de frisoane, 3.hiperleucocitoza creşte, se decelează remolierea
centrală a formaţiunii.Diagn.Tuseu rectal, USG .Tratamentul chirurgical în plastronul
apendicular se temporizează, (antibioticoterapia), operaţia fiind posibilă după 3*4 luni, când
fenomenele de peritonită plastică s-au resorbit. în plastronul abcedat, operaţia se limitează
la incizia, drenajul colecţiei peritoneale şi continuarea tratamentului medical, apendicele
rămânând pe loc (operaţia - apendicectomia se va efectua după 2-4 luni.
3. Malformatiile rinichilor la copii.

1.Anomalii de forma si volum: 1. Hipoplazia renala 2. Rinichi miniatural (redus in


volum,dar functional) 3. R. Hipertrofic ( mare cu calicele si bazinetul marit , dar cu forma
normal) 4. R. lobulat(persistententa lobulatiilor fetale) 5. R.cu forme particuare(alungiti,
scurtati, sferici)
2. Anomalii de numar: 1. Agenezie renala bilateral(incompatibila cu viata) 2. Agenezie
renala unilateral (asymptomatic, marit in volum) 3. Rinichi multipli (separate complet) 4. R.
dedublati
3.Anomalii de rotatie si sediu: 1.Rinichi malrotat (cu calicele -posterior si bazinetul in
anterior) 2. Rinichi ectopic(lombar, iliac, pelvin,thoracic, pe partea opusa)
4. Fuziunea renala: -R.discoid ,situate lombo-sacral, -r.in S sau L, -r. in potcoava(fuziunea
polilor inferiori) Diagnostic: Urografic , Arteriografia evidentiaza anomaliile vasculare.
Tratament: Chirurgical cu rezolvarea complicatiilor (plastia pielo-ureterala, descrucisarea
uretero-vasculara), Nefrectomia. Calea de abord : lombotomia clasica, transperitoneala,
transversal.
4. Picior congenital strimb .

Atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba in timp ce planta nu calca pe sol prin
punctele sale normale de sprijin.Componente: echinus(flexia plantara), adductia(varus),
supinatia, rotatia externa distala a gambei. Diagnostic clinic. forma tipica – este prezenta
unicei malformatii a locomotorului la copil. forma atipica – cind deformitatea de echino-varus
este pe fundalul altor malformatii(artrogripoza, sdr. Larsen.).Principii de
tratament1Tratament imediat prin miscari de corectie contra componentelor piciorului(7-10
zile)2.tratament cu aparate ghipsate pe etape (metoda Fonseti) de la varsta de 7-10 zile a
copilului. Se aplica de la varful degetelor pina la 1/3 medie a coapsei cu genunchiul in flexie.
Se corecteaza la inceput componentele de adductie si supinatie, iar apoi echisnusul.
Schimbarea aparatului ghipsat se face o data la 3 zile. Corectia maxim posibila se obtine la
varsta de 3 luni dupa care aparatele ghipsate vor fi schimbate o data la 2 saptamani.La 5 luni
se face radiografia piciorului in 2 incidente pentru a exclude corectia falsa.Tratamentul
chirurgical se face dupa varsta de 5 luni:Ligamentocapsulotomia peitalara:alungirea
tendoanelor in forma de Z;pozitionarea corecta a oaselor: astragal,calcaneu, navicular si
fixarea lor cu o brosa;aparat ghipsat circular; partea anterioara este taiata complet.Aparatele se
schimba lunar, timp de 6-8 luni.

Biletul nr. 2
1. Corpi straini bronhopulmonari.

Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile
asimptomatice. Spre deosebire de adult, la sugar şi copilul mic, explorarea oarbă, cu degetul,
în vederea depistării unui corp străin este interzisă, datorită riscului crescut de împingere în
adâncime a acestuia. Corpul străin se va extrage numai dacă poate fi văzut cu ochiul liber. La
sugarul 1) Poziţionarea sugarului cu faţa în jos, cu capul mai jos decât trunchiul şi
imobilizarea mandibulei şi gâtului.2) Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, în regiunea
interscapulară .3) Cu o mână se susţine capul, gâtul, maxilarul şi toracele, iar cealaltă mână se
plasează pe spate, încât sugarul va fi făcut ca un „sandwiched” între cele două mâini şi braţe
ale reanimatorului.4) Se întoarce sugarul cu faţa în sus, capul şi gâtul fiind susţinute cu grijă,
capul fiind mai jos decât trunchiul.5) Se aplică 5 compresiuni toracice rapide, la două degete
de marginea inferioară a sternului (aproximativ un lat de deget sub mamelon). La copilul 1)
Copilul fiind în picioare sau în şezut, reanimatorul se plasează în spatele lui şi cu braţele îi
înconjoară trunchiul.2) Manevra HEIMLICH4) Se continuă compresiunile abdominale până
ce corpul străin este îndepărtat sau până când copilul îşi pierde starea de conştienţă..
Terapie intensivă: extracţia corpului străin, combaterea tulburărilor provocate de prezenţa lui
La copilul în iminenţă de asfixie, deci cu fenomene de insuficienţă respiratorie severă, se va
practica traheostomia sau laringotomia intercricotiroidiană din primul moment.

2. Atreziile si stenozele duodenale neonatal. Anomalii congenitale

Cauzele Obstructiile pot fi intrinseci : complete (atrezii) sau incomplete (stenoze) şi


extrinseci (care exercită compresiune pe peretele duodenului ex. Brida Ladd, pancreasul
inelar, pseudochistul de coledoc).Sediul anatomic: 1. sub ampula lui Vater , 2. deasupra
deschiderii ampulare. Există diverse forme anatomopatologice: – tipul I, atrezia
membranoasa. Lumenul este blocat de un diafragm format din mucoasă intestinală. – tipul II,
atrezia cordonală în care segmentul proximal dilatat şi hipertrofiat se continuă printr-un
cordon fibros fără lumen cu duodenul subatrezic îngustat. – tipul III, agenezia duodenală,
când între segmentele închise ale duodenului nu există nici o legătură.-tipul IV, stenoza
intrinsecă apare când un diafragm mucos închide incomplet lumenul Simptomul dominant
este vărsătura bilioasă ce se repetă des din primele 24 de ore ale vieţii. În caz de obstrucţie
supravaterian, din lichidul vărsat lipseşte culoarea bilioasa. Vărsăturile sunt frecvente şi
reduse cantitativ.Vărsăturile duc rapid la deshidratare, alcaloză şi pierdere în greutate. Starea
generală se alterează rapid si grav (în 2-3 zile).Constipaţia este un semn important, scaunul
meconial lipseşte. Sarcina evoluează cu hidramnios.Examenul radiologic. Radiografia
toraco-abdominală simplă în poziţie ortostatică apar două imagini hidroaerice în etajul
abdominal superior de o parte şi de alta a coloanei vertebrale. Restul abdomenului rămâne
opac. Diagnostic diferenţial:hernia hiatalăTratamentul. Intervenţia cirurgicală se
efectueazăîn anestezie generală cu intubaţie orotraheală. După deschiderea abdomenului
trebuie căutate sediul şi natura obstacolului (atrezie, agenezie, stenoză prin diafragm
saucordonală, bridă Ladd, pancreas inelar, etc.). În funcţie de natura obstacolului există mai
multe posibilităţi de restabilire a tranzitului duodenal. Stenoza duodenală extrinsecă prin bridă
Ladd care comprimă duodenul se rezolvă relativ simplu prin secţiunea bridei. Atrezia de tip II
şi III cu întrerupere anatomică a intestinului beneficiază de anastomoză prin derivaţie. Atrezia
de tip I membranoasă, ca şi stenoza intrinsecă se pretează la rezecţia diafragmei prin
duodenotomie longitudinal . În cazul obstrucţiei prin pancreas inelar soluţia optimă este o
anastomoză prin derivaţie.

3. Traumatismele organelor abdominal cavitare.


Traumatisme gastrice in cadrul traumatismelor abdominale difera in functie de gradul de
plenitudine al stomacului. Daca stomacul este plin, apar dilacerari gastrice, daca stomacul este
gol, se produce lezarea prin compresie pe coloana vertebrala si evolutie posibila spre ruptura a
peretilor gastrici cu peritonita chimica imediata sau spre contuzie gastrica cu evolutie spre
necroza si rupere ulterioara.
Traumatismele duodenului sunt destul de rar intalnite, 25% din leziuni se produc in
conditiile unor accidente rutiere, la soferi, prin izbirea de volan, in impactul anterior.
Contuziile duodenului pot duce la formarea unor hematoame parietale, care au expresie
clinica relativ modesta, nu se insotesc de reactie peritoneala, rareori pot avea ca
simptomatologie varsaturi alimentare si bilioase. In unele cazuri, aparitia unui hematom la
nivelul ampulei Vater se poate traduce prin icter mecanic si ocluzie ampulara.
Diagnostic.Radiografia abdominala cu substanta de contrast poate evidentia, intr-o anumita
zona, o ingustare a lumenului (stenoza cauzata de hematom). Plagile penetrante, pot fi
intraperitoneale, sau pot fi retroperitoneale cu dificultati in diagnosticarea imediata.
Diagnosticul este dificil ,se pune prin radiografie cu substanta de contrast.
Traumatismele intestinului subtire Se traduc prin durere şi contractură. Necesita
laparotomia exploratorie de urgenţă, deoarece peritonita consecutivă neglijată are un
prognostic grav. Tratamentul constă în intervenţie chirurgicală de urgenţă, când există semne
de hemoragie internă sau semne peritoneale ce sugerează afectarea peretelui intestinal.
Leziunile intestinului sunt frecvent asociate cu leziuni mezenterice. O dezinserţie mezenterică
mai mare de 4-5 cm induce devitalizare şi necroză intestinală cu peritonită consecutivă. Alte
forme clinice se caracterizează prin predominenţa hemoragiei interne. Tratament: Chirurgical
de urgenţă.
Leziunile colonului şi rectului sunt rare, dar grave dat fiind conţinutul septic al acestui
segment. Cel mai afectat este colonul transvers. Dilacerarile se produc mai ales in accidentele
rutiere in timp ce contuziile hemoragice se produc mai des in agresiuni. Diagnostic:
(sigmoidoscopie, proctoscopie, clisma baritata). Daca se intervine la mai putin de 6 ore, socul
este absent, contaminarea peritoneala este minima si nu exista leziuni asociate. Leziunile de
colon sint asociate cu o frecventa foarte mare a complicatiilor infectioase grave (peritonita
fecaloida), Interventia chirurgicala efectuata la mai putin de 2 ore de la traumatism precum si
administrarea de antibiotice preoperator

4.Sindromul scrotal acut.


Sindromul include o paleta larga de afectiuni ale testiculelor ce se manifestă prin inflamaţie
apărută brusc, dureri, care se intensifică în dinamică, tumefiere, hiperemie, căldură
locală.Acest sindrom cuprinde urmatoarele patologii: 1. Torsiunea hidatidei Morgagni,2.
Torsiunea testicolului, 3. Orhioepididimită acută, 4. Trauma scrotului şi testicolului, 5. Edem
scrotal idiopatic.
1.Torsiunea hidatideitesticulareMorgagni  :Hidatida testiculară  este un rest
embrionar din perioada de diferentiere a sexului fetal, in structura sa găsindu-se receptori atât
pentru hormonii estrogeni cât și pentru testosteron Apare în general la băieții cu varste intre 7-
10 ani. Tabloul clinic: 1.Durerea insidiousa sau brusc, 2.greață,3. vărsături, 4.dificultate la
mers sau la efort. La examinare, se observă tumefacție hemiscrotală și hiperemie tegumentară.
Palparea este dureroasă, exacerbatăla  polul superior testicular, unde se poate pune înevidență
semnul ”blue dot”.Diagn. Examenul clinic ,datele anamnestice si examenul ecografic
Tratamentul este chirurgical .Acesta presupune o incizie mediană, de-a lungul
rafeului scrotal, cu explorarea ambilor testiculi și excizia hidatidei necrozate .
2. Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testiculară) Reprezintă o urgent datorită
posibilitătii de a pierdetesticululimplicat. Leziunileireversibileaparîn general după 6-12 ore
(uneorichiarmai rapid - 3-4 ore!). Clinic: 1.Durerea inghino-scrotală și iradiată înabdomenul
inferior; 2.greață, vărsături.3. Dupa 6 ore cu durere şi induraţie a funicului spermatic, edemul
şi hyperemia scrotului, 4.Mărirea dimensiunilor testiculare este condiţionată de edem în
rezultatul limfo- şi hemostazei.Tratament :Necesită explorare chirurgicală imediată, scopul
fiind acela de a  restabili fluxul sangvin cât mai rapid. Odată detorsionat testiculul, se așteaptă
"recolorarea" acestuia – dovada că este incăviabil; in caz contrar se practică orhiectomia. Este
obligatorie explorarea și fixarea testiculului contralateral.
3. Traumatismeletesticulare Patologia traumatic este una destul de frecventă la copii.Clinic,
se descoperă escoriații și eroziuni testiculare, echimoze, hematoame ce însoțesc edemul,
congestia ș itumefacția locală.Diagnosticul este Ecografia Doppler color.Tratamentul poate
fi conservator in cazul unor trauma minoresau  impune explorare cu  lavaj sinecrectomii,
reconstrucția cu controlulcanalului deferent, a vaselor, a epididimuluiși a țesutului testicular,
drenaj etc.

BILETUL 3
1)Volvulusul intestinal se dezvoltă în rezultatul dereglării fenomenelor de fixare a mezoului
de peretele posterior al cavităţii abdominale, astfel încât mezoul are un singur punct de fixare.
în acest caz începutul intestinului mediu în flexura duodenojejunalis şi sfârşitul ei (mijlocul
colonului transversal) se află în imediata apropiere, din care motiv intestinul mediu se poate
uşor roti în jurul acestui punct de fixare. De asemenea cecul şi colonul ascendent pot rămânea
ne ficsate de peretele posterior al cavităţii abdominale, fenomen ce poate condiţiona
volvulusul intestinal. Printre simptomele volvulusului intestinal, se numara: sange in scaun
sau scaun inchis la culoare, constipatie ori defecatie dificila, abdomen destins, durere
abdominala, voma. Complicatii: în absenta tratamentului, volvulusul intestinal poate cauza
ocluzie si necroza intestinului. O alta complicatie posibila este sindromul de intestin scurt.
Diagnostic: se pune in baza simptomatologiei, care determina efectuarea unui examen
radiologic al cavitatii abdominale in pozitie verticala, la necesitate cu contrastarea tubului
digestiv. Diagnostic diferentiat: cu alte anomalii de rotatie a intestinului ( sindromul Ladd,
malrotatia intestinului, rotatia inversa). Tratamentul este chirurgical.

2) Osteomielita hematogena acuta a oaselor plate la copii


Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de
rau general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-
tumefactia regiunii;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in
articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3) Malformatiile uretrei. Hipospadiasul. Epispadiasul.


Hipospadias:deschiderea anormala a uretrei prin aplazia peretelui sau ventral.
În functie de locul unde se gaseste meatul se descriu si formele clinice:
a) Pe fata ventrala a glandului- hipospadias glandular;
b) De la baza glandului- hipospadias balanic;
c) Pe fata ventrala a penisului- hipospadias penian;
d) La baza penisului- hipospadias peno-scrotal;
e) Pe rafeul scrotal- hipospadias scrotal;
f) Pe rafeul perineului- hipospadias perineal
Diagnosticul: este clar prin simpla examinare clinica.
Tratament: 1.meatoplastia- largirea meatului;
2.deflectarea-extirparea tesutului fibros care flecteaza glandul si chiar penisul si pregatirea
tegumentelor pentru etapa urmatoare.
3.uretroplastia-confectionarea unei noi uretre pe portiunea in care aceasta lipseste, cu scopul
de a realiza deschiderea acesteia la varful glandului si a asigura atat functia urinara, cat si cea
sexuala a penisului.
Epispadias: anomalie congenitala care consta in aplazia peretelui dorsal al uretrei cu deschiderea
consecutiva a acesteia. Forme clinice:
1) la baieti:
a) balanic
– forma cea mai usoara
– vizibil dupa decalotare
– meat urinar plasat pe fata dorsala la nivelul santului balano-preputial
b) penian:
- meatul se deschide pe fata dorsala a penisului mai aproape/ mai distal de radacina sa
- preput incomplet ventral
- penis scurt si cudat dorsal
c) subpubian:
- cel mai frecvent si cel mai grav
- singura forma incontinenta
- penis scurt, de cabibru normal, placat pe abdomen

2) la fete : epispadias subpubian, incontinent, cu clitoris bifid, meatul foarte larg permite usor
prolapsul vezical, foarte dureros, ireductibil
Tratament :Epispadias continent – la 3 ani se face proba erectiei provocate pentru cudura dorsala,
daca e pozitiva se face decudare + uretroplastie. Epispadias incontinent – la fete – operatie la 7-10ani
- la baieti – decudare la 3 ani , sfincteroplastie la 4-5 ani, ulterior uteroplastie, dupa cateva luni sau
1 an.

4)Particularitatile fracturilor la copii. Metode de diagnostic.


a) Fractura subperiostica- este o fractura fara deplasare sau cu deplasare minima. Corticalele
fracturate, iar mansonul periostic ramane integru.
b) Fractura in lemn verde- consta in fracturarea completa a unei corticale, aceasta perforand
mansonul periostic, cealalta corticala fiind doar angulara.
c) Fractura intraarticulara
d) Leziunea Broc-Șaseniac- subluxatie de cap radial prin pronatie.
Se produce la copii in varsta de pana la 3-4 ani. Este tipic mecanismul de lezare prin tractiune. Este
unica leziune, care nu necesita examen radiologic, reducere inchisa fara anestezie generala si
imobilizare pansament moale Desault.

BILETUL4
1)Bronsiectazia congenitala la copil- este un proces bronhopulmonar cronic nespecific, ce
decurge cu dilatarea ireversibilă a bronhiilor şi fenomene pneumosclerotice. Eiologie: Marea
majoritate a autorilor le încadrează în categoria afecţiunilor generate de modificările
drenajului bronşic şi infecţiei. La 1/3 din pacienţii cu diferite forme a bolii broşiectatice
cauzele bolii rămân nedeterminate. Simptomatologie boala se manifestă prin: - sindrom de
astenie generală; - tuse matinală productivă cu spută abundentă (mucoasă, muco-purulentă,
purulentă), cantitatea sputei fiind în dependenţă de volumul afectării; - hemoptizie. Merită o
atenţie deosebită faptul că copiii până la 5 ani înghit sputa şi principalul semn, care ne pune în
gardă în privinţa bolii bronşiectatice poate lipsi. Obiectiv se poate aprecia: - tegumentele
palide, degete sub formă de “bastonaşe de tobă”; - percuţia cutiei toracice: diminuarea
sunetului percutor pe sectorul afectat în bronşiectaziile atelectatice, cordul deplasat spre
partea bolnavă; - auscultaţia: murmur vezicular diminuat în sectorul patologic, cu accentuarea
elementului bronşic în regiunea afectată, raluri umede, care dispar după tusă. La copiii sub 5
ani ralurile iradiează pe sectoarele sănătoase. Diagnosticul. Radiografia cutiei toracice
determină accentuarea desenului pulmonar în regiunea prehilară, semne de infiltraţie, fibroză
pulmonară, emfizem, atelectaze. Bronhoscopia constatează endobronşită catarală, purulentă,
proces lobar, segmentär bronşiectatic, uni sau bilateral. Bronhografia permite depistarea
bronşiectaziilor, concretizarea caracterului lor, dimensiunilor, localizării şi stării segmentului
normal. Examenul bacteriologic permite depistarea agentul patogen. Tratamentul conservativ
se realizează conform principiilor: - sanarea arborelui bronşic, - antibioticoterapie, - terapia de
dezintoxicare, - terapia de desensibilizare, - imunocorecţie, - tonizante generale, - tratament
balnear. Tratamentul chirurgical include operaţiile de rezecţie pulmonară (lobectomie,
segmentectomie).
2) Stenoza si atrezia de jejun si ileon-
Atrezia intestinului subţire este una dintre cele mai dese cauze ale ocluziei intestinale
congenitale, malformaţia fiind întâlnită cu o frecvenţă de 1 : 12000 - 20 000 de nou-născuţi
vii. Etiologie- Există studii experimentale care afirmă că atrezia jejunului şi ilionului se pot
dezvolta ca rezultat al modificărilor de alimentare cu sânge a unui segment intestinal. Cauzele
ce pot condiţiona dereglările de vascularizare a intestinului subţire în perioada intrauterină
sunt: încarcerarea unei anse intestinale în caz de hernii, volvulus, invaginaţie, strangulaţii ale
mezoului de cordoane embrionare. Atrezia intestinului subţire se poate forma şi ca rezultat al
perforării intrauterine, cauzată de mucoviscidoză, volvulus. Atreziile jejunului şi ilionului
deseori (10% cazuri) evoluează pe fonul altor malformaţii: ileusul meconial, herniile
embrionare, laparoschisis . Tratament- în atreziile jejunului şi ilionului există mai multe
tehnici chirurgicale aplicate în dependenţă de forma maladiei. Mai des se recurge la alicarea
anastomozelor termino- terminale atunci când permite diametrul lumenului segmentului
eferent al intestinului sau anastomozelor latero-laterale. în atrezia regiunii distale a ileonului
se poate aplica ileoascendoanastomoză.
3) Traumatismele toracice:
Se intilnesc relativ frecvent. Sunt produse din cauze diverse: accidentari in timpul jocului sau
rutiere, caderi de la inaltime, lovituri cu pumnii, impunsaturi de catre coarnele animalelor,
accidente involuntare sau agresiuni cu obiecte ce produc plagi prin taiere.
La copii coastele si sternul au o mare elasticitate datorita bogatiei de tesut conjunctivo-
proteic pe care-l contin.
Fracturile costale- astfel de leziuni se asociaza adesea cu contuzie pulmonara, pneumotorax
sau hemotorax. Palparea arcurilor costale pune cu usurinta în evidenta durerea provocata în
focarul de fractura, precum si crepitatiile osoase.
Voletul costal- fractura bifocala a mai multor coaste alaturate. Semnul patognomonic este
prezenta  miscarilor paradoxale la nivelul zonei cuprinse între cele doua linii de fractura.
Perturbarea severa a mecanicii respiratorii duce la hipoxie, care este relevata de instalarea
cianozei.

Contuzia pulmonara este o arie de parenchim traumatizata, in care s-au produs sângerari
interstitiale si intraalveolare care împiedica schimbul gazelor respiratorii.Contuziile
pulmonare  sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet costal),
agravând hipoxia provocata de tulburarile severe de mecanica respiratorie.Insuficienta
respiratorie consecutiva  impune oxigenoterapie, in cazurile  severe impunându-se asistarea
respiratiei pe masca cu balonul.

Pneumotoraxul se caracterizeaza prin prezenta aerului în spatiul interpleural. Acesta poate sa


provina dintr-o plaga penetranta toracica sau din plamân printr-o plaga pulmonara.

Pnemotoraxul "cu supapa se caracterieaza prin existenta unei plagi penetrante toracice care
permite trecerea aerului într-un singur sens:  spre cavitatea pleurala. Tensunea mare care se
creeaza progresiv in hemitoracele respectiv antreneaza tulburari majore de dinamica
respiratorie si  chiar  de dinamica cardiaca, punând in pericol imediat viata.
Hemotoraxul  se    caracterizeaza prin      acumularea     de sange    în      cavitatea pleurala,
ceea ce poate genera un soc hipovoplemic.Semnele socului hipovolemic domina tabloul
clinic la care se asociaza tahipneea si murmurul vezicular absent sau diminuat.
Atitudinea terapeutica este variabila in functie de leziunea provocata
4)Sindromul tumorii palpatorii intraabdominale la copil- este o manifestare clinicå ce
pune importante probleme de diagnostic și de atitudine terapeuticå. Neuroblastomul și tumora
Wilms reprezintå vasta majoritate a tumorilor abdominale maligne la copil. Alte tumori care
prezintå o apreciabilå extindere includ hepatoblastomul, limfomul și tumorile celulei
germinative sau teratoamele. „Masele“ abdominale sunt cel mai frecvent constatate la copiii
sub vârsta de 5 ani. La sugari și copiii mici cele mai frecvente „mase“ abdominale sunt
retroperitoneale, de origine renalå și non-maligne. O „maså“ abdominalå la sugar și copil este
prima datå evaluatå printr-o radiografie abdominalå simplå pentru eliminarea unei obstruc¡ii
gastrointestinale. În continuare, o ecografie este utilå și poate fi efectuatå fårå sedare.
Ecografia poate identifica, de obicei, organul care este la originea „masei“ tumorale, care
poate fi ficatul, suprarenala sau rinichii. Pot fi identificate diferite tipuri de componente
tisulare (chisturi, hemoragii, calcificåri). Dupå ecografie, o examinare superioarå este, de
obicei, necesarå prin tomografie computerizatå (CT-scan) sau prin MRI

Biletul 5
1. Tumorile mediastinului la copii
Tumori mediastinale reprezintă formaţiuni de volum situate în mediastin,
cu provinienţă din ţesuturile embriogenice restante în mediastin sau din
ţesuturile aberante, deplasate în spaţiul mediastinal în timpul
embriogenezei.Clasificare: 1.timoame(localizare in mediastinul anterior
superior; invazive/neinvazive - caracteristica oncologica apreciata de
chirurg intraoperator; forme: epiteliale, limfoide, limfoepiteliale)2. tumori
neurogene(mediastin poster., se dezvolta din tesut nervos; tumori benigne
- ganglioneuroma, neurolemoma, neurofibroma;maligne –
ganglioneuroblastoma, neurofibrosarcoma, neuroblastoma),3.
teratoame(mediastinul anterior; maligne – teratoblastom), 4.
limfoame(procese voluminoase a mediastin anterior si mediu),
5.formatiuni chistice congenitale(chisturi ale: timusului, pericard,
bronhogeni, dermoid, teratoid, ale ductului limfatic; characteristic – invazia
in in structuri adiacente).T.Clinic: dureri toracice, febra
periodica/permanenta, dispnee în funcţie de volumul tumorii, tuse de
iritaţie, seacă, hemoptizia este rară datorită invaziei tumorale a bronşiei
sau congestiei de vecinătate, tahicardie, palpitaţii, sindroamele de
compresiune vasculară(vena cava
superioara/inferioara/brahiocefal/azigos), disfagie, dureri retrosternale;
Obiectiv: teleangiectazii, palpator la nivelul aperturii
superioare.Diagnostic: radiografia toracica, CT, RMN,
angiografia.Tratament: chirurgical, exceptie limfoame(chimioterapic).
Inlaturarea: 1.radicala simpla – rezectia doar a formatiunii(benigne);
2.radicala largita – format.+tesut adiacent+ ganglioni limfatici; 3.radicala
combinata – format.+rezect a organ; 4.decompresia mediastinului.

2. Ocluzia intestinala congenitala inalta

Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului,


superior de ligamentul Treitz, situatie care are drept consecinta
impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului.
In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia
de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului
;torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de
aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale
apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de
exemplu, tuberculoza intestinala).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera
de constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei
intestinale este aparitia unei infectii severe intraabdominale, care
determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie
intestinala functionala.
Simptome. Simptomele depind de nivelul la care este localizata
ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul
poate acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care
debuteaza in jurul ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca
obstructia este situata in prima parte a intestinului subtire si de culoare
maronie daca obstructia este situata in partea distala a intestinului
subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este
incompleta poate aparea diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi
la nivel abdominal, in jurul ombilicului.
Investigatii. Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie
intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor
zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu
continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de
una partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament. Tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a
consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de
lichide prin intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in
scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu
ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas,
pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor
de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei:
inlaturarea tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii
intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut
patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere ireversibila
a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia
segmentului de intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin
reanastomozarea capetelor ramase viabile.

3. Traumatismele organelor parenchimatoase


Traumatismele ficatului la copil
Agenţii etiologici traumatici produc contuzii severe abdominale sau
toraco-abdominale (lovitură directă, contralovitură sau strivire) şi plăgi
penetrante abdominale, rupturi-abdominale sau lombo-abdominale. La
nou-născuţi ruptura de ficat are etiologie obstetricala.
Anatomie patologică. Leziunile hepatice sunt diverse in funcţie de
agentul vulnerant, de mecanismul de acţiune şi de violenţa cu care
acesta acţionează. Contuziile hepatice se soldează cu o gamă largă de
tipuri lezionale:hematoame subcapsulare, rupturi capsulo-
parenchimatoase superficiale (sub 3 cm profunzime), rupturi profunde,
hematoame centrale, dilacerări lobare extinse.
Rupturile pot avea traiect liniar sau stelat şi pot sechestra mai multe
segmente hepatice. Se pot asocia cu leziuni ale căilor biliare
extrahepatice sau cu leziuni pancreato-duodenale. Rupturile afectează
mai frecvent faţa convexă(diafragmatică) a lobului drept şi zonele de
inserţie ligamentară
Rupturile hepatice profunde cointeresează ramuri segmentare sau
lobare ale arterei hepatice, venei porte sau ale ductelor biliare
intrahepatice.De o gravitate deosebită sunt contuziile ce asociază
leziuni ale vaselor mari: vena cavă superioară, vena portă, vena
suprahepatică, artera hepatică.
Simptomatologie Durerea este constantă, localizată în etajul
abdominal superior, maximă în hipocondrul drept, uneori iradiată în
umărul homolateral. Se asociază cu distensie abdominală moderată şi
semne de ileus paralitic şi iritaţie peritoneală: greţuri, vărsături,
constipaţie, hipomobilitate a peretelui abdominal.Semnele şocului
hipovolemic pot domina tabloul clinic în hemoragiile masive.Pacienţii
sunt anxioşi, agitaţi, palizi, cu extremităţi reci şi umede, acuză sete.
Tahicardia, pulsul filiform, hipotensiunea arterială şi oliguria anunţă
decompensarea hemodinamică.Icterul este discret sau moderat, apare
mai tardiv, dar nu obligatoriu.
Examenul local echimozele, escoriaţiile, hematoamele regiunii şi
eventualele leziuni costo-vertebrale.
Valoare mare are decelarea împăstării progresive a hipocondrului drept
şi decelarea semnelor de revărsat lichidian intraperitoneal. Examinarea
bolnavului se va termina prin efectuarea puncţiei sau puncţiei-lavaj a
peritoneului care poate evidenţia cantitatea şi natura revărsatului
patologic.
Examinarile paraclinice
Radiografia toraco-abdominală în ortostatism poate evidenţia mărirea
neregulată a umbrei hepatice,ileus paralitic segmentar sau generalizat,
revărsat lichidian intraperitoneal sau pneumoperitoneu.
Ecografia şi computer-tomografia:Permit precizări graduale ale
leziunilor hepatice şi coexistenţa unor leziuni asociate ale organelor
parenchimatoase.
Arteriografia selectivă: Examenul de laborator obiectivează gradul
anemiei.Determinările în dinamică a numărului de
hematii,hemoglobinei şi hematocritului permit monitorizarea
pierderilorr sanguine. Nivelul seric al enzimelor hepatice (GPT,GOT)
este direct proporţional cu severitatea leziunilor.
Tratament. Plăgile hepatice vor fi explorate chirurgical şi soluţionate
în consecinţă. Contuziile hepatice beneficiază de tratament conservator
(non-operator) sau chirurgical, în funcţiede gradul leziunilor şi de
evoluţia hemodinamică a pacientului.
Tratamentul chirurgical presupune o laparatomie largă. Atitudinea
operatorie va fi adaptată tipurilor lezionale. Hematoamele subcapsulare
vor fi evacuate deoarece pot ascunde leziuni grave subiacente.
Rupturile superficiale beneficiază de diverse procedee de hepatorafie.
Rupturile profunde vor fi debridate şi ţesuturile devitalizate excizate.
Hemostaza vaselor de pe tranşa de secţiune se face minuţios. Canalele
hepatice secţionate vor fi ligaturate. Ulterior se va practica hepatorafia
fără a se crea cavităţi virtuale.

4.Criptorhidismul
Criptorhidia este o anomalie de migrare a testiculului pe parcursul
traiectului său normal de coborire. Se caracterizează prin absenta, după
virsta de un an, a testiculului in scrot.
Distingem două forme:
- Criptorhidie (retenţie testiculară). Testiculul se opreşte in timpul coboririi
pe traiectul său normal de migrare (abdominal, inghinal);
- Ectopie veritabila. Testiculul părăseşte traiectul lui normal de coborire şi
ajunge intr-o zonă in afara burselor (perineu, zona femurală).
Cauzele: existenţa unui obstacol anatomic, disgenezia testiculară,
insuficienţa hormonală.
Semne clinice. Absenţa testiculului in bursă, cu atrofia bursei
homolaterale. Testiculul este palpabil in formele inghinale şi imperceptibil
in formele inalte (abdominală).
Diagnostic: Radiografia. USG
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Cel medical urmăreşte
stimularea dezvoltării şi a migrării testiculului prin tratament hormonal.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul nereuşitei tratamentului
medical. Timpul optim al intervenţiei este pină la virsta de doi ani. Tehnica
chirurgicală constă in coborirea şi fixarea testiculului in bursă, dacă
pediculul vascular permite actul operator; in caz contrar, se efectuează o
anastomoză vasculară dintre artera testiculară şi artera epigastrică.

Biletul 6
1.Ocluzia intestinala congenitala joasa
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului inferior de
ligamentul Treitz, situatie care are drept consecinta impiedicarea propulsarii
continutului acestuia de-a lungul intestinului.
In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin
subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze
Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau
ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre
ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau
infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de
ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea,
printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse
intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de
constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este
aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:
- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si
zgomotele intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.
- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de
completa este obstructia.
sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-
nascutii au o simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se
intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit
meconiu).
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in
care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele
hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una
partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament
tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma
orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul
unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un
tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza
eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra
locului obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea
tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea
sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si,
daca se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea
prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea
continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.

2.Osteomielita hematogena acuta la copil


Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere
in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul
semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem
neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date
clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie
antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub
anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.

3.Anomaliile chistice ale rinichilor

Rinichiul polichistic (boala polichistică renală). Este o boală


congenitală,ereditară, cu transmitere recesivă, caracterizată prin prezenţa la
suprafaţa şi în masa parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunică
cu cavităţile rinichiului.Cavităţile rinichiului suni deformate şi dezorientate,
datorita presiunii pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaţiul parenchimului
renal este comprimat şi alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii
depinde de raportul intre parenchinuil renal funcţional (nefroni) şi cantitateade
ţesut cu structură chistică. Cu timpul, numărul nelfronilor scade pe măsură ce
chisturile se dezvoltă. Pacienţii fac insuficienţă renală datorită distrugeri
nefronilor prin sufocare de către chisturi, tulburărilor de vascularizaţie şi eventual
infecţiei.
Etiopatogenie. Această maladie congenitală ţine de tulburările de dezvoltare a
zonei tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucţia
tubilor colectori la unirea cu tubii unifieri.
Sunt descrise trei forme de polichistoză renală:
1. polichistoză nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomalrecesivă.
La copil, maladia este gravă, apare în curând după naştere şi se manifestă prin
insuficienţă renală, hipertensiune şi insuficienţă cardiacă, supravieţuirea este de
scurtă durată;
2. polichistoză juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA,
insuficienţă cardiacă. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic.
Deobicei, se manifestă mai tardiv, când survin unele complicaţii;
3. polichistoză la maturi. La adult boala are o transmitere autozomală, evoluţia
este mai benignă şi lentă. In formele uşoare boala poate evolua asimptomatic şi
poate fi descoperită incidental. Adesea, în afară de rinichi,chisturile sunt
detectate în ficat, pancreas, splină etc;
4. In formele declarate rinichiul polichistic se manifestă prin tetrada
simptomatică: nefromegalie bilaterală, hipertensiune arterială, hematurie
spontană fără cheaguri; la aceasta se adaugă insuficienţa renală instalată
precoce sau tardiv.
Diagnosticul. Ecografia renală este metoda screening de diagnostic al acestei
afecţiuni. Explorarea esenţială în vederea precizării diagnosticuluieste urografia
intravenoasă şi scintigrafia dinamică înainte de studiul de insuficienţă renală.
Imaginile radiologice au câteva aspecte ce pot fi considerate caracteristice, şi
anume:
- mărirea dimensiunilor rinichilor, în special a axului longitudinal, cu apariţia
boselurilor pe conturul lor în formele avansate;
- dimensiunile căilor excretorii depăşesc, în general, valorile normale, ele sunt
alungite, fine, delicate, dezorientate;
- leziunile sunt întotdeauna bilaterale, dar nu şi simetrice;
- calicele au configuraţii variate ca formă (turtite) şi dimensiuni (mărite, cu tije
subţiri cu aspect de trapez, triunghi, rozetă);
- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate în formă de "T"pe axul
caliceai şi, rareori, când un chist este rupt în calea de excreţie, cavităţile
chisturilor se umplu cu substanţa de contrast, Alteori bazinetele suni împinse
către linia mediană sau calic exterior.
Tratament Diferă în funcţie de faza evolutivă a bolii şi eventualele complicaţii. în
caz de dureri şi hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos
simptomatic. La asocierea infecţiei se recomandă antibacteriene, antibiotice. In
insuficienţa renală tratamentul vizează corectarea dezechilibrului umoral,
asigurarea diurezei satisfăcătoare, protecţia renală prin reducerea
catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine şi sodiu, corectarea acidozei
metabolice (bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are
indicaţii restrânse la: formele foarte dureroase, datorită dezvoltării exagerate şi
compresiunii chisturilor, hematurii, anurii prin comprimarea ureterelor de către
rinichi voluminoşi sau chisturi. Se foloseşte puncţia chisturilor (ignipunctura
Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri grave de progresie a insuficienţei
renale cronice, se aplică dializa peritoneală,hemodializa şi transplantul renal.
Rinichiul multichistic. Este o anomalie de dezvoltare, în care tot parenchimut
renal este înlocuit cu chisturi. Rinichiul multichistic se formează din cauza
absenţei aparatului secretor şi poate fi uni- sau bilateral. Multichistoza bilaterală
este incompatibilă cu viaţa. în exterior rinichiul multichistic este un conglomerat
din mai multe chisturi de diferite dimensiuni şi forme. Între chisturi se atestă
ţesut fibros, cartilaginos sau osos. Bazinetul, de obicei, ipseşte, ureterul este
ridumentar şi nu ajunge până la rinichi. Vasele renale, de asemenea, sunt
rudimentare, de calibru mic. Diagnosticul de rinichi multichistic se face, de obicei,
intraoperator, însă sunt utile angiografia, rezonanţa magnetică şi tomografia
computerizată. Tratamentul în toate cazurile este chirurgical, deobicei,
nefrectomia.

4. Principii de tratament a fracturilor la copii

-Acordarea corecta si la timp a primului ajutor la etapa prespitaliceasca


-Tratamentul traumatizatilor se bazeaza pe principiile chirurgiei de
urgenta(reanimare,antisoc,hemostaza)
-Acordarea ajutorului medical a politraumatizatilor de bazeaza pe principiul
traumei dominate
-Dupa masuri antisoc se efectueaza radiografia in 2 incidente si repozitia
fracturii(analgezie,tractie,repozitie,imobilizare)
-Profilaxia infectiei in fracturi deschise(prelucrarea chirurgicala a plagii,AB)
-Asigurarea analgeziei la repozitionare
-Imobilizare pina la consolidare
-Cu scop de profilaxie sunt necesare masuri de marire a reactivitatii
organismului,sistemului imun,proceselor de regenerare osoasa
-Reabilitarea medicala

Biletul 7
1.Diverticul Meckel
Diverticului Meckel se prezinta ca un apendice implantat pe marginea libera a ileonului
terminal, la 20-60cm de valvula lui Bauhin. El are o lungime de 2-8cm, grosimea variaza de la cea a
apendicelui pina la calibrul ileonului, iar ca forma poate fi clindric, conic, sferoidal, piriform.
Diverticulul nu are manifestari clinice, si nici din punct de vedere radiologic, decit in mod
exceptional.Manifestarile sale clinice apar in momentul in care diverticulul este afectat de diferite
procese patologice ca: inflamatii (diverticulite), ocluzii, ulcer diverticular, tumori etc.
Complicatiile inflamatorii sau diverticulitele pot fi: acute sau cronice, din punct de vedere
anatomopatologic si clinic sint asemanatoare cu apendicitele.
In afectiunile diverticulare, durerile sint localizate la nivelul ombilicului sau subombilical,
dar deoarece si in apendicita exista uneori dureri la nivelul ombilicului, diagnosticul de diverticulita nu
se poate intemeia cu certitudine numai pe topografia durerilor.Diverticulita acuta poate da plastroame,
abcese si peritonite localizate sau generalizate.
Ocluziile diverticulare constituie 5% din totalul ocluziilor si se intilnesc mai des la copii si
tineri. La un copil cu ocluzie fara o cauza neta si care nu a avut in antecedente nici o operatie
abdominala, trebuie sa ne gindim si la ocluziile diverticulare. Existenta uneo astfel de ocluzii se poate
banui in special atunci cind se constata o fistula sau o depresiune accentuata la nivelul cicatricii
ombilicale.
Ocluzii diverticulare pot fi mecanice sau prin invaginatii.
Ulcerul diverticular. Prezenta mucoasei de tip gastric, mai ales spre extremitatea distala a
diverticulului, care secreta acid clorhidric si pepsina, poate produce un ulcer pepetic, situat pe
mucoasa de tip intestinal, deobicei la baza diverticulului sau in portiunile invecinate ileonului.
Ulcerul diverticular se manifesta prin trei simptome principale: dureri, hemoragii intestinale
si apoi perforatii.
Hernia diverticulului Meckel.Intr-un sac herniar strangulat se poate gasi si diverticul
Meckel impreuna cu alte organe. Strangularea constituie elementul dominant si in cursul operatiei se
va rezeca si diverticulul prezent.
Principii terapeutice.
Tratamentul afectiunilor diverticulului Meckel este chirurgical si consta in rezectia
diverticulului ,fie “in ic”,sau romb,sau chiar rezectie segmentara insotita de anastomoza.Descoperirea
intimplatoare in cursul unei laparatomii a unui diverticul Meckel, trebuie, in principiu, sa duca la
extirparea acestuia, daca nu sint contraindicatii de ordin general sau local .

2.Hemoragiile digestive

Hemoragia digestivă la copil poate evolua de la forma ocultă până la manifestări majore cu risc vital.
Etiologia cuprinde boli extradigestive (patologia acută a sistemului nervos, coagulopatii, hipertensiune
portală etc.) sau digestive (infecţioase, malformative, infl amatorii etc.) Hemoragia digestivă este una
dintre cele mai gra ve probleme ce trebuie diagnosticată şi tratată de către gastroenterologul pediatru
Tipuri- Melena reprezintă scaunul negru, lucios, asociat cu hemoragie esofagiană, gastrică sau
intestinală superioară. Culoarea neagră este cauzată de oxidarea fi erului din hemoglobină în timpul
pasajului prin ileon şi colon. Hematochezia reprezintă eliminarea de sânge roşu aprins sau închis prin
rect, de obicei asociată cu sângerarea intestinului subţire distal sau a colonului. Hematemeza semnifi
că vărsă tura cu sânge digerat sau care conţine sânge proaspăt, de obicei asociată cu hemoragia
tractului digestiv proximal de ligamentul lui Treitz. Vărsătura „în zaţ de cafea“ indică un contact lung
al sângelui cu sucul gastric, care sub acţiunea acidului clorhidric permite transformarea hemoglobinei
în clorhidrat de hematină. Vărsătura care conţine sânge roşu in dică o hemoragie activă care determină
un contact de scurtă durată a sângelui cu sucul gastric.
La examenul fi zic se poate observa prezenţa palorii tegumentare, a icterului, a echimozelor,
telangiectaziilor, rashului, deshidratării, diferite sângerări de la nivelul extremităţii cefalice. La nivel
cardiovascular se stabileşte tensiunea arterială, pulsul, umplerea capilară. Palparea abdomenului poate
evidenţia un abdomen dureros sau o hepato splenomegalie. La nivelul perineului se pot observa fi suri,
fi stule, induraţii, hemoroizi externi sau anomalii ale vaselor. Plasarea unei sonde nazogastrice este de
multe ori necesară pentru a evalua sângerările de la nivelul tractului gastrointestinal. Dacă lichidul de
aspiraţie este clar şi nu conţine sânge „în zaţ de cafea“ sau sânge proaspăt, sângerarea proximal de
ligamentul lui Treitz este puţin probabilă. Dacă lichidul de aspiraţie conţine sânge proaspăt, sursa
sângerării este cel mai probabil proximal de ligamentul lui Treitz şi continuă să fi e activă. În ceea ce
priveşte sursa distală, cea mai bună evaluare a sângerării active este analiza vizuală a scaunului şi
măsurarea hemoglobinei şi a hematocritului. Intervenţii iniţiale Copilul cu hemoragie gastrointestinală
se poate prezenta în condiţii stabile sau cu diferite grade de insufi cienţă cardiovasculară, ajungând
până la şoc. În timpul evaluării iniţiale, se prind două linii venoase. În funcţie de nevoia de fl uide
necesară pentru resuscitare, se administrează rapid (30-60 min.) ser fi ziologic 10-20 ml/kg. Dacă
sângerarea este rapidă, acest volum poate necesita înlocuirea cu masă eritrocitară şi factori de
coagulare. Un nivel al Hb peste 8 g/dl este de obicei sufi cient. Tratamentul en doscopic la un pacient
instabil hemodinamic nu este recomandat. (5) În urma rezultatelor primelor analize şi după stabilizarea
pacientului se determină sursa sân gerării. Pacienţii cu hematemeză, melenă sau ambele, necesită
analize de laborator limitate dacă nu prezintă semne de insufi cienţă cardiovasculară, boli sistemice
sau hipertensiune arterială. În acest caz, o hemoleucogramă completă cu dozarea protrombinei şi a
timpului parţial de tromboplastină este necesară. Pacienţii cu semne şi simptome de hipertensiune
portală izolată sau boli cronice hepatice necesită o evaluare completă a funcţiei de sinteză,
metabolizare şi excreţie hepatică. Studiile imagistice includ ecografi a abdominală, studiul Doppler al
fl uxului sanguin hepatic, modalităţi avansate de imagistică precum computer tomografi a şi rezonanţa
magnetică nucleară şi puncţia-biopsie hepatică.
Tratamentul de susţinere Lichide intravenoase (ser fi ziologic, soluţie Ringer) Produse saguine
(masă eritrocitară, plasmă proaspătă îngheţată) Tratament etiopatogenic Inhibitori de receptori H2
(raniti dina, cimeti dina, famoti dina, nizati dina) IPP (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol,
pantoprazol) Analogul somatostati nei (octreoti d) Tratamentul endoscopic Injectarea (agenţi
sclerozanţi, epinefrină, soluţii hipertone) Coagulare (termocoagularea, electrocoagularea, laser, cu
plasmă argon) Ligaturarea varicelor Polipectomie

3.LAPAROSCHIZISUL- gastroschizisul poate fi definit ca o evisceratie congenitala paraombilicala.


La nastere intesticul subtire in totalitate si partial colonul sint eviscerate printr-un defect
parietal mic paraombilical drept. Spre deosebire de omfalocel, care herniaza in baza cordonului
ombilical, acesta este normal inserat si nu exista sac. Orificiul parietal, situat paraombilical drept, rar
depaseste 2-3 cm lungime. Uneori intre ombilic si orificiu exista o banda ingusta de tegument.
Intestinul eviscerat apare largit cu peretele ingrosat si edematos. Pe suprafata intestinului si
mezenterului exista o depunere fibroasa, care face sa adere intre ele ansele. Aceste modificari ale
anselor eviscerate survin din cauza contactului cu lichidul amniotic si prin comprimarea exercitata de
marginile orificiului asupra circulatiei de intoarcere venoasa si limfatica. In ansamblu, intestinul
subtire este mult mai scurt. Malrotatia, prin lipsa procesului de coalescenta, este prezenta in toate
cazurile.Clinic.Ansele eviscerate sint de culoare cenusie murdara, ingrosate si aderente. Scurtarea
intestinului subtire ajunge adesea la mai putin de o treime din lungimea normala. Tulburarile
circulatorii pot duce la gangrena intestinului eviscerat. Malformatiile asociate se intilnesc mai rar.
Principii terapeutice.
Tratamentul este chirurgical de maxima urgent. Mortalitatea este inca foarte mare. Imediat
dupa nastere ansele eviscerate trebuie protejate de infectie prin pansament steril. Transportul intr-un
serviciu chirurgical trebuie realizat cit mai rapid posibil si in conditii de microclimat adecvate noului
nascut. Chirurgical, integrarea intesticului intr-o cavitate peritoneala incapatoare se realizeaza cu
dificultate in majoritatea cazurilor. Mai recent, acoperirea cu folie de polietilena si dacron, ca prim
timp operator, permite un procent mai mare se supravietuir

4.TORTICOLISUL MUSCULAR CONGENITAL


Aspecte clinice: in citeva saptamini de viata apare o deviere a capului cu mentonul orientat spre partea
opusa si cu urechea apropiata de partea leziunii. In timp, aceasta deviere se accentueaza, muschiul se
retracta, apare o hemiatrofie prin stinjenirea circulatiei de partea bolnava. In timp, modificarile osoase
agraveaza devierea. Principii terapeutice: Tratamentul este conservator pina la 3 ani si consta in
masaje, elongatii usoare, diverse perini de corectie. Daca esueaza infiltratia cu alfachemotripsina a
nodulului se face in prima luna. Chirurgical se practica alungirea sau simpla sectionare a unuia sau a
ambelor capete ale muschiului SCM, urmate de pozitionarea in aparate ortopedice de hipercorectie.
Biletul 8
1.Corpii straini ai esofagului.
La nivelul esofagului, un corp strain se poate opri la strimtoarea superioara (cricoidiana) a
esofagului, la strimtoarea mijlocie (bronsica) sau la nivelul cardiei.
Corpii straini opriti la nivelul strimtorii superioare a esofagului vor fi extrasi sub controlul
laringoscopului fie cu ajutorul unei pense sau a unui cirlig , fie manual.
Corpii straini inghititi si opriti la strimtoarea mijlocie vor fi extrasi de catre specialisti cu ajutorul
esofagoscopului sau vor fiimpinsi in jos, spre stomac. In caz ca aceste manevre nu reusesc, va trebui
intervenit chirurgical pe cale toracica si extras, inainte dea se produce o perforatie esofagiana, care
apoi este urmata de o mediastinita foarte grava.

2.AHALAZIA ESOFAGULUI
Concepţiile contemporane actualmente disting trei tipuri de dereglări motorice ale esofagului -
cardiospasmul, ahalazia cardiei şi esofagospasmul difuz. Pentru cardiospasm veriga principală a
patogeniei este spasmul veritabil al cardiei, pe când în ahalazia cardiei - lipsa reflexului de deschidere
a cardiei în momentul deglutiţiei şi diminuarea funcţiei motorice de propulsare a esofagului. La baza
eofagospasmului difuz se află hipermotorica nepropulsivă, ce este caracterizată nu numai de
fenomenul de disfagie, dar şi de dureri acute. Deosebim esofagospasmul difuz primar (sindromul
Barsoni-Teşendorf) şi cel secundar, dezvoltat pe fonul cardiospamului. Frecvenţa maladiei este de 3 -
5 %. Etiopatogeneza. Multitudinea de teorii ce încearcă să lămurească etiologia şi patogenia ahalaziei
de esofag pot fi clasate în trei grupe - ontogenetice, inflamatorii şi neurogene, o importanţa mai mare
având ultimele două.
Anatomia patologică. Macroscopic superior de stomac pe un segment de 2 - 5 cm se determină o
zonă de strictură a esofagului superior de care acesta este dilatat. Peretele esofagului în regiunea
dilatată este îngroşat, muşchii hipertrofiaţi, în fazele tardive ale bolii muşchii se atrofiază. între
fascicolele musculare, în deosebi în regiunea supradiafragmală, poate fi observată hemierea sub formă
de diverticuli ai mucoasei esofagiene, unde pot fi observate semne de esofagită, uneori cu ulceraţii,
papilome, date de periesofagită. Clasificare.. Majoritatea cliniciştilor susţin ideea de dezvoltare fazică
a bolii. se deosebesc 4 faze clinico-evolutive: 1. spasm periodic al cardiei; 2. spasm continuu al cardiei
cu semne incipiente de dilatare a esofagului; 3. modificări cicatriciale ale straturilor musculare ale
cardiei < cu dilatarea majoră a esofagului; 4. cardiostenoză cu dilatarea majoră a esofagului deformat
sub formă de “S”.
Tabloul clinic şi diagnosticul. Simptomatologia ahalaziei cardiei include disfagia, regurgitaţi!, dureri
retrosternale. La început disfagia este periodică, puţin depinde de caracterul hranei, apoi capătă un ♦ л
* « caracter continuu. In unele cazuri disfagia poate apărea brusc, în plină sănătate. Primul simptom
este senzaţia de greutate în regiunea inferioară a sternului ce apare îndată după luarea mesei. Disfagia
poate apărea independent de caracterul hranei. Copiii de vârstă mai mare cu scop de a ameliora pasajul
bolului alimentar recurg la diferite procedee: înghiţirea aerului în timpul mesei, inspiraţii adânci, după
fiecare înghiţitură beau apă etc. La copiii mici disfagia are câteva manifestări indirecte: mâncatul
încet, mestecatul îndelungat, copiii nu mănâncă tot volumul necesar, deseori se îneacă. Durerile
retrosternale sunt legate de dilatarea esofagului şi spasmului musculaturii cardiei. Uneori aceste dureri
pot aminti stenocardia.
Metodele de bază în diagnosticul ahalaziei esofagului sunt metoda radiologică cu eontrastarea
esofagului şi endoscopică. în fazele incipiente ale bolii radiologie se depistează semne de dilatare
neînsemnată a esofagului, o reţinere de scurtă durată a substanţei de contrast.Pe măsura progresării
bolii dilatarea esofagului se majorează, timpul de reţinere a substanţei de contrast creşte, ca în fazele
tardive ale bolii esofagul să devină dilatat pe tot parcursul, atonic, cu îngustarea majoră a cardiei
(semnul de “sac legat”, “cozii de şoarece”) Un semn caracteristic pentru ahalazia esofagului poate fi
considerat micşorarea sau lipsa bulei de aer a stomacului. Fibroesofagoscopia este necesară de a fi
efectuată în toate cazurile. Această metodă permite de a exclude afectarea organică a cardiei
(cardiostenoză), starea mucoasei esofagiene: semne de esofagită, prezenţa eroziunilor, ulceraţiilor. Ca
metode adăugătoare de diagnostic pot fi considerate: esofagotonochimografia, probele
medicamentoase cu folosirea preparatelor spasmoliticelor, Mcolinoliticelor, colinotrope.
Diagnosticul diferenţial se va efectua cu: - stenoza congenitală de esofag; - stenozele peptice şi
postcombustionale; - diverticuli ai esofagului; - tumorile benigne şi maligne esofagiene şi ale
stomacului; - herniile hiatale; - esofagospasm. Tratamentul.
Tratamentul conservativ include dietoterapie, tratament medicamentos şi cardiodilatare. Bolnavii
necesită alimentaţie cu caracterul hranei de terci, bogată în proteine, vitamine, având nivel caloric
satisfăcător. Terapia medicamentoasă ca regulă are efect vremelnic. Mai efective s-au dovedit a fi
administrarea de vit. B şi efectuarea procedurilor fizioterapeutice.

3.Varicocel
Afectiune caracteristica adolescentului si adultului tinar, consta in dilatarea plexului venos
pampiniform. Boala se datoreaza unuui defect valvular venos, favorizata de implantarea venei
testiculare stingi in vena renala in care presiunea este mai ridicata, fapt ce determina refluxul venos si
staza in plexul pampiniform. Boala este caracterizata prin tumefierea bursei scrotale stingi, accentuata
la efort si ortostatism. La examen clinic se observa turgescenta vaselor din hilul testicular care apar ca
un ghem ce proiemina prin tegumetul scrotal. V- creste progresiv in volum, la inceput asimptomatic,
cu timpul copilul acuza dureri lombare. Tratamentul este chirurgical : rezectia unei portiunia venei
testiculare sau suspendarea cordonului spermatic la musulatura abdominala.

4.Hemoragia acuta la copil


Urgenta majora de risc vital. La examenul fi zic se poate observa prezenţa palorii tegumentare, a
icterului, a echimozelor, telangiectaziilor, rashului, deshidratării, diferite sângerări de la nivelul
extremităţii cefalice. La nivel cardiovascular se stabileşte tensiunea arterială, pulsul, umplerea
capilară. Palparea abdomenului poate evidenţia un abdomen dureros sau o hepato splenomegalie. La
nivelul perineului se pot observa fi suri, fi stule, induraţii, hemoroizi externi sau anomalii ale vaselor.
Plasarea unei sonde nazogastrice este de multe ori necesară pentru a evalua sângerările de la nivelul
tractului gastrointestinal. Dacă lichidul de aspiraţie este clar şi nu conţine sânge „în zaţ de cafea“ sau
sânge proaspăt, sângerarea proximal de ligamentul lui Treitz este puţin probabilă. Dacă lichidul de
aspiraţie conţine sânge proaspăt, sursa sângerării este cel mai probabil proximal de ligamentul lui
Treitz şi continuă să fi e activă. În ceea ce priveşte sursa distală, cea mai bună evaluare a sângerării
active este analiza vizuală a scaunului şi măsurarea hemoglobinei şi a hematocritului.
Intervenţii iniţiale Copilul cu hemoragie se poate prezenta în condiţii stabile sau cu diferite grade de
insufi cienţă cardiovasculară, ajungând până la şoc. În timpul evaluării iniţiale, se prind două linii
venoase. În funcţie de nevoia de fl uide necesară pentru resuscitare, se administrează rapid (30-60
min.) ser fi ziologic 10-20 ml/kg. Dacă sângerarea este rapidă, acest volum poate necesita înlocuirea
cu masă eritrocitară şi factori de coagulare. Un nivel al Hb peste 8 g/dl este de obicei sufi cient.
Tratamentul en doscopic la un pacient instabil hemodinamic nu este recomandat. În urma rezultatelor
primelor analize şi după stabilizarea pacientului se determină sursa sân gerării.
Tratamentul de susţinere Lichide intravenoase (ser fi ziologic, soluţie Ringer) Produse saguine
(masă eritrocitară, plasmă proaspătă îngheţată)

Biletul 9

1. Hernia diafragmatică congenitală: Etiologia este obscură ca şi la alte malformaţii


congenitale. Embriologie şi anatomie patologică. Herniile diafragmatice se datoresc unor
soluţii de continuitate rezultate din dezvoltarea incompletă a diafragmului. Începând din
săptămâna a 8-a diafragmul se formează şi separă cele două cavităţi celomice (toracică şi
abdominală). În aceeaşi perioadă intestinul primitiv se alungeşte şi pătrunde în vezicula
ombilicală, revenind apoi treptat în cavitatea abdominală prin mişcările de rotaţie cunoscute.
Diafragmul se formează în porţiunea lui centrală din septum transversum. De pe peretele
toracic se formează pliurile pleuroperitoneale ce se dezvoltă dinspre lateral în direcţie
centrală. Ulterior între pliuri înaintează fibre musculare care vin să consolideze diafragmul.
Partea stângă a diafragmului se închide mai târziu decât cea dreaptă. Ultima parte care se
închide este o arie triunghiulară posterioară, situată paramedian şi purtând numele de canal
pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia diafragmatică se produce în majoritatea
cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie posterolaterală. Este greu de stabilit dacă
intestinul alungit se integrează prea repede în abdomen sau dacă se produce o întârziere în
dezvoltarea diafragmului spre a închide la timp acest orificiu. Mult mai rar hernia
diafragmatică se produce în partea dreaptă, unde ficatul blochează o eventuală lipsă a
diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale în torace se face printr-un orificiu mai
mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie
retrocostoxifoidiană. Atunci când hernia se produce prin orificiul esofagian, vorbim despre
hernie hiatală. Se întâlnesc uneori situaţii când fibrele musculare diafragmatice sunt
hipoplazice, lăsând cele două seroase (pleurală şi peritoneală) fără elemente musculare de
consolidare. În astfel de cazuri, un sac membranos separă cele două cavităţi. Este vorba deci
de o hernie cu sac de dimensiuni mai mici şi care de fapt este o eventraţie diafragmatică bine
tolerată.

2. Hemoragia digestivă inferioară la copil: Hemoragia digestivă inferioară este definită ca


hemoragia produsă de leziuni ale tractului intestinal situate distal de ligamentul lui Treitz (este
ligamentul care suspendă unghiul duodeno – jejunal de diafragm). Clasificare: hemoragii
digestive false și hemoragii digestive inferioare adevărate. Hemoragii digestive inferioare
false: la nou-născuții care au ingerat sânge matern în timpul nașterii sau au supt lapte de la un
sân cu mamelonul fisurat pot apărea mici eliminări de sânge prin anus; o falsă sângerare prin
anus apare la copilul mai mare care a înghițit sângele dintr-un epistaxis sau după
amigdalectomie; un tușeu rectal brutal poate fisura mucoasa anală și provoca rectoragii;
ingestia alimentelor precum spanacul, sfecla roșie sau a medicamentelor (bismut, fier,
cărbune). Hemoragii digestive inferioare adevărate: cauze medicale și cauze chirurgicale.
Cauze medicale: hemofilia, purpura trombocitopenică, boala hemoragică a nou-născutului,
parazitoze intestinale, enterocolita acută, dizenterie, febra tifoidă, rectoragia din purpura
alergică Henoch-Schonlein, ulcerații ano-rectale prin termometrizare brutală, ingestia de
medicamente (acid salicilic, fenilbutazonă, anticoagulante, heparină, purgative). Cauze
chirurgicale: invaginația intestinală, diverticul Meckel, sindromul Peutz-Jeggers, duplicațiile
de intestin, volvulusul de intestin, polipoza recto-colică, angiomatoza hemoragică congenitală,
tumorile intestinului subțire sau gros, polipii rectali solitari. Tabloul clinic și tratamentul
depind de cauza sângerării. Se va indica reanimarea bolnavului, refăcând masa circulantă prin
transfuzii de sânge sau soluții cristaloide; intervenția chirurgicală cu scop curativ, când cauza
sângerării este cunoscută sau intervenția cu scop mixt, curativ și diagnostic, când nu s-a
precizat motivul sângerării.

3. Chistul de coledoc la copil: Nu este vorba de un chist propriu-zis, ci de o dilatație chistică


segmentară a coledocului. Acest pseudochist are perete subțire din țesut conjunctiv și nu este
căptușit în interior cu epiteliu, având o suprafață internă rugoasă, cu depozite purulente.
Etiologie: deficiență parietală datorată unor plicaturi de mucoasă pe canalul coledoc care
formează o valvă, ce antrenează staza biliară supraiacentă care produce distensia coledocului.
Simptomatologie: triada – tumoră, icter, febră; tumora este uneori evidentă la inspecția
abdomenului, alteori abia palpabilă sau nu; icterul este prezent în 70% cazuri, însoțit de dureri
și vărsături; febra este frecventă. DD: cu tumorile de ficat, rinichi sau cu afecțiunile
segmentelor învecinate ale tubului digestiv. Tratament: doar chirurgical. Este de dorit să se
efectueze extirparea pseudochistului de coledoc și să se practice o anastomoză hepatico-
jejunală pe ansă montată în Y a la Roux.

4. Particularitățile fracturilor la copil: 1) Fractura subperiostică – este o fractură fără deplasare


sau cu deplasare minimă; corticalele fracturate, iar manșonul periostic rămâne integru. 2)
Fractura în lemn verde – constă în fracturarea completă a unei corticale, aceasta perforând
manșonul periostic, cealaltă corticală fiind doar angulată. 3) Fractura intraarticulară. 4)
Leziunea Broc-Șaseniac – subluxație de cap radial prin pronație; se produce la copii în vârstă
de până la 3-4 ani; mecanismul de lezare – tracțiune; este unica leziune care nu necesită
examen radiologic, reducere închisă fără anestezie generală și imobilizare pansament moale
Desault. Diagnostic fracturi: semne probabile (durere, echimoză, deformarea regiunii,
scurtarea membrului, impotență funcțională) și semne certe (mobilitate anormală, crepitații
osoase, întreruperea continuității osoase, netransmiterea mișcărilor distal de fractură,
examenul radiologic). Tratament: a) ortopedic (imobilizare gipsată – sunt suficiente
imobilizări de 3-4 săpt. la membrul toracic și 5-7 săpt. la cel pelvin, reducerea ortopedică); b)
chirurgical (în caz de tentative eșuate de reducere ortopedică, fracturi cominutive, fracturile
de 1/3 proximală medie de antebraț, fracturile complete de femur la copilul mare, fracturile
deschise cu deplasări de țesuturi moi); c) recuperator (după suprimarea imobilizării gipsate –
mișcări, masaj, fizioterapie, balneoterapie).
Biletul 10

1. Emfizemul lobar congenital, sechestrația pulmonară la copil: 1 – Emfizemul lobar


congenital este o malformatie bronhopulmonara ce constă dintr-o distensie difuza, anormala,
si uniforma a alveolelor, localizata la un lob (de obicei superior stâng), provocind sindromul
de incordare intratoracica, malformatie determinată de nedezvoltarea bronhiolelor respiratorii.
Etiologia: dezvoltarea vicioasa, insuficienta a cartilajelor bronhiilor; aplazia muschilor netezi
a bronhiilor terminale si respiratorii; lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia
intregii regiuni respiratorii. Simptomatologie: hemitoracele afectat se bombeaza, apare
dispnee, polipnee, cianoza, tuse. Pentru forma decompensata – respiratie suieratoare, cianoza,
tahicardie, tahipnee, accese de asfixie. Forma subcompensata-dispnee moderata care se
accentueaza, accese scurte de asfixie. Forma compensata-perioade de remisie si acutizare.
Diagnostic:examenul radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu accentuarea desenului
pulmonary; scintigrafie-lipsa acumularii indicatorului. Diagnostic diferential-chist aerian,corp
strain, hernie diafragmatica, pneumotorace, pleura-pneumonie. Tratament chirurgical-
lobectomia. 2 – Sechestrația pulmonară este o malformație caracterizată prin existența unui
teritoriu pulmonar neaerat, care nu comunică cu sistemului bronșic și nici cu circulația
pulmonară, fiind irigat de o arteră din circulația sistemică. Poate fi intralobară sau extralobară.
În cea intralobară segmentul respectiv de pulmon este neaerat, deoarece lipsește bronhia sau
există un teritoriu de parenchim pulmonar supranumerar situat în interiorul pleurei viscerale.
Simptomatologia de obicei lipsește. Tratamentul este chirurgical – exereza segmentului
lobului afectat. Sechestrația extralobară (lob accesoriu, pulmon aberant) este reprezentată de o
masă rotundă fără legătură cu plămânul. Simptomatologia poate fi prezentă (tuse, dispnee,
febră) sau poate lipsi. Tratamentul este chirurgical – exereza sechestrației.

2. Complicațiile apendicitei acute la copil: 1) Plastronul apendicular – conglomerat din


apendice distructiv (flegmonos sau gangrenos) la care a aderat epiploon, ileon, cec. La început
nu este limitat, dar treptat se limitează. Formarea plastronului este însoțită de dureri
abdominale, vome, febră 38-39, tahicardie. La palpare se determină o masă tumorală
dureroasă. Evolutiv plastronul apendicular se poate reabsorbi spontan sau sub tratament
antimicrobian, apendicectomia fiind posibil de efectuat după 3-4 luni. Alteori, în funcție de
reactivitate și teren biologic, acesta poate abceda. În cazul abcesului, acesta se deschide
retroperitoneal și se drenează, iar apoi, peste 3-4 luni se face revizia și apendicectomia. 2)
Perforația apendicelui – proces evolutiv al apendicitei acute. Reacția seroasei peritoneale se
concretizează prin infiltrație inflamatorie, membrane false și depozite de fibirină, precum și
puroi. Puroiul este inițial localizat în fosa iliacă dreaptă și în fundul de sac Douglas, apoi se
generalizează (peritonită apendiculară difuză).

3. Osteomielita epifizară la copil: Această formă de osteomielită apare cu predilecție la sugar.


Poarta de intrare a germenilor poate fi găsită fie la nivelul tegumentelor unde există o
stafilococie cutanată (plagă ombilicală, ragade la nivelul comisurilor bucale), fie la nivelul
căilor aeriene (faringoamigdale), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentând un episod
diareic. Particularitățile de distribuție vasculară metafizo-epifizară, rezistența redusă a osului
la infecție, canalele haversiene largi explică sediul preferențial epifizar al afecțiunii, prinderea
articulară, distrugerile osoase mari și rapide. Diagnosticul rapid al osteomielitei acute este
dificil de stabilit la sugar. Simptomatologia se rezumă la subfebrilitate și stagnarea curbei
ponderale. Singurele care atrag atenția mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru
sau țipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Complicații: artrite septice și dezlipiri
epifizare, ambele putând fi sursa unor luxații. Tratamentul: combaterea infecției, mărirea
reactivității organismului, imobilizarea segmentului afectat și intervenția chirurgicală în focar.

4. Afecțiunile septice purulente ale țesuturilor moi la copil: Furunculele sunt inflamatii
purulente care apar sub piele atunci cand foliculii firelor de păr se infecteaza datorita unei bacterii.
Furunculul apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la atingere, apoi creste, se umple cu
puroi si devine dureroasa, inainte de a se necroza si de a se cicatriza. Furunculul se poate localiza pe
orice portiune a pielii, dar apare in special pe fata, ceafa, axila, fese sau pe coapse -portiuni acoperite
de par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui grup de furuncule poarta denumirea de
carbuncul.   Diabeticii, persoanele al caror sistem imun este deficitar, persoanele cu acnee sau cu alte
afectiuni ale pielii prezinta un risc crescut de aparitie a furunculelor si carbunculelor. Consultati
medicul daca furunculul este extrem de dureros, daca dureaza mai mult de doua saptamani sau daca
este insotit de febra. In acest caz, administrarea antibioticelor sau chiar interventia chirurgicala pot fi
necesare pentru a eradica infectia cauzata de furuncule si carbuncule.

Biletul 11
1.stenoze esofagiene post caustic: copii 1-3ani, etiologie:acid acetic, alcool pur. Clasificare
endoscopica: 1-afectare superficiala, edem, hiperemie;2-afectarea mucoasa şi parţial submucoasa,
edem pronunţat, sunt depuneri de fibrină; 3-afectarea tuturor straturilor anatomice, necroza lor, edem
al ţesuturilor paraesofagale; formare de aderenţe şi stenoza lumenului esofagului. Clinica: disfagie,
febră, dureri pronunţate retrosternale, nelinişte, eliminări abundente de saliva. Complicatii:
mediastinita, pericardita, pleurezii, pneumonii prin aspiratie, fistule, erozia vaselor. Diagnostic: FGDS.
Tratament: măsuri antişoc (analgetice, cardiace, perfuzii intravenoase cu plasmă, blocadă
vagosimpatică cu sol. De novocaină), terapie de dezintoxicare. Se efectuează spălarea stomacului prin
sondă. Bujarea esofagului: «cu ochii închişi»; prin esofagoscop rigid; «cu fir» anti- sau retrograd; pe
fir; pe fir metalic. dilatarea vibromecanică, folosirea magneţilor, endorezecţii compresive a stricturilor
scurte ale esofagului, rezecţii de cicatricii, laseroterapia. în cazurile de obturare totală a lumenului
esofagului se recurge la intervenţie chirurgicală de plastie a esofagului cu tub gastric, intestin subţire
sau cu intestin gros.
2.apendicita la sugari, copii mici: etiologia- infectii, verminoze, constipatie,gripa,angina.
Clasificarea :forme distructiv-supurative: flegmonoasa, gangrenoasa, gangrenoasa perforativa; forme
nedistructve: catarala, cronica. Clinica : la sugar- agitatie, perturbarea somnului, refuzul alimentatiei,
varsaturi, diaree, distensia abdominala; la copil mic: durere, varsaturi, febra. Diagnostic : durere la
palpare, semnele: Blumberg, Mendel, Rouesing, Zanz; tuseul rectal, laparoscopie. Diagnostic
diferential: gastroduodenita, enterocolita, invaginatia, limfadenita mezenterica, colica renala.
Tratament: fara peritonita- anestezie generala, incizie prin punctul mc burney; cu peritonita- anestezie
genrala+intubare, incizie- transrectala inferioara; apendicectomie cu infundarea bontului in bursa
cecala.
3.fracturi la nou-nascut: Clavicula - este osul care se fracturează cel mai frecvent cu ocazia naşterii.
Această fractură reprezintă aproape 90% din toate fracturile obstetricale. Ca formă este adeseori o
fractură în lemn verde, situată la unirea treimii medii cu cea externă. descoperă după câteva zile sau
săptămâni, când s-a format deja calusul. Radiologic apare un calus exuberant ce se remaniază treptat
în săptămânile următoare. Copilul este mai neliniştii şi ţipă când se exercită mişcări ale membrului de
partea leziunii. Tratament, este suficientă imobilizarea într-o faşă moale pentru 7-10 zile, timp în care
se formează un calus exuberant. Humerusul în urma tracţiunii poate suferi o decolare la nivelul
epifizei proximale. Leziunea apare clinic ca o luxaţie scapulohumerală. Ea trebuie redusă deoarece
lipsa de corectare duce la scurtarea membrului şi deformare în sensul rotaţiei. Reducerea se face
relativ simplu prin tracţiune uşoară, rotaţie externă şi abducţie cu flexiune de 90˚. Braţul se fixează
apoi pe torace cu un bandaj tip Velpeau. La nou-născut fracturile diafizei humerale survin după
manevre obstetricale intempresive, în naşterile laborioase şi deseori pot trece neobservate, fiind
subperiostale sau „în lemn verde”. Femurul la nivelul epifizei proximale poate suferi uneori o fractură
situată la limita cartilajului cu osul, urmată de deplasare. Clinic şi radiologic leziunea se confundă cu
luxaţia congenitală sau traumatică a şoldului. Membrul afectat este mai scurt, rotat extern, iar zona
este edemaţiată. Manevra constă în tracţiunea coapsei, abducţie şi rotaţie internă, urmare de
imobilizarea ghipsată, ca şi luxaţia de şold. Fracturile diafizei femurale mai frecvente rezultă în urma
manevrelor de versiune internă. Obstetricianul aude şi anume momentul producerii fracturii. Imediat
apar şi alte semne, ca: devierea axului coapsei, edem local, scurtarea membrului, rotaţie externă şi
impotenţă funcţională. Tratamentul constă în reducerea ortopedică şi imobilizarea gipsată cu
genunchiul flectat.
4.tumori la copii: Cancerul infantil este o boala rara – reprezinta doar 2% din toate formele de cancer
si tot 2% din patologia pediatrica – insa depistarea este dificila, mai ales din cauza ca simptomele
specifice sunt similare simptomelor altor boli mai putin grave. Etiologie: determinate genetic, virusul
Ebstein barr, hpv. Particularitati: simptome nespecifice, focare simultane de boală, mai multe organe
afectate în acelaşi timp sau o perioadă de răspândire a maladiei mult mai redusă. Clinica: pierdere in
greutate continua, inexplicabiladureri de cap, deseori cu voma, noaptea sau dimineata devreme;care
cresc sau dureri persistente de oase, incheieturi, spate, picioare;tumori sau excrescente in abdomen,
gat, torace, pelvis sau sub axile;
vanatai, sangerari sau eruptii cutanate frecvente;infectii repetate;pata alba pe pupila;
greata persistenta sau voma fara greata;oboseala constanta sau paloare vizibila;
modificari ale ochiului sau ale acuitatii vizuale care se produc brusc si persista;
febra recurenta de origine necunoscuta. diagnostic: imagistic. Tratament: extirparea tumorii,
chimioterapie, radioterapie.

Biletul 12

1. Atrezia esofagului- dereglarea continuitatii organului in care segmental superior in majoritatea


cazurilor se termina orb.Clasificare: – tipul I este reprezentat prin două segmente separate,fără
comunicare cu traheea.– tipul II Între segmentul superior şi trahee există o fistulă laterală de mici
dimensiuni. – tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermină orb în deget de mănuşă. Segmentul
distal hipoplazic sedeschide sub formă de fistulă pe faţa posterioară a traheeideasupra bifurcaţiei. În
funcţie de distanţa ce separă segmentele :forma ,,A” (peste2 cm) şi forma ,,B” (sub 2 cm) -tipul IV se
caracterizează prin faptul că ambele segmente comunică prin fistule cu traheea .Cauze:tulburari in
vacuolizarea epiteliului intraluminal esofagian;existent unui substrat genetic.clinica: imposibilitatea
deglutiţiei şi de tulburări respiratorii. Hipersalivaţie şi o stagnare bucofaringiană a secreţiilor. La
nivelul buzelor şi orificiilor nazale se observă o scurgere permanentă de salivă spumoasă, aerată.
Frecvent se repetă crize de tuse şi cianoză.Respiraţia devine zgomotoasă şi dispneea se accentuează cu
timpul. În formele cu fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia abdomenului. Examenul
aparatului respirator este dominat de existenţa unor raluri bronşice generalizate care pentru amploarea
lor, au fost comparate cu ,,vântul care bate într-un lan de porumb”. diagnosticul este simplude stabilit
cu ajutorul cateterismului, Sonda introdusă pe gură sau prin nas se opreşte în cazul atreziei la 10-12
cm de arcada dentara. Cu această ocazie se face şi aspiraţia secreţiilor stagnante.Utilizarea
aerului.Examenul radiologic , cu folosirea uneisonde cu fir radioopac. Radiografia simplă toraco-
abdominalăarată prezenţa fistulei esotraheale, dacă abdomenul este aerat.Abdomenul opac neaerat
indică absenţa fistulei .Tratamentul. Se va suspenda orice încercare de alimentare,se aspiră secreţiile
salivare din segmentul superior esofagian la interval de 15 min. Tratamentul chirurgical are indicaţie
absolută. Abordul se face prin toracotomie dreaptă în spaţiul III intercostal. Calea poate fi
extrapleurală sau transpleurală. Se urmareşte secţionarea şi închiderea fistulei esotraheale. Segmentul
superior si cel inferior se eliberează din aderenţe, se deschide capătul orb al acestora şi se
anastomozează termino-terminal. Fistulizarea-reprezintă o complicaţie gravă. Daca distanţa dintre
capetele esofagiene este peste 1,5-2 cm este indicat-gastroanastomoza,apoi plastia esofagului.Pot
apare complicaţii ca: dezunirea anastomozei, recidiva fistulei, strictura anastomozei.

2.  peritonita meconiala: apare ca consecinta obstructiilor congenitale ale intestinului cauzate de:
atrezie intestinala, volvulus, invaginatie, bride, ileus meconial, hernie interna. Daca perforatia a avut
loc cu mult timp inainte de nastere, prin vindecare se pot produce atrezii sau stenoze intestinale.
Daca vindecarea intestinului nu mai are timp sa se faca, dupa nastere se ajunge la infectia
peritoneului prin revarsat septic intestinal. Astfel peritonita meconiala aseptica prenatal se
transforma intr-o peritonita bacteriana purulenta foarte grava. In urma perforatiei intestinale in
cavitatea peritoneala se revarsa meconiu. Desi este steril el determina o iritatie locala chimica. Apare
un proces inflamator si in jur se formeaza aderente masive intestinale. Meconiul in cantitate mica
este resorbit, ramanand aderente cauzatoare de ocluzii sau atrezii. Daca revarsatul este mai
consistent, in urma procesului de resorbtie partiala raman formatiuni izolate cu depozite calcare.
Simptome. Distensia abdominala importanta, cu edem hipogastric si circulatie colaterala sunt semne
caracteristice peritonitei. Varsaturile bilioase precoce si repetate si lipsa tranzitului meconial
dovedesc prezenta obstacolului mecanic, stare alterata.diagnostic: Radiografia abdominala simpla in
ortostatism arata pneumoperitoneu, nivel de lichid deplasabil in perforatiile recente si cateva imagini
gazoase intestinale pe fondul unei opacitati abdominale. In cazul perforatiilor vechi ca semn
patognomonic apare aspectul de ,,vitraliu” al insulelor de meconiu impregnate cu saruri
calcare.Tratament. Pregatirea preoperatorie de dezintoxicare.Prin laparotomie se exploreaza
intestinul si se efectueaza toaleta peritoneului mai ales in perforatiile recente. Dupa eliberarea
intestinului se recurge la sutura in cazul unei perforatii. Rezectia intestinului urmata de anastomoza
terminoterminala poate fi efectuata in peritonitele vechi incapsulate si limitate. Se poatea aplica
Enterostomia temporara dubla Mickulicz (in teava de pusca de vanatoare) sau in Y
(terminolaterala  Bishop-Koop sau lateroterminala Santulli) ofera sanse mai mari de vindecare.
Mortalitatea in peritonita meconiala se mentine insa ridicata.
3.traumatism abdominal: cauze-caderile, loviturile si accidentele de circulatie. Rupturile splinei-
starea de soc, semne de hemoragie interna (paloare, scaderea TA, puls frecvent, slab batut si senzatia
de sete), ca si un sindrom de iritatie peritoneala. Echimoze si escoriatii tegumentare, situate in
regiunea splinei, Tratamentul clasic, splenectomia. Rupturile rinichiului. La copii rinichiul se rupe mai
usor din cauza unor particularitati de structura. Parenchimul si capsula renala sint mai putin rezistente,
fasciile renale mai subtiri, iar grasimea perirenala, redusa proportional.diagnostic: USG, urografia.
Tratament: suturarea leziunii in U sau X, Nefrectomia partiala este necesara in caz de fragment renal
avascular. Nefrectomia totala nu are justificare decit dupa explorarea rinichiului celalalt si numai caz
de ruptura a pediculului si explozie cu fragmentare completa a rinichiului. Traumatismele hepatice. Se
situeaza pe locul 2 in privinta frecventei rupturilor organelor parenchimatoase la copil (dupa splina).
Clinic: Durerea in hipocondrul drept, uneori iradianta in umarul homolateral, distensie abdominala
moderata si semne de ileus paralitic si iritatie peritoneala: greturi, varsaturi, .constipatie,
hipomobilitate a peretelui abdominal., soc hypovolemic.diagnostic: Radiografia toraco-abdominala
nativa, in ortostatism, poate evidentia marimea neregulata a umbrei hepatice, USG. Tratamnet:
laparotomie, evacuarea hematoamelor subcapsulare, hepatorafie.

4. Hemangioamele reprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase sanguine cu structura
anarhică. Sunt localizate în regiunea frontală, la pleoape, buze, pe obraz,în zona auriculară, în zona
păroasă a capului.Clasificare : – hemangiom plan, superficial, dermoepidermic ce se prezintă ca o
pata roşie-violacee. Dispare atâta timp cât asupra sa se exercită o presiune digitală. – hemangiom
tumoral (tuberos), proeminent care deobicei nu se extinde în profunzime. Dimensiunile sale variază.
Nu se modifică la presiune. – hemangiomul cavernos este situat profund la nivelul hipodermului şi a
ţesuturilor subiacente acestuia.Are aspectul unui burete, fiind format din numeroase cavităţi care
comunică între ele.Evoluţia lor poate fi spre resorbţie şi dispariţie spontană îndeosebi la cele plane, dar
de obicei cresc în dimensiuni, se exulcerează, sângerează şi se pot suprainfecta.
Tratamentul hemangioamelor diferă după forma anatomo-clinică. Astfel, în cele plane se
administrează prednison în cure de 2-3 săptămâni, se efectuează injecţii sclerozante, crioterapie,
roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicaţiechirurgicală.Hemangioamele tumorale şi
cavernoase se extirpă cu ligatura vaselor sanguine care le alimentează. În cazul hemangioamelor mari
extirpate rezultă o lipsă de tegument care se rezolvă prin plastie cu lambouri de vecinătate sau prin
grefă cutanată.
Limfangioame- Reprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase limfatice cu structura
histologică modificată, apărute înurma sechestrării sacilor limfatici cervicali. Formaţiunea tumorală
nu arecapsulă, este iniţial subaponevrotică apoi se extinde printreorganele vecine. Simptome:
Formaţiunea are reliefuri rotunde ca unciorchine de strugure, de culoare alb-roză-albăstruie, în
generalfluctuentă. Tegumentul care o acoperă este normal sau subţiat,cu arborizaţii vasculare vizibile.
La palpare are consistenţă eterogenă, spongioasă, fluctuentă, slab delimitată. Uneoriajunge la
dimensiuni impresionante,
Fenomenele compresive asupra traheii determină acuzerespiratorii: dispnee, tuse, cianoză.
Compresiunea exercitatăasupra frenicului, faringelui sau esofagului pot cauza vărsăturişi disfagie
Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale pot provoca tulburări cardiace şi chiar sincope.
Tratamentul este chirurgical, constând în extirpareatumorii. Se extirpă formaţiunea tumorală în
urgenţă atunci cândsunt fenomene compresive. Această extirpare este minuţioasă, presupunând
menajarea elementelor anatomice (trahee, glande,vase, nervi) iar atunci când limfangiomul este mare,
intervenţiadevine laborioasă şi nu rareori se efectuează în etape.

Biletul 13
1. Ileusul meconial

Ileusul meconial constituie 1/6 din


totalul obstrucţiilor jejuno-ileale ale nounăscutului şi este întotdeauna asociat cu
fibroza chistică de pancreas. Mucoviscidoza se caracterizeaz anatomic prin
transformarea sclerotică sau sclero-chistică a glandelor digestive şi acelor ale
mucoasei respiratori:., iar fiziopatologic prin viscozitatea crescută asecreţiei acestor
glande. Mucoviscidoza atinge frecvenţa de 1 -7 nou-născuţi la 1000de naşteri. Din 100
de nou-născuţi purtători
de mucoviscidoză, aproximativ 10 vor face ocluzie neonatală. Sunt recunoscute două
forme clinice ale ileusului meconial: ileusul mecon simplu (obstrucţia intestinală
interesează porţiunea distală a intestinului subţire; intestinul gros conţine mucus
vâscos şi meconiu) ş ileus meconial complicat.Nu se poate vorbi despre ileus meconial
decât dacă sunt reunite patru condiţii:
• o ocluzie intestinală completă, legată de
un obstacol endoluminal, reprezentat prin
meconiu anormal, vâscos şi concreţiuni
meconiale;
• sediul acestei ocluzii este la nivelul
ileonului terminal;
• apariţie la naştere;
• existenţa unei mucoviscidoze.
Simptomatologia clinică este cea aunei ocluzii intestinale medii, sau de intestin
subţire distal. Există două elemente clinicoradiologice care permit diagnosticul:
• clinic: palparea, mai ales în partea
dreaptă, a abdomenului a unei formaţiuni
de mase păstoase sau dure;
• radiografia abdominală pe gol evidenţiază
o ocluzie intestinală distală cu nivele
lichidiene (hidro-aeriene) care nu sunt
perfect orizontale ci curbilinii cu
concavitate superioară din cauza
aderenţei meconiului la peretele
intestinal. Uneori, în fosa iliacă dreaptă sepoate evidenţia un aspect granitat legat de prezenţa
de bule de aer în meconiu.Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice (prezenţa unei
ocluzii de intestin subţire distal evocată prin ecografia prenatală sau la naştere prin
apariţiavărsăturilor biliare, meteorism abdominal,absenţa eliminării meconiului sau la un
copilIa care există un antecedent familial de mucoviscidoză) clinice, radiologice.In afara
antecedentelor familiale, radiografia abdominală pe gol şi spălarea cusubstanţă opacă pot
confirma diagnosticul deileus meconiaî. Prenatal prin ultrasonografieeste posibil diagnosticul
ileusului meconial.
Diagnosticul diferenţial se bazează în principal pe datele anamnestice şi pe cele furnizate de
explorarea radiologică. Se pot exclude:
• sindromul de colon stâng iritabil;
• atrezia colică;
• megacolonul;
• stenoza anală.Tratamentul în ileus meconial poate fimedical şi chirurgical.în ileusul
meconial ne complicat tratamentul este numai cei medical. Se va utiliza per oral şi rectal mai
multe produse de fluidificare a meconiului cum ar fi:
• soluţii de enzime pancreatice (Sol.
Pancreatini 1%);
• soluţii de acetilcisteină 4%;
• ser fiziologic în concentraţie crescută;
• apă oxigenată 3%;
gastrografm care are trei acţiuni: aport de
apă în lumenul intestinal, rol de agent
care înmoaie meconiul, creştere a
peristaltismului intestinal.
Tratamentul chirurgical va fi indicat în
trei situaţii clinice:
• când diagnosticul nu a fost pus şi
pacientul a fost operat cu diagnostic de
atrezie de intestin subţire;
• când spălătura cu substanţă radio-opacă a
fost ineficace;
• pentru copii diagnosticaţi foarte târziu cu
o distensie abdominală considerabilă.
Tratamentul chirurgical constă înrealizarea unei duble ileostome, adică sepractică o derivaţie
terminală ileală a celordouă extremităţi intestinale, enterostomădublă “în ţeavă de puşcă” de
tip Meikulicz,care permite evacuarea ansei proximale şiinjectarea de fermenţi pancreatici sau
serfiziologic în concentraţie crescută în ansadistală. Astăzi se foloseşte cu mai multsucces
operaţia propusă de Bishop-Koop,anastomoză în formă de “Y”, în care ansadistală obstruată
se deschide la perete.Refacerea secundară a continuităţiidigestive se va face după 5-7 zile sau
1-2luni postoperator.Ileusul meconial complicat are untratament care este legat de cel
alcomplicaţiei, iar anastomozele trebuiesc evitate.
2.Tumorile cavității abdominlale la copil
Tumorile hepatice ocupă o poziţie specială înpatologia neoplasmelor la copii datorită originii
lor.
Tumorile maligne ale ficatului se întîlnesc cu ofrecvenţa de 2% din toate tumorile maligne la
copii. Înmarea majoritate a cazurilor înlăturarea totală atumorului hepatic malign este limitată,
în special, întumorile cu sediu bilateral sau cel central. Înconformitate cu literatura de
specialitate, copiii cu
vîrsta 0-12 ani constituie grupul de risc în dezvoltareaformaţiunilor tumorale hepatice.
Incidenţa cancerului hepatic la copii sub 4 ani este maimare de cît la copilul mare şi sunt
afectaţi mai frecventbăieţi. Astfel, la copii 0- 4 ani cancerul hepaticconstituie 4,6% din toate
tumorile copilului şi aleadultului, pe cînd la cei de 5-19 ani - 1%. Studiilerecente denotă că
tumorile hepatice afectează maifrecvent copii în vîrsta 0-5 ani.Tumorile organelor genitale la
fete sunt prezente în aproximativ 1% din toate tumorile. Frecvenţa tumorilorşi formaţiunilor
tumorale a ovarelor în structuramorbidităţii ginecologice a copiilor şi adolescenţiloreste de la
1% până la 4,6%.Formaţiunile tumorale a organelor genitale internepot aparea la orice vîrsta,
începînd de la perioadăintrauterină. Tumorile şi formaţiunile tumorale aorganelorgenitale la
copii ocupă după frecvenţa locul 4, dupătumorile sistemului nervos central, sistemului osos
şirinichi. Mai frecvent se depistează formaţiuniletumorale ale anexelor uterine (40-
50%).Limfomul non-Hodjkin reprezintă o grupaeterogenă de tumori maligne ale
sistemuluilimfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale sistemului imun),
care se deosebesc între eleclinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul lachimioterapie
şi ocupă locul trei în patologiaoncologică a copilului, fiind prezent în aproximativ13% din
toate tumorile maligne la copii; în 30-40% selocalizează intraabdominal. Practic nu apare la
copiipînă la vîrsta de 1 an de viaţă. Frecvenţa la copil învârstă de până la 15 ani constituie
1:700-750.Morbiditatea maximă se înregistrează la copiii de la 3până la 9 ani, cu scăderea
pînă la 15 ani.Tumorile benigne şi maligne ale splinei apar foarterar. Din tumorile benigne
mai des se întîlneschemartoamele (splenomă şi hiperplaziea nodulară),hemangioamele şi
limfangioamele. Chisturile de splinanu ajung la dimensiuni mari şi de multe ori sunt
găsitenumai la necropsie. În literatura de specialitate suntdescrise cazuri de sarcom şi
hemangiom lienal (Gross). Chisturile adevărate lienale au o frecvenţă rară şiconstituie 0,5 – 1
% din toată populaţie şi este oformaţiune rotundă sau ovoidă, cu pereţii netezi,binedelimitaţi.
Ele se datorează unor defecte de dezvolta reembrionară.Tumorile primare ale epiplonului la
copil seîntîlnesc foarte rar şi preponderent ele sunt reprezintatede către limfangioame şi alte
formaţiuni chistice.Tumorile chistice ale marelui epiplon au fost descrisepentru prima dată de
către Baude şi Jolicot. Ele potpărea la toate vîrstele, dar mai frecvent sunt întîlnite lacopii,
între 4 şi 5 ani, şi la tineri, între 20 şi 30 ani.Chistul mezenteric este o malformaţie rară
acavitatăţii abdominale avînd o incidenţă de 1: 10000din toate patologiile din
copilărie.Chistul poate fi localizat între foiţele mezenterului, încentru, la rădăcina
mezenteruluisau imediat lîngăperetele intestinal. Printre tumorile primare mezenterice sunt
cele chistice şi solide.
3.Traumatismele vezicii urinare și uretrei la copil
Traumatismele vezicii urinare
Etiologie. Cauzele pot fi agenţi vulneranţi nepenetranţi ce acţionează asupra micului bazin
(căderi, accidente rutiere,accidente de muncă sau sportive) sau agenţi penetranţi (arme albe,
arme de foc, căderi pe corpuri ascuţite) care acţioneazădirect. Pot fi şi leziuni iatrogene după
manevre endoscopice sauintervenţii chirurgicale, precum şi rupturi vezicale spontane pefond
cicatriceal sau inflamator.
Anatomie patologică. Leziunile peretelui vezical pot fi incomplete când nu afectează toate
straturile vezicii sau complete (rupturi) când afectează toate straturile acesteia. Aceste rupturi
pot fi intraperitoneale sau extraperitoneale.
-Rupturile intraperitoneale se produc în general cu vezica în stare de plenitudine când
presiunea transmisă de catre agentul vulnerant acţionează asupra conţinutului lichidian
necomprimabil.
-Rupturile extraperitoneale se produc frecvent în cazul fracturilor de bazin când peretele
vezical este smuls de catre ligamentele pubovezicale sau este lezat de catre fragmentele
osoase. Perforaţiile vezicale iatrogene se produc în cazul unor manevre endoscopice, când
agentul vulnerant acţionează din interiorul vezicii. Simptomele clinice sunt reprezentate de
durere,tulburări de micţiune şi hematurie. Ele diferă după tipul rupturii vezicale. Durerea se
localizează în hipogastru. Semnele urinare sunt reprezentate de tenesme, retenţie de urină sau
eliminarea doar a câtorva stropi de urină sanguinolentă sau uneori polakiurie sanguinolentă.
Lipsa globului vezical sugerează că urina s-a revărsat în cavitatea peritoneală. În rupturile
intraperitoneale apar semne de iritaţie peritoneală. Leziunile asociate stau la baza stării de şoc
pe care bolnavul o poate prezenta.
Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia fractura de bazin, pneumoperitoneul sau
imagini hidroaerice. În funcţiede starea generală a bolnavului şi de valoarea tensiunii arteriale
se poate efectua urografie urmată de cistografie sau uretrocistografie.
Tratamentul rupturii vezicale constituie o urgenţă.Rareori, în leziuni mici şi revarsat minim,
este suficien ttratamentul conservativ care constă în drenaj urinar pe sondă,antibiotice si
analgetice. În majoritatea cazurilor este nevoie de explorare chirurgicală, toaletă, sutura
leziunilor şi drenajul vezicii urinare şi al peritoneului sau al spaţiului Retzius înfuncţie de
localizarea rupturii.

Traumatismele uretrei
Sunt mult mai frecvente la bărbaţi comparativ cufemeile, fiind consecutive fracturilor de
bazin sau căderilor „călare” pe un corp dur. Uretra se împarte în 2 segmente: uretra
posterioară formată din uretra prostatică şi membranoasă şi uretra anterioară formată din
uretra bulbară şi uretra pendulară.
Manifestările clinice sunt reprezentate de: – dureri locoregionale sau în abdomenul inferior. –
retenţie completă de urină (glob vezical) cu toată simptomatologia asociată consecutiv
întreruperii continuităţii conductului uretral. – dureri ale oaselor bazinului consecutive
fracturilor.
– hematomul perivezical, pelvisubperitoneal, palpabil şi percutabil suprapubian, uşor de
decelat la tuşeul rectal ca o masă pseudotumorală moale, depresibilă. – uretroragie, semn
cvasiconstant mai ales în rupturile uretrale la joncţiunea dintre segmentul membranos şi cel
bulbar. – simptomatologie de şoc traumatic şi hemoragic. – marca cutanată a traumatismului:
escoriaţii,hematoame etc.
Explorări de laborator.
Determinările hematologice indică hematocrit scăzut, consecutiv hemoragiei posttraumatice.
Ceilalţi parametri sunt de regulă normali.
Investigaţii imagistice:
Radiografia de bazin în diverse incidenţe evidenţiază fracturile oaselor bazinului. Uretrografia
retrogradă utilizând 20-30 ml de substanţăde contrast dizolvată în ser fiziologic va evidenţia
locul extravazări
Ecografia evidenţiază globul vezical palpabil şi percutabil de altfel în hipogastru.
Tratament
1) Măsuri de urgenţă: tratamentul şocului şi al hemoragiei.
2) Tratament chirurgical: Derivaţia urinară se realizează prin cistostomie suprapubiană
pentru evacuarea vezicii urinare, bolnavul fiind în retenţie completă de urină.
4.Hernie inghinală strangulată la copil
Deosebim hernii inghinale reduc tibile,
ireductibile şi strangulate. Herniile inghinale
ireductibile, spre deosebire de cele
strangulate, nu provoacă o compresie mare a
conţinutului hemiar şi deci nu au o
simptomatologie exprimată. Conţinutul sacului hemiar îl constituie
ansele intestinale, omentul. La fetiţe deseori
la deschiderea sacului hemiar pot fi văzute
ovarul, uneori împreună cu trompa. în unele
cazuri conţinutul sacului hemiar îl constituie
diverticulul Mekkel - hernia Littrie.
Hernia ștrangulată – Strangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă
a herniilor şi constă în constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în
interiorul sacului herniar. Organul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subţire din cauza
lungimii şi mobilităţii acestuia. Clinic, pacientul prezintă durere la nivelul pediculului herniei,
care devine ireductibilă, şi este însoţită de semne şi simptome de ocluzie intestinală. În hernia
strangulată, irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce poate conduce
frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunile
ischemice progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat strangularea nu este
întrerupt în primele 6 ore de la debut. În hernia strangulată, intervenţia chirurgicală se impune
în urgenţă imediată, ca în orice ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a
salva intestinul.
La fetiţe tumefierea hemiară mai des
este localizată în regiunea superioară a
canalului inghinal, în cazul herniilor de
dimensiuni majore, ocupând toată regiunea
buzei genitale. în multe cazuri părinţii
observă debutul unei hernii inghinale numai
în caz de strangulare.
Diagnosticul diferenţial al herniei
inghinale se face cu:
- hidrocel comunicant;
- funiculocel (chist al canalului Nuck la
fetiţe);
- criptorhidie sau ectopia testiculului;
- cu mărirea în dimensiuni a ganglionului
limfatic Pirogov-Rozenmuller, care se află
inferior şi sub ligamentul inghinal;
- tumori localizate în regiunea inghinală
(chist dermoid, limfangiom).
- hernie femorală.

Biletul 14
1.Piopneumotoraxul la copii
piopneumotorace compresiv-radiologic prezinta o imagine cu nivel orizontal de
lichid.Organele mediastinului sunt deplasate contralateral.
-piopneumotorace necompresiv-nivel hidroaeric a hemitoracelui afectat,plaminul colabat,fara
deplasarea organelor mediastinului.
-piopneumotorace partial-des localizat paracostal,pe linia axilara medie in reg.inf.Radiologic
–o condensare pulmonara neomogena,plaminul fiind colabat pe o portiune mica.
Pneumotoraxul apare din cauza patrunderii aerului in cavitatea pleurala urmata de colabarea
partiala sau totala a plamanului. In mod fiziologic, cavitatea pleurala este un spatiu virtual
insa in momentul in care patrunde aer, aceasta devine o cavitate reala, care impinge si
colabeaza plamanul.
n cazul unui pneumotorax spontan primar, cea mai frecventa cauza este ruperea unor mici
bule de aer existente sub pleura, in timpul unui acces de tuse, stranut, in cursul unui efort fizic
sau chiar spontan. Apare in general la pacienti de sex masculin, tineri, inalti, fumatori.
Pneumotoraxul spontan secundar apare ca o complicatie a unor afectiuni pulmonare
preexistente: boli infectioase pulmonare, neoplasm pulmonar, boli pulmonare obstructive
cronice.
Pneumotoraxul posttraumatic este consecinta unor plagi sau contuzii la nivelul toracelui cu
patrunderea aerului in cavitatea pleurala.
Pneumotoraxul iatrogen reprezinta o complicatie a unor manevre medicale (ex. punctia
pleurala).
Tratamentul poate fi nonchirurgical sau chirurgical, atitudininea terapeutica fiind stabilita in
functie de marimea pneumotoraxului. In cazul unui pneumotorax mic- moderat poate fi
suficienta tinerea in observatie a pacientului cu resorbtia spontana a aerului si expansionarea
plamanului. Alteori este necesara efectuarea unei punctii aspirative sau introducerea unui tub
de dren in cavitatea pleurala, printr-o mica incizie, pentru evacuarea aerului.
In cazul in care apar recidive, poate fi necesara efectuarea unei pleurodeze (lipirea foitelor
pleurale) cu talc sau tetraciclina. In cazul unui pneumotorax spontan secundar, tratamentul se
refera atat la boala de baza cat si la la complicatia ei- pneumotoraxul.
2.Enterocolita ulcero-necrotică ( a nou-născutului)
Enterocolita ulcero-necrotică este о
afecţiune gravisimă a nou-născutului şi a
sugarului.
La baza patogeniei acestei maladii stau
dereglările vasculare ce duc la dezvoltarea
fenomenelor necrotice în peretele tractului
gastrointestinal. Aceste modificări sunt de
diversă profunzime şi pot implica un anumit
segment. Hipoxia sau asfixia contribuie
esenţial la centralizarea circuitului san guin şi
dezvoltarea unui spasm a vaselor
mezenterice cu dezvoltarea ulterioară a
hemoragiilor în peretele intestinal sau
tromboza vaselor. Ca factor ce complică
evoluţia bolii, serveşte infectarea bacteriană
sau virală. Cea mai gravă formă a acestei
maladii este infarctul intestinal, ce se
dezvoltă ca rezultat al asfixiei intranatale,
măsurilor de reanimare şi introducerea
preparatelor în vasele ombilicale. Ca regulă maladia se dezvoltă în
primele 2 -3 săptămâni de viaţă, ne cătând
că poate fi întâlnită şi la unii pacienţi de 2 -
3 zile. abloul clinic. Manifestările clinice a
enterocolitei ulcero-necrotice sunt
caracterizate de un spectru larg de
simptoame şi depind de profunzimea şi
lungimea segmentului afectat, faza bolii.
Pentru faza I (prodromală). este
caracteristic starea gravă a copilului cu
dereglări neurologice, respiratorii şi cardiovasculare. Un tablou caracteristic al
enterocolitei lipseşte, dar se determină un
supt slab, regurgitaţii. La neurosonografie se
constată edem cerebral, mai cu seamă în
regiunile paraventriculare, în unele cazuri se
constată hemoragii peri- şi intraventriculare,
semne de imaturitate a structurilor anatomice
ale creierului. La doplerografia vaselor
cerebrale se observă diverse modificări sub formă de dereglări a caracteristicelor de
viteză a circuitului arterial cerebral. Pentru faza II a bolii (enterocolită
necomplicată), de rând cu datele
anamnestice tipice sunt caracteristic:
sindromul de inhibiţie a SNC sau
hiperexcitabilitate, dereglări de ritm cardiac
şi respirator, temperatura corporală nestabilă,
acidoză mixtă, trombocitopenie moderată,
exicoză, semne de infecţie. Faza III a enterocolitei ulceronecrotice (faza de preperforaţie,
peritonită
delimitată) se caracterizează prin agravarea
simptomatologiei generale: progresarea
inhibării SNC, exicoză, toxicoză, acidoză
metabolică, leucopenie, în cazuri' rare -
leucocitoză, trombocitopenie majoră, semne
de infecţie intrauterină, sepsis. Pentru faza IV a bolii (peritonită
difuză) clinic este caracteristic şocuî
peritoneal, oligoanurie, dezvoltarea
sindromului CID, leucopenie,
trombocitopenie, semne de sepsis.
Abdomenul este mărit în dimensiuni,
dureros. Se constată edemul şi hiperemia
peretelui anterior abdominal şi a organelor
genitale externe, vomă cu conţinut de stază,
lipsa scaunului, în unele cazuri eliminări
sanguinolente din rect. în caz de peritonită
perforativă la aceste semne se adaugă
tumefierea regiunii gastrice, la percuţie
dispariţia matităţii hepatice, la auscultaţie -
lipsa peristaltic». Ca indicaţii pentru intervenţie
chirurgicală pot fi socotite:
- faza III a maladiei cu dezvoltarea şi
progresarea clinicii ocluziei intestinale
şi peritonitei, în caz de abcedare a
infiltratului;
- suspiciune la infarct al intestinului,
peritonită neperforativă;
- faza IV a bolii, peritonită perforativă
difuză;
- hemoragii majore din tractul intestinal.
Scopul tratamentului chirurgical
constă în suturarea defectelor peretelui
intestinal, sanarea cavităţii abdominale,
rezecţia segmentelor de intestin neviabil. Ca
regulă operaţia se termină cu aplicarea
diverselor tipuri de stome (enterostome,
colostome).
Efectul curativ al tratamentului
chirurgical va depinde în mare măsură de
conduita terapeutică postoperatorie, care
include următoarele componente:
- decompresie gastrică prin aplicarea sondei nazogastrale;
- alimentaţie parenterală timp de 5 - 15
zile şi mai mult, în dependenţă de
restabilirea pasajului prin intestin;
- antimicrobiene (antibiotice cu spectru
larg de acţiune + metronidazol);
- terapia de corecţie a dereglărilor imune
(pentaglobin, imunoglobulină,
imunofan, viferon);
- decontaminarea selectivă a tractului
intestinal, probiotice;
- terapia infuzională şi sindromală,
îndreptată spre corecţia dereglărilor de
homeostază, hemodinamice;
- restabilirea motoricii tractului
intestinal, alimentare enterală adaptată..
3.Malformațiile ano –rectale
1.Stenoză anală
2.Atrezia anală membranoasă (imperforaţia analămembranoasă)
3.Agenezie anorectală
4.Atrezie rectală
Descriere anatomoclinică:
1. Stenoza anală. Orificiul anal este situat în poziţie normală. Cu ocazia tactului rectal se
simte uneori un inel mucos stenozant, alteori stenoza mucoasă are forma unei semilune situate
posterior. Eliminarea materiilor fecale se face cu dificultate şi forma scaunului este îngustată.
Se ajunge în timp la retenţia şi compactarea materiilor fecale în rect şicolon. Tactul rectal
permite descoperirea stenozei şi precizarea diagnosticului. Tratamentul constă în excizia
inelului mucos,care asigură vindecarea.
2. Atrezia anală membranoasă (imperforaţia analămembranoasă).Orificiul anal bineconturat
este obstruat de o membrană subţire ce bombează spre exterior.Membrana anală este de
culoare închisă din cauza meconiului care o pune sub tensiune. Tratamentul este
simplu:înlăturarea obstacolului prin proctoplastie.
3. Agenezia anorectală.Orificiul anal lipseşte, iar locul în lui se schiţează o mică depresiune
sau proeminenţă a tegumentului interfesier. Şanţul interfesier este mai puţin adâncit. Fistula
poate exista sau nu şi de asemenea poate fi vizibilă sau ascunsă. Există forme joase şiforme
înalte:
a) Agenezia anală reprezintă forma joasă. Aici rectul este complet conformat şi coboară prin
chinga ridicătorului anal. Orificiul anal lipseşte iar rectul se deschide la exterior în majoritatea
cazurilor sub forma unei fistule ectopice. Uneori indiferent de sex fistula rectală se deschide
în perineul anterior, având un calibru relativ suficient pentruevacuarea intestinului. Alteori
însă deschiderea rectului se face printr-ofistulă de calibru foarte îngust undeva pe rafeul
median al perineului anterior, pe scrot sau chiar pe faţa inferioară a penisului. Fistula are un
traiect subcutanat vizibil din cauzameconiului angajat pe traiect.. La sexul feminin
deschiderea se poate face în perineu, sau în furculiţa posterioară vulvară, sau în vestibul,
exterior de himen.
b) Agenezia rectală reprezintă forma înaltă. Nivelul la care începe malformaţia se află pe
rectul terminal deasupra angajării acestuia în inelul muscular al fasciculului puborectal.
Agenezia se extinde şi asupra canalului anal care lipseşte.Frecvent fistula rectală se deschide
în vezica urinară sau înuretra prostatică. Agenezia anorectală cu deschiderea rectului învagin
este o altă variantă posibilă a malformaţiei. Fistula rectală se deschide pe peretele posterior al
vaginului la orice nivel deasupra himenului.
.4. Atrezia rectală. Aparent există orificiu şi canal anal normale.Rectul se termină orb
deasupra ridicătorului anal şi este separat de anus printr-un diafragm sau o zonă atrezică
cordonală. În cazul atreziei rectale nu se poate elimina meconiul şi semnele de ocluzie se
instalează timpuriu. Explorarea digitală sau instrumentală permite descoperirea malformaţiei.
Diagnosticul. Absenţa orificiului anal este un fapt uşor observabil încă din sala de naştere.
Calea de urmat pentru stabilirea leziunilor diferă după sex.
Diagnosticul radiologic Radiografia simplă bazată pe contrastul gazosintestinal are anumite
limite. Amprenta anală se marchează cu un semnmetalic. Dacă meconiul este mai aderent la
mucoasa anală aerul nu ajunge la limita distală a pungii rectale şi ca atare aceasta nu se
evidenţiază exact. Expunerea în poziţie laterală permite (Stephens) diferenţierea diagnostică
între formele înalte şi formele joase ale malformaţiei. Diagnosticul clinic al malformaţiilor
anorectale este uşor de stabilit.
Tratament. Formele obstructive ale malformaţiilor anorectale necesită îngrijiri deosebite
datorita instalării precocea semnelor ocluzive. Alimentaţia orală trebuie suprimată şi
seinstituie aspiraţia gastrică permanentă. Prin perfuzii venoase se asigură aportul
hidroelectrolitic şi acidobazic. Se administreazăantibiotice şi vitamina K.
Formele joase în funcţie de varianta anatomică serezolvă prin procedee definitive de la vârsta
de nou născut(proctoplastie, extirparea fistulei). Deschiderile anormale perineale sau
vestibulare la fete se rezolvă chirurgical prinoperaţia de „cut back, iar lavîrste mai mari se
completează cu intervenţia de alungire a perineului sau cea transpozţie a perineului.
Atrezia rectală se rezolvă prin proctoplastie.Coborârea colorectală( Roads, Rehbein-
Romualdi) prin chinga musculară pubococcigiană, reprezintă operaţia radicală indicată în
formele înalte şi nu se recomandă la noul născut.
Pentru formele înalteale malformaţiei colostomia făcută pe transvers permite o bună
dezvoltare a copilului, iar spre vârsta de 1 an operaţia radicală are şanse mai bune de succes.
4.Particularitățile osului la copil
Osul copilului comparativ cu osul adultului prezinta urmatoarele proprietati:

a) este mai poros si mai putin mineralizat – din acest motiv prezinta o rezistenta mai scazuta;

b) este mai bogat in apa (mai hidratat) in comparatie cu osul adultului – din acest motiv
prezinta o elasticitate mai mare, astfel, solicitarile traumatice de aceeasi intensitate determina
la copii un numar mai redus de fracturi, comparativ cu adultul. De asemenea, prezenta
cartilajelor de crestere, joaca rolul de tampon, amortizand intensitatea traumatismului. Nu
trebuie uitat insa faptul ca intersectarea acestor cartilaje de catre traiectul focarului de
fractura, poate interfera cu procesul de crestere in lungime a osului ajungandu-se la scurtari si
deformari de membre.

c) periostul este mai gros si mai bine vascularizat – din acest motiv o fractura se va vindeca
mult mai bine, iar osul isi va reveni mult mai repede la functia si aspectul pe care le avea
inainte de fractura.

Biletul 15

1.Chisturile si fistulele cervicale laterale- formaţiuni ce reprezintă rămăşiţe ale ductului


timofaringian. Partea distală a acestui duet se termină orb şi se transformă în glandula thymus, iar
restul duetului se obliterează. Păstrarea unei porţiuni din acest canal contribuie la dezvoltarea
chistului cemcal lateral, care este o fază intermediciră a fistulei, care se dezvoltă ca rezultat al
infectării. Localizate pe suprafaţa laterală a gâtului de la unghiul mandibulei până la stern pe
marginea internă a m.stemocleidomastoideus, ce corespunde direcţiei intrauterine a ductului
timofaringian. Ele pot fi - complete, când există un orificiu extern şi orificiu intern care comunică cu
cavitatea faringelui; - incomplete (externe şi interne). Cu scop de a concretiza traiectul fistulei se
recurge la fistulografie cu substanţe rentgenocontraste sau se introduce în lumenul fistulei substanţe
colorante. Nimerirea în cavitatea bucală a colorantului indică la o fistulă completă. Orificiu intern al
fistulei poate fi vizualizat prin cavitatea bucală apăsând limba. Fistulele cervicale mediane-
formatiune restanta a d. thyreoglossus Peretele chistului cervical median este format din ţesut
conjunctiv fibros cu incluziuni de ţesut al glandei tiroide, glande mucoase şi foliculi limfoizi. Chistul
creşte în dimensiuni, se infectează şi poate erupe în exterior, formând o fistulă, care nu se închide de
sine stătător. Acest fapt este cauzat de învelişul epitelial ce tapetează peretele intern al fistulei, care
susţine fenomenele inflamatorii. Chistul şi orificiul extern al fistulei poate fi localizat pe toată
suprafaţa mediană a gâtului, începând cu mandibulă şi terminând cu sternul, dar mai des pot fi
observate inferior de osul hioid. La examinare marginile orificiului fistulei aceasta proemină faţă de
pielea 19 hiperemiată şi inflamată. Din fistula se elimină un conţinut muco-purulent în caz de o
evoluţie îndelungată a fistulei se poate determina semnul Venglovskii: la tragere de marginea
orificiului extern al fistulei se tensionează tot traiectul fistulei sub formă de cordon, direcţionat spre
osul hioid. Tratamentul : înlăturarea radical. înainte de intervenţie chirurgicală în lumenul fistulei se
introduce o substanţă colorantă (Albastru de metilen).

2. Invaginaţie intestinală- telescoparea unui segment de intestin în contracţie în segmentul


subiacent relaxat. Des la copiii de 3 - 9 luni (80%), 1 an (18 - 19%) şi la nou-născuţi (1%). Tip mixt de
ocluzie intestinală(obturatie+strangulare).Etiologie: mobilitatea sporită a ilionului şi cecului,
imaturitatea funcţională a valvulei Bauhin; malformaţii de lungime şi fixare a mezoului, persistenţa
mezenterului comun, aderenţe şi bride congenitale; modificarea regimului alimentar; enterocolitele
de diversă geneză; hipertrofia ganglionilor limfatici regionali în regiunea unghiului ileo-cecal; stări
alergice, infecţii adenovirale.Clasificare: invaginaţie ceco-colică; invaginaţie ilio-colică; invaginaţie
colo-colică; invaginaţie ilio-ilială; invaginaţie ilio-ceco-colică.Patogenie: staza venoasă ,congestiei,
edem, secreţie de mucus, transudăre de lichid şi hemoragiei (perdiapedesum) în lumenul
intestinal.TC: 1)dureri violente cu perioade de acalmie 2)voma reflectorie, apoi alimentara
3)hemoragie dig.inf.-singe violaceus ce apare la 2-3 ore 4)palparea invaginatului, de regula in hip.D.
DD: apendicita acuta,gastroduodenita,tumori. Diagnostic: Tuseu rectal; USG abd.(ecogenitate
Crescuta a capului invaginatului+lichid); Ro abd.(nivele hidroaerice deasupra invaginatului). Trat:
1)conservator-dezinvaginare cu ajutorul clismei baritate sau insuflări cu aer sub presiune;
2)chirurgical-laparatomie-dezinvaginare; rezectia intesinului daca acesta e necrotizat.

3.Formele atipice ale apendicitei acute(AA): AA retrocecala-debuteaza cu dureri ce iradiază în lomba


dreaptă, în lungul crestei iliace. Este prezent semnul psoasului (manevra Iaworski). AA cu sediul
subhepatic oferă o simptomatologie de hipocondru drept, imitând colecistita acută. AA cu sediul
mezoceliac se caracterizează prin dureri sub- sau paraombilicale, pe când apendicita cu sediul pelvian
generează tulburări de tranzit, tenesme, dizurie, tuşeul rectal se dovedeşte dureros. In cazurile de
situs inversus(AA in hip. S) sau o malrotaţie cu defect de acolare apendicita acută poate fi
caracterizată de dureri în partea stângă a abdomenului. Trat.chirurgical-apendectomie pe l.McBurney
sau transrectal.

4. Nefroblastomul (tumora Wilms)-tumora embrionara derivate din blastonul metanefrogen;


malformatie de dezvoltare a rinichiului. Aspect sferic, culoare albicioasa cu zone galbui; creste rapid
si invadeaza partial sau total rinichiul.TC: 1) formatiune de volum ce mareste in dimensiuni
abdomenul;2)dureri abd. asociate cu tulburari digestive; 3)hematuria macroscopica(10%) .Palpare:
tumora neteda sau boselata, nedureroasa, relative mobile.USG, CT, Arteriografia,Scintigrafia. Trat:
extirparea tumorii +radio/chimioterapie.

Biletul 16

1. Agenezie pulmonară -lipsa totală a bronhiei principale şi plămânului corespunzător. Aplazaie


pulmonare -bronhie principală rudimentară cu lipsa totală a plămânului, acesta fiind reprezentat de
un sac orb. Cavitatea toracică respectivă este ocupată de organele mediastinului, formaţiuni de ţesut
conjunctiv, o parte din pulmonul contralateral, care de obicei este hiperplaziat. TC este determinat
de asocierea infecţiei în unicul pulmon. Clinic: deformaţia cutiei toracice pe contul micşorării
volumului hemitoracelui afectat, asimetria excursiei cutiei toracice la respiraţie. în rezultatul
prolabării unicului plămân hiperplaziat prin mediastinul anterior respiraţia poate fi auscultată în
regiunile superioare şi mediale a suprafeţei anterioare a cutiei toracice. Ca rezultat al deplasării
organelor mediastinului în partea afectată sunt caracteristice simptoame ale dextracardiei. Ro:
deformaţia cutiei toracice cu micşorarea hemitoracelui afectat, îngustarea spaţiilor intercostale a
hemitoracelui afectat şi mărirea acestor spaţii contralateral, opacitate omogenă a hemitoracelui
afectat,imposibilitatea de a diferenţia cupola hemidiafragmului în partea afectată, lipsa excursiei
respiratorii a hemitoracelui afectat, deplasarea traheii şi organelor mediastinului în partea afectată.
Trat: nu se rezolvă chirurgical! profilaxia şi sanarea infecţiei unicului plămân. Hipoplazia pulmonară
-malformaţiile arborelui bronşic şi a parenchimului pulmonar fiind determinată de dereglarea
dezvoltării tuturor structurilor anatomice ce întră în componenţa plămânului. Clasificare: forma
simplă; forma chistică.Trat: rezecţia segmentelor afectate.

2. Peritonita perforativă -rezultatul perforării organelor cavitare ale cavităţii abdominale în caz de
diferite afecţiuni: 1. Enterocolita ulcero-necrotică a) posthipoxică b) septică 2. Malformaţiile tractului
gastrointestinal a) malformaţii segmentare ale peretelui organului cavitar b) malformaţii ce decurg cu
ocluzie intestinală mecanică 3. Apendicita acută 4. Perforaţii iatrogene a tractului gastrointestinal.
TC: starea deosebit de gravă a nounăscutului cu semne caracteristice pentru şocul peritoneal:
adinamie, culoarea surie a tegumentelor, care sunt uscate, tahipnee, tonurile cardiace surde,
accelerate. Copilul vomează cu conţinut biliar sau intestinal. Se determină o distensie majoră a
abdomenului, uneori cu edem al peretelui anterior al abdomenului, la palparea căruia copilul devine
neliniştit. Matitatea hepatică nu se apreciază. Sunetele peristaltice nu se auscultă. Lipseşte scaunul şi
gazele. La examenul radiologie în poziţia verticală a copilului se constată aer liber în spaţiul
subdiafragmal. Trat: laparotomie, - înlăturarea precoce sau izolarea focarului; - sanarea intra- şi
postoperatorie a cavităţii abdominale; - decompresia tractului gastro-intestinal;

3. Neuroblastomul retroperitoneal se dezvolta din lantul simpatic prevertebral, din


medulosuprarenala. Se intilneste de la NN pina la 3-4 ani.Caracter expansiv, depasind coloana
vetebrala pe partea opusa sau patrunde in canalul maduvei (in clepsidra), imobila. TC: paloare,
inapetenta, stare febrila scadere ponderala, uneori diaree data de excesul de noradrenalina si
adrenalinei. Starea NN e alterata din cauza aparitie rapide a metastazelor in ficat=sdr.Pepper. La copii
mari: durere in flanc. Diagnostic: CT, urografia i/v (calice deformate,distorsionate). Trat: extirparea
tumorii. Cind tumora are dimensiuni excesive se face mai intii iradierea (tumora e radiosensibila),
apoi extirparea.

4. Particularitatile oaselor la copii: 1) elasticitatea crescuta data de prezenta tesutului conjunctiv; 2)


prezenta cartilajului de crestere; 2)musculatureslaba-lipsa contractiilor bruste. Fractura in ‘’lemn
verde’’ se produce printr-o flexiune exagerata intr-un os lung, rupindu-se asemeni unei ramuri verzi
in punctul maxim de convexitate, corticala raminind intacta. Fractura subperiostala-fr complete in
care fragmentele stau cap la cap din cauza periostului gros, dar usor detasabil in timpul
traumatismului.Fractura tasata- fr subperiostala in care este o intrepatrundere de substanta osoasa
observata pe radiografie prin turtirea metafizei. Fractura prin decolare-rezultat a unui traumatism
violent, care face ca epifiza sa gliseze pe zona de crestere. Tipul 1 : fractura trece prin cartilajul de
creștere; tip 2 : fractura trece prin cartilajul de creștere si după urcă în metafiză ; tip 3 : fractura trece
prin cartilajul de creștere apoi coboară în epifiză și ajunge în articulație; tip 4 : fractura trece din
metafiză până în epifiză traversând cartilajul de creștere și ajunge în articulație; tip 5 : există o
strivire a cartilajului de creștere care nu este vizibilă pe radiografia inițială. Secundar survine o oprire
a creșterii. Semne certe (mobilitate pat, crepitatie osoasa, intreruperea continuitatii,Ro
in 2 incidente) si probabile (durere,echimoza,deformare, scurtare, dereglarea functiei). Tratamentul
ortopedic (fără a lăsa material de osteosinteză în os) trebuie să fie prioritar.  Dacă nu există nici o
deplasare, o simplă imobilizare gipsată va fi suficientă. Dacă există o deplasare, o reducție a fracturii
va trebui realizată înainte de a aplica gipsul.
Bilet 17
1) Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are
drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In
functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si
ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la
nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar,
ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de
exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui
abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau
telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica
sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe
intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie
intestinala functionala.
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul
ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a
intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata in partea distala a
intestinului subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta poate
aparea diareea. - Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel
abdominal, in jurul ombilicului.
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din
intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata
daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament chirurgical de urgenta. Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt:
restrictia de a consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin
intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin
nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul
tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii,
desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele
abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere
ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de
intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase
viabile.

2) Prin noţiunea de traumatism al rinichiului înţelegem toate leziunile traumatice locale şi


generale induse de agentul traumatic asupra rinichilor, pediculului renal. Clasificarea
traumatismului renal 1. Contuzia renală 2. Trauma subcapsulară 3. Trauma capsulei şi
parenchimului renal 4. Ruptura corticală, care comunică cu cavităţile renale 5. Explozia
rinichiului 6. Leziunea pediculului vascular 7. Leziunea vasului polar. Formele clinice ale
leziunii rinichilor. 1. uşoară - în caz de contuzie renală, fisură corticală cu hematom
subcapsular, fisură corticală necomunicantă; 2. medie – fisuri corticale ne/sau comunicante,
urohematom până la linia spino-ombilicală; 3. gravă – zdrobirea rinichiului, leziunea
peduncului vascular, vasului polar cu urohematom major. Examenul clinic  tumefierea,
configurarea anomală a regiunii lombare, masă lombară palpabilă, cu contact lombar,
prezenţa unei plăgi lombare, hematomului perirenal pe partea respectivă a leziunii;  prezenţa
semnelor peritoniale, şocului algic, şoc hemoragic, colaps etc.;  traumatismul combinat cu
fracturi, cu traumatism cranio-cerebral; Acuzele dureri; tumefierea lombar cu contact lombar;
hematuria macroscopică (ruptura de calice); greaţă; vomă; pareza intestinului (în creşterea
hematomului retroperitoneal); Investigaţiile paraclinice Examenul sumar a urinei,
Hemoleucograma, Ecografia sistemului urinar (prezenţa acumulărilor hematourinare
retroperitoneale, monitorizarea evolutivă, starea căilor urinare superioare, inferioare, vezica
urinară, omegenitatea parenchimului renal, regularitatea conturului renal, al ureterului, vezicii
urinare. Prezenţa hematomului renal) Doplerografia arterei renale, Analiza biochimică a
sângelui (marcheri ai afectării funcţiei renale). Coagulograma, Echilibrul acido-bazic și
ionograma, Urografia intravenoasă, Scintigrafia renală, Tomografia computerizată,
Laparoscopia diagnostică. Diagnosticul diferenţial Traumatism al ficatului, Traumatism al
splinei, Tratamentul Hemostatice, terapie volemică de substituţie, Preparate antibacteriene,
antipiretice, antioxidante, antihistaminice.

3) Teratoblastomul (teratom imatur) se referă la neoplasmele maligne ale ovarului. Este din
celulele embrionare nediferențiate germene are loc atunci când migrația lor în timpul
morfogenezei glandelor germinative este afectată. Teratomii maligni (teratoblastoame) conțin
elemente ale unui carcinom celular mare care formează structuri papilare sau crește solid
Aceasta diferă prin faptul că în interiorul capsulei există un amestec de elemente de țesuturi
diferite, care nu pot fi deosebite una de cealaltă. În secțiune, conținutul este o masă maro brun
cu o mulțime de chisturi. O astfel de tumoare crește rapid în mărime, celulele sale germinează
prin pereții capsulei în peritoneu, formând metastaze în ganglionii limfatici, plămâni și alte
organe. Dimensiunea tumorii poate fi de 5-40 cm. Simptomele apar > 3 cm. Există dureri in
abdomenul,unde se află. Creșterea preselor de teratom pe vezică și intestine, împiedică
funcționarea lor normală. Acest lucru duce la perturbare și urinare dureroasă, apariția diareei,
constipație, balonare. La femeile subțiri, se poate observa o creștere a abdomenului.
Încălcările ciclului menstrual nu au loc. Principalul pericol este că, cu o mărime mică,
teratoblastomul practic nu diferă de chistul dermoid. Simptomele degenerării maligne apar
deja într-un stadiu ulterior al dezvoltării tumorilor. În plus față de slăbiciune, oboseală rapidă,
anemie, tragerea durerii în abdomenul inferior, manifestări dureroase apar în alte organe
(ficat, plămân, creier) afectate de metastaze. atunci când primele simptome ale neoplasmelor
apar în ovare, trebuie să fie supuse unei examinări aprofundate pentru a stabili în timp util
caracterul teratomului ovarian. Tratament Rezecția parțială a ovarului, ovariectomie,
histerectomie subtotală cu anexe, chimioterapie.

4) Displazia coxo-femurală – presupune o insuficienţă de dezvoltare sau o dezvoltare


patologică antrenînd defecte ale capsulei, extremităţii proximale a femurului şi cotilului.
Displazia şoldului are o frecvenţă de 2 - 5% cu tendinţă spre creştere. Displazia şoldului nu
întotdeauna este un proces dinamic cu trecere în gradul III. Sexul feminin este afectat cu
preponderenţă, şoldul stîng este mai des interesat decît cel drept. Atunci cînd localizarea este
bilaterală şoldul stîng prezintă leziunile cele mai avansate. Afecţiunea este mai frecventă la
primul nou-născut şi la cei născuţi în prezentare pelvină. „Şoldul cu risc” reprezintă acel şold
care la naştere este aparent normal, dar care asociază nişte factori care fac posibilă existenţa
MLŞ.Clasificare Malformație luxantă a şoldului de gradul I – şold subluxabil, preluxaţie,
displazie de șold gr.I Malformație luxantă a şoldului de gradul II – şold luxabil, subluxaţie,
displazie de șold gr.II Malformație luxantă a şoldului de gradul III – şold luxat, luxaţie,
displazie de șold gr.III Semne clinice Semnul Peter Bade - asimetria pliurilor pe partea
medială a coapsei (pliurile aductorilor, inguinală şi suprapatelară). La copiii sănătoşi aceste
pliuri sunt simetrice, la unul şi acelaşi nivel, de lungime şi adîncime egală. Semnul Lance – la
fetiţe se determină oblicitatea fantei vulvare către partea bolnavă. Semnul Ioachimstall –
limitarea abducţiei coapsei de partea şoldului afectat. În normă la nou-născut abducţia
coapselor flectate la 90˚ are loc pînă la nivelul planului orizontal (mesei de examinare).
Rotaţia externă a membrelor inferioare. Semnul Putti-Ortolani - cardinal în aprecierea luxaţiei
şoldului, este semnul de pocnitură, de reducere şi luxaţie sau semnul de clik. Scurtimea
membrului inferior, în caz de luxaţie unilaterală. Hipertonus muscular. Limitare a abducţiei.,
Poziţie vicioasă a membrului. Scurtime relativă a membrului inferior (negativ în patologie
bilaterală). Rotaţie externă a membrelor inferioare. Întîrziere a mersului. Mers balansat (de
raţă). Paraclinic Ecografia articulațiilor de şold, efectuată la 4 săptămîni de viață a copilului.
Examenul R-grafic al bazinului, efectuat începînd cu vîrsta de 3 luni a copilului. Tratament ă
înfășatul pe larg al nou-născuților, kinetoterapia, care include mișcări de abducție în
articulațiile de șold; masajul cu accent la mușchii fesieri și ai coapselor, mijloace de
poziționare a copilului în abducția articulațiilor de șold (hamul Pavlik, atele de abducție etc,

Biletul 18

1) Atrezia esofagului-este o entitate patologica aparte in cadrul bolilor malformative ale


esofagului, caracterizata prin dereglarea continuitatii organului in care segmental superior in
majoritatea cazurilor se termina orb.Clasificare: – tipul I este reprezentat prin două segmente
separate,fără comunicare cu traheea.– tipul II Între segmentul superior şi trahee există o
fistulă laterală de mici dimensiuni. – tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermină orb
în deget de mănuşă. Segmentul distal hipoplazic sedeschide sub formă de fistulă pe faţa
posterioară a traheeideasupra bifurcaţiei. În funcţie de distanţa ce separă segmentele
:forma ,,A” (peste2 cm) şi forma ,,B” (sub 2 cm) -tipul IV se caracterizează prin faptul că
ambele segmente comunică prin fistule cu traheea .
Cauze:tulburari in vacuolizarea epiteliului intraluminal esofagian;existent unui substrat
genetic.
Simptomatologie
Scena clinică la nou-născului: imposibilitatea deglutiţiei şi de tulburări respiratorii.
Hipersalivaţie şi o stagnare bucofaringiană a secreţiilor. La nivelul buzelor şi orificiilor nazale
se observă o scurgere permanentă de salivă spumoasă, aerată. Frecvent se repetă crize de tuse
şi cianoză.Respiraţia devine zgomotoasă şi dispneea se accentuează cu timpul. În formele cu
fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia abdomenului. Examenul aparatului
respirator este dominat de existenţa unor raluri bronşice generalizate care pentru amploarea
lor, au fost comparate cu ,,vântul care bate într-un lan de porumb”.În prezenţa acestor
simptome diagnosticul este simplude stabilit cu ajutorul cateterismului care se face cu o
sondă.Sonda introdusă pe gură sau prin nas se opreşte în cazul atreziei la 10-12 cm de arcada
dentara. Cu această ocazie se face şi aspiraţia secreţiilor stagnante.Utilizarea
aerului.Examenul radiologic , cu folosirea uneisonde cu fir radioopac. Radiografia simplă
toraco-abdominalăarată prezenţa fistulei esotraheale, dacă abdomenul este aerat.Abdomenul
opac neaerat indică absenţa fistulei .
Tratamentul. Se va suspenda orice încercare de alimentare,se aspiră secreţiile salivare din
segmentul superior esofagian la interval de 15 min. Tratamentul chirurgical are indicaţie
absolută. Abordul se face prin toracotomie dreaptă în spaţiul III intercostal. Calea poate fi
extrapleurală sau transpleurală. Se urmareşte secţionarea şi închiderea fistulei esotraheale.
Segmentul superior si cel inferior se eliberează din aderenţe, se deschide capătul orb al
acestora şi se anastomozează termino-terminal.
Fistulizarea-reprezintă o complicaţie gravă. Daca distanţa dintre capetele esofagiene este peste
1,5-2 cm este indicat-gastroanastomoza,apoi plastia esofagului.Pot apare complicaţii ca:
dezunirea anastomozei, recidiva fistulei, strictura anastomozei.

2) Apendicita retrocecală
Simptoamele clinice sunt puţin evidente, din care cauză apendicita retrocecală este înşelătoare
de la început până la sfârşit. Furtuna de la început trece repede, durerile rămân puţin intense,
vărsăturile pot lipsi, nu există apărare musculară sau ea este foarte slabă. În zilele următoare
persistă o stare subfebrilă şi o uşoară durere în dreapta (partea lombară sau lombo-
abdominală) cu unele aspecte de colică renală, cu iradiere în femur sau în organele genitale.
Odată cu progresarea procesului în apendice se înrăutăţeşte starea generală: devine mai
pronunţată durerea, temperatura atinge 39-40°C. În aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat în
decubit lateral stâng. Palparea fosei iliace drepte evidenţiază dureri pronunţate şi contractare
musculară.Pot fi depistate şi unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micţionale, retenţie
de urină, hematurie. Concomitent creşte leucocitoza cu neutrofiloză. Dacă se formează
abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu în cavitatea peritoneală ci în spaţiul
retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.
Apendicita pelviană
Durerile de început sunt în hipogastru, suprapubian. Tulburările vezicale şi rectale sunt foarte
frecvente (tenezme, diaree, retenţie de urină, dizurie, polaxiurie). Durerea provocată este
localizată mult mai jos şi corespunde punctelor ovariene. Apărarea musculară un timp
oarecare lipseşte, pe urmă apare suprapubian şi se răspândeşte de jos în sus.. Prin tact rectal
descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas. Dacă întârzie intervenţia chirurgicală, în
zilele următoare se dezvoltă în pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului.
Apendicita mezoceliacă
Poziţia latero-internă a apendicelui se întâlneşte în aproxima¬tiv 17-20% din cazuri. Această
formă oferă o posibilitate de explorare clinică minimă şi se însoţeşte de o simptomatologie
mai redusă în care predomină durerea cu sediul sub- şi paraombilical.
Apendicita subhepatică
Această localizare este mai frecventă la copii din cauza poziţiei subhepatice la aceştea a
cecului ei a apendicelui. Evoluează ca o colecistită acută. Apărarea musculară şi durerea
maxim sunt localizate în regiunea subhepatică. Poate apărea un subicter.l Ea însă nu are
caracterul bilioseptic din angiocolită. Diagnosticul clinic se sprijină de obicei pe vârsta
bolnavului şi pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificilă când cele două boli
se asociază cu atât mai mult, că observaţia clinică a arătat demult timp că între apendice şi
colecist există numeroase relaţii funcţionale. Confundări diagnostice nu-s prea rare.

3) Chistele si fistulele congenitale cervicale.Etiopatogenie În urma unor imperfecţiuni de


dezvoltare a arcurilor şi şanţurilor brahiale, rezultă leziuni relativ frecvente, mai ales sub
formă de fistule cervicale. Fistulele şi chisturile derivate din primul şanţ sunt rare. Clinic
apare o fistulă şi mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior.
Chistul are dimensiuni mici, este alungit, renitent şi cu timpul se poate infecta şi fistuliza. De
reţinut că atât fistulele cât şi chisturile primului şanţ branhial comunică prin traiect fistulos cu
conductul auditiv extern. Acest lucru trebuie avut în vedere în timpul tratamentului
chirurgical. Traiectul fistulos trebuie extirpat în totalitate, în aşa fel încât nervul facial să nu
fie lezat. Chisturile au o simptomatologie săracă, apărând ca formaţiuni tumorale elastice,
nereductibile, mobile. În evoluţie pot fistuliza sau se pot infecta ducând la supuraţie. Fistulele
şi chisturile pot fi bine tolerate mai mulţi ani. În general însă se infectează, fapt ce complică
ulterior tratamentul chirurgical. Tratamentul este chirurgical şi presupune extirparea întregului
traiect fistulos până la faringe. Având în vedere lungimea traiectului şi evitarea unei incizii
longitudinale inestetice, se recomandă două incizii transversale etajate. Tratamentul
chirurgical trebuie executat înainte de a se produce un puseu inflamator. În caz de supuraţie se
practică incizia şi drenajul colecţiei, urmând ca intervenţia radicală să se efectueze la munim
2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii.

4) Teratomul Sexul feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologică. Teratoamele


sacrococcigiene rezultă din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi germinative
embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celulară şi amestecul se produc în
prima lună de viaţă intrauterina cu ocazia formării tubului neural. Simptome Formaţiunea
tumorală se dezvoltă şi ia formă rotunjită sau lobulată având consistenţă solidă, chistică sau
mixtă. Ca localizare se situează în regiunea sacrococcigiană şi poate avea dimensiuni foarte
mari care fac dificilă naşterea. Este acoperită de tegument de aspect normal uneori în
tensiune. În toate cazurile de teratom sacrococcigian tuşeul rectal este obligatoriu pentru a
verifica o eventuală extindere abdominală a tumorii. În cazuri mai rare tumora poate fi
situată lateral în masa fesieră.Ecografia si examenul CT permit aprecierea localizării,
dimensiunilor şi a consistenţei tumorii, precum şi răsunetul asupra organelor
vecine.Investigaţiile radiologice sunt importante: examenul radiologic simplu poate evidenţia
eventuale metastaze; urografia arată eventuala compresiune asupra ureterelor şi a vezicii
urinare; clisma baritată arată compresiunea şi dislocarea colorectală.Diagnosticul nu
comportă dificultăţi deoarece tumora este evidentă de la naştere. Se poate confunda cu
meningocelul sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici şi este mai sus situat. Trebuie
diferenţiat de alte formaţiuni tumorale ce pot apare în regiune ca: limfangiom, hemangiom,
chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile
sacrococcigiene au un puternic potenţial malign mai ales cele imature deşi la naştere
majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciază că proporţia de benignitate ar fi la naştere de
9 la 1, ca după 2 luni raportul spre malignitate să se inverseze. Tumorile cu prelungire
pelviabdominală ridică probleme de malignitate încă de la naştere deoarece extirparea lor
completă este rareori posibilă.Tratamentul este chirurgical.

BILET 19
1.Megacolonul congenital (megacolonul aganglionar, boala Hirschsprung) - anomalie
de dezvoltare a porţiunii distale a intestinului gros care constă în lipsa totală sau deficitul
ganglionilor nervoşi intramurali.

Etiopatogenie- lipsa celulelor ganglionare ale plexurilor nervoase autonome Meissner şi


Auerbach - lipsa mişcărilor peristaltice ale intestinului – în acest segment are loc o stază a
conţinutului intestinal- dilatarea ansei mai sus de porţiunea aganglionară- hiperperistaltismul
colonului proximal de segmentul stenozat- hipertrofia peretelui intestinal .

CLASIFICAREA. Forme anatomice I. Rectală II.recto-sigmoidală: III. Segmentară: IV. Subtotală: V.


Totală - B. Stadii clinico-evolutive I. Compensată (tip I şi II); II. Subcompensată (tip I şi II);
III.Decompensată (tip I şi II)

Tabloul clinic. precoce - constipaţia, meteorismul, creşterea în volum a abdomenului, - tardive -


anemia, hipotrofia, deformarea cutiei toracice, prezenţa fecaloamelor,- semne ale complicaţiilor -
vomica, durerile abdominale, diareea paradoxală

DiagnosticTuşeul rectal - ampulă rectală goală, majorarea tonusul sfincterului


intern.Irigografia- îngustate a intestinului colonic cu o trecere în formă de pâlnie în dilatarea
suprastenotică.Biopsia peretelui intestinul deficit sau lipsă a ganglionilor nervoşi ai plexului
Auerbach. Examenul functional- reflexul retrograd recto-anal de inhibiţie (în cazul dilatării rapide a
intestinului rect în locul relaxării are loc contracţia sfincterului intern). Examenul histochimic-
determinarea calitativă a activităţii acetilcolinesterazei tisulare care în zona aganglionară este
majorată de 2-4 ori.

Diagnostic diferenţial. 1 Dopul meconial la nou năsut, 2Ocluzia funcţională dinamică.3


megacolonul secundar 4.stenoza portiunii terminale a ileonului 5. Constipatii cornice

Tratament 1) intervenţia chirurgicală radicală precoce; 2) aplicarea colostomei provizorii şi


temporizarea intervenţiei chirurgicale radicale; 3) tratamentul conservativ al constipaţiei până la un
moment considerat optim pentru a interveni radical

2OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA A FEMURULUI Este o afectiune inflamator


distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care
reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut brutal;febra mai mare
de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea afectata.FORMA
SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare
tegumentara;cianoza mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin
articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar
brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau general;edem;tumefiere;dereglarea
functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH
marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza
aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea
focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau
imobilizare cu atele gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.
3. Flegmonul necrotic extensive al nou-nascutului. -o unitate nozologica
septico-necrotica ce evolueaza progresiv cu lezarea pielii si tesutului subcutan
la copii in primele saptamani de viata. Maladia se caracterizeaza prin
dezvoltarea rapida a necrozei stratului celular adipos subcutan cu detasearea
ulterioara si necroza pielii. Cel mai frecvent este provocat de S.aureus sau in
asociere cu flora gram negativa.Ca poarta de intrare serveste pielea lezata,
plaga ombilicala. Tabloul clinic. Debuteaza acut, cu febra(38-39C),cu fenomene
de intoxicatie.Copilul devine apatic,refuza alimentarea.Tegumentele devin de
nuanta surie cu aspect marmorat.Este caracteristic respiratia superficiala,
tahipnee, tahicardie,tonuri cardiace surde,leucocitoza. Din primele ore de
debut pe piele apare un focar limitat de hiperemie,indurat, dureros la
palpare.Temperatura locala este ridicata.Suprafata afectata se mareste rapid.
Pielea devine cianotica,apare edem inconjurator.In centrul focarului apare o
ramolire,fluctuatie.In unele cazuri se dezvolta necroza pielii cu detasarea ei.
La deschiderea flegmonului se elibereaza lichid seros tulbure sau puroi.
Diagnostic diferential se face cu erizipel,necroza aseptica atesutului celular
adipos subcutan, sclerema,mastita. Tratament.Se efectueaza niste incizii
cutanate in forma de ,,sah” cu lungimea de 1-1,5cm a regiunii afectate si la
limita tes.sanatoase.Se aplica pansamente cu solutie hipertonica sau
antiseptice. In caz de necroza tesuturilor moi – necrectomie.Dupa curatirea
plagii se aplica pansamente cu unguente. Paralel se face terapie de
dezintoxicare, antimicrobiene, imunostimulatoare.

4 Diverticoli vezicali congenitali- cavitati de diferite marimi care comunica cu vezica urinara printr-un
orificiu ingust.ETIOPATOGENIE diverticulii congenitali au pereti organizati cu structura asemanatoare cu
peretele vesical. CLINIC asimptomatici, in fectii urinare recurente. Caracteristic mictiunea in 2 timpi, a doua
emisie- piurica. EXTROFIA DE VEZICA- Distingem următoarele forme de extrofie: extrofie vezicula
completa sau clasică, extrofie vezicală parţială sau incompletă şi extrofia cloacei. Extrofia vezicală
completă este o malformaţie caracterizată prin absenţa peretelui abdominal anterior în
porţiunea subombilicală, precum şi a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, de asemenea, şi
scheletul micului bazin, uretra, ureterele şi organele genitale. Anatomie. Colul vezical nu este
individualizat. Uretra la băieţei are forma unui epispadias complet. La fetiţe, uretra lipseşte.
Penisul este lat şi scurt. Simfiza pubiană lipseşte. Perineul este scurt. Ureterele se deschid pe
peretele posterior al vezicii, traiectul ureteral este scurt, ceea ce permite refluxul şi infecţia
ascendentă. Diagnostic. Prin peretele abdominal dehiscent, se evidenţiază trigonul şi peretele
posterior al vezicii, care are mucoasa imflamată. Tegumentele din jur sunt iritate şi macerate de
urina care se elimină ritmic prin orificiile ureterale. Infecţia urinară ascendentă este inevitabilă.
Uretra prezintă un epispadias complet. Se asociază cu alte anomalii urogenitale. Tratament.
Reconstrucţia chirurgicală a rezervorului vezical şi a uretrei. Se practică şi derivaţia urinară
definitivă prin reimplantarea trigonului în sigma, implantare ureterocolică, uretererostomie
cutanată.

BILET 21
1. EMFIZEM LOBAR CONGENITAL Este o malformatie bronhopulmonara ce
dintr-o distensie difuza,anormala, si uniforma a alveolelor ,localizata la un
lob deobicei superior,provocind sindromul de incordare intratoracica
,malformatie determinate de nedezvoltarea bronhiolelor
respiratorii.Etiologia:dezvoltarea vicioasa,insuficienta a cartilajelor
bronhiilor; aplazia muschilor netezi a bronhiilor terminale si respiratorii;
lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia intregii regiuni
respiratorii. Simptomatologie:hemitoracele afectat se bombeaza,apare
dispnee, polipnee, cianoza,tuse. Pentru forma decompensate-respiratie
sueratoare,cianoza,tahicardie, tahipnee, accese de asfixie.Forma
subcompensata-dispnee moderata care se accentueaza,accese scurte de
asfixie. Forma compensate-perioade de remisie si
acutizare.Diagnostic:examenul radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu
accentuarea desenului pulmonary;scintigrafie-lipsa acumularii
indicatorului.diagnostic diferential-chist aerian,corp strain,hernie
diafragmatica,pneumotorace,pleura-pneumonie.Tratament chirurgical-
lobectomie
2. Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea
tranzitului intestinal si reclama in marea majoritate a cazurilor interbentie
chirurgicala. Diagnosticul. În prezenţa simptomelor descrise care evoluează
la un copil cu cicatrice abdominală postoperatorie, diagnosticul de ocluzie
intestinală trebuie avut in vedere. Durerea sub formă de crize intermitente,
vărsăturile repetate şi oprirea tranzitului intestinal constituie triada
simptomatică a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice
afirmă clinic diagnosticul.Examenul radiologic arată pe filmul executat în
ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub
forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi de org ă” cu atât
mai numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia completă se
constată şi absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezen ţa vărsăturilor
primul gest terapeutic constă în introducerea unei sonde nasogastrice care
decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După evaluarea pierderilor
hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa
şi se trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul
chirurgical va fi adaptat după necesitate constând din: adezioliza,
secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale compromise.
3. Obstrucţia infravezicală este provocată de maladii urologice (adenomul de prostată sau
hiperplazia benignă a prostatei, cancerul de prostată, cancerul vezicii urinare) care conduc la
dereglarea evacuării urinei din vezica urinară, dificultăţi de micţiune, retenţie de urină şi alte
tipuri de disurie. Clinic -dereglarea pasajului urinei prin căile urinare inferioare. Cauzele-
obstrucţia infravezicală a uretrei şi slăbirea funcţiei detrusorului.

4.TRAUMATISMELE ABDOMINALE Rupturile splinei: unica sau multipla. Tabloul clinic starea
de soc, semne de hemoragie interna (paloare, scaderea TA, puls frecvent, slab batut si
senzatia de sete), sindrom de Tratamentul clasic, splenectomia,.Rupturile rinichiului.
Hematuria poate lipsi in caz de rupturi sau smulgeri ale ureterului, dar contractura si
impastarea lojei. Diagnosticul, urografia efectuata in primele 24 de ore Substanta de
contrast, revarsata in afara ariei renale, arata o leziune parenchimatoasa cu interceptarea
cailor urinareEchografia este esentiala,aratind conturul rinichiului,starea cavitatilor,dar si
hematomul perirenal.Interventia chirurgicala Nefrectomia partiala este necesara in caz de
fragment renal avascular. Nefrectomia totala doar dupa explorarea rinichiului celalalt si
numai caz de ruptura a pediculului si explozie cu fragmentare completa a rinichiului.
Traumatismele hepatice. Din punct de vedere anatomo-patologic: a)Plagile hepatice
b)Contuziile hepatice.CLINIC ----Durerea se asociaza cu distensie abdominala moderata si
semne de ileus paralitic si iritatie peritoneala: greturi, varsaturi, constipatie, hipomobilitate a
peretelui abdominal.Semnele socului hypovolemic. Icterul
Plagile hepatice vor fi explorate chirurgical si solutionate in consecinta.
Contuziile hepatice beneficiaza de tratament conservator (non operator) sau
chirurgical, in functie de gradul leziunilor si de evolutia hemodinamica a pacientului.
Traumatismele pancreasului. Durerea este localizata in epigastru cu iradiere in
spate. Apararea musculara se poate generaliza sau poate disparea in caz de contuzie.
Amilazemia crescuta contribuie la stabilirea diagnosticului. Tratamentul chirurgical”.
Traumatismele gastrointestinale. Ruptura stomacului este rar intilnita si survine in caz de
traumatism puternic pe stomacul destins alimentar. Ruptura este manifestata printr-o stare
grava de soc si distensie abdominala. Diagnosticul se stabileste clinic prin contractura si
distensie abdominala si radiologic prin pneumoperitoneu masiv. Tratamentul consta in
excizia marginilor rupturii, sutura si drenajul cavitatii peritoneale. Intirzioerea tratamentului
chirurgical timp de citeva ore poate fi fatala.

Biletul 22
1. Polipul rectal – masă tisulară care protrude în lumenul intestinal cu origine în
mucoasă sau submucoasă. Clinic aceștia se manifestă prin rectoragii, la copii
simptomul principal este durerea abdominală. Diagnosticul se stabilește prin
endoscopie (colonoscopie) cu biopsie și/sau irigografie.
Polipoza intestinală: simptomatologia este reprezentată de dureri abdominale şi
invaginaţie recurentă; anemie hipocromă, melenă sau rectoragii, hematemeză;
localizarea cea mai frecventă este situată la nivelul colonului. Se indică polipectomie
endoscopică în cazul polipilor mari (> 5mm) sau polipilor hemoragici
Snd. Peutz-Jegers este prezentat de combinaţia dintre leziunile pigmentate ale
mucoasei bucale şi polipii gastrointestinali. Acesta se caracterizează prin polipoza
hamartomatoasă gastro-intestinală şi macule melanocitare la nivelul buzelor,
mucoasei bucale şi degetelor. Este un sindrom cu transmitere AD, care apare
1:200000 de naşteri.
Snd. Gardner este caracterizat de prezenta a multipli polipi la nivelul colonului,
in asociere cu aparitia de tumori la nivel extracolonic, respectiv osteoame la
nivelul craniului, cancere tiroidiene, chist epidermoid, fibroame. Polipii colonici
conduc la cresterea predispozitiei la aparitia tumorilor maligne colonice,
considerand ca rata de malignizare a polipilor este de 100%. Transmitere AD.
Snd. Turcot este caracterizat de tumori cerebrale (glioblastom, meduloblastom) și
adenoame colonice care frecvent devin maligne. Transmitere AR.
2. Apendicita acuta(AA) – inflamația apendicelui ileocecal. La copilul nou-
nascut si la sugar AA este rar intilnita si deosebit de grava. Adesea, diagnosticul se
stabileste cu intirziere – in faza complicatiilor peritoneale. Simptomatologia: evolutia
rapida a leziunilor si lipsa de evocare a apendicitei.
Etiop.: 1.infectiile pe cale hematogena , digestivă produc inflamatia apendicelui;
2.obstructia lumenului cu coproliti, ascaride, care creeaza o cavitate inchisa in care
virulenta germenilor se exacerbeaza 3.afectiuni acute sau cronice ale regiunii
ileocecale. Clasificare: 1.catarală 2.flegmonoasa 3.gangrenoasa 4. gangrenoasa cu
perforatie 5.plastronul apendicular
Tab clinic la nou-nascut: copilul este palid, afebril, abdomenul este distensiat, cu
acumulare de lichid in cavitatea abdominala, edem al peretelui abdominal, se poate
determina lichid in scrot
Tab clinic sugar: copilul indiferent, palid, febril sau subfebril, lipsa poftei de mincare,
durere surdă care apare noaptea, copilul devine nelinistit, nu doarme, diaree, voma
initial reflexa ulterior alimentara.
Diagnostic: 1.tuseu rectal 2.eco cav abdominale – apendice marit in volum, licid in
cav abdominala
DD:1.gastroduodenita 2.adenita mezenterica 3.viroze 4.alte patologii infectioase
Tratament:
AA fara peritonita: anesteie generala intravenoasa fara intubatie, cu incizie
McBurneya
AA cu peritonita: anest generala i/v cu intubatie, incizie para/transrectala

3. Osteomielita acuta hematogena - este o afectiune inflamator distructiva a


sist.osteoarticular. Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii
care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in
regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra
39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere
violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia
invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar
brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau general;edem;tumefiere;dereglarea
functiei.
Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in
articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie
generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.

4. Teratomul - tumoră din celulele embrionare nediferențiate, este reprezentat


de țesuturile celor trei straturi germinale. Teratomii au următoarea localizare tipică:
ovarele și testiculele, zona sacrococcygeală, mediastinul, spațiul retroperitoneal,
faringe, baza craniului. La nou-născuții și copiii din primii 2 ani de viață predomină
teratomii sacro-coccige și, de la 15 la 16 ani, crește frecvența teratomului nodular.
Teratomii maligni (teratoblastoame) conțin elemente ale unui carcinom celular care
formează structuri papilare sau crește solid. Aceste tumori au un prognostic foarte
nefavorabil.
Diagnosticul se stabileşte în baza acuzelor prezentate adeseori de părinţi şi de
pacienţi după 5-6 ani, a datelor examenului clinic, instrumental (examenul radiologic,
izotopic, echografi c, tomografi c computerizat, RMN), studiului markerilor,
endoscopic şi examenului morfologic.
Tratamentul tumorilor la copii este multimodal şi include tratamentul chirurgical,
terapia iradiantă, chimioterapia. Tratamentul chirurgical rămâne până în prezent
metoda cea mai importantă în tratamentul complex al tumorilor maligne

Biletul 23

1. Malrotaţia intestinului se dezvoltă când are loc deplasarea anselor


intestinale în cavitatea abdominală din cadrul herniei vremelnice fară a efectua
elementul de rotaţie. Ca rezultat duodenul coboară pe partea dreaptă de a lungul
arterei mezenterice, tot intestinul subţire aflându-se pe partea dreaptă, iar cel gros ~
în jumătatea stângă a cavităţii abdominale.
Tratament - Gross recomandă a aduce colonul în poziție normală și a-l fixa la
peritoneul parietal posterior. Este greu de realizat tehnic. Ladd recomandă fiarea
colonului drept la cel stîng cu fire separate și fixarea rădăcinii mezenterului la
peritoneul posterior. Aceasta se realizează mai ușor și cu rezultate mai bune în
prevenirea volvulării sau revolvulării.
2. Chistul hidatic hepatic
Definiție: echinococoa reprezintă o zoonoză cauzată de forma adultă sau larvară a
cestodelor din genul Echinococus din familia Taeniidae
Etiologie. Ciclul biologic al acestui parazit evoluează cu schimbul a două gazde -
definitive şi intermediare. Ca gazde definitive sunt: cânii, şacalii, lupii, vulpile etc. în
tractul intestinal al acestor animale parazitează formele adulte ale echinococului.
Printre gazdele intermediare se enumără unele animale erbivore şi omul, în
organismul cărora se dezvoltă forma larvară, care poate afecta diverse organe, dar
mai des se întâlneşte în ficat şi plămâni.
Simptomatologie: 1. “tumor” hepatic (hepatomegalie+colestaza+icter) 2.ciroza
biliara secundara 3.colica biliara+colangita sau pancreatita(ruperea chistului hidatic
in caile biliare) 3.abces hepatic 4.ruperea chistilui, diseminare peritoneala, peritonita
biliara 5.hemobilie 6.compresia sau tromboa venei cave inferioare
Diagnosticul: 1.ecografia abdominala – de electie in depistarea formatiunilor
chistice intrahepatice mai mari de 1cm și permite identificarea originii hidatice a
formatiunii, precum si a relatiilor topografice cu organele adiacente 2.Radiografia
abdominala panoramica – opacitate rotunda sau ovala, cu calcificari caracteristice
3.CT – depisteaza formatiuni mai mici de 1cm 3.RMN 4.Teste imunologice de
determinare a anticorpilor specifici.
DD 1.chist hepatic de alta origine 2.tumori hepatice 3.metastaze in ficat
Tratament medical cu Albendazol (10mg/kg/zi in 2 prize), medicatie unica sau in
combinatie cu trat chirurgical si continuat pe parcursul urmatoarelor 6 luni. Trat
chirurgicalradical: echinococectomia sau operatii de rezectie a organului afectat. Mai
putin radicale: operatii de drenare sau marsupializarea formatiunilor chistice. Tehnica
PAIR: punctia, aspiratia, injectia, reaspiratia – pt formatiuni >5cm, localiate in
profunzimea parenchim hepatic.
Complicatii: ruperea chistului in ducturile biliare, obstructia ductului cistic, infectii
intrachistice, rupere acuta – soc anafilactic, afectarea concomitenta a plaminilor.

3. O „maså“ palpabilå în abdomen la un copil este o manifestare clinicå ce


pune importante probleme de diagnostic și de atitudine terapeuticå. Neuroblastomul
și tumora Wilms reprezintå vasta majoritate a tumorilor abdominale maligne la copil.
Alte tumori care prezintå o apreciabilå extindere includ hepatoblastomul, limfomul și
tumorile celulei germinative sau teratoamele. „Masele“ abdominale sunt cel mai
frecvent constatate la copiii sub vârsta de 5 ani. La sugari și copiii mici cele mai
frecvente „mase“ abdominale sunt retroperitoneale, de origine renalå și non-maligne.
O „maså“ abdominalå la sugar și copil este prima datå evaluatå printr-o radiografie
abdominalå simplå pentru eliminarea unei obstruc¡ii gastrointestinale. În continuare,
o ecografie este utilå și poate fi efectuatå fårå sedare. Ecografia poate identifica, de
obicei, organul care este la originea „masei“ tumorale, care poate fi ficatul,
suprarenala sau rinichii. Pot fi identificate diferite tipuri de componente tisulare
(chisturi, hemoragii, calcificåri). Dupå ecografie, o examinare superioarå este, de
obicei, necesarå prin tomografie computerizatå (CT-scan) sau prin MRI

4. Indicații către tratament chirurgical in fracturi la copii:


1. Fracturi deschise 2.Fracturi asociate cu lezare de nervi şi vase 3.Fracturi
intraarticular 4.Fracturi cominutive 5.Fracturi cu pericol de penetrare a țesuturilor moi
de către fragmentul deplasat (fr. claviculă) 6.În leziunile coloanei vertebrale: fracturi
deschise, instabile, cu complicații 7.Ineficacitatea tratamentului conservator
8.Diformităţi posttraumatice 9.Pseudoartroze
Principii de osteosinteza: Fixarea fragmentelor la copil în majoritatea cazurilor se
efectuează cu broşe Kirschner (fractură de claviculă, fracturi epimetafizare,
metafizare, metafizo-diafizare de humerus, antebraţ, femur, gambă).
■ Osteosinteză centromedulară este folosită în fracturi diafizare medii de
antebraţ şi femur cu tije metalice. Imobilizare gipsată.
■ În fracturi diafizare medii de humerus şi tibie. În cazuri necesare se preferă
osteosinteză cu aparat extern de tip Ilizarov.
■ În fracturi oblice şi spiroide diafizare de humerus, femur şi tibie, la care
„ tratamentul este ortopedic cu tracţie, în cazuri de intervenţie chirurgicala
osteosinteză se efectează cu şuruburi sau aparate externe.
■ Tratamentul chirurgical şi osteosinteză în fracturi la copil nu permite
micşorarea termenului de imobilizare.

Biletul 25
1.chist pulmonar: presupune prezenţa unei cavităţi intrapulmonare stabile, cu un perete bine
format, interior tapetat cu epiteliu, conţinând aer sau lichid.etiologie: teoria pro iferării intrauterine,
a sechestrării intrauterine a unei regiuni a arborelui bronşic, a atelectaziei embrionale şi
fibrosclerozei primare, precum şi a modificărilor congenitala de vascularizaţie. Clinica: oboseală,
slăbiciune, tuse seacă, respiraţie şuierătoare, periodic dispnee, polipnee, cianoză perioro-nazală,
semne clinice care se agravau în caz de efort fizic. Diagnostic: reducere a amplitudinii mişcărilor
respiratorii, la auscultaţie - lipsa respiraţiei în regiunile de proiecţie a malformaţiei , atenuarea
respiraţiei în ariile pulmonare adiacente. Percutor se constată deplasarea moderată a limitelor
cordului spre partea opusă, în zona afectată - sunet timpanic.Rx-o formaţiune chistică cu contur clar,
care conţine aer şi care ocupă o anumită arie pulmonară. Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
impunând exereza formaţiunii chistice pulmonare de dimensiuni majore, în cazul unor chisturi de
dimensiuni mai mici se efectuează ablaţia chistului.

2. Ocluzia intestinala mecanica. Obstructia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a
intestinului subtire si una dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constiind in oprirea
tranzitului intestinal. Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului
pentru gaze. Etiologic se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica. 
Ocluzia paralitica poate apare in afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate apare
si din reflex, in colica renala, remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie. 
Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal si reclama in
marea majoritate a cazurilor interbentie chirurgicala.  Diagnosticul. În prezenţa simptomelor descrise
care evoluează la un copil cu cicatrice abdominală postoperatorie, diagnosticul de ocluzie intestinală
trebuie avut in vedere. Durerea sub formă de crize intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea
tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale
caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul radiologic arată pe filmul executat în ortostatism
anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din
profil ca ,,tuburi de orgă” cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia
completă se constată şi absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezenţa vărsăturilor primul gest
terapeutic constă în introducerea unei sonde nasogastrice care decomprimă stomacul şi previne
vărsătura. După evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie
endovenoasa şi se trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi
adaptat după necesitate constând din: adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei
intestinale compromise

3.Refluxul vezico-ureteral (RVU). Consta in refluarea urinei din vezica in caile urinare superioare.
Este de 4 ori mai frecvent la sexul feminin.
a. Refluxul primar (congenital), intilnit in 50% din cazuri, recunoaste drept cauze:
scurtarea si (sau) imaturitatea ureterului intravezical; dilatatia si insuficienta ostium-ului ureteral;
anomalii ureterale (duplicitate, ectopii ostiale, ureterocel); atonie trigonala. b. Refluxul secundar,
indus de hipertensiunea intravezicala: boala Marion, valvele de uretra posterioara, fibroelastoza uretrei
prostatice (Bodian. c. Refluxul asociat malformatiilor uretero-vezicale: megaureter primitiv,
sindromul megavezica-megaureter, prune billy syndrom (agenezia musculaturii abdominale,
criptorhidie, megavezica, megauretere displazice, hidronefroza).
Simtomele clinice si biologice sint cele ale infectiei urinare: febra tulburari digestive, polaki-
disurie, dureri in hipogastru si lombalgii, astenie, paloare, edeme palpebrale, piurie, hematurie, etc.
Diagnostic : Urograma precizeaza gradul afectarii renale. De electie este uretrocistografia
mictionala care permite precizarea tipului si stadiului de reflux. Refluxul pasiv, produs in timpul
umplerii vezicii cu substanta de contrast. Refluxul activ are loc in timpul actului mictional sau prin
compresiunea manuala a vezicii (la sugari).. Complicatia majora a refluxului vezicoureteral, care
intuneca prognosticul, este atrofia renala, secundara hiperpresiunii refluante si factorului microbian.
Bilateralitatea refluxului antreneaza insuficienta renala cronica.
Principii terapeutice
Tratamentul se impune a fi individualizat, in functie de gradul refluxului. In refluxul minim,
activ, mai ales la sugari, tratamentul este de regula medical-conservator. In refluxurile moderate se
intervine chirurgical doar in caz de esec al tratamentului medical. In refluxul masiv indicatia
tratamentului chirurgical este neta, dupa o pregatire preoperatorie de sterilizare a urinei. Tratamentul
conservator consta in chimio- si antibioterapie prelungita, in cure succesive, dirijata de sensibilitatea
germenilor.

4.tumori la copii: Cancerul infantil este o boala rara – reprezinta doar 2% din toate formele de cancer
si tot 2% din patologia pediatrica – insa depistarea este dificila, mai ales din cauza ca simptomele
specifice sunt similare simptomelor altor boli mai putin grave. Etiologie: determinate genetic, virusul
Ebstein barr, hpv. Particularitati: simptome nespecifice, focare simultane de boală, mai multe organe
afectate în acelaşi timp sau o perioadă de răspândire a maladiei mult mai redusă. Clinica: pierdere in
greutate continua, inexplicabiladureri de cap, deseori cu voma, noaptea sau dimineata devreme;care
cresc sau dureri persistente de oase, incheieturi, spate, picioare;tumori sau excrescente in abdomen,
gat, torace, pelvis sau sub axile;
vanatai, sangerari sau eruptii cutanate frecvente;infectii repetate;pata alba pe pupila;
greata persistenta sau voma fara greata;oboseala constanta sau paloare vizibila;
modificari ale ochiului sau ale acuitatii vizuale care se produc brusc si persista;
febra recurenta de origine necunoscuta. diagnostic: imagistic. Tratament: extirparea tumorii,
chimioterapie, radioterapie.