Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ENDOMETRU
Prof. Dr. Ştefan Buţureanu
Introducere
Cel mai frecvent tip de cancer genital
feminin, datorită scăderii incidenţei
cancerului de col
Considerat ca un cancer “benign” datorită
unei supravieţuiri de peste 80% la 5 ani
Ultimii ani au schimbat modul de abordare
Istoric
1878 – Freund: prima histerectomie abdominală pentru cancer
uterin
1900 – Thomas Cullen: -"the treatment of choice in
endometrial cancer is abdominal hysterectomy with removal of
the adnexa.“
1929 - Heyman at the Radiumhemmet in Stockholm propun
folosirea radiumului intra-cavitar
1958 - Kottmeir publică 1439 cazuri tratate la acest institut cu
o rată de vindecare la 5 ani de 63.3%
1965 - Prognosticul este legat de diferenţierea tumorală şi de
gradul invaziei miometriale: acest lucru a dus la stadializarea
clinică din 1971
Incidenţă
95% din toate neoplaziile uterului
Între 0,4%ooo (China) şi 22,2%ooo San
Francisco
În creştere în ultimii 50 de ani
Hiperplazie
atipică
Hiperplazie
complexă fa
Histeroscopie
Hiperplazie simplă
Hiperplazie
simplă
Hiperplazie Hiperplazie
complexă complexă cu
fără atipii atipii
Mecanisme de transformare
TGF – b Carcinom endometrial
PRA şi PRB
PTEN Subtipul I – derivat din
hiperplaziile endometriale,
P 26-cyclin D estrogeno-dependent
CDK-pRb
Rb2/p 130 Subtipul II – derivat din
Gena fhit endometru atrofic
independent hormonal
Propuneri de mecanisme de transformare
carcinomatoasă
Stadiul III
Histerografie
Metodă mai mult istorică
O lacună neregulată, cu
contururi anfractuoase.
Dispariţie a lizereului de
securitate a marginii
uterine.
Invadarea miometrului nu
poate fi afirmată de HG
Amputare a cavităţii,
imagini noroioase sau
ceţoase
Histeroscopia
Carcinomul endometrial poate fi polipoid, semănând cu un
polip banal dar cu vase dilatate şi sinuoase, cu o suprafaţă
mai puţin netedă, poate fi nodular cu suprafaţă neregulată
şi bază largă de implantare, cu vascularizaţie atipică,
papilar cu multiple vegetaţii care plutesc în lichid sau
ulcerat.
Pentru histeroscopişti experimentaţi (Hamou sau Dargent)
precizia diagnosticelor de hiperplazie endometrială sau
adenocarcinom de endometru poate atinge 94% sau 98,9%
respectiv, fiind la fel de performantă ca şi biopsia oarbă.
Imagini histeroscopice
Rezonanţă magnetică nucleară
În cazurile tipice de cancer de corp, tumora este izo-intensă cu endometrul,
uneori neregulată, de talie dependentă de volumul său. În micile tumori
inferioare la 2,5 cm, examenul poate fi normal. În plus, diagnosticul
diferenţial poate să se pună cu un fibrom sub-mucos sau o hiperplazie simplă a
endometrului, eventual cu o colecţie endocavitară.
Pentru diagnosticul extensiei în profunzime, în miometru, există un semn
capital: ruptura zonei joncţionale traducând această penetrare miometrială.
Dar zona joncţională este diminuată în grosime, uneori chiar inconstantă după
menopauză. Diferitele studii clinice arată o corelaţie excelentă între imaginile
RMN şi adâncimea invaziei miometriale, locul tumorii şi implicarea cervicală.
Extensia pelvină este mai puţin bine evaluată. În ciuda unor limite RMN
rămâne tehnica actuală de imagerie cea mai performantă în această patologie.
Mărirea contrastului imaginilor RMN cu gadolinium este eficientă în
aprecierea penetrării miometriale.
Imagini RMN
Stadiul Ia Stadiul Ib
Imagini RMN
Stadiul Ic
Stadiul IIIa
Metode histologice
Prelevarea de ţesut pentru Chiuretajul uterin introdus din
microscopie se poate face prin 1843 de către Recamier dă o
biopsie endometrială, prin idee mai completă a stării
chiuretaj uterin şi prin endometrului
histerectomie Colectarea întregii întinderi a
Chiuretajul aspirativ în toate mucoasei corporale oferă toate
variantele (canula lui Novak, şansele de a descoperi într-un
sonda lui Karman, Vabra) dă stadiu încă la debut a unui
75-100% rezultate corecte. cancer endometrial.
Tehnicile de microbiopsii intra- Fiabilitatea metodei este
uterine (Mi-Mark, Endocyte, considerată a fi foarte aproape
Endoscan, Inocurette) dau 50- de 100%.
100% rezultate corecte. “Chiuretajul etajat” preconizat
de Magendie şi Kottmeier.
Anatomie patologică
Macroscopie
Histologie
Adenoacantom
Adenocarcinom endometrial gr. I
Markeri tumorali
Flow citometria
Regiuni de organizare nucleolară
TAG – 72
Antigene leucocitare
Prognostic
Stadializarea chirurgicală
Adâncimea invaziei miometriale
Implicarea cervicală
Implicarea segmentului inferior uterin
Implicarea spaţiilor capilare
Gradingul
Histologia
Metastaze ganglionare pelvine şi paraaortice
Citologie peritoneală pozitivă
Metastaze anexiale
Factori de prognostic extrauterini
Chirurgical
Radioterapie preoperatorie
Radioterapie postoperatorie
Chimioterapie
Hormonoterapie
Tratamentul chirurgical
Îndepărtarea tumorii prin
Justificare histerectomie totală extrafascială
asociată cu anexectomie bilaterală
Stadializare chirurgicală rămâne primul pas în tratamentul
adenocarcinomului endometrial.
Limfadenectomia Această recomandare este larg
răspândită şi cvasi-universală:
asociată Tratamentul chirurgical este
posibil în peste 90% cazuri
Factori chirurgicali de Permite orientarea rapidă asupra
stadiului, şi evaluarea necesităţii
prognostic limfadenectomiei pelvine şi
paraaortice
Tehnica chirurgicală O serie de manevre se pot realiza
mai uşor chirurgical: citologie
peritoneală, explorarea pelvisului,
eventuala biopsie din epiploon
Radioterapie
Indicaţii
Citostatice folosite singure sau în asociere
Medicamente folosite: sărurile de platină,
ciclofosfamida, 5 fluoro-uracilul,
isofosfamida, paclitaxelul
Polichimioterapia
Concluzii
Hormonoterapie
Progestative
Istoric (Kelly şi Baker în 1961),
Cel mai folosit este medroxiprogesteronul acetat care se
administrează fie injectabil în forma retard, 400 mg/săptămână,
fie oral între 200 şi 1000 mg/zi , rezultate
Alte soluţii: - tamoxifen
- interferon alfa
- aminoglutetimid
- anastrozol
- mifepriston
- clomifen
- analogi GnRH
Supravieţuire
Supravieţuiri la 5 ani:
Stadiul I – 90%
Stadiul II – 83%