Capitolul 3.

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
A GLANDEI MAMARE

1. ANOMALII ŞI VICII DE CONFORMAŢIE ALE

GLANDEI MAMARE

a) Anomalii congenitale
- Amastia reprezintă absenţa congenitală a glandei mamare:
• completă, când sânul lipseşte în întregime;
• incompletă, când sânul lipseşte, dar mamelonul persistă - cu
sau fără areolă;
- Athelia - absenţa congenitală a mamelonului, cu persistenţa glandei;
- Polimastia este anomalia reprezentată prin existenţa congenitală a
unor glande supranumerare.
Dispoziţia mamelelor se face pe creasta lactată a lui Schultze, repre-
zentată de o linie care uneşte vârful axilei cu marginile externe ale
muşchilor drepţi abdominali şi organele genitale externe:
• completă, când mamelele supranumerare funcţionează în
perioada de lactaţie;
• incompletă, când mamele supranumerare sunt fără mamelon.
- Polithelia - prezenţa mai multor mameloane, care pot fi extraareolare
sau intraareolare.
b) Anomalii dobândite
- Atrofia glandei mamare (micromastia) poate apărea în legătură cu:
• insuficienţa ovariană, menopauză, infantilism genital,
• boli debilitante, tuberculoză, boli sanguine,
- Hipertrofia difuză a sânilor la femeie, cu păstrarea structurii histo-
logice normale. Poate fi determinată de:
• tulburări endocrine (ovariene sau tiroidiene),
- Hipertrofia sânilor la bărbat (ginecomastia) se poate produce prin:
• diminuarea sau inhibiţia secreţiei hormonale testiculare,
• infecţii bacilare (epididimite) sau afecţiuni endocrine (hipo-
fizare), tiroidiene, suprarenale.

69
 Tratamentul constă în ablaţia chirurgicală a glandei.
- Malformaţia mamelonului apărută după procese inflamatorii sau
cicatriciale. Se disting trei forme:
• mamelonul scurt,
• mamelonul ombilicat (mameloplastia),
• mamelonul invaginat (tulburări la supt).

2. BOLI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Infecţiile regiunii mamare se împart în două categorii:

- paramastitele - infecţii ale ţesutului perimamar, care pot fi situate:
• premamar, sunt superficiale şi anterioare (supramastite);
• retromamar, localizate în straturile profunde (inframastite);
- mastite - infecţii ale glandei mamare propriu-zise.

a) Abcesul tuberos al sânului

- este un proces inflamator plecat de la glandele sudoripare ale areolei
mamare
• prezenţa unei tumorete de dimnsiuni până la o alună, de
culoare roşietic-albăstruie;
• colecţia are tendinţă la deschiderea spontană.

b) Abcesul premamar
- Abcesele premamare aparţin ţesutului adipos premamar;
- semne caracteristice unei supuraţii:
• adenopatie axilară;
• colecţia se deschide spontan sau necesită incizie,

c) Abcesul profund retromamar

- sunt procese inflamatorii ale ţesutului grăsos retromamar;
- semne generale şi locale de infecţie acută:
• febră mare, stare generală alterată,
• durere spontană şi provocată,
• sânul tumefiat şi proiectat înainte, de colecţie,
• infecţia se poate propaga spre axilă şi gât;
- tratamentul constă în incizia inferioară şi drenaj.

70
d) Mastita acută
- inflamaţia acută abcedată a glandei mamare;
- Etiopatogenie:
• germeni patogeni: stafilococ, streptococ, mai rar: gonococ,
colibacil,
• infecţia este secundară unor leziuni ale mamelonului:
exulceraţii, ragade, fisuri,
• calea de difuziune - canalele galactofore,
- Se întâlnesc mai frecvent trei tipuri:
• mastita nou-născutului (prima săptămână),
• mastita de pubertate, mai mult la băieţi (traumatisme),
• mastita de alăptare,
- Morfopatologia:
• glanda poate fi afectată la orice nivel,
• infecţia începe la un lob glandular, tributar canalului galacto-
for infectat;
• colecţia perforează septurile conjunctive interlobare, prinzând
mai mulţi lobi;
• cavitatea abcesului este neregulată, cloazonată, conţine
resturi de ţesut glandular, puroi şi lapte.
- Tablou clinic:
• debut în săptămânile 2-4 după naştere,
• glanda se tumefiază şi devine dureroasă,
• alăptarea devine dureroasă,
• frison, febră (38-39°C),
• în stadiul de galactoforită, se poate constata prezenţa
semnului lui Budin (conţinutul exprimat prin mamelon nu
imbibă, ca laptele, o bucată de tifon, ci o pătează gălbui),
• în stadiul de abces, sânul este mărit de volum, boselat şi
foarte sensibil,
• apare fluctuenţa, congestia pielii, edemul, limfangita şi
fistulele.
- Tratament:
• întreruperea alăptatului şi golirea sânului prin aspirare, cu
pompe;
• badijonarea mamelonului cu glicerină boricată;
• antibioterapie;
• în faza de colecţie: incizii (radiare) de evacuare a puroiului şi
drenaj.

71
 e) Mastita cronică
- focar inflamator cronic, localizat într-un lob glandular;
- Etiopatogenie:
• abcese cronice mamare consecutive mastitelor acute,
• abcese posttraumatice sau după o infecţie generală.
- Morfopatologie:
• nodul fibros rău delimitat, care conţine în centru o cantitate
mică de puroi, serozitate tulbure, verzuie sau sanguinolentă,
• peretele abcesului este gros, dar, uneori, calcificat.
- Tablou clinic:
• debut insidios,
• durerea de intensitate variabilă, durere provocată prin
palpare,
• palparea pune în evidenţă un nodul dur, de mărime variabilă,
rotund sau rău delimitat, localizat profund în ţesutul glan-
dular, mobil pe planurile profunde şi superficiale,
• adenopatia prezentă.
- Diagnostic diferenţial:
• galactocelul,
• tuberculoza mamară,
• adenofibromul,
• adenocarcinomul mamar.
- Evoluţie:
• acutizare cu supuraţie acută,
• fistulizare.
- Tratament:
• extirparea chirurgicală a nodulului inflamator împreună cu
sectorul mamar corespunzător (sectorectomie),
• examen histopatologic extemporaneu.

f) Galactocelul
- formaţiune tumorală chistică a mamelei:
• apare în timpul lactaţiei şi conţine lichid lactescent,
• are caracter inflamator.
- Morfopatologie:
• tumoră rotundă, netedă, localizată în glanda mamară, de
obicei mică, mărimea 5-10 cm diametru; conţine lapte mai
mult sau mai puţin alterat (fluid, cremos, albicios, gălbui);

72
 • aspect de chist fals, neavând înveliş epitelial: perete fibros cu
striuri albicioase în interior care se deschid în canalele
galactofore,
• comunicarea cu canalele galactofore face posibilă scurgerea
lactescentă prin mamelon.
- Tablou clinic:
• tumoră rotundă, suprafaţă netedă, fluctuentă, renitentă, dură,
• scurgere de lapte prin mamelon,
• tumora este mobilă pe planurile superficiale şi profunde,
• nu prezintă adenopatie axilară,
Tratament:
- excizia completă a pungii galactocelului.

3. BOLI NEPROLIFERATIVE ALE

GLANDEI MAMARE

a) Mastoza fibrochistică sau boala Reclus

- caracterizată prin prezenţa de numeroase mici chisturi şi de noduli
fibroşi la nivelul ambilor sâni;
• afecţiune frecventă, 50% din femeile peste 40 ani;
• considerată starea precanceroasă, datorită indicelui de conco-
mitenţă malignă 2-3% sub 35 de ani şi 30% peste 50 de ani;
- Etiopatogenie:
• distrofia glandulară prin hiperfoliculemie;
- Morfopatologie:
• multiple chisturi, înconjurate de ţesut de scleroză difuz şi
dens, de dimensiuni variabile;
• chistele conţin un lichid gălbui-verzui sau negricios;
• se pot întâlni trei forme: tumorală în placard şi difuză;
• leziunile pot fi uni sau bilaterale;
- Tablou clinic:
• semne funcţionale reduse: dureri locale spontane sau
provocate;
• palparea mamelei obiectivează o serie de formaţiuni nodulare
aglomerate tumoral, în placard sau difuz mamar, dând
senzaţia de duritate, asemănătoare unor alice;

73
 • formaţiunile au dimensiuni variabile, de la o alună, până la un
bob de mei, izolate una de alta şi mobile sub tegument. Pot să
varieze în raport cu ciclul menstrual.
- Explorări paraclinice:
• Mamografia precizează existenţa unei zone de densitate
crescută sau unor imagini rotunde sau ovalare;
• biopsia şi examenul histopatologic exetmporaneu, se impun
când există suspiciuni de malignitate.
- Tratament:
• tratament conservator: anticoncepţionale orale; bromocrip-
tina, danazol, tamoxifen, vitamina E; restricţia consumului de
metilxantine;
• tratament chirurgical: sectorectomie, biopsie, examen histo-
patologic extemporaneu, în cazul leziunilor oculte.

b) Mastodinia
- Durerea localizată la nivelul sânului este unul dintre cele mai
frecvente simptome pentru care femeile se prezintă la consultaţie;
- Examenul clinic trebuie să excludă existenţa unei afecţiuni benigne
sau a unui cancer;
- Examenele paraclinice includ: ecografia, mamografia şi puncţia
citologică.
- Clasificare:
• mastodinia ciclică, apare în decada a 3-a, este bilaterală, ca o
arsură, greutate, difuză, posibil cu iradieri în umăr; debutul
este cu o săptămână înaintea ciclului menstrual şi este
maximă la debutul ciclului, apoi dispare;
• mastodinia nonciclică, apare în decada a 4-a; de obicei
unilaterală, durată scurtă şi rezoluţie spontană (50% din
cazuri); asociată cu nodularitate;
• mastodinia de alte cauze: osteocondrita, radiculopatii cervi-
cale, leziuni musculo-scheletale.
- Etiologie:
• consumul crescut de metilxantine, prin eliberarea de
catecolamine;
• consumul mare de grăsimi antrenează creşterea hormonilor
estrogeni;
• nivelul scăzut de acid gamalinolenic (GLA), acid gras
esenţial;

74
 • modificările hormonale: excesul de estrogeni, deficitul de
progesteron, modificări ale raportului progesteron/estrogeni,
modificări de secreţie, de FSH şi LH (hormonul stimulator
folicular şi hormonul luteinizant), nivel scăzut al andro-
genilor, nivel crescut de prolactină.
- Tratament:
• reducerea consumului de metilxantine;
• reducerea consumului de grăsimi sub 15%;
• consumul de ulei de primulă (primrose oil);
• tratament hormonal: Danazol - derivat de 17 etinil testoste-
ron, inhibă receptorii pentru estrogen şi progesteron la nivelul
glandei mamare, hipotalamus, hipofiză şi steroidogeneza
ovariană;
o crestinone - derivat de nortestorteron cu efect andro-
genic, antiestrogenic şi antiprogesteronic;
o Tamoxifen;
• Tratamente nehormonale:
o Bromocriptina - agonist dopaminergic cu acţiune
hipotalamo-hipofizară;
o Analgetice.

4. TUMORI BENIGNE

a) Fibroadenomul mamar
- Este o tumoare mamară benignă, care apare la fete şi femei tinere
(21-25 ani);
- Datorită unui procentaj de concomitenţă malignă de 1-4% este
încadrat printre bolile precanceroase;
- Etiologia sa estrogenică a putut fi dovedită experimental;
- Morfopatologie:
• după proporţia de repartizare a ţesuturilor deosebim
fibroadenoame şi adenofibroame,
• fibroadenoamele sunt delimitate de ţesutul sănătos de o
capsulă de ţesut conjunctiv lax, care le face uşor enucleabile,
• sunt tumori rotunde, ovalare, albicioase, iar pe suprafaţa de
secţiune devin proeminente prezentând noduli albicioşi,

75
 • ca extensie se deosebesc: fiboradenomul circumscris,
fibroadenomul difuz, fibroadenomul multiplu.
- Tablou clinic:
• se palpează o formaţiune tumorală bine delimitată, mobilă,
rotundă sau polilobată de consistenţă dură,
• de obicei, este nedureroasă şi nu este influenţată de ciclul
menstrual,
• creştere în dimensiuni în sarcină şi alăptare (2-3 cm),
• ganglionii axilari nu sunt prinşi,
- Mamografia este utilă pentru precizarea diagnosticului;
- Tratament:
• extirparea tumorii printr-o incizie radiară şi sectorectomie
mamară cu examinare histopatologică în formele incomplet
încapsulate,
• extirparea tumorii prin enucleere în formele bine încapsulate.

b) Papilomul intraductal (mamela secretantă)

- Este o leziune benignă a canalului galactofor, apare, de regulă, în
spatele areolei mamare şi produce sângerări prin mamelon;
- Prezintă un indice de mare concomitenţă malignă, de până la 30%;
- Morfopatologie:
• tumora apare, de obicei, sub formă chistică sau plurichistică;
• dimensiunile formaţiunii pot ajunge la un diametru de 1-2 cm;
• de pe faţa internă a canalului galactofor chistic emană o serie
de vegetaţii roşii subţiri, formate dintr-un ax conjunctivo-
vascular, cu un înveliş epitelial;
• formaţiunea chistică conţine un lichid serosanguinolent şi mai
rar serocitrin.
- Tablou clinic:
• papilomul se poate infecta, tumora devine aderentă, poate să
apară un abces, fistulă sau retracţie mamelonară.
- Mamografia şi galactografia au rol important în stabilirea diag-
nosticului. Examenul citologic repetat al secreţiei mamelonare poate uneori
indica malignizare.
- Tratament:
• la femeile în menopauză se va practica o mastectomie simplă;
• sectorectomia oarbă retromamelonară şi examen histopato-
logic extemporaneu.

76
 c) Tumora phyllodes
- Este o tumoră mare, benignă, reprezentând 3% din tumorile sânului;
- Morfopatologia:
• dimensiunile variază de la 1 la 40 cm şi sunt bine delimitate,
• pe secţiune sunt de culoare alb-gri, cu aspect de conopidă, cu
zone mucoase alternând cu zone mucoide şi chiste,
• histologic sunt alcătuite din elemente epiteliale şi o stromă de
ţesut conjunctiv dispuse asemănător frunzelor unui arbore,
• tumora phyllodes este adesea precedată de un adenofibrom
care evoluează rapid;
• tegumentele care acoperă tumora sunt subţiate, destinse,
violacee şi pot prezenta eroziuni superficiale.
- Tablou clinic:
• tumora este caracterizată prin neregularităţi, este lobulată şi
constituită din zone dure, alternând cu zone moi, uneori
fluctuente,
• tumora are limite nete şi nu determină aderenţe periferice,
• evoluţie lentă sau cu pusee evolutive ce pot determina
fistulizări la perete,
• prezintă o frecventă tendinţă de recidivă locală, datorită unei
încapsulări incomplete,
• tumora este nedureroasă, este rotundă sau polilobată şi ajunge
rapid la dimensiuni mari.
- Tratament:
• mamectomie simplă, fără ablaţia muşchilor pectorali.

5. CANCERUL MAMAR

Cancerul mamar reprezintă una din formele cele mai frecvent întâlnite
ale cancerului la femei, ocupând locul al treilea după cancerul uterin şi
gastric.
- Depistarea clinică încă tardivă se datorează:
• polimorfismului clinic şi evoluţiei sale capricioase;
• interpretării necorespunzătoare a naturii tumorilor mamare.

Etiopatogenie
- Factori de mediu:

77
 • iradierea cu raze X şi expunerea îndelungată a sânilor la
radiaţiile ultraviolete,
• traumatismele mici şi repetate,
• stressul şi comportamentul familial,
• contraceptivele orale,
• dieta alimentară bogată în grăsimi, proteine şi dulciuri
concentrate.
- Factori endogeni:
• vârsta: cancerul mamar are un maxim de frecvenţă în
premenopauză (45-50 ani) şi postmenopauză (60-65 ani),
• nuliparitatea sau prima sarcină după 30 de ani,
• menarha precoce şi menopauza tardivă,
• stările precanceroase, hiperplazia, metaplazia, displazia,
distrofia (mastoza fibrochistică),
• tumorile benigne ale glandei mamare: fibroadenomul, papilo-
matoza, chistele,
• tulburările endocrine: hipo sau hipertiroidie, excesul estro-
genic, lipsa alăptării la sân.
- Factori genetici:
• prezenţa factorului de creştere „mammary derived growth
factor 1 (MDGF1),
• protooncogene: C-SIS, C-HER, C-mVC,
• moştenirea unor defecte genetice specifice: mutaţii ale genei
BRCA1,
• sindromul de agregare familială prin acţiunea unui oncogene
de tipul p53, C-HER şi c-Ha-ras.
- Majoritatea cancerelor mamare sunt dependente de factori hor-
monali, respectiv de estrogeni:
• estrogenii pot fi secretaţi de ovar, suprarenală sau de ţesutul
adipos,
• există o interrelaţie între acţiunea hormonilor sexuali şi
factorii de creştere,
- cancerul mamar are de cele mai multe ori o evoluţie locală de 1-2
ani, dar poate evolua şi rapid, în câteva luni.

Morfopatologie
- Macroscopic:
• cancerul infiltrant sau nodular, se prezintă ca un nodul dur,
omogen, neîncapsulat, aderent la ţesutul glandular, cu

78
 prelungiri ramificate; pe secţiune are culoare albicioasă, cu
puncte gălbui,
• cancerul schiros, caracterizat prin abundenţa ţesutului
conjunctiv, care, prin atrofie, duce la retracţia glandei,
• cancerul encefaloid, caracterizat de abundenţa ţesutului
epitelial, faţă de cel conjunctiv. Se întâlneşte la femei tinere
şi are o evoluţie rapidă,
• cancerul coloid, foarte rar, are aspect gelatinos. Tumora este
formată din cavităţi de mărime variabilă, pline cu mucus într-
o masă hialină.
- Microscopic:
• epitelioame nediferenţiate, caracterizate prin proliferarea
epiteliului glandular, cu frecvente atipii celulare şi stromă
conjunctivă redusă,
• epitelioame diferenţiale cu o structură glandulară autentică,
de tip tubular, cribriform, papilar sau coloid.
- Clasificarea lui Mostofi împarte carcinoamele mamare în două
categorii histologice:
• forma comună sau nespecifică: carcinomul lobular, carci-
nomul ductal şi de origine nedeterminată,
• forme speciale ale cancerului infiltrativ: carcinomul papilar,
carcinomul comedo, carcinomul medular şi carcinomul
coloid.
Pentru localizarea tumorii, sânul a fost împărţit în 4 cadrane, printr-o
linie mediomamelonară şi una orizontală, ce trec prin mamelon: supero-
intern, superoextern, inferointern şi inferoextern, la care se mai adaugă încă
un cadru central, delimitat de o linie circulară, care trece la 1 cm extern de
marginea areolei.

Diseminarea cancerului mamar se face pe trei căi

- locală - prin invazia celulelor tumorale de-a lungul canalelor
galactofore şi a septurilor fasciale,
- limfatică - plecând din reţeaua din jurul lobilor glandulari, prin două
căi principale (axilară şi mamară internă) şi mai multe căi accesorii
(transpectorală, retropectorală, presternală, retrosternală), care se varsă în
limfonodulii:
• axilari: mamari externi, scapulari, centrali, ai venei axilare,
subclaviculari,

79
 • mamari interni,
• supraclaviculari.
- sanguină: metastaze la distanţă (plămân, oase, ficat etc.).

Stabilirea grading-ului (G) histopatologic:

• G1 - grad înalt de diferenţiere,
• G2 - grad mediu de diferenţiere,
• G3 - grad slab de diferenţiere, sau forme nediferenţiate.

Tablou clinic
- Anamneză:
• obţinere de date privind factorii de risc: antecedente
personale şi heredocolaterale, privind patologia mamară
(tumori benigne, leziuni displazice), numărul sarcinilor şi
alăptarea, traumatisme, tratamente hormonale,
• apariţia primului simptom şi evoluţia ulterioară a bolii,
• data precizării diagnosticului.
- Examenul clinic:
• inspecţia: se va observa comparativ: conturul şi volumul
sânilor, anomaliile de formă, existenţa de proeminenţe sau
depresiuni anormale, culoare, edem, circulaţie venoasă
subcutanată, retracţia sau devierea mamelonului, ulceraţii,
• palparea sânului cu palma întinsă şi degetele unite (Velpeau),
o sediul şi dimensiunea tumorii,
o numărul tumorilor, forma, consistenţa, limitele,
o raporturile tumorii cu tegumentul, aderenţa la tegu-
mente, paralelismul pliurilor cutanate prin manevra
plicaturării, aspectul cojii de portocală,
o raporturile tumorii cu fascia şi muşchiul pectoral, mobi-
litatea tumorii, aderenţa la planurile profunde (manevre
Tillaux - mobilizare cu muşchiul contractat sau relaxat),
o palparea sânului contralateral,
o palparea şi aprecierea limfonodulilor axilari şi supra-
claviculari,

Explorări paraclinice
- mamografia este un examen indispensabil pentru diagnostic; prin
punerea în evidenţă a unor elemente radiologice de cancer mamar:

80
 • opacitate cu contur difuz sau sub formă de plaje cu contur
şters,
• prezenţa spiculilor şi microcalcificărilor,
• edemul peritumoral, ca un halou transparent,
• imagine de fibroză retractilă,
• s-au înregistrat progrese prin introducerea mamografiei
digitalice.
- galactografia cu substanţă de contrast injectată în canalele
galactofore:
• imagini lacunare sau de amputaţie a canalului injectat,
• distensie fuziformă a canalelor galactofore şi dezordinea
ramurilor aferente,
- ecografia permite diferenţierea maselor lichide de cele solide,
măsurarea dimensiunilor tumorii şi caracterul său;
- examenul citologic al secreţiei mamelonare arată existenţa unor
anomalii morfologice, celule descuamate, mitoze atipice;
- citologia prin puncţie aspirativă - indicată în cazurile îndoielnice;
- biopsia sau excizia sectorială cu examen histopatologic extem-
poraneu;
- markerii tumorali:
• catepsina D - acţionează ca factor de creştere în proliferarea
celulară,
• oncogenele din familia ras cresc în cancerele mamare,
• proteina HER - z/neu - are implicaţii prognostice,
• genele nucleare de tipul c-myc (protooncogenă care se
amplifică în cancerele mamare),
• creşterea antigenelor: CA - 15.3, TAG72, MCA

Clasificarea stadială
- Clasificarea TNM
T - tumora primară:
Tis - tumoră in situ;
T1 - tumora < 2 cm;
T2 - tumoră între 2-5 cm;
T3 - tumoră > 5 cm;
T4 - tumoră indiferent de mărimea cu extensie la peretele toracic sau la
tegument;
N - limfonodulii regionali:

81
 N0 - fără adenopatie palpabilă;
N1 - adenopatie axilară mobilă;
N2 - adenopatie axilară fixată;
N3 - adenopatie a lanţului mamar intern.
M – metastaze:
M0 - absenţa metastazelor la distanţă;
M1 - prezenţa metastazelor la distanţă.
- Gruparea pe stadii
• Stadiul 0 - Tis N0M0;
• Stadiul I - T1 N0M0;
• Stadiul II A - T0N1M0;
T1N1M0;
T2N0M0;
• Stadiul II B - T2N1M0;
T3N0M0;
• Stadiul III A - T0N2M0;
T1N2M0;
T2N2M0;
T3N1M0;
T3N2M0;
• Stadiul III B - T4 orice N M0;
orice T N3 M0;
• Stadiul IV - orice T orice N M1.

Forme clinice
- Cancerul ocult - singura manifestare este reprezentată de adenopatia
axilară sau metastaze;
- Cancerul acut sau mastita carcinomatoasă:
• apare la femei tinere, în perioada de lactaţie,
• formă gravă, cu evoluţie rapidă (săptămâni sau luni),
• creşterea în volum a sânilor,
• sânul este destins, de culoare roşie-violaceu, cald şi foarte
dureros,
• invadarea precoce a limfonodulilor.
- Boala Paget - este un cancer al canalelor galactofore terminale, cu
evoluţie spre areolă sau mamelon:
• mamelonul este retractat, erodat, infiltrat, acoperit cu cruste
aderente sau ulceraţii,

82
 • leziunea ulcerată poate deveni uşor sanguinolentă, dură şi
superficială, aspect eczematos, când evoluează în profunzime
apar nodozităţi infiltrative.
- Schirul mamar, caracterizat prin abundenţa ţesutului fibros:
• apare la femei în vârstă şi are evoluţie lentă (10-15 ani),
• adenopatia şi metastazele sunt tardive,
• se disting două forme:
o schirul pustulos diseminat - formă gravă,
o schirul în cuirasă, constituit din placarde pahidermice,
provoacă dureri şi asfixie,
- Cancerul encefaloid:
• prezintă boseluri de consistenţă moale şi ulceraţii,
• apare la femei tinere şi cu evoluţie gravă,
- Cancerul bilateral simultan sau consecutiv:
- Cancerul mamar la bărbat:
• tumoră rotundă, ovalară, rău delimitată, cu sediu retroareolar.

Diagnostic diferenţial
- afecţiuni inflamatorii ale sânului nespecifice: mastita post-partum,
abcesul mamar, chistul sebaceu infectat,
- afecţiuni inflamatorii specifice: TBC, sifilis,
- chiste mamare simple; chistul hidatic,
- mastopatia benignă, sub formă de placard sau nodulară,
- tumori benigne: fibroadenomul, adenomul juvenil, tumora Phyllodes,
lipomul, hemangiomul,
- tumori maligne: limfomul, sarcomul, hemangiopericitosarcomul,
- dermatite mamelonare sau areolare.

Tratament
Cancerul fiind considerat o boală sistemică, tratamentul trebuie să se
adreseze:
- leziunii locale: chirurgia şi radioterapia;
- bolii sistemice: chimioterapia şi hormonoterapia;
Asocierea diferitelor tipuri de tratament se face în funcţie de
stadialitatea evolutivă a tumorii.
- Stadiul I şi II (cancere operabile):
• mastectomie, cu evidare ganglionară;
• chimioterapie adjuvantă;

83
 • radioterapie preoperatorie în „puseu evolutiv”;
• radioterapie posoperatorie în invadarea ganglionară N1
- Stadiul III:
• radioterapie pentru reconvertirea tumorii în stadiul II şi
mastectomie;
• chimioterapie cu radioterapie, în cazurile neconvertibile;
- Stadiul IV - tratament paleativ:
• chimioterapie, cu scop paleativ;
• ooforectomie paleativă (metastaze osoase);
• hormonoterapie;
• radioterapie locală ;
• intervenţii de toaletă în cazul tumorilor ulcerate şi infectate
(mastectomie de curăţenie).
a) Tratamentul chirurgical
- Pentru carcinomul „in situ”, ductal şi lobular, se propune:
• mastectomia totală simplă - se îndepărtează în întregime
ţesutul glandular, cu prezervarea ambilor muşchi pectorali;
• mastectomie parţială - se excizează numai o parte din glanda
mamară, cea care conţine tumora, rămânând pe loc muşchii
pectorali, areola şi mamelonul. Se păstrează o margine de
siguranţă de 1-2 cm în jurul tumorii;
• mastectomia subcutanată - se îndepărtează cea mai mare
parte a glandei mamare, cu prezervarea mamelonului şi
pectoralilor.
- În cazul tumorilor invazive, se recomandă:
• rezecţia limitată cu limfadenectomie axilară. Rezecţia trebuie
să aibă o margine de securitate de cel puţin 2 cm,
• mastectomie tip Madden, coservă ambii muşchi pectorali.
Poate fi aplicată la persoanele cu muşchi pectorali mai puţin
dezvoltaţi, permiţând abordarea axilei,
• mastectomia radicală modificată, de tip Patey: se conservă
muşchiul mare pectoral,
• mastectomia radicală Halsted - constă în îndepărtarea în
întregime a glandei mamare, împreună cu marele şi micul
pectoral şi limfodenectomie axilară completă. Are indicaţii
restrânse la cazurile cu extensie la muşchii pectorali.
- Disecţia axilară trebuie să vizeze evidarea completă a limfonodulilor.

84
b).Radioterapia
- Iradierea se poate aplica fie preoperator, fie postoperator
• se folosesc energii înalte (cobaltroane sau acceleratoare
liniare),
• doza medie este de 45-50 Gy pe volum ţintă,
• se mai poate utiliza curieterapia interstiţială cu Ir192
radioactiv.

c).Chimioterapia
- Poate fi:
• adjuvantă; pentru consolidarea rezultatelor după intervenţia
chirurgicală şi/sau radioterapie;
• neoadjuvantă în tumorile avansate (paleativă) sau în tumori
mici agresive;
- Drogurile cele mai eficiente sunt:
• Doxorubicina, 5FU, Ciclofosfamida, Metotrexatul, alcaloizi
de Vinca, Cisplatinul;
• asocieri de droguri: ciclofosfamida + 5 fluorouracilul +
Metotrexat sau Adriamicina + 5FU + Ciclofosfamida;

d).Hormonoterapia
- în premenopauză pentru tumori hormonodependente:
• inhibiţia ovariană, radiologică sau chirurgicală;
• castrare medicală cu agonişti de LH-Rh: Zoladex;
• antiestrogenii - Tamoxifenul - timp de 2 ani;
• antiaromatazele (aminoglutetimida) blochează sinteza
estrogenilor;
• progestativele de sinteză, de tipul Farlutal şi Magace în
tratamentul metastazelor osoase.

85