Chirurgie pediatrica

Curs 9
Apendicita acuta
Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut
la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu
lumen redus , care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileocecale
!.verminozele in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv ,
care produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.
Forme clinice :
1.apendicita "catarala# sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul
mucoasei, muscularoseroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine
diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este
acoperita cu depozite "albicioase# leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
$pendicita cronica este de doua tipuri % scleroatrofica si sclerohipertrofica & se
diagnosticheaza mult mai greu.
Simptomatologie clinica:
'a prima categorie ( 3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange
,este febril )39!(*C+ & abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
'a palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad
de rezistenta al peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in
timpul manevrei. ,useul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac
-ouglas , iar in formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafat de
epiploon sau incon.urat de anse intestinale. -gn. diferential se face cu otite,pneumopatii,
enterocolite.'a baieti poate fi si o vaginalita purulenta unilaterala in hemiscrotul drept
sau stang a.unge puroi in urma unor infectii.
'a restul grupelor )3/ ani si 0/ani+ simptomatologia se apropie de cea a
adultului.1e manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura
musculara. 1emnele clasice de localizare sunt in punctele 2ac3urne4 , 'antz, trigonul
5acobovici , semn 3lumberg , semnul tusei.
-iagnostic diferential cu %
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
!.colica biliara )rar+ , litiaze
6.hepatita
7.purpura reumatoida
/.div.2ec8el
9.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
1(.colici premenstruale )la varste mai mari+
:xamene paraclinice % echo . Rx
;lastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare
precisa,moderat sensibila la palpare.
,ratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.2ec8el si
observarea starii ovarului.
Complicatiile :
spre exitus )in urma abcesului+
supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
peritonita de a 6a zi dupa operatia de apendicita cronica
Patologia de canal peritoneo-vaginal
1.<ernia inghinoscrotala
2.<idrocel comunicant )baieti+
3.Chist de cordon spermatic
!.<ernia inghinolabiala
6.Chist de canal =uc8 )fetite+
5n luna a 7a , /a de viata intrauterina , acest canal se transforma intrun cordon
fibros prin alipirea peretilor si inchiderea inelelor Ramonede.> hipoplazie , intarziere in
crestere poate determina persistenta in continuare a canalului peritoneovaginal ,
respectiv peritoneolabial la fetite.
Hernia inghino-scrotala este o malformatie congenitala datorata persistentei
canalului peritoneovaginal.;rin acest canal se pot anga.a anse intestinale subtiri, intestin
gros , apendice, div.2ec8el )hernie 'ittre+ , epiploon , ovar , apendice inflamat .
>rificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce
mai usor.Cand orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va
acumula in scrot , ducand la hidrocel.-aca lichidul se opreste intre 2 elemente ale
cordonului ?0chist de cordon cu@fara comunicare.
-upa lungimea canalului in care se anga.eaza se pot numi %
properitoneale
interstitiale,
funiculare
scrotale
1unt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea
dreapta.;ot fi insa si bilateral.
;rin reducere manuala vom aprecia si continutul & in cazul in care reducerea
herniei se face cu zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala& in caz
contrar , epiploon. 5n cazul herniei incoercibile continutul herniar intra si iese usor .
5n cazul in care se produce ocluzie prin strangulare de obicei la nivelul
orificiului inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic A transvers ,
elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. -upe ce continutul
intestinal trece de inel , anga.anduse pe treiectul canalului , inelul se contracta
?0strangulare .
1emnele sunt % varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.'ocal , tumora
nu se mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in
deschiderea canalului peritoneovaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a
viabilitatii lor, apoi reintegrarea viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.
Hidrocelul reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.-e multe
ori el comunica cu cavitatea peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul
unui inel Ramonede.;liurile scrotale dispar , acesta aparand uneori de coloratie
"transparenta# prin iluminatie laterala.
'a palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.
-iagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul ,
torsiuni de hidatida vechi , hernia inghinoscrotala greu reductibila.
'a fetite , chistul de cordon =uc8 e mai greu de diferentiat de o adenopatie
inghinala sau de o hernie inghinolabiala reductibila.
Tratamentul este chirurgical )la 12 ani+. Calea de abord este inghinala ,
niciodata scrotala . 1e diseca canalul peritoneovaginal de elementele cordonului.1e
ligatureaza la baza , se rezeca canalul , se incizeaza vaginala si apoi se everseaza.
Sindromul scrotal acut
Brecvent se datoreaza torsiunii de hidatida testiculara 2organi.;rin torsiunea sa se
produce vaginalita reactiva si acumulare de lichid in scrot.,egumentele sunt lucioase ,
durerea este vie. 'a palpare se percepe o formatiune tumorala de !6 mm, care se poate
observa prin transiluminatie.1e extirpa hidatida cu@fara perete vascular.
,orsiunea de testicol )vezi curs 1+
>rhioepididimita acuta infectie nespecifica la copil )secundara unor uretrite,
balanopostie+ sau specifica b.Coch , gonococ.Clinic se observa cresterea in volum a
hemiscrotului respectiv , tegumentele sunt rosii, infiltrate, edematiate.1e pot extinde spre
perineu , pube.
<ematocelul acumulare de sg. in vaginala testiculara. & frecvent secundar unnor
traumatismelor intovarasite de rupturi testiculare.
Daginalita purulenta acumulare de puroi in vaginala testiculara.
Chist de cordon , hidrocelul in stare acutizata.
:dem scrotal idiopatic de etiologie alergica & cu deschiderea vaginalei pe cale scrotala.
,orsiunea de anexa )tubaAovar+ reprezinta rasucirea pedicului vascular la nivelul
tubei.1imptomatologia este brutala , de abdomen acut chirurgical, varsta e
prepubertara.,useul rectal este obligatoriu.
-gn diferential se face cu % peritonita , traumatisme, ocluzie.
Megacolonul congenital , simptomatic , idiopatic
2egacolonul congenital )<irschprung+ sub aceasta denumire intelem marirea
unuio segment sau a unui intreg cadru colic in toate dimensiunile.
:tiopatogenie lipsa de formare a plexului mienteric $uerbach pe segmentul
afectat.$bsenta acestor ggl a impiedica formarea undei peristaltice in zona de
aganglionoza.5nervatia colonului stg si a rectului inervatia parasimpatica provine din
radacinile 123! iar de aici prin radacinile aferente se face legatura cu ggl mienterici si
apare astfel unda peristaltica. 5n caz de aganglionoza , unda peristaltica dispare .Colonul
supraiacent lupta pentru progresia materiilor fecale si de aceea se hipertrofiaza. 2ateriile
fecale stagnante genereaza toxine , fenomene ocluzive , perforatii diastatice urmate de
peritonita.
$spectul clinic evidentiaza 3 forme benigna, moderata,maligna. 5n cea benigna
nou nascutul nu elimina meconiul.5n zilele urmatoare se instaleaza meteorismul
abdominal , datorat acumularii de gaze supraiacent meconiului.$par varsaturi bilioase ,
apoi fecaloide. -aca nu se evacueaza meconiul , se poate produce perforatia diastazica ,
apoi exitus.Clismele cu gastrorafin dilueaza meconiul si il pot elimina. $lteori ,
constipatia se instaleaza mai tarziu , cand se diversifica alimentatia. 1caunele sunt a.utate
si de laxative , dar si la acestia pot surveni perioade de ocluzie , subocluzie.
;entru diagnostic se face Rx simpla , sau cu substanta de contrast dar in cantitate
mica pentru ca altfel pot aparea imagini radiologice deformate. 1e mai face si o biopsie
din muschii rectali care nu evidentiaza existenta unor ggl. $uerbach ci doar a unor fibre
parasimpatice amielinice , uneori foarte groase.
iagnosticul diferential se face cu %
malformatiile de intestin subtire si gros
ileus meconial
peritonita meconiala
malformatii congenitale anorectale
celiachie , constipatie
'a copilul mai mare se face diagnosticul diferential cu %
ascita, hepatosplenomegalii .
tumori abdominale
megacolon idiopatic si simptomatic.
Tratamentul
Conservator clisme cu gastrorafin , nu cu apa datorita riscului de intoxicatie cu apa.
Chirurgical colostomia )la 1 an + . ,ehnica de baza -uhamel consta in rezectia si
extirparea segmentului afectat urmata de coborarea ansei terminale la sficncterul anal
extern , de al carui perete va fi unit ulterior. ;rocedeul lui 1oave consta in rezectia
extramucoasa a rectului la nivelulu promontoriului pana la anus. 1cheltizeaza apoi
sigmoidul si descendentul pe carel aduce la perineu prin intubatie.'a perineu extirpa si
mucoasa rectala si o parte din zona dilatata.:fectueaza apoi o sutura intre grefon si
canalul anal.
Megacolon idiopatic
1e mai numeste si megarect.:tiopatologie )-uhamel+ %
1.aganglionoza .oasa pe canalul anorectal
2.un traiect fistulos in cadrul unei malformatii inalte anorectale
3.surse psihogene
-ebutul simptomatologiei la 1 an, prin constipatie.Copilul are scaun la 13 zile ,
apetitul e normal.'a tuseul rectal , ampula rectala e plina de materii fecale.'a copilul mai
mare fecalele stagneaza mai mult in rect , devenind fecaloame. -easupra lor incepe
fermentatia fecalelor nou formate se elimina la exterior pe langa fecalom , sub forma unei
pseudodiarei encomprezis.
5n megacolonul psihogen copilul are reflex de defecatie si de deschidere a
sfincterului .5n cel malformativ reflexul e prezent insa fara cel de defecatie . 5n malf.
Eoase nu exista nici unui din cele doua reflexe.
iagnostic diferential cu %
constipatii habituale
megacolon <irschprung forma benigna ,
megacolon simptomatic.
Megacolon simptomatic
$pare secundar unor malformatii anorectale ca %
1.stenoza anorectala prin diafragm incomplet
2.alte malformatii anorectale operate
3.stenoze anorectale dupa procese inflamatorii vindecate printro scleroza
!.teratoame sacrococcigiene
6.meningocele cu dezvoltare anterioare.
1caunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in
dimensiuni.-iagnosticul diferential se face cu alte tipuri de teratoame.
Malformatii congenitale ano-rectale
2ecanismul patogenic consta in tulburarea dezvoltarii embriogenetice normale a
polului caudal al embrionului.1e produce fie o mezodermizare in exces a membranei
cloacale , fie o dezvoltare incompleta a canalului anorectal , fie o persistenta a canalului
cloacal.
Calsificarea %
1. cu comunicare la exterior
2. fara comunicare la exterior
3. inalte
!. .oase
2ai importante sunt %
1.imperforatia anala
2.agenezie anala sau atrezie anala @ atrezie anorectala .1unt malformatii fara comunicare
cu exteriorul . Comunicarea se poate face prin traiect fistulos spre alte formatiuni %
perineu )baza scrotului si comisura vulvara la 1+ & pentru atrezia anala la fel & atreziile
anorectale se deschid in vagin , uretra, vezica.
3.1tenoze anoerectale prin diafragm complet@incomplet determina megacolon
secundar & acumulare de tesut fibroscleros intre rect si anus.
!.Bistule congenitale cu rect si anus normal rectovestibulare , rectovaginale.
6.-uplicatiile de rect deschidere la perineu , vulva, baza scrotului.
5mperforatia anala e cea mai putin grava.>rificiul anal este absent , in locul sau
fiind o mb. transparenta prin care se vede meconiu indeosebi in timpul efortului de plans.
pliurile radiare sunt prezente,deci sfincter extern bine dezvoltat.,ratamentul se face prin
proctoplastie.
$genezia anala orificiul anal este absent, in locul sau exista o ampernta
tegumentara maronia , cu pliuri radiare in .ur& depresiunea perianala este
prezenta&,ratamentul proctoplastie.
$trezia anorectala ischioanele sunt foarte apropiate , nu mai exista depresiunea
perineala & amprenta maronie este foarte estompata & pliul tegumentar mediu perineal nu
mai prezinta ingrosarea de mai sus.,ratamentul colostomie.
:x. radiologic se face dupa 192!h pentru a se acumula aer in tubul digestiv
)diferenta intre agenezia anala si cea anorectala+ . Rx se face cu copilul tinut cu capul in
.os.1e aplica un corp metalic pe perineu si se aproximeaza distanta intre aer si
corp.-aca nu exista fistule , se intervine urgent.Bistulele rectovaginale si rectovestibulare
se evidentiaza si se extirpa mai tarziu.
-uplicatii de rect sunt cel mai frecvent "oarbe interne# & nu comunica cu rectul .
'a exterior se deschid la perineu , vulva si vagin.>rificiul extern e vizibil cel mai
adesea.;rin el se elimina o secretie purulenta,galbuie.,raiectul se evidentiaza prin
introducerea de substanta de contrast.,ratamentul se extirpa.