Capitolul 17

PATOLOGiA GLANDEI MAMARE

LEZIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Mastitele acute
M:?stitele acute, snt procese inflamatorii cute ale glandei mamare
propriu-ziso. f Paramastitei^ reprezint localizarea inflamaiei la esutul
eo-njunei ivo-adpos nconjurtor i de susinere al glandei i, dup sediu,
pot fi^bremamare. superficiale (supramastite) l?*retromamare, profunde
(inframstite). Paramastitele pot fi independente sau complic o mastit,'
caz in care vorbim de oipanmastitj termen ce definete flegmonul difuz
al sinului cu evoluie mai sever.
In raport cu alptarea s-au definit din acest punct de vedere formele:
- d mastit acut de alptare;
mastit acut n afara alptrii.
Etiologie
Mastit acut de alptare este favorizat de traumatismele repetate
produse de suptul nou-nnscutului i uneori de eroziunile i fisurile ma
melonului, frecvente mai ales la primiparele cu pielea fin sau mame
lonul scurt. ntreruperea alptrii duce la staz care favorizeaz infec
ii. Caracterul lobar al mastitei acute demonstreaz c microbii au ca
poart dc intrare in gland calea canalar (canalele galactofore). Germe
ni i ma i ireevent intim iti snt stafUococul ji streptococul. Gonococul, colibacilul i an aerobii se ntlnesc cu totul excepional.
Mastit acut n afara alptrii este mai frecvent n primele zile
ale vieii (mastita non-nscutului), n a doua copilrie (mastita puberti> i la menopauz, momente de evolutivitate ale glandei. Mastita poate
fi i urmarea unuinem atom traumatic intraglandular infectat sau poate
rcprezenii un abces metastatic n cursul unei septicemii, septicopiocmii,
febre tifoide etc. cnd infecia se producepe cale sangvin.
Anatomie patologic
\
Mastita acut din cursul alptrii este adesea unilateral; in Q o ^ d in
cazuri i i B B B este bilateral. Infecia intereseaz n stadiul |in iial
unul sau mai multe canale galactofore (galactoforita acut) dup care,
n al doilea stadiu, care nu este obligatoriu, cuprinde lobul sau lobii glanL dulari tributari canalelor galactofore infectate (abcesul mamar). Colecia,
iniial limitat lobular, se extinde prin perforarea septurilor conjunctive
interlobulare la lobii vecini, explicnd aspectul pe seciune al cavitii
abcesului care este neregulat, cloazonat de bride, septuri, resturi de e
sut glandular. Cavitatea conine puroi amestecat cu lapte.
Microscopic se constat: reea de cazein ce umple fundurile de sac
glanHHafeTceule epiteliale descuamate, esut conjunctiv cu infiltraii
ieucocitare. In. cele dm urm lobul devine o cavitate purulent.

479

Simptomatologie
Mastita acut de lactaie apare cu predilecie n sptmna a 2-a a
4-a dup natere, cu mi debut n general Iqnt. Alptarea devine dureroa
s, glanda se tumefiaz, devine grea i dureroas. Atingerea sinului i
micrile braului exagereaz durerea. Comprimarea sinului n aceast
perioad de nceput (corespunztoare galactoforitei) face s precipite din
canalele galactofore o secreie glbuie (amestec de puroi i lapte). Dac
aceast secreie se mbib pe un tifon alb, ea las o pat glbuie (sem
nul lui Budiu).
Semnele generale snt febra, frisoanele, alterarea strii generale, hiperleucocitoza.
Diagnostic
'
La inspecie sinul apare iniial mrit de volum, globulos, cu tegumen
te de culoare rou aprins, cu circulaie colateral bogat. n cazurile hiperseptice se pot constata placarde de limfangit, roii, calde, dureroase
de la care .pornesc trenee de limfangit tronicular spre axil. Tot la in
specie se poate decela ulterior o tumefacie cu localizare mai ales paraareolar.
La palpare sriul este dureros, cu temperatur local crescut. Mo
dificrile locale constau n infiltraie i edem al tegumentelor ce se on
duleaz pe zona de mastit. Durerea vie ntr-un punct i apariia fluctuenei descoperit prin compresiune bimanual marcheaz ramolirea
focarului infiltrativ. Dac pentru abcesele superficiale (subcutanate i
glandulare superficiale) fluctuena este uor de evideniat, pentru abce
sele profunde glandulare i retromamare fluctuena este un semn tardiv,
inoperant, dar delimitarea unui bloc inflamator dur, persistena i in
tensificarea durerilor i tumefaciei, mobilizarea sinului pe planurile pro
funde traneaz diagnosticul (fig. 17.1).
In cazurile nsoite de limfangit, n axila corespunztoare percepem o
adenopatie dureroas, uneori voluminoas.
Diagnosticul pozitiv se stabilete deci pe anamnez (intervalul de timp
de la natere, alptarea) i pe examenul clinic (semne generale i locale).
1 Diagnosticul diferenial}se va face cu:
simpla staz de lapte (angorjarea sinului) care reprezint o stare
fiziologic a glandei insuficient golit; se manifest prin tum efacie uni
form a sinului cu lipsa fenomenelor generale i locale inflamatorii. Simntomele dispar dup evacuarea
laptelui; acesta nu are aspect
purulent i nu conine germeni
n culturi;
II erizipelul pielii regiunii
mamare, n care placa erizipelatoas elevat, cu bureletul spe
cific fa de pielea din jur uu
reaz diagnosticul;
2^ mastita acut carcinomaoas (cancerul acut al sinului)
fntlnit la fem eile tinere n
timpul sarcinii sau alptrii. Se
nsoete de febr, dureri, roFJy. 17.1. MiutilA aeut.
ea, edemul difiz al tegum en-

480

telor, semnul cojii de portocal. Adenopatia axilar, mult mal frecvent

In cancerul acut mamar, se manifest prin mase ganglionare dense, con
fluente, fixate;
Cf puseul evolutiv subacut al unui carcinom cu .dezvoltare rapid
care mbrac adesea forme pseudoinflamatorii limitate doar la <un cadran
al sinului.
Pentru elucidarea diagnosticului snt utile mamografia, termografia
i teletermografia dinamic.
Prognostic
Prognosticul funcional este rezervat deoarece alptarea n continuare
este dificil sau imposibil. Nentreruperea alptrii poate produce su
garului infecii enterice i pulmonare de mare gravitate.
n absena tratamentului chirurgical focarul supurativ fistulizeaz
spontan cu drenaj trenant i insuficient, fapt care poate duce la extinde
rea n profunzime a procesului; n condiiile unei evoluii nefaste, supu
rai a se extinde retromamar i premamar determinnd o panmastit ce
pQate distruge glanda. Din regiunea retromamar supuraia se poate ex
tinde n axil, regiunea gtului sau cavitatea toracic.
Mastitele acute se pot prezenta sub forme clinice Variate n raport cu
localizarea procesului inflamator i cu caracterul morfologic al acestuia.
I* Abcesul premamar (supramastita). Procesul inflamator acut i are
sediul la nivelul esutului adipos premamar dispus sub form de loji
adipoase subcutanate delimitate de crestele Duret. De la focarul infla
mator pornesc trenee de limfangit superficial vizibile pe tegument
ctre ganglionii axilari de aceeai parte, adenopatia satelit cu caracter
inflamator fiind ntotdeauna prezent.
Abcesul retromamar (inframastita) afecteaz bursa grsoas retromamr fiind m general propagat" ele la un abces glandular ^profund. Se
prezint ck un abces n buton de cma cu o pung purulent intragiandular i alta situat retromamar care comunic printr-un orificiu
relativ strimt. Simptomatologia mbrac aspectul unei infecii severe, cu
stare general alterat, febr ridicat, iar examenul local arat anul
tumefiat i mpins nainte, foarte dureros. In anul submamar poate
aprea un burelet de edem i se poate constata fluctuena.
2> Abcesul tuberos al sinului. Inflamaia are ca punct de plecare glande
le sudoripare i sebacee ale areolei mamare. Se caracterizeaz printr-o
tumor, mic, relativ bine individualizat, roie-albstruie, dureroas,
moale. Colecia se deschde spontan la piele.
j? Fleamonul difuz al sinului apare obinuit la femeile debilitate i su- .
prainfectate; este caracterizat de tendina sa difuzan i necrozant cu
semne de infecie sever.
6* Mastit nou-nscutului: sinii snt mrii de volum ca nite sticle de
ceasornic; se vindec spontan sau apare supuraia.
Mastita pubertii, mai frecvent la biei, se caracterizeaz prin tumefaca dureroas a sinului i se vindec de obicei spontan.
* Mustit de menopauz are evoluie subacut sau cronic. Se manifes-,
t printr-o tumefacie dur, adesea aderent la piele i cu adenopatie sa
telit. Se impun sectorectomia i biopsia extemporanee pentru tranarea
diagnosticului.
3 1 Chirurgie

481

Tratament
Tratamentul mastitelor acute trebuie difereniat n funcie de forma
clinic i stadiul evolutiv al procesului inflamator.
Tratamentul profilactic const n igiena rigy roas a mamelonului i
cavitii bucale a nou-nscutului.
Tratamentul conservator n perioada de debut a mastitei acute de
lactaie const in:
ntreruperea alptrii la snul respectiv i golirea lui sistematic,
prin exprimare, pentru a evita staza;
tratament antiinflamator local: prinie umede, pung cu ghea,
radioterapie antiinflamatorie;
tratament antiinflamator i antiiniecios general;
scderea secreiei lactate prin administrare de Antipirin (2g/zi)
sau Testosteron (10 m g/zi-i. m.), Sintofolin (1-2 m g/zi i. m.);
i suspendarea compresiv a sinului.
Tratamentul n perioada de abces constituit va urmri evacuarea pu
roiului prin incizia, debridarea i drenajul'multiplu al coleciilor gsite.
Tipul i plasarea inciziei snt adaptate formei anatomoclinice a abcesu
lui, (fig. 17. 2).
;
Pentru abcesele superificiale (subcutanate i glandulare superficiale),
prezena fluctuenei face indicat incizia. Incizia este radiar sau circumferenial. Este o incizie direct pentru c deschide abcesul -pe cel mai
scurt drum, i radiar pentru a evita canalele galactofore care au un tra
iect aproximativ radiar.
Drenajul se face ou o lam de cauciuc sau cu o me de tifon. Se poate
drena- prin contraincizie n plic mamar, cu nchiderea primitiv a in
ciziei radiare, urmrind prin aceasta o eventuala vindecare mai estetic.
Pentru localizrile profunde la care fluctuena apare trziu, este foarte
gi*eu a se afirma existena abcesului. In aceste cazuri indicaia operatorie
se sprijin pe persistena i intensificarea durerilor i tumefaciei.. n
supuraiile profunde unice sau multiple incizia submamar sau lateral

V Mg. 17.2. TI purii* 4# Incizii Iu a k fo w ir m u n a r r :

1 radiar; *-2 circumferenial; 3 - periareolar; 4 submamar.

482

extern i decodarea glandei snt preferabile pentru c asigur un dre

naj mai bun.
Eficienainterveniei depinde nu numai de calea de abord i eficiena
drenajului ci i de exacta evaluare a focarelor supurative i drenajul lor,
dac snt multiple. Depistarea focarelor supurative multiple se face prin.
incizii largi i explorare digital.
Abcesele premamare sau retromamare, foarte rare, se dreneaz prin
aceleai ci de acces. .
Postoperator se v# urmri curba termic i palpator apariia unui nou
abces, pentru a interveni n timp util. Se va urmri inhibarea cit mai
rapid a secreiei lactate.
Abcesul subareolar (tuberos) supuraie a glandei sudoripare areolare se dreneaz prin incizie periareolar: dac este recidivam!, se re
curge la rezecia glandei supurate prin incizie similar.
FlegmanuJ difuz impune uneori probleme dificile de diagnostic cu
mastita carcinomatoas acut. Numai dac diagnosticul de flegmon este
confirmat se recurge la intervenii i incizii largi, eventual multiple, cu
explorare pentru depistarea. i evacuarea coleciilor i sfaeelurilor.
Anestezia general, inciziile largi i drenajul larg, cu tuburi bine
plasate, eventual u aspiraie continu n abcesele mari, contribuie la
vindecarea bolnavei fr supuraii trenanitej fistule, cicatrice deformante
i intervenii repetate,

' .&
Antibioerapia este indicat* dar nu uplineste o intervenie insufi
cient.
Mastitele cronice
Din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii:
mastite cronice nespecifice cu ageni patogeni obinuii;
masttecronice specifice (T. B. C., lues);
micoze mamare;
parazitoze mamare;
mastita cucelule gigante.

HH

Mastitele cronice nespecifice

Se ntlnesc n practica medical curent sub urmtoarele jforme.
Abcesul cronic nespecific apare n dou circumstane: consecutiv
mastitei acute insuficient sau incomplet tratat, sau n urma unei infec
ii generale sau traumatism local. De multe ori focarul cronic se gse
te sub cicatricea vindecat a unei incizii de abces mamar afbut, favori
zat deseori de terenul diabetic. Clinic se prezint' ca un n o d u l fibros de
dimensiuni variabile, prost hdelimitat de esutul din jur. Pe seciune
centrul excavat conine o mic cantitate de puroi, serozitate tulbure,
verzuie sau sangvinolent. Peretele abcesului ^ee grop, uneori dur i
clnd focarul evolueaz de mai muli ani poate chiar calci ficat.
Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil. De mare.
valoare este durerea provocat prin palpare. Tumora este mobil pe
planurile .superficiale i profunde, dar n cazurile mai vechi pielea poate
fi prins, mamelonul poate fi retractat iar clnd cavitatea npdulului co-,
munic cu canalele galactofore, compresiunea provoac, o scurgere seroas sau seropurulept prin mamelon. La palparea. axilei prezena de-

483

nopatiei .este frecvent constatat. Cu toate caracterele clinice inflama

torii, singura metod corect de diagnostic i tratament in acelaf timp
este extirparea ohirurgical cu biopsie extemporanee.
Galactocelul este un abces cronic, o colecie inflmatorie cronic care
conine lapte alterat i apare tardiv dup ntreruperea lactaiei. Anatomopatologic se constat o cavitate cu peretele format din esut fibros
ce conine leucocite, n care se deschid mai multe canale galactofore.
Peretele cavitii nu este acoperit de epiteliu (pseudochist), iar coninu
tul este cremos, cazeos sau lichidian lactoscent. In fundurile de sac glan
dular se gsesc adesea colonii stafilocodce.
Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor bine circumscris,
mobil pe toate planurile, ou suprafa neted, de consisten fluctuent, renitent, dar sau moale dup coninut. Scurgerea de lapte alterat
prin mamelon i uneori semnul godeului (amprenta lsat la apsare)
completeaz tabloul clinic. In evoluie i mrete progresiv dimensiu
nile, foarte lent, pn la apariia supuraiei.
Tratamentul const n extirparea chirurgical a pseudochistului.
Flegmonul cronic lignos al sinului Snui apare mrit de volum, cu
caracter de formaiune tumoral mare sau conglomerat de noduli duri,
ru delimitai. Pielea este ele culoare roz i cu aspect de coaj de porto
cal iar mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axflar apare cu ganglionii mobili, n pachete i cu caracter inflama
tor. Evoluia este fie spre regresiune spontan, fie n puseuri repetate.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu cancerul mamar i'
tuberculoza.

Mastitele cronice specific >

Tuberculoza sinului se ntlnete la femei n perioada de activitate
genital. Localizarea tuberculozei mamare este unilateral ; n tuberculo
za primitiv a snului bacilul Koch ptrunde n gland pe cale sangvin
sau limfatic; n tuberculoza secundar mamela este cuprins din aproa
pe n aproape datorit unei leziuni tuberculoase nvecinate.
Anatomopatologul se disting:
_forma diseminat cu multipli noduli mici cazeoi, izolai unii de
alii;
r forma localizat, confluent, veritabil abces rece intraglandular,
cu coninut cazeos sau purulent;
forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos;
forma de galactoforit tuberculoas, nchistat sau vegetant.
Histologic, foliculul tuberculos cu celule gigante este caracteristic.
Perifoial, reacia conjunctivo-sderoas este evident.
Clinic:
forma diseminat se ntlnete la femeile care au i alte localizri
tuberculoase viscerale avansate. Snul se mrete de volum, tegumentele
nu se modific; la palpare se percep noduli multipli izolai i adenopatie axilar.
forma localizat evolueaz n dou faze: faza de cruditate cu tu
mor bine circumscris, cu marginile neregulate i adenopatie axilar;
faza de ramolisment Sh oare tumora devine flucuent, pielea se nro
bete, tumora tinde s fistuleze cu evacuare de puroi grunjos, cazeos,
caracteristic. Fistulele snt multiple i ntrein supurai a cronic care

484

duce la prinderea succesiv a ntregului esut mamar. Ganglionii ax ila ri

supureaz concomitent, dup i, mai rar, naintea focarulu i mamar.
Semnele generale snt acelea ale impregnaiei bacilare. ntregul ta
blou clinic este agravat i precipitat de sarcin. Pentru tuberculoz ple
deaz multiplicitatea focarelor, precocitatea adenitei axilare i lipsa du
rerii.
Diagnosticul diferenial se face cu:
n stadiul de cruditate:
adenomul: nedureros, ncapsulat, lipsa adenopatiei;
goma sifilitic : reacie serologic pozitiv;
mastita cronic;
cancerul sinului: examenul histologic extemporaneu stabilete
diagnosticul.
n stadiul de ramolisment:
abcesul cronic;
galactocelul;
goma luetic;
chistul hidatic al snului.
Tratament. n formele secundare se limiteaz la puneii evacuatoare.
In contextul terapiei specifice antituberculoase: n formele primitive
se recomand amputaia snului i conservarea muchilor pectorali.
Sifilisul sinului poate fi ntlnit n diferitele perioade evolutive ale
bolii:
: _ ||H ^ H
ancrul sifilitic apare sub forma .ulceraiei unice sau, multiple loca
lizate la baza mamelonului. Eroziunea este rotund sau ovalar cu fundul
neted sau rou, nefiind dureros. Ea este dur i nsoit de adenopatie
axilar;
sifilisul secundar se caracterizeaz prin prezena sifilidelor secun
dare (rozeolelor) pe pielea snului. Submamar pot evolua sifilide papuloase (forme tumorale);
goma sifilitic caracteristic perioadei teriare evolueaz n cele 3 sta
dii obinuite: cruditate, ramolisment, ulceraie. La nceput se descoper la
sinul bolnav unul sau mai muli noduli izolai unul de altul, duri, nedureroi, neadereni la piele i la planurile profunde, fr adenopatie axilar.
Dup cteva luni nodulii se reunesc, devin fluctueni, pielea i pierde
mobilitatea iar prin deschiderea n afar apare ulceraia caracteristic,
gomoas, rotund, cu margini ascuite i fund cu sfaceluri.
Forma sclero-gomoas este mai difuz i se caracterizeaz prin infil
traia masiv a glandei i civa noduli diseminai.
Pentru diagnosticul formelor secundare i teriare probele serologice
snt indispensabile.
Tratament. Tratamentul de fond este cel antiluetic sub care leziunile
retrocedeaz rapid, mai puin cele scleroase care se vindec incomplet,
fiind necesar uneori extirparea chirurgical.
Micozele mamare
Actinomicoza mamar. Excepional n practic, poate fi primitiv
sau mai frecvent secundar unei invadri din aproape n aproape, pleclnd de 1* un focar pleuropulmonar sau un focar la distan.
La nivelul snului apar focare multiple care fistulizeaz rapid trans
formnd mamela intr-o mas dur, lemnoas, nedureroas, mobil pe
planurile profunde dar aderent la piele. Examenul bacteriologic pune

485

i
* U*U^ ^ car;|c^ ris^(V- Tratament general cu antibiotice.
- '?durat ^ f i funct,e dc gradul do distracie ul .sinului, rezecic
pariala pma la amputaie.
Sporotricoza mamar, m aladie cxccpional de rar; se pixzint ea
un proces tum oral care n evoluia ulterioarii se poate ramoli si exnicera.
i n acest tip de micoz evoluia este severa. D iagnosticul se stab ilete
prin puncie sau prelevare direct (forma ulcerat), culturile identifiem d
agentul patogen (Sporotrichum beurm anni).
Parazitozels mamarc
Chistul hidatic al sinului reprezint- o localizare rar a afeciu n ii. In
vadarea glandei se produce probabil prin anastom ozele ven elor ligam en tu
lui suspensor al ficatului cu venele mamare. D iagnosticul preoperator
poate fi bnuit doar n prezenii antecedentelor echinococozei* T ratam entul
const dintr-o rezecie cuneiform a m am elei cu extirparea ch istu lu i
i a esutului glandular nconjurtor i, bineneles* asanarea focarului
prim itiv.
M ostita granulom atoas cu celu le.gigq n te

Matita granulomatoas cu celule gigante constituie o entitate recent

studiat, puin cunoscut, ce pune probleme unoori delicate de diagnostic
si atitudine terapeutic.
' .
Descris de Kessler si Wolloch n 1972, este caracterizata printr-un
proces tumoral mahircu manifestri inflamatorii acute sau cronice, cu
evoluie trerrant^recidivanta!
Etioloqici i pcitogenia snt practic necunoscute. Una din ipoteze orien
teaz spre un proces imunopatologic asemntor celui din tiroiditele
cronice sau orhit granulorftatoasa.
>.
Se discut o ctiologie infecioasy. Se pare c boala nu constituie o
reacie _ la corpi strini.
Exam enul capital pentru diagnostic este cel h istologic.
Caracterul histologic, bine difereniat, este reprezentat de microgrami-

loame formate din celule epiteloide dispuse n coroan delim itind miei
spaii cit eucocite alterate (microabcese). La periferie se remarc alt
strat celular, format din celule gigante multinucleate de tip Langhans
i din clemente inflamatorii de tip limfoid.
Mastita granulomatoas cu celule gigante, n forma ei pur, se ntlnete la femei tinere, siub 45 ani.
Examenul glandei mamare evideniaz un proces tumoral cu caracter
inflamator acut sau mai curnd cronic, fistulizat.
Adenopatia este de regul prezent. "Fie spontan, prin fistulizare,
fie n urma inciziilor, uneori repetate, inilamaia devine cronic, trenant,
recidivant, impumnd uneori frecvente incizii de deranj, dar fr a
duce la vindecare. n aceast perioad de evoluie cronic, dun un
debut acut, diagnosticul clinic preoperator este incert, fiind posibil
confuzia cu tuberculoza mamar sau neoplasmul supurat.,'
. ^ ar e^ e necesar ia se avea In vedere i asocierea leziunilor de mastit granulomatoasa cu alte leziuniae glandei mamare.
*,n funcie dc criteriile clinice si de exam enul anatomopatologic, dou categorii:

. 1) mastitu granulomatoasa cu celule gigante ea unic procos patologic.

2) coexistena m astitei granulomatoa.se cu celule gigante cu leziuni do
lim iogran ulomatoz, mastit cu plasmocite, masto/. chistic, papilom in
traductal, adenocarcinom trabecular etc.
M aslita cu plasm ocite reprezint o afeciune a mamelei caracterizat
prim ectazia segm entelor subareolare ale canalelor galactoforc, retonia
produs-ului de secreie i galactoforit cronic sderbzant ducnd la
obliterarea canalelor galactofore.
Microscopic se observ canalele galactofcjre dilatate, pline cu un pro
dus de secreie omogen sau neomogen. In jurul canalelor* galactoforc
ap tr -fibre colageme i elastice dispuse linear, precum i un proces
infJam.itor cronic, reprezentat de lim focitc, plasmocite, histiocite i celule
gigante.
C'.i
Fc consider n evoluia acestei afeciuni 3 faze:
1) faza I cu formarea produsului de secreie n canalele galactofore
i ectaze ductal;
2) faza II, urmarea rupturii canalelor galactofore cu galactoforit i
m astit circumductal cronic, progresiv;
3) faza III, dominat de aspectul m astitei granulom atase cu prezena
de celule gigante. Dar, n mastita cu plasm ocite i sindrom do reten ie,
aspectele descrise sn.t localizate predominant subareolar. A feciunea apa
re n special la fem ei m ai'n vrst.
M astita granulomatoas cu celule gignte n are sem ne de retenie
n canalele galactofore i se ntlhete de regul l fem ei tinere.
A titu d in e a terapeutic cea mai corect, asupra m astitei granulom a toase cu celule gigante, este sectoroctomia larg a esutului patologic cu
biopsie extmporarie, urmata de exam enul histologic la parafin, sin
gurul capabil s stabileasc diagnosticul. A stfel, finalitatea- actului
terapeutic poate fi i intervenia cu caracter radical.
MASTOPATIA FIBROCHISTJCA
M astopatia fibro:;liistic esle o afeciune: mamar frccvont n tln it,
-vrn d la fem eia adult, mai ales n a .4-a decad a viei! dar i Ta
ap
pubertate, monopiuz& i, excepional, la brbat. Caracterul com plex i
.n general asociat al leziunilor microscpico a fcut ca aceast en titate
anatom o-clinic se intlnqysc sub diverse denum iri, de altfel sinonim e:
boala Reclus-1880; boala Schimmelbusch; m astita cronic chistic etc.
Etiopatogenie
M ajoritatea autorilor c'dnsidbr c este vorba de o leziu ne distrofic
glaiidular favorizat r(e factori hormonali- n prezent se cunoate ca
hiperfoliculinem ia produce alterrile glandei mamare n tln ile n m astopatia fibrochistic.
M astopatia fibrochistic poate coexista cu fibroadenoam ele m am are,
sub influene hormonale sim ilare.
Acceptnd teoria endocrin, se pot explica i d iferitele form e le b olii
n raport cu vrsta. A s tfe l/la grupul bolnavelor mai tinere din decada
3 4 de via, domin form a hiperplazic a bolii chistiee, m an ifestat
printr-o hiperplazie sim pl sau p ap ilom atoaa ep iteliu lu i ductal i a
esutu lui conjuctiiv nconjurtor;

487

 dec1da a 8a de *M *. dominant

.- bolii chistice, caracterizat printr-o predominan

a esutului conjunctiv periductal cu o atrofie a epiteliului canalicular;
elenjeritele mioepiteliale pot suferi i ele o invoulaie fibroid. La decada
mijlocie cele doua forme se asociaz. Procesele fiziologice de involuie
pot trece n mod curent n domeniul patologic, delimitarea fiind dificil
dar posibil cnd se recurge la examenul histologic.
Anatomie patologic
Snul poate fi interesat numai ntr-o zon, leziunile fiind aparent circum
scrise, dar microscopic se confirm c nu sint niciodat net delimitate.
Uneori snul .este afectat n totalitate, iar alteori leziunile snt bilaterale.
Macroscopic, pe seciune se pot constata trei elemente predominante:
chisturi de talie inegal, solitare, multiple sau cu caracter con
fluent.
/
w3 t
coninutul chisturilor, ce poate fi un lichid glbui, brun, albstrui
uneori vscos, sub tensiune;
- scleroz difuz care separ chisturile ntre ele.
Microscopic se pot asocia: chisturi, scleroz i atrofie, fenomene de
hiperplazie i metaplazie.
Chisturile se formeaz prin proliferarea epitelial a acinilor, canale
lor intraiobulare sau canalelor galactofore. Coninutul variaz de la un
material proteic amorf sau lipide amorfe, tablete de colesterol prove
nite din autoliza celular, pn la celule descuamate cu citoplasma de
aspect xantomatos.
Scleroza duce la substituirea sau reducerea esutului adipos de la ni
velul acinilor i spaiului interacinos printr-un esut conjunctiv dens,
uneori aproape acelular i cu caracter lobular.
Hiperplaziile epiteliale determin att multiplicarea acinilor i tubilor, dar i proliferri endochistice papilifere cu ax conjuctivo-vascular
ramificat, acoperit de epiteliu bistratificat care continu nveliul chistic.
Hiperplaziile epiteliale, mioepiteliale i eventual stromale pot determina
apariia nodulilor de adenoz diseminai n zonele fibrochistice. la acesto cazuri dificultile de diagnostic diferenial cu proliferrile neoplazice snt mari datorit delimtrii slabe a elementelor mioepiteliale de
stroma nconjurtoare. Caracterul activ al celulelor epiteliale reiese din
analiza ultrastructurii lor: bogia de glicogen n citoplasm poate fi
pUs n legtur cu influene estrogenice asupra metabolismului glucidic
(Murad i Haam).
Metaplaziile epiteliale de la nivelul chisturilor pot mbrca aspectul
galactofor, cel mai frecvent, aspectul hidrosadenoid (cu clem ente vo
luminoase, de tipul morfologic al celulelor sudoripare apocrine) i foarte
rar aspectul epidermoid cu formare de chisturi epldermoide.
Sintetiznd aspectele microscopice, mastopatia fibrochistic se poate
prezenta sub trei forme:
preponderent chistic;
preponderent fibroas;
cu proliferare epitelial deosebit de pronunat (proliferri papili
fere endochistice, noduli de adenoz)*
Datorit faptului c studiile efectuate pe loturi mari de bolnave arat
o frecven de 34 ori mai mare a carcinomului la snii cu leziunii de
. -'

488

mastoz fibrochistic, se discut mult relaia bolii Reclus cu cancerul

mamar. ^ansformarea canceroas se traduce prin ruperea bazalei de
ctre proliferrile epiteliale endochistice papilifere i compacte, cu apa*
riia leziunilor de carcinom, deseori cu aspect multicentric plurifocal.
Studiu clinic
Simptomatologia este n. general srac, bolnava descoperind prin
autoexarmnare prezena unor formaiuni tumorale la nivelul sinilor sau
schimbarea permanent a consistenei acestora.
Mastodinia apare ca un sindrom dureros de sin, cu exacerbare premenstrual, snul putSnd fi moderat tumefiat, chiar cu uoar circulaie
colateral.
Scurgerea mamelonar seroas sau sero-lactescent, prezena nodulului unic, cu fluctuaii n funcie de ciclu, pot fi semnalate de ctre
bolnav.
La inspecie, iyi se evideniaz modificri aparente ale glandei dect
n cazuri cu evoluie ndelungat. La palparea sistematic a sinului,
ntre mn i peretele toracic se percep o serie de noduli diseminai,
de mrimi variabile, ce pot da impresia unui ciorchine de strugure sau
a unui conglomerat de bile sau alice. Consistena acestora este ferm,
snt net delimitai, izolai unul de cellalt, mobili sub tegumente, carac
tere foarte importante pentru diagnosticul pozitiv. Aderena la planu
rile superificiale i/sau profunde, diminuarea delimitrii nete sau a
mobilitii snt semne care pledeaz n favoarea unei eventuale asocia
ii maligne.
Este obligatorie cutarea atent a adenopatiei axilare i supraclaviculare. In general nu se ntlnesc ganglioni prezeni, dar dac se percep
snt elastici, uor dureroi, avnd caractere de benignitate. Boala fiind
deseori bilateral este obligatoriu examenul atent al sinului opus.
Chistul solitar reprezint o form localizat a mastozei fibrochistice.
Acesta apare mai frecvent la femeile n preclimax, fiind rotund, bine
delimitat, neaderent la tegumente sau la straturile profunde, fiind ab
sent adenopatia axilar. Tumora poate crete n timp relativ scurt i
deveni dur.
Puncia exploratorie i,. n cazul crnd permite, aspirarea unei mici
cantiti de lichid, nu aduce elemente de diagnostic. Mamografia poate
da imagini opace rotunde sau ovalare, cu contururi nete n chistul soli
tar sau multiple opaciti relativ rotunde, care pot avea pereii calcificai n chisturile multiple. Chisturile mici sau alte aspecte ale bolii snt
dificil de depistat. Elementul de baz n stabilirea diagnosticului rmne ,
examenul histopatologic prin biopsia sau extirparea formaiunii tumorale.
Diagnosticul diferenial se face cu mare parte din afeciunile sinu
lui. In formele localizate se face cu fibroadenomul mamar, galactocelul,
mas ti ta cronic, hemangiomul, epiteliomul intracanalicular (n care scur
gerea sangvinolent este frecvent).
Diferenierea leziunii unice de cancerul de sn trebuie fcut cu grij. Dintre elementele de difereniere amintim doar: aderena la piele
sau l planurile profunde, existena prelungirilor ramificate i adenopa
tia axilar caracteristic.

48?

i*voListict bolii este n

ioni*
*->
evoluia cronic a
o ,
\ \ ' ^ u s !.e ^hormonale, apropierea menopauzei, helioterapic.
a poate It ti mata oe menopauza naturala .sau ovariectomia bilateral.
1
?agnosticul este benign, atita timp ct nu apar semne de malignitate.
Marea majoritate a autorilor consider afeciunea ca o stare -precanceroasa i este bine cunoscut i posibilitatea asocierii cu un cancer de sn.
Condu/ia practic este deci c trebuie atent supravegheat bolnava, mai
ales dup 40 de ani, prin control sistematic*, repetat lunar i dup extir
parea leziunilor sau biopsia zonelor suspecte.
Tratament
T ra ta m en tu l medical hormonal cu estrogeni i androgeni se folose

te cu pruden, puind determina att tulburri secundare endocrine ct

i biciuirea evoluiei unui cancer mascat de maladia sclerochistic. Ra
dioterapia este total ineficient.
Tratamentul corect este cel chirurgical i const n sectorectomie n
raport de ntinderea procesului lezional, cu examen histopatojogic. Orice
mas tumoral existent la sn trebuie s fie privit cu un potenial
cancerigen atta timp ct examenul histologic 'nu vine s precizeze na
tura leziunii, ca singur criteriu cert de difereniere a neoplaziei maligne
de celelalte leziuni tumorale. Rareori, n formele diseminate ale mastopatiei fibrochistice se indic mamectomia (mai ales cnd exist chisturi
cu diametru mai mare de 2 cm) obinuit sau subcutanat, urmat de
examinare histologic extemporanee.
TUMORILE MAMARE

In acest capitol de patologie mamar trebuie incluse toate formaiu

nile tumorale dezvoltate pe regiunea mamar, nelegnd att tumorile
glandei propriu-zise, ct i cele ale esuturilor care o acoper.
Tum orii " m am are reprezint aspecte variate de patologie n care dia
gnosticul i atitudinea terapeutic implic ntr-un grad nalt responsa
bilitatea medical. n esen, prima problem care se pune este aceea
a diagnosticului de tumor mamar; n al doilea rnd, dar tot aa de im
portant, este stabilirea (prezumtiv), pe date clinice i praclinic, a
nahirii acestei tumori. Indiferent de diagnosticul eline, deci za terapeu
tica trebuie s fie prompt i mai ales corect.
Nu este inutil s reamintim c deseori se trece cu prea mult uurin
peste o tumor mamar care este considerat benign, fr a e indica un
tratament corect, astfel net frecvent evolueaz fie fr nici un tra
tament, fie cu un tratament hormonal un cancer mamat
Principiul care trebuie s ne conduc n faa unei .tumori mamare sau
y regiunii mamare este c tumora poate fi un neoplasm i ca atare ea
trebuie corect diagnosticata i mai ales soluionat.
* . .
NcoformaiunUe pielii i ale esutului grsos. Pielei regiunii mamare
|M>atc ii M*dlul oricror formaiuni tumorale benigne sau maligne, ca si
n restul organismulni, i anume: angioame, papiloame, chisturi sebacee,
Upuamc, epitelioame cutanate, cu caracterele lor specifice.