Patologia chirurgicala a sanului

REGIUNEA MAMARĂ
• superior – coasta III; • intern – marginea laterală a
• inferior – coasta VI-VII; sternului;
• extern – linia axilară anterioară
Anomalii de număr
• Amastia
• Atelia
• Polimastia
• Politelia
Anomalii de volum
• Micromastia
• Macromastia
Anomalii de formă – Ptoza
- gradul I – mamelon la nivelul şanţului submamar;
- gradul II – mamelonul sub şanţul submamar dar orientat anterior;
- gradul III – mamelon sub şanţul submamar, orientat inferior.
nivelul I – ganglionii situaţi sub marginea inferioară a micului pectoral (infrapectorali);
nivelul II – ganglionii situaţi înapoia micului pectoral (retropectorali);
nivelul III – ganglionii de deasupra marginii superioare a micului pectoral (suprapectorali).
EXAMINAREA PARACLINICĂ
METODE NEINVAZIVE
 Ultrasonografia: standard & Doppler
 Mamografia: convenţională, xeromamografia, cu magnificaţie, digitală
 Termografia: angiotermografia, teletermografia dinamică, termografia computerizată
 IRM
METODE INVAZIVE
 Galactografia
 Puncţia-biopsie

1
CLASIFICAREA SIMON

2
EXPLORARE PARACLINICĂ
• Echografie: standard & Doppler
• Mamografie
• Teste de laborator: teste hepatice, teste tiroidiene, nivelul seric al gonadotrofinei
corionice umane, dozarea LH, estrogenilor şi testosteronului.
• Biopsia, prin puncţie cu ac fin sau excizională - în leziunile suspecte ce se prezintă ca
tumori asimetrice, neregulate asociate cu retracţie mamelonară şi/sau adenopatii axilare.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- Chistul sebaceu necomplicat
- Lipomul
- Dezvoltarea exagerată a ţesutului adipos perimamar la obezi.
- Cancerul mamar

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ETIOPATOGENIE
Afecţiuni mamare
1. Leziuni papilare intraductale
2. Cancerul mamar
3. Mastopatia fibrochistică
4. Ectazia canalelor galactofore
Afecţiuni extramamare
1. nevropatii;
2. leziuni medulare: tabes, siringomielie;
3. tumori hipofizare, hipotalamice, de bază de craniu;
4. medicamente: rezerpina, tranchilizante neuroleptice;
5. hormoni: prolactina;
6. cauze psihogene.
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneza - vârsta pacientei, caracteristicile ciclului menstrual, numărul de sarcini, lactaţie,
debutul scurgerilor mamelonare şi evoluţia în timp până la prezentarea la consult, tratamente
anterioare, alte afecţiuni asociate.
Examenul sânului
 cercetarea zonei mamelonare pentru a preciza dacă scurgerile sunt uniorificiale (risc mai
mare de a se depista un cancer) sau multiorificiale.

3
  Palparea trebuie efectuată cu multă atenţie pentru a evidenţia o eventuală formaţiune
tumorală care ar putea fi situată retro- sau periareolar.
 examenul clinic general se va controla cu atenţie sistemul endocrin.
PARACLINIC
- examen citologic al secreţiei mamelonare, procentul rezultatelor fals negative fiind relativ
ridicat;
- mamografia este utilă pentru evidenţierea leziunilor de mastoză, diverselor mase
nepalpabile la examenul clinic sau a microcalcificărilor; uneori poate avea aspect normal;
- galactografia este obligatorie pentru scurgerile uniorificiale;
- examenul histopatologic al pieselor excizate chirurgical este recomandat în prezenţa
maselor tumorale palpabile, cu scurgeri unilaterale, uniorificiale sau când galactografia
ori examenul citologic ridică suspiciunea unei neoplazii;
- examene utile pentru precizarea etiopatogeniei (dozarea prolactinei, explorarea funcţiei
luteale, radiografie de şea turcească, tomografie etc.).
TRATAMENT
Tratamentul este conservator pentru:
• sindroamele funcţionale (supraveghere)
• scurgerile iatrogene (întreruperea medicaţiei, tratamentul afecţiunilor primare), mastoza
fibrochistică (medicamente, supraveghere)
Pentru tumorile hipofizare se indică:
• tratamentul medicamentos (2-bromo-alfa-ergocriptină pentru adenoame de mici
dimensiuni)
• neurochirurgie
• radioterapie (macroadenoame)
Pentru scurgerile uniorificiale tactica terapeutică se alege în funcţie de rezultatul
examenului anatomopatologic:
• simpla exereză şi supraveghere (leziuni benigne);
• supraveghere periodică sau mastectomie subcutanată (leziuni „border-line”),
• intervenţie chirurgicală cu viză oncologică (leziuni maligne).

TRAUMATISMELE SÂNULUI
CONTUZII
PLĂGI
ARSURI
BOLILE INFLAMATORII ALE SÂNULUI ŞI REGIUNII MAMARE
1. Inflamaţiile acute
1. Mastita acută - infecţii ale glandei mamare propriu-zise
1. de alăptare
2. din afara perioadei de alăptare
2. Paramastitele - infecţii ale ţesutului paramamar

4
 1. superficiale (premamare, supramastite)
2. profunde (retromamare, inframastite).
3. Inflamaţii cronice nespecifice
Mastita acută de alăptare
Este provocată cel mai frecvent de stafilococ, streptococ, care au ca poartă de intrare
leziunile de la nivelul mamelonului (fisuri, ragade, exulceraţii etc.), în condiţiile unei igiene
necorespunzătoare. Incidenţa este mai mare în lunile I-a şi a X-a de alăptare.
Procesul patologic evoluează în două stadii:
 stadiul de galactoforită (procesul patologic este limitat la canalul galactofor);
 stadiul de abces (colecţii purulente, cloazonate, în care laptele este amestecat cu
puroi, cu diverse localizări la nivelul glandei).
Clinic, în primul stadiu pacienta prezintă febră, durere spontană la nivelul sânului.
Examenul fizic descoperă sânul uşor mărit de volum, de consistenţă crescută, dureros la palpare,
cu tegumente hiperemice, eventual prezenţa leziunilor mamelonare; la exprimarea mamelonului
apare o secreţie care, pusă pe o compresă de tifon, lasă o pată gălbuie, nefiind absorbită ca
laptele (semnul Budin).
În stadiul de abces, extensia procesului inflamator la ţesutul glandular duce la apariţia febrei,
modificarea stării generale; examenul local evidenţiază sânul mărit de volum, dureros, cu
tegumente hiperemice; în evoluţie apar edem subcutanat, fluctuenţă, limfangită.
Tratament
 Profilactic:
◦ igienă riguroasă a mamelei în timpul alăptării,
◦ tratamentul local al fisurilor sau ragadelor mamelonare,
◦ întreruperea alăptării la sânul bolnav
◦ aspiraţia laptelui cu ajutorul unor pompe speciale.
 În faza de galactoforită acută:
◦ suprimarea alăptării,
◦ golirea periodică a sânilor,
◦ antibiotice,
◦ antiinflamatoare nesteroidiene.
 În abcesul constituit, când apare fluctuenţa, se practică incizie şi drenaj.
◦ abcesele superficiale incizia se face radial, pentru a nu intercepta canalele
galactofore, pe zona de maximă fluctuenţă sau circumferenţial.
◦ abcesele profunde incizia se face în şanţul submamar sau lateral extern cu
decolarea glandei şi drenaj larg.
 În flegmonul difuz se recurge la incizii largi, multiple, cu explorare pentru depistarea şi
evacuarea colecţiilor şi sfacelurilor.
Paramastitele

5
 Sunt infecţii ale ţesutului perimamar care se pot localiza în straturile superficiale sau
premamare (supramastite) sau în straturile profunde retromamare (retromastitele).
 Supramastitele:
◦ abcesul tuberos,
◦ abcesul premamar.
 Abcesul tuberos (hidrosadenita areolei) este un proces inflamator al glandelor sudoripare
ale areolei mamare, care se traduce printr-o tumoretă perimamelonară, congestivă, de 1-2
cm diametru, sensibilă la palpare. Se drenează prin incizie periareolară şi dacă este
recidivant se recurge la rezecţia glandei supurate.
 Abcesul premamar este o colecţie situată în ţesutul premamar, în fosetele adipoase Duret.
 Inframastitele sunt reprezentate de abcesele profunde retromamare, secundare de obicei
unui proces inflamator glandular.
 Semnele clinice sunt mai evidente şi constau în febră, durere spontană şi, mai ales,
provocată la mobilizarea sânului, iar paraclinic se evidenţiază leucocitoză. Uneori pot
coexista un abces retromamar cu unul superficial formând un abces în „buton de
cămaşă”.
 Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie în şanţul submamar, drenaj larg şi
antibiotice cu spectru larg conform antibiogramei.

Inflamaţii cronice nespecifice

 Inflamaţii cronice nespecifice
◦ Mastita cronică
 Inflamaţii cronice specifice
◦ Tuberculoza mamară
◦ Sifilisul mamar
◦ Actinomicoza
◦ Inflamaţii cronice parazitare
◦ Chistul hidatic al sânului
 Tromboflebita venelor mamare (boala Mondor)

Tumorile
 TUMORI CUTANATE ALE REGIUNII MAMARE ŞI PERIMAMARE
◦ BENIGNE
◦ MALIGNE
 STĂRI PRECANCEROASE ALE GLANDEI MAMARE
 TUMORI GLANDEI MAMARE
◦ BENIGNE
◦ MIXTE
◦ MALIGNE

6
 TUMORI CUTANATE BENIGNE ALE REGIUNII MAMARE ŞI PERIMAMARE
Tumorile benigne ale pielii regiunii mamare sunt:
◦ papiloame, localizate mai ales mamelonar sau în regiunea areolară;
◦ chisturi sebacee, localizate frecvent în regiunea areolară;
◦ moluscum fibros, în general pediculat şi moluscum contagiosum (tumori mici,
ombilicate, sesile);
◦ angioame,
◦ leiomioame provenite din musculatura netedă a mamelonului.
Tratamentul lor este chirurgical constând în extirparea formaţiunii. 
Sunt reprezentate de:
◦ epiteliomul pielii regiunii mamare şi epiteliomul primitiv al mamelonului;
◦ nevocarcinomul;
◦ boala Paget.
Tratamentul lor este chirurgical

STĂRI PRECANCEROASE ALE GLANDEI MAMARE

 Există o serie de afecţiuni, iniţial benigne, care, pe baza observaţiei clinice şi a interpretării
statistice, prezintă posibilitatea transformării în timp într-o leziune malignă.
W. D. Dupont şi D. L. Page propun următoarea clasificare în 3 grupe a leziunilor benigne în
funcţie de riscul malignizării:
◦ leziuni benigne neproliferative :
 fibroadenomul, ectazia ductală, mastoza fibrochistică, hiperplazia simplă,
mastitele, necroză grăsoasă;
◦ leziuni benigne proliferative fără atipie:
 papilomul, hiperplazia ductală şi lobulară moderată sau severă;
◦ leziuni hiperlazice atipice:
 hiperplazia ductală şi lobulară atipică.
Prezenţa proliferărilor fără atipii creşte riscul de 1,5-2 ori, iar a proliferărilor cu atipii de
5 ori.

Mastoza fibrochistică
- Reprezintă o asociere de leziuni distrofice, neinflamatoare şi netumorale, cu aspecte de
tip hiperplazic sau regresiv la nivelul diferitelor componente ale parenchimului mamar.
- Reclus -„maladia chistică a mamelei este frecvent bilaterală, poate interesa glanda în
totalitate, multe formaţiuni nefiind palpabile”
- S-a înregistrat o rată de incidenţă mai crescută la nulipare, la femeile la care menarha s-a
instalat precoce sau la care menopauza a fost tardivă, la cele cu cicluri menstruale
anovulatorii sau neregulate; pe de altă parte, frecvenţa este mai mare pentru femeile cu
sâni mai voluminoşi.

7
Etiopatogenie
 instalarea unor dezechilibre hormonale, respectiv o creştere a nivelului estrogenilor
plasmatici determinată de modificarea raportului estrogeni/progesteron, dar şi o creştere a
sensibilităţii ţesutului glandular mamar la estrogeni.
 s-a constatat că administrarea de preparate estrogenice după menopauză se asociază cu
creşterea frecvenţei bolii.
Tablou clinic
 Din punct de vedere clinic, pacienta, de obicei cu vârsta între 30-45 de ani, cu
distonie neurovegetativă, acuză dureri discrete sau senzaţia de greutate la nivelul
sânilor, deseori bilateral, apărute cu câteva zile înaintea menstruaţiei (după apariţia
căreia disconfortul scade în intensitate). Durerea apare prin iritaţia nervoasă produsă
de edem, fibroza stromală şi reacţia inflamatorie.
 La palpare se constată o uşoară creştere de volum a sânilor, uneori chiar chisturile
aflate sub tensiune, de consistenţă crescută, mai mult sau mai puţin sensibile.
 Chisturile superficiale pot adera la tegumente, iar formaţiunile profunde pot avea un
contur mai puţin bine delimitat.
 La 30% dintre paciente pot apare scurgeri mamelonare spontane sau provocate de
compresiune (lichidul este lactescent, cu tentă verde închis).
Explorările paraclinice
 Examenele citologic şi biochimic - puncţie-aspiraţie cu ac fin, sub ghidaj ecografic,
rezultând un lichid a cărui culoare variază de la galben deschis până la maroniu. Probele
cu lichid sanguinolent sunt trimise pentru examen citologic, metoda fiind utilă pentru
depistarea unui carcinom intrachistic. Puncţia-aspiraţie se va repeta după 3 săptămâni.
Pentru chisturile care recidivează rapid se recomandă excizia.
 Ecografia mamară - zone lacunare transsonice, anecogene, bine delimitate.
 Mamografie, formaţiunile radiotransparente apar ca opacităţi rotunde, regulate, cu aspect
omogen, mai puţin ecodense decât formaţiunile solide, uneori cu depuneri calcare în
pereţii chisturilor mici. Explorarea este mai dificilă pentru glandele hiperdense, precum şi
în prezenţa de chisturi multiple, când se poate trece pe lângă o modificare
carcinomatoasă.
Tratament medical
 Nehormonal:
◦ dieta (evitarea alimentelor şi băuturilor care conţin cafeină),
◦ administrarea de vitamine (vitamina A pentru scăderea riscului de transformare
malignă, vitamina E).
 Preparate hormonale:
◦ contraceptivele orale (estroprogestative cu microdoze de estrogeni, pe durate de
minim 3-6 luni),
◦ progesteron natural sau progestative de sinteză norsteroidiene (Lynestrenol),

8
 ◦ antiestrogenii trifeniletilenici (Tamoxifen, 10 mg/zi, continuu sau 20 zile/lună, 4
luni, cu remisiune completă a simptomatologiei la aproape ¾ dintre paciente, mai
recent administrat şi pe cale percutanată, cu mai puţine efecte secundare),
◦ antiprolactinicele (Bromocriptina) în prezenţa unei hiperprolactinemii,
◦ antigonadotrope (Danazol) timp de 3 luni.
Tratamentul chirurgical
o Dacă formaţiunea a putut fi identificată la palpare sau radiologic se recomandă biopsie-
exereză, urmată de examenul anatomopatologic al fragmentului excizat, în funcţie de care
se decide atitudinea terapeutică. Rezultatul examenului extemporaneu poate indica
lărgirea exciziei.
o Mastectomia parţială devine necesară în situaţia unei incertitudini diagnostice (clinic-
radiologic-citologic) sau dacă după puncţia evacuatorie formaţiunea nu se modifică.
o Indicaţia pentru mastectomia totală o reprezintă exerezele repetate, uni- sau bilaterale, la
care examenul histopatologic evidenţiază hiperplazii atipice, în prezenţa unor antecedente
heredocolaterale de cancer mamar. Indicaţiile relative includ imposibilitatea urmăririi
cazului sau solicitarea intervenţiei de către pacientă.
o Pentru formaţiunile aparent izolate, la care s-a putut efectua exereza în ţesut sănătos, la
care nu s-au identificat antecedente familiale semnificative sau prezenţa factorilor de risc
se indică temporizarea şi supravegherea periodică a pacientei (autopalparea sânilor,
examen clinic la 3-6 luni, ecografie mamară, mamografie la 12-24 de luni, examen
citologic în prezenţa oricărei suspiciuni).
Chistul solitar al sânului
- Este o formă localizată de mastoză fibrochistică.
- Chistul este unic, are un perete propriu la exterior, format din ţesut conjunctiv dens,
tapetat la interior de un epiteliu cilindrocubic şi conţine un lichid galben-verzui.
- Clinic, se identifică o tumoră rotundă, bine delimitată, uşor sensibilă la palpare, mobilă,
de consistenţă chistică, fără adenopatii axilare.
- Diagnosticul este precizat mamografic, ecografic, prin puncţie-biopsie.
- Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea chistului.
Leziuni papilare benigne
- papilomul intraductal solitar,
- papiloamele periferice multiple,
- papilomatoza,
- papilomatoza mamelonului,
- papilomatoza juvenilă.
TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE
 Tumorile mamare benigne sunt rar diagnosticate la bărbaţi.
 Ele sunt mult mai frecvente la femei.
 Cele mai importante sunt:

9
 ◦ fibroadenomul,
◦ tumorile phyllodes.

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE - Fibroadenomul

- Cea mai frecventă dintre tumorile benigne ale sânului, se observă în primele trei
decade de vârstă.
- Apare sub forma unor formaţiuni unice, mai rar (15-20%) multiple cu diametru de 2-4
cm, bine delimitate, cu suprafaţa netedă, mobile pe planurile supra- şi subjacente,
rareori aderente la piele, nedureroase, care nu se modifică în timpul ciclului menstrual
şi care involuează la menopauză.
Etiopatogenic, este incriminată creşterea nivelului estrogenilor plasmatici, cu modificarea
raportului estrogeni/progesteron.
Explorările paraclinice includ:
 ecografia mamară, diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice, poate ghida
puncţia-aspiraţie;
 puncţie-aspiraţie cu ac fin urmată de examenul citologic al aspiratului,
recomandată pentru urmărirea pacientelor la care leziunea nu prezintă risc de
malignizare sau care refuză intervenţia chirurgicală;
 mamografia depistează o opacitate rotundă sau policiclică, omogenă, bine
delimitată, calcificări polimorfe, neregulate, cu tendinţă la grupare.
Tratamentul
 medical (Tamoxifen, Danazol)
 chirurgical.
Tratamentul de elecţie este excizia formaţiunii până în ţesut sănătos (pentru a îndepărta şi
eventualele microfocare fibroadenomatoide din jur), printr-o incizie estetică.
Lăsată pe loc leziunea se măreşte treptat de volum sau rareori, poate degenera malign. La
femeile tinere, cu un fibroadenom de mici dimensiuni, este indicată şi supravegherea
formaţiunii.

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE - Tumorile phyllodes

- Sunt tumori fibroepiteliale, caracterizate printr-o celularitate mai densă a componentei
conjunctive cu evoluţie în general benignă.
- Sunt leziuni rar întâlnite în patologia mamară (0,5-5%), care se pot maligniza (7-15%) şi
frecvent recidivează.
- Predominenţa la sexul feminin este netă iar incidenţa maximă se situează în jurul vârstei
de 45 ani (mai mare decât vârsta medie pentru adenofibrom).
- Aceste tumori sunt hormonodependente şi au origine multicentrică.

10
 - Tumora poate să apară într-un sân indemn sau pe o tumoră deja existentă.
- Tulburările hormonale survenite la menopauză pot determina formarea tumorii, pot
declanşa un puseu evolutiv pe o tumoră latentă sau induc transformarea sarcomatoasă.
Examenul obiectiv al sânului va evidenţia o tumoră voluminoasă, neregulată, boselată, cu limite
precise, de consistenţă variabilă, neaderentă la planurile profunde şi care nu modifică
mamelonul şi tegumentele suprajacente; nu se constată adenopatie axilară.
Mamografia evidenţiază o imagine policiclică cu lizereu de securitate; ecografia precizează
natura solidă a formaţiunii. Date suplimentare pentru diagnostic le oferă examenul histologic
extemporaneu, iar în cazurile neclare se recurge la examenul anatomopatologic pe cupe seriate al
piesei de exereză după includerea la parafină.
Macroscopic tumora are suprafaţa neregulată, boselată, lobulată, cu chisturi gelatinoase cu aspect
mixoid.
După Magendie, Leger şi Biraben există trei tipuri histopatologice de tumoră care apar
succesiv în cursul evoluţiei:
o stadiul I - adenofibrom phyllodes cu aspect de adenofibrom papilar cu zone fertile de tip
phyllodes;
o stadiul II - tumori phyllodes cu aspect tipic;
o stadiul III - tumoră phyllodes transformată malign (sarcom).
Tratamentul chirurgical este ales în funcţie de stadiul, aspectul clinic (mărime) şi vârsta
pacientei.
Se poate practica
- sectorectomie (tumori sub 6-8 cm),
- mastectomie totală urmată de reconstrucţie.
În caz de recidive este indicată mastectomia simplă care previne transformarea
sarcomatoasă.
EPIDEMIOLOGIE
- în SUA este cea mai frecventă neoplazie la femei;
- reprezintă 27% din totalul cancerelor survenite la femei;
- una din 14 femei va dezvolta cancer mamar;
- incidenţa este de 6 ori mai mare în ţările occidentale, comparativ cu regiunile Asiei şi
Africii;
- incidenţa este aproximativ egală între America de Nord, Europa şi Noua Zeelandă;
- incidenţă moderată în Europa de Sud-Est, America de Sud şi Caraibe;
- incidenţă nesemnificativă în Japonia.

11
EVOLUŢIA NATURALĂ A CANCERULUI MAMAR
1. DISEMINAREA LOCALĂ
• ţesuturile din jur;
• infiltraţia de-a lungul canalelor galactofore;
• diseminarea locală pe cale limfatică/vasculară .
2. DISEMINAREA GANGLIONARĂ
• ggl. axilari;
• ggl. mamari interni;
• ggl. supraclaviculari.
3. METASTAZE LA DISTANŢĂ
• plămân; • cutanat;
• os; • creier;
• ficat; • cavitate peritoneal

FACTORI PROGNOSTICI
1. Numărul ganglionilor axilari pozitivi
2. Mărimea tumorii

12
 3. Gradul nuclear
4. Status-ul receptorilor estrogenici şi progesteronici
5. Tipul histologic
TERAPIA MULTIMODALĂ
1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
2. CHIMIOTERAPIA
3. RADIOTERAPIA
4. HORMONOTERAPIA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL-OBIECTIVE
1. EXTIRPAREA TUMORII
2. EVALUAREA EXTENSIEI GANGLIONARE
3. TRATAREA EVENTUALELOR METASTAZE VISCERALE

13