Leziunile precursoare

ale colului uterin si

infectia HPV
Asist.Univ.Dr. Roxana Matasariu
 colul uterin reprezinta zona de tranzitie din multe puncte de vedere:

Examinarea
colului uterin este partea vizibila a unui organ genital intern = uterul;

– bazele
depistarii canalul cervical reprezinta zona de tranzitie atat pentru
spermatozoizi in drumul lor spre a fecunda;

patologiei
cervicale bariera pentru eventualii germeni care tind sa ascensioneze in
cavitatea uterina.

preinvazive
Recoltarea de informatii privind structura si functionalitatea
acestuia ofera bazele depistarii precoce a patologiei genitale
feminine in general.
O evaluare corecta si completa a cervixului cuprinde
parcurgerea tuturor etapelor consultului de specialitate:
- anamneza
- examen clinic si paraclinic

Tabloul clinic al leziunilor precanceroase este sărac şi

nespecific, semnul clinic dominant fiind leucoreea

Daca anamneza ne ofera date referitoare la istoricul

personal si familial de boala al acestei structuri sau ale
organismului in general (afectiuni ce pot fi corelate cu
patologia cervixului), trebuie sa tinem cont ca examinarea
clinica ne ofera primele date referitoare la starea actuala de
sanatate si deci de functionalitate a colului
Examenul cu valve:

• poate identifica modificări vizibile

macroscopic:
- leziuni inflamatorii cronice,
- chisturi și cicatrici intervenționale ori
obstetricale
- modificări sugestive unor leziuni de tip
malign

•Totuși, examinarea vizuală nu oferă un

diagnostic de certitudine
examenul citobacteriologic analizează colul atât din punct
de vedere celular dar și al indentificării eventualilor
germeni de la acest nivel, în vederea stabilirii
diagnosticului de infecție cervicală

în măsura în care se identifica o infecție poate fi necesară

efectuarea unei culturi din secreția cervicală cu scopul nu
numai de a identifica exact tipul de germene implicat dar
si de a oferi eventual data referitoare la conduita
terapeutica optima (dupa efectuarea
antibiogramei/antifungigramei);
identifica modificarile infectioase de la acest nivel,
modificari ce pot constitui factori favorizanti ai unei
evolutii rapide de la leziuni benigne la leziuni de tip
neoplazic.
 Odată cu debutul vieții sexuale dar nu mai devreme
de 21 ani

Screening Indiferent de statusul pacientei: sarcină sau nu

pentru
leziunile
precanceroase Testarea Babeș-Papanicolau împreună cu examenul
ginecologic local – rol esențial în creșterea procentului
/ cancerul de de depistare a cazurilor de cancer de col

col uterin > 99% din cazurile de cancer de col si > 80% din
cazurile de cancer anal sunt asociate cu infecția
genitala cu HPV
 •Toate femeile cu vârste 21 - 65 ani sunt eligibile pentru screening gratuit la 3-5 ani (la 3
ani numai Pap test negativ, la 5 ani Pap tes+HPV negativ)

Cine este •Grupe de vârstă şi frecvenţa screening-ului:

21 primul screening

eligibil 21 – 29 numai citologie la 3 ani; testare HPV doar în cazurile cu ASCU-S

30 – 65 la 5 ani citologie cu HPV și doar citologie la 3 ani

pentru
65+ numai acelea care nu au făcut screening
sau au avut un test anormal recent

screening
sau au istoric de leziuni cervicale > CIN 2 (se recomandă
continuarea screening-ului în următorii 20 ani)

cervical? •Societatea americană de cancer 2012 nu recomandă testare anuală, deoarece evoluţia
spre cancer este lentă şi îndelungată, iar testarea anuală duce la multe proceduri inutile.
•Nu se recoltează Pap test la femei cu histerectomie cu altă indicaţie decât cancer de
col sau displazie > CIN 2

•Femeile vaccinate trebuie testate.

De ce femeile sub 21 ani nu sunt evaluate?

• Aceasta pentru că modificările la femeile tinere pot fi normale.

• Depistare unor stări anormale pot duce la efectuarea de tratamente inutile care ar putea avea
consecinţe asupra sarcinilor ulterioare.
• Orice modificări pot fi constatate şi tratate uşor după vârsta de 25 ani.
• Rar femeile tinere prezintă simptome precum sângerări neaşteptate sau după contact sexual. În
aceste situaţii trebuie să consulte medicul de familie şi să ceară un sfat.

• Screening-ul cervical la femeile sub 21 ani este mai puţin eficient în prevenirea cancerului (a
stadiilor avansate) decât la femeile mai în vârstă.

• Ar trebui totuşi prelevare de PAP test regulat de la vârsta de 21 ani sau la 3 ani de la debutul
vieţii sexuale, la cele cu debut precoce.
De ce nu sunt chemate femeile peste 65 ani?

• Femeile care au peste 3 rezultate consecutive negative sunt scoase din sistemul de screening.
Istoria naturală şi progresia cancerului cervical face puţin probabil ca aceste femei să dezvolte ulterior
acestă boală.

•Femeile care nu au avut testare până la această vârstă trebuie testate.

•Este screening-ul cervical eficient?
• Screening-ul nu poate fi eficient 100%.

•Procente de cancer prevenit

•(Protecţie oferită de un singur test negativ)
Screeningul leziunilor precanceroase
• 2 teste pot ajuta prevenţia/depistarea precoce:
PAP test
- caută leziunile precanceroase, modificările celulare ce s-ar putea transforma în cancer
dacă nu ar fi tratate corespuntător
- Examinarea citologică a celulelor recoltate de la nivelul cervixului - zonei de transformare
(JSC)
- 2 metode: convențională (clasică) și în mediul lichid
Testarea HPV
- caută virusul care determină modificările celulare
- Aceasta se foloseşte pentru screeningul femeilor ≥ 30 ani sau femeile de orice vârstă care
au avut un PAP test anormal.
Cum trebuie să se pregătească femeia pentru recoltare Pap Test?

- se preferă prima parte a CM (în afara menstruației)

- după tratarea infecțiilor
- înainte cu 24-48 ore trebuie evitate
- raportul sexual
- dușul intravaginal cu apă sau alte lichide
- utilizare de substanțe spermicide, cremă sau gel
- utilizare de medicamente, cremă, gel, ovule
- tampoane intravaginale
- înainte de examinarea manuală, colposcopie
- la minim 3 săptămâni de la recoltările anterioare
- la 1,5-3 luni de la intervenții chirugicale pe col sau postpartum
• Se inseră un specul în vagin, se curăţă colul dacă este secreţie mai abundentă uşor cu un
tampon. Se poate folosi o spatulă pentru a recolta celule ce se transferă pe o lamă şi se
fixează.
•Pap testul poate identifica vaginite, unele BTS sau rar cancer de endometru sau ovarian.
•Este important de precizat dacă pacienta foloseşte orice medicaţie contraceptivă, a mai
avut un test anormal sau ar putea fi gravidă.
Se roteşte spatula Proba se ia din zona de jocţiune
Recoltare exocol cu spatula Ayres Endocol cu Endobrush (rotaţie 180°)
Fixarea imediată aprobei pentru a preveni
uscareala aer.

Uscarea la aer este o cauză obişnuită de rezultat

ASCUS la Pap test.
•Colul uterin este un organ musculos acoperit de două
feluri de mucoase (epitelii) şi anume: un epiteliu scuamos
(format din mai multe straturi suprapuse care pe măsură
ce devin mature se desprind şi se regăsesc în secreţia din
jurul colului) şi un epiteliu cilindric sau glandular (format
dintr-un singur strat de celule care secretă mucus).

•Cele două tipuri de epitelii  se continuă unul cu altul şi

acoperă astfel suprafaţa colului şi suprafaţa canalului
endocervical.

•Locul în care se întâlnesc  cele două tipuri de epitelii se

numeşte "joncţiunea scuamo-cilindrică".
•Joncţiunea scuamo-cilindrică reprezintă locul principal
prin care Virusul Papilloma Uman (HPV) pătrunde în
epiteliu şi infectează celulele profunde ale acestuia.
 Infecţia cu
Virusul Papiloma Uman
(HPV)
• HPV este cel mai important factor de risc în apariţia cancerului de col uterin
• Se cunosc peste 100 tulpini de HPV
• Aproximativ 40 de tulpini de HPV se transmit pe cale sexuală şi pot afecta regiunea
anogenitală
• Majoritatea infecțiilor sunt tranzitorii și nu produc nicio manifestare clinică
• 90% din infecțiile noi cu HPV – va fi eliminat/nedetectabil pe parcursul a următorilor 2
ani
• Infecția persistentă cu HPV - cel mai important factor de risc pentru leziunile
precursoare și cancer de col uterin
• Potrivit specialiştilor, >3/4 din populația de sex feminine activă sexual va fi afectată la
un moment dat în viață de infecția cu HPV
Genotipurile diferă prin gradul de risc conferit post-infecţie pentru dezvoltarea cancerului:

genotipuri de HPV cu grad ridicat de risc - high risk - determină la femei modificări ale
celulelor de la nivelul zonei cervico-vaginale şi induc progresia leziunilor tip spre
malignizare

genotipuri de HPV cu grad scăzut de risc - low risk – induc leziuni benigne - pot duce la
apariţia condiloamelor acuminate (condilomatoza genitală);

De cele mai multe ori sistemul imun reuşeşte să elimine virusul în aproximativ 2 ani,
înainte ca acesta să producă probleme de sănatate.

Anomaliile celulare precanceroase şi toate tipurile de cancer de col uterin sunt

determinate de infecţia persistentă cu cel putin unul dintre cele 15 genotipuri de HPV cu
grad înalt de risc (high risk), cele mai importante fiind genotipurile HPV 16 şi HPV 18 care
sunt implicate în 70% din cazuri.
Forme clinice Genotipuri HPV

Infecții subclinice Toate genotipurile

Condiloame exofitice HPV 6, 11

•tulpini cu grad ridicat de risc (high risk): 16, 18,
Condiloame plane HPV 6, 11, 16, 18, 31, etc.
31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59, 68, 73, 82;
Papuloză bowenoidă HPV 16, 18
•tulpini cu grad scăzut de risc (low risk): 6, 11,
Condilomatoză gigantă HPV 6, 11
34, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 61, 62, 64, 67, 69, 70,
Cancer de col uterin prevalență: - mare și în creștere: HPV
71, 72, 74, 81, 83, 84;
16, 18, 31
- moderată: HPV 33, 35,
39, 51, 52, 56, 58, 59, 68 •tulpini probabil cu grad ridicat de risc (p high
- scăzută: 6, 11, 26, 42, 43, risk): 26, 53, 66;
44, 53, 54, 55, 62, 66

•IARC (the International Agency for Research on

Cancer) indică 12 genotipuri HPV HR: 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Infecția persistentă cu HPV

• 5-10 % dintre femeile infectate cu HPV HR dezvoltă infecții

persistente, care în decurs de luni sau ani, pot progresa spre leziuni
intraepiteliale glandulare sau scuamoase premaligne – displazii și spre
cancer de col uterin
• Displazii: ușoară CIN 1; moderată – CIN 2; severă spre carcinom in situ
– CIN 3
• În prezența de HPV – unele leziuni CIN regresează spontan , iar altele,
evoluează spre cancere în mai mulți ani
 • Debut precoce al vieții sexuale
• Parteneri sexuali multipli
• Utilizarea COC
• Vârstă mică la prima sarcină
Condiții • Paritatea
predispozant • Nutriția
e și factorii • Polimorfismul genetic
de risc: • Tipul de HPV
• Statusul sistemului imun (HIV, sub tratamente
imunosupresive)
• Co-infecții cu BTS (Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, HSV)
•În apariţia cancerului de col uterin sunt descrise 4 etape:

• infecţia primară a epiteliului metaplazic al colului cu HPV HR

• persistenţa infecţiei cu HPV (mai degrabă decât clearence-ul)

• progresia epiteliului infectat către leziuni premaligne (CIN 3)

• Invazia, urmată de cancerul de col uterin

•În infecția colului uterin cu HPV HR persistent - rol major !!! – numărul de copii AND-HPV în evoluția
leziunilor și dezvoltarea cancerului

•Faptul că cele mai multe infecții cu HPV sunt tranzitorii a condus la testarea prezenței ARNm al oncogenelor
virale E6/E7 al unor genotipuri HR, în scopul stabilirii certe a oncogenității HPV

•ARNm E6/E7 evidențiază activitatea virală direct și corespunde inițierii leziunilor premaligne

•Testele bazate pe detecția ARNm E6/E7 HPV au valoare predictive superioară testelor de detecție a ADN HPV
în ceea ce privește riscul de dezvoltare a cancerului cervical

•Nivelurile ARNm E6/E7 HPV sunt mult crescute in CIN 3

•Acuratețea diagnosticului virusologic al infecției cervicale cu HPV: detecție ADN-HPV, stabilire genotip,
determinarea numărului de copii ADN-HPV, detecție ARNm E6/E7 HPV
 Teste de detecție a AND HPV (depistează prezența
AND HPV, fără a preciza tipul)

Teste de genotipare HPV identificarea virusurilor

cu risc crescut oncogen – ex test Cobas 4800
Testarea (PCR) – identifică separat tipurile HPV

HPV Testele de izolare a ARN HPV – identifică expresia

genelor E6 si E7

Teste care identifică markerii celulari ai infecției –

identificarea dublului marcaj citologic p16 ki 67 –
test imunocitologic CIN 2+CINtec Plus
Sistemul Bethesda
• Introdus în 1988, revizuit în 1991, 2001, 2014
• Scop: sistem uniform de raportare a citologiei cervico-vaginale pentru standardizarea comunicării citolog-clinician
Normal cervical cells Mix of normal and
precancerous cells

Precancerous cervical cells

 Pap test normal Celule endocervicale benigne
- celule scuamoase normale

Displazie severă

Pap test anormal modificări celulare cu

Human Papilloma Virus (HPV) şi displazie uşoară
Colposcopia reprezinta
un examen complementar
(investigatie imagistica
suplimentara) a vulvei,
vaginului si colului uterin
care permite pe langa
vizualizarea acestora,
prelevarea de tesut biopsic
in cazul in care sunt
identificate leziuni ale
epiteliului colului uterin
sau ale endocolului.
Colposcopia – PAP test anormal +/- HPV
Timpii examenului colposcopic:
• primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la
examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat,
cu ajutorul unor tampoane de vata.
• al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea
cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului
colposcopic.
• al treile timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului
si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon
mare de vata bine imbibat).
 Nomenclatura colposcopică IFCPC 2011 Rio de
Janeiro pentru col:

• Adecvat/Neadecvat
Evaluare generală • JSC
• ZT 1,2,3
• Epiteliu original scuamos
• Epiteliu columnar (Ectopie)
Aspecte normale • Epiteliu scuamos metaplazic (ZT)
• Deciduoza
Aspecte Principii • Localizarea leziunii
anormale generale • Dimensiunile leziunii
Grad 1 • ZAA fină, neregulată, • Mozaic fin
(Minor) margini geografice • Punctat fin
• Mozaic grosolan
• ZAA densă, apariţie
Grad 2 • Punctat grosolan
rapidă, cripte largi cu
(Major) • Margine îngroşată
halou grosolan • Suprafaţă striată

Nespecific • Leucoplazie, Eroziune, Iodofilie neomogenă/absentă

Nomenclatura colposcopică IFCPC 2011 Rio de Janeiro
pentru col:

• Vase atipice
Suspiciuni de • Semne asociate: vase fragile, suprafaţă
invazie neregulată, leziuni exofitice, necroză,
ulceraţie, tumoră vegetantă

• ZT congenitală • Stenoze
• Condiloma • Anomalii congenitale
Aspecte diverse • Polipi • Modificări post-terapeutice
• Inflamaţie • Endometrioză
Displazia severă este tratată prin
metode ablative /excizionale:
crioterapie, ablaţie laser, excizie
electrică, conizaţie cu bisturiul rece.
• În România:
- HPV este mai scump decât colposcopia
- Nu există educație și informare suficientă pentru HPV

• Screening-ul HPV aduce beneficii reale!!!

• Vaccin HPV – trebuie încurajat