PATOLOGIA SANULUI

Conf. Dr. Filipescu

SUU ELIAS
UMF „CAROL DAVILA” BUCUCRESTI
 1. MASTODINIA

 2. BOLILE DISTROFICE ALE SÂNULUI

 3. TUMORI BENIGNE ALE SANULUI

 4. TUMORI MALIGNE ALE SANULUI

 1. MASTODINIA
Definitie:
- tensiune mamară dureroasă ce apare premenstrual ciclic
datorită receptivităţii mamare crescute la hormonii
ovarieni;

Simptome:
 Durere mamară mai ales la un sector mamar sau toată
glanda;
 +/- mastoză
 1. MASTODINIA

Tratament:

 Progestative premenstrual (Progestogel, Mastroprofen);

 În formele rebele Bromenergocriptină sau chiar

Tamoxifen (antiestrogeni).
2. TUMORI BENIGNE ALE SANULUI

A. Fibroadenomul

B. Mastoza (distrofia fibrochistica a sanului)

C. Chisturi mamare solitare

D. Papilomul intraductal

E. Abcesul mamar

F. Lipomul
A. FIBROADENOMUL MAMAR
 A. FIBROADENOMUL MAMAR
 Apare la femei tinere (15-35 ani)
 Clinic: nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori
dur, uneori plurilobat, nedureros, foarte mobil, constant indiferent de
momentul ciclului, pielea din jurul sau este neafectata;
 Histologic este o tumora epitelio-conjunctiva; Poate fi localizata
intracanalicular sau pericanalicular.
 Paraclinic:
- mamografia si ecografia – confirma aspectul benign
- biopsie sub ghidaj ecografic in caz de suspiciune
 Tratament:
a) fara simptome, clinic si imagistic sugereaza benignitate –
monitorizare clinica si eventual ecografica
b) in caz de suspiciune sau daca incomodeaza pacienta – cura
chirurgicala (rezectie sectoriala).
TUMORA PHYLLODES ( ADENO-
FIBRO-MIXOMUL MAMAR)
 TUMORA PHYLLODES ( ADENO-
FIBRO-MIXOMUL MAMAR)
Varianta rara de fibroadenom cu potential de
crestere foarte rapid
 Clinic tumori foarte voluminoase ce modifica
profund sanului; pielea este rosie lucioasa cu
temperatura locala crescuta si circulatie
colaterala, nu apare adenopatie

 Tumora este bine delimitata cu suprafata

neregulata, boselata, mobila la planurile
adiacente de consistenta inegala (datorita
necrobiozei intratumorale)
 Creste in sarcina
 TUMORA PHYLLODES ( ADENO-
FIBRO-MIXOMUL MAMAR)
 Regreseaza in perioada menstruatiei
 Sufera transformari sarcomatoase in menopauza

 Imagistic: mamografia nu poate face

diferentierea cu fbroadenomul

 Tratament: chirurgical cu excizie larga in tesut

sanatos datorita tendintei mari la recidiva
 B. MASTOZA (DISTROFIA FIBROCHISTICA A
SANULUI)
 Definitie: asocierea leziunilor de diferite tipuri, non
inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturi, adenoza).
Creste riscul de cancer de san de 2.8 ori.
 Simptome: mastodinia ciclica cronica cu agravare
premenstruala
 Clinic: unul sau mai multi noduli, chiar placard, insotite
uneori de scurgeri mamelonare. Marimea difera in functie de
momentul ciclului, dupa terminarea menstrei simptomele se
atenueaza, iar examenul clinic redevine normal (complet sau
incomplet). Pot aparea adenopatii axilare homolaterale, dar nu
sunt suspecte.
 Paraclinic: Mamografia si ecografia mamara vor confirma
caracterul benign.
 Tratament: progestative orale sau topice timp de 20 zile/luna.
 C. CHISTUL MAMAR SOLITAR
 Definitie: tumora unica, mobila, regulata,
uneori dureroasa spontan sau sub presiune.
Se pot asocia adenopatii axilare homolaterale
non- suspecte;
 Paraclinic: Mamografia si ecografia confirma
caracterul chistic.
In cazul in care chistul este suspect – punctie
ghidata ecografic pentru examenul citologic
 Tratament: monitorizare simpla pana la
exereza chirurgicala si examen histopatologic.
D. PAPILOMUL INTRADUCTAL
 D. PAPILOMUL INTRADUCTAL
 Definitie: tumora benigna ce se dezvolta din
canalele galactofore. De obicei determina o
scurgere mamelonara, uneori hemoragica
(galactoragia), spontana si intermitenta.
 Paraclinic: In cazul oricarei secretii
mamelonare suspecte se va efectua –
mamografie, ecografie mamara, galactografie si
citologia secretiei.
 Tratament: indepartarea chirurgicala a intregii
zone glandulare (piradectomie) in care e localizat
+ ex. Histopatologic.
D. PAPILOMUL INTRADUCTAL

Preparat histopatologic

Galactografie
E. ABCESUL MAMAR
 E. ABCESUL MAMAR

 Cele mai multe complica alaptarea materna.

 Exista si abcese aseptice, favorizate de fumat, ce

recidiveaza frecvent – se evita drenajul abcesului.
AINS +/- antibiotice asociate cu renuntatul la
fumat.
F. LIPOMUL MAMAR
 F. LIPOMUL MAMAR
 Definitie: proliferare benigna a tesutului adipos
inconjurat de o capsula

 Clinic: Masa moale, mobila, nedureroasa. Varsta medie

45 ani.

 Mamografie: zone hiperclare inconjurate de o capsula

fina si opaca.

 Fara tratament cu exceptia cazului femeilor anxioase sau

daca creaza disconfort.
 TUMORI CU TESUTURI HETEROTOPICE

Sunt tumori rare. Histologic pot fi:

 Condroane
 Osteoame
 Clinic:
nodul bine delimitat, cu consistenta
crescuta, fara adenopatii prezente.

 Caractere benigne;

 Posibilă malignizare.

 Tratament:
excizie sectoriala cu trimiterea piesei
la examen HP..
TUMORI VASCULARE MAMARE
 TUMORI VASCULARE MAMARE
ANGIOMUL
- tumora vasculara benigna a sanului, detectabila prin
palpare sau la mamografie, rareori depaseste 2cm in
diametru;
- este bine delimitata (nu invadeaza lobulii glandulari);
- contine septuri fibroase care divid tumora in mai multi
lobi;
- nu contine zone de hemoragie sau necroza;
- pot exista vase de calibru mai mare ce alimenteaza
angiomul
- Tratament: excizie cu trimiterea piesei la examen HP
BOALA PAGET A SANULUI
 BOALA PAGET A SANULUI
- afectiune maligna rara a sanului;
- Clinic: tegumentul periareolar si areola au aspect
eczematos, cu placi indurate, eritematoase
perimamelonare si cu modificarea mamelonului. Exista
cruste aderente care se pot desprinde, ducand la aparitia
unei ulceratii pruriginoase. Adenopatiile apar relativ
tarziu.
- Histopatologic: carcinom ductal in situ (nu exista
tumora palpabila la nivelul sanului) cu afectarea
epidermului;
- Diagnostic: biopsie cu examen histopatologic si
citologic;
- Tratament: interventie chirurgicala cu excizie larga si
iradiere pre si post operatorie.
BOALA PAGET A SANULUI
 CANCERUL MAMAR
Factori de risc:
 AP de patologie benigna a sanului cu atipii
 AP de cancer mamar
 Mutatia genelor BRCA 1 si BRCA 2
 pubertate precoce si nuligestitatea
 prima sarcina tardiva
 absenta alaptarii, menopauza tardiva
 AP de radioterapie toracica
 conditii socio-economice nefavorabile
 obezitatea
 terapie de substitutie hormonala.
 CANCERUL MAMAR

Clasificare anatomopatologica:
 adenocarcinom

 carcinom in situ (canalicular sau lobular) - lipsa trecerii

de mebrana bazala
 (carcinomul lobular in situ nu este o tumora maligna dar
este un factor de risc pt malignitate)
 carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular) – din
momentul in care acesta devine invaziv, exista riscul
aparitiei metastazelor ganglionare sau sistemice
 CANCERUL MAMAR
Depistarea cancerului mamar:

Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice:

 screeningul populational – mamografie incepand de la

50 ani din 2 in 2 ani.

 Depistarea individuala: identificarea mutatiilor BRCA 1

si 2 daca exista AHC si examinari clinice periodice de
catre medicul curant sau de medicul ginecolog.
 CANCERUL MAMAR
Caracterele cancerului mamar (palpabil, depistat la examenul clinic):
 clinic: depistarea la autoexaminare sau de catre medicul curant a
unei mici umflaturi de 20mm, dura, neregulata, fixa, cu atractie
cutanata
 Mamografie: opacitate stelata, neregulata
 Ecografie: imagine hipoecogena, neregulata, cu ecou posterior
 RMN mamar:
 bipsia cu ghidaj ecografic; adenocarcinom (carcinom ductal invaziv)
 bilant de extindere (pre sau postoperator):
rg toracica si/sau CT toracic
ecografie hepatica + bilant hepatic
scintigrafie pulmonara (in caz de invazie a ggl. Pulmonari)
CA 15-3 cu scop de monitorizare
A. Retractie tegumentara B. Tegument in “coaja de
la examinanre portocala”
CANCERUL MAMAR

Retractie mamelonara.
 CANCERUL MAMAR
Clasificare histopatologica:
1. Sarcoame (au originea in celulele tesutului conjunctiv
mamar).
- sunt rare;
- citologic – pot fi cu celule fusiforme sau cu celule
globuloase;
- sunt de dimensiuni mari, au consistenta scazuta, moale;
pe sectiune, contin pseudocavitati pline cu sange;
- pot metastaza in plamani si oase;
- cel mai frecvent este adenosarcomul care apare la
femei între 30 -40 de ani, cu dureri de tip nevritic, creşte rapid
în volum şi circulaţie colaterală evidentă, nu dă adenopatie
decât la suprainfecţia tumorii.
 CANCERUL MAMAR

Diagnostic diferenţial:
 Limfom Hodgkin mamar;
 Tumori benigne sau tumora Phyllodes
 Mastite cronice

Evoluţia este rapidă şi e grabită de sarcină şi

lactatie.
 CANCERUL MAMAR
2. Tumori epiteliale maligne:
 Se dezvolta din celulele epiteliului secretor al glandei mamare;
 Diagnosticul este dificil la debut;
 Propagare rapidă limfatică;
 Mare tendinţă la metastazare;
 Evoluţi în pusee dar e uşor accesibil examenului clinic şi autopalpării;
 Mai frecvent la femeile între 40 -60 de ani;
 poate fi şi hormonodependent;
Anatomie patologică:
1 – forma nodulara - formatiune dura, aderenta;
2 – Schirul mamar;
3 – Cancer encefaloid;
4 – Epiteliom coloid sau mucos;
5 – Cancer intracanalicular;
Evoluţie:
 Locală
 Limfatică
 Regională
 Generalizată
 CANCERUL MAMAR
Diagnostic:
 Mamografie
 Ecografie
 Puncţia biopsica
 Citodiagnosticul
 Bilanţ endocrin
Important: Examen H.P.
Diagnostic diferenţial:
 Tumori benigne
 Chiste mamare
 Tumori vegetante
 Mastită acută
 Mastită cronică
Clarificare stadială: sistemul T, N, M
 Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis* Carcinoma in situ. Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Paget’s disease of
the nipple with no tumor
T1 Tumor is ≤2.0 cm in greater dimension
T1a Tumor is ≤0.5 cm in greatest dimension
T1b Tumor is >0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension
T1c Tumor is more than 1.0 cm but not more than 2.0 cm in greatest dimension
T2 Tumor is >2.0 cm but not more than 5.0 cm in greatest dimension
T3 Tumor is >5.0 cm in greatest dimension
T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin
T4a Extension to chest wall
T4b Edema (including peau d’orange) or ulceration of the skin of the breast or satellite skin
nodules confi ned to the same breast
T4c Both T4a and T4b above
T4d Infl ammatory carcinoma
 Regional Lymph Node Involvement (N) (Clinical)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed)
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)
N2 Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) fi xed to one another or the other structures
N3 Metastasis to ipsilateral mammary lymph node(s)
 Distant Metastasis (M) MX Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node[s])
 CANCERUL MAMAR
Stadializarea cancerului mamar (TNM):

 Stadiul 0 : Tis N0 M0
 Stadiul I : T1 N0 M0
 Stadiul IIa : T0 N1 M0, T1 N1* M0, T2 N0 M0;
 Stadiul IIb: T2 N1 M0, T3 N0 M0;
 Stadiul IIIa: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0,
T3 N1, N2 M0;
 Stadiul IIIb: T4 Orice N M0, Orice T N3 M0
 Stadiul IV: Orice T Orice N M1
CANCERUL MAMAR

Carcinom ductal invaziv

 CANCERUL MAMAR

Piesa de mastectomie cu o tumora de dimensiuni mari localizata

sub epiderm, invadand tesutul glandular. Cancer mamar invaziv.
 CANCERUL MAMAR
Tratament:
 chirurgical de prima optiune daca tumora <3cm; excizia
larga a tumorii + tehnica de prelevare a ggl. Santinela.
 ex. histopatologic pentru a determina daca marginile
zonei de rezectie sunt neinvadate si daca ggl. Prelevati
sunt liberi de metastazelor
 daca zonele marginale sunt afectate se va efectua imediat
rezectia acestora
 daca un ggl. Santinela este atins se realizeaza o
limfadenectomie axilara completa
 CANCERUL MAMAR
Analiza finala histologica va include:
 tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ
asociat
 gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii

 distanta de la marginile tumorii la marginile zonei de

rezectie
 imunohistochimie: expresia receptorilor pentru
progesteron si estrogen
 expresia HER2(expresie prezenta, dar
slaba/supraexpresie puternica)
 emboli tumorali in vasele si ggl. limfatici
CANCERUL MAMAR
 CANCERUL MAMAR
Principiul ggl. Santinela axilar:
 scopul este prevenirea limfedemului bratului prin excizia primului
sau a primilor ganglioni din lantul axilar
 daca ggl santinela sunt neinvadati si ceilalti vor fi probabil neafectati
 pt a localiza ggl santinela este injectat un coloid radioactiv (Tc99m)
cu o zi inainte de operatie, la nivelul tumorii sau periareolar
 o limfoscintigrafie va determina numarul de ggl santinela care vor fi
prelevati
 chiar inainte de operatie, se va injecta un colorant 9Patent Blue)
subcutanat in periareolar, in cvadranul superoextern
 se va realiza o mica incizie in axila si se va preleva ggl santinela
“albastru” si “fierbinte” radioactiv; identificarea lor depinde de
disectie si de identificarea vizuala + detectare prin sonda
radioizotopica (camera gamma)
 analiza extemporanee a ggl santinela
 limfadenectomie axilara in caz de ggl santinela metastatic.
 CANCERUL MAMAR
Tratamente adjuvante:
 daca ggl santinela sunt invadati de proliferari carcinomatoase,
se va relua intervantia chirurgicala cu limfadenectomie axilara
 radioterapie mamara complementara din momentul
aplicariiunui tratament conservator (rezectia tumorii)
 imunoterapia (Erceptine) in caz de supraexprimare HER2
 terapie hormonala daca RE+ (Tamoxifen daca femeia nu este
la menopauza, antiaromataza daca este la menopauza)
 optiune pentru femeile tinere – suprimarea functiei ovariene
cu GnRH
 chimioterapie adjuvanta in caz de factori cu prognostic
nefavorabil: invazie ggl, varsta <35ani, embolie tumorala,
grad inalt, absenta receptorilor hormonali (RE-)
 CANCERUL MAMAR
Tabloul cancerului mamar subclinic:
 in cazul depistarii prin mamografie – focar de
microcalcificari
 realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin
microbiopsii stereotaxice
 anatomopatologic: carcinom intraductal
 tratament chirurgical – tumorectomie dupa localizare
radiologica si radiografie a piesei preoperator (pentru a
se asigura ca focarul de microcalcificari a fost eliminat);
nicio actiune ggl
 tratament adjuvant: radioterapia externa a sanului restant,
fara chimioterapie sau hormonoterapie.