Leziuni preinvazive de col

Dr Adam Ana-Maria
Patogeneza si diagnosticul leziunilor
preinvazive de col
• Stadiile precursoare cancerului cervical invaziv cu celule scuamoase
sunt identice din punct de vedere histologic si citologic, dar prezinta o
extensie mai mica la nivelul stromei subepiteliale.
• Leziunile au fost denumite DISPLAZII si au fost impartite in 3 grade:
usoare, moderate, severe.
• In 1973 Richart a propus termenul de NEOPLAZIE INTRAEPITELIALA
CERVICALA (CIN) care sa cuprinda toate formele de leziuni
precursoare canalului cervical.
• CiN a fost impartiti in 3 grade: CIN 1 = displazie usoara, CIN 2 =
displazie moderata, CIN 3 = displazie severa
Factori de risc
• Virus HPV in special tulpinile 16 si 18 (s-a demonstrate ca sunt carcinogene
pentru om)
• Comportament sexual riscant (parteneri multipli, contact sexual neprotejat)
• Fumatul creste prevalenta si insistenta infectiei cu HPV, in special a
genotipurilor de risc crescut. Creste incarcatura virala a HPV si este un factor
de risc puternic si constant.
• Contraceptivele orale
• Imunosupresia – femeile cu defecte mostenite sau dobandite ale functiei
celulei T prezinta un risc crescut de a dezvolta displazie cervicala. Factor
important.
HPV
• = virusuri cu AND dublu catenar, care infecteaza celulele epiteliale ale
pielii si membrana mucoasa.
• Identificate peste 120 de tipuri
• Clasificate : risc inalt/risc scazut
Prevalenta si transmiterea infectiei HPV
• HPV reprezinta cea mai comuna infectie cu transmitere pe cale
sexuala. Se transmite predominant prin contact intim la nivelul
tegumentului sau al mucoasei, iar transmiterea este facilitata de
prezenta unui traumatism minor la nivelul locului de infectare
• Prezenta la 42,5% la femeile cu varste cuprinse intre 14 si 49 de ani,
prevalenta maxima fiind la femeile aflate la varsta studentiei.
• S-a detectat HPV la 7% dintre pacientele cu un singur partener, 33% la
femeile care au avut intre 2 si 4 parteneri, 53% la femeile cu peste 5
parteneri
Efectele infectiei cu HPV
• Infectia cu HPV risc crescut duce la infectie virala tranzitorie care
dureaza de la cateva luni la cativa ani.
• Majoritatea femeilor infectate cu HPV elimina spontan infectia intr-un
an sau 2, dar pana la 1/3 dintre femei va dezvolta anomalii citologice
pe perioada infectarii. Femeile tinere vor elimina virusul mai repede
decat femeile mai in varsta.
Screeningul pentru leziunile precanceroase si
cancerul cervical
• CITOLOGIE CERVICALA care este influentata de
• - erori de recoltare,
• - factori de prelucrare
• - variabilitate interobservationala
• Pentru scaderea rezultatelor fals negative se recomanda
• - fixarea rapida a celulelor pentru a preveni modificarile secundare
uscarii
• - utilizarea laboratoarelor citologice cu standarde stringente de
control a calitatii
• Din moment ce majoritatea leziunilor de tip CIN si cancerul de col se
dezvolta in zona de transformare, recoltarea de la nivelul canalului
endocervical poate reduce rata de rezultate fals negative.
• Zona de transformare - este acea parte din colul
uterin unde este initiata carcinogeneza ( aparitia
cancerului) sub influenta tulpinilor HPV oncogene.
• Zona de transformare este o entitate dinamica, de-a
lungul vietii femeii. La acest nivel are loc
metaplazia ( transformarea) celulelor glandulare in
celule scuamoase. .
• Localizarea acestei zone este diferita la femei, si
chiar la aceeasi femeie, de a lungul vietii, in functie
de varsta, administrarea piluelor contraceptive,
prezenta unei sarcini.
• Astfel, la adolescente, zona de trasnformare este
localizata pe suprafata colului uterin, si este mai
susceptibila infectiei cu HPV. La femeile mai in
varsta, zona de transformare este localizata in
interiorul canalului cervical, si nu este intotdeauna
Dispozitive pentru prelevat
• Sunt utilizate 3 tipuri de dispoitive pentru recoltare frotiuri cervicale: spatula,
periuta din plastic si periile endocervicale.
• Spatula: se recolteaza preferential celule de la nivelul exocolului. Se orienteaza a.i
sa se potriveasca conturului cervical. Clinicianul racleaza suprafata colului prin cel
putin o rotatie completa. Se prefera spatulele din plastic celor din lemn deoarece
celulele se detaseaza mai usor
• Peria endocervicala: se utilizeaza pentru recoltarea din canalul endocervical. Se
insera in canal pana cand numai ultimul strat de peri ramane vizibil pentru a
preveni prelevare de celule endometriale. Se efectueaza o rotatie de un sfert pana
o jumatate pentru a evita sangerarea
• Peria din plastic: se utilizeaza pentru recoltare endo si exocol. Se realizeaza 5
miscari de rotatii in acelasi sens. Poate fi utilizat pentru mediu lichid.
Utilizarea citologiei
• Screeningul cervical ar trebui inceput la 21 de ani, indiferent de varsta
primului contact sexual sau de alti factori de risc.
• Screeningul doar cu frotiu PAP ar trebui efectuat la fiecare 3 ani daca
acesta este normal pana la 30 de ani. Deoarece prevalenta ADN HPV
pozitiv este mai crescuta in cazul femeilor tinere, Ghidurile nu recomada
efectuarea de rutina a testarii HPV la femeile cu varste cuprinse intre 21
si 29 de ani. Dupa 30 de ani, intervalul dintre perioadele de screening
pot fi extinse pana la 5 ani, cu citologie PA si cotestare ADN HPV.
• Screeningul se poate opri dupa 65 de ani daca femeile au obtinut
anterior rezultate negative.
Testarea HPV
• Fata de testarea Pap singura, utilizarea unica a testarii HPV a
demonstrat rate de detectare mai bune dar specificitate mai scazuta.
• Femeile infectate cu HPV risc inalt (16/18) – colposcopie imediat
• Femeile infectate cu alte HPV risc inalt – frotiu PAP – in functie de
rezultat - +- colposcopie
• Femeile cu rezultat HPV negativ li se poate efectua un screening de
rutina
• Doar testarea HPV nu este recomandata pt femeile mai tinere de 30
de ani
Conditii pentru efectuarea testului
• efectuat la mijlocul ciclului menstrual sau intre 10-20 zile de la ultimul
ciclu
• pacienta sa nu fie la menstruatie, dupa tratatrea infectiilor vaginale
• sa fie evitat contactul sexual, igiena vaginala si medicatia vaginala cu
48h inainte
• recoltarea sa fie facuta delicat fara sangerare
• prelevarea sa includa si canalul endocervical
• frotiul trebuie preparat imediat si fixat
Ce presupune testul?
Terminologia buletinului de citologie
Tratamentul anomaliilor ASC-US
Tratamentul ASC-H
• Colposcopia este recomandata indiferent de statusul HPV
• Daca colposcopia este negtiva se recomanda monitorizare prin
repetarea citologiei si a testarii HPV la 6 si 12 luni sau procedura
excizionala
• Pt femeile cu varste intre 21 si 24 de ani, se recomanda mai degraba
colposcopia cu citologie la fiecare 6 luni pt 2 ani decat procedura
excizionala
Tratamentul L-SIL
Tratament H-SIL
• Evaluare colposcopica imediat sau procedura excizionala de diagnostic
Leziune de tip CIN 1 confirmata prin biopsie
• Femeile cu CIN 1 care au avut anterior citologie ASC-H sau HSIL ar
trebui tratate mai agresiv decat femeile cu CIN 1 care au avut anterior
ASC-US sau LSIL, prin cotestare la 12 sau la 24 de luni sau prin excizie
cu valoare diagnostic.
• Pt CIN 1 precedat de ASC-us sau LSIL, cotestarea la 12 luni poate fi
urmata de revenirea la screeningul de rutina daca rezultatul ambelor
teste sunt normale.
• Daca CIN 1 persista cel putin 2 ani, se recomanda continuarea
monitorizarii sau a tratamentului.
Leziune de tip CIN 2,3 confirmata prin
biopsie
• Femeile cu leziuni de tip CIN 2 si 3 care nu au fost tratate prezinta un risc
extrem de crescut de a progresa catre cancerul cervical invaziv
• Tratamentul initial poate fi efectuat prin procedura excizionala sau ablativa.
• In cazul pacientelor cu CIN recurenta se recomanda tratament excizional fie
de tip LEEP, fie conizatie.
• In CIN 2,3 confirmata prin biopsie sau in cazul rezultate nesemnificative la
examinarea colposcopica se recomanda procedura excizionala cu valoare
diagnostica
• Monitorizare prin cotestare la 12 si 24 de luni dupa tratament. Dupa 2
rezultate citologice consecutive negative, repetarea testarii se efectueaza o
data la 3 ani apoi se recomanda screeningul de rutina.
Vaccinarea HPV
• 3 vaccinuri ce contin particule asemanatoare virusului provenite din
tehnologii recombinate.
• - Gardasil 9 – vaccin nonavalent pt genotipurile
6,11,16,18,31,33,45,52,58
• -Gardasil – vaccin tetravalent pt genotipurile 6,11,16,18
• - Cervarix – vaccin bivalent pt genotipurile 16,18
Recomandari vaccin
• 2006 – vaccinul recomandat pt fete si femei cu varste intre 15 si 25 cu scopul de a preveni
cancerul cervical cauzat de tulpinile 16 si 18, leziunile genitale precanceroase cauzate de
tulpinile 6,11,16,18, precum si condiloamele genitale cauzate de tulpinile 6 si 11.
• 2008 – aprobat pt prevenirea cancerului vaginal si vulvar
• 2009 – prevenire condiloame genitale cauzate de tulpinile 6,11 la barbati intre 15-25 ani
• 2010 – prevenire cancer anal si leziunile premaligne cauzate de 1,11,16,18
• 2018 – recomandat femei si barbati pana la 45 de ani
• Adolescentii (Fete si baieti) pot fi imunizati intre 9 si 14 ani cu 2 doze
• Persoanele cu viata sexuala inceputa = 3 doze (0,2,6 luni)
• Vaccinul bivalent nu este aprobat pt utilizare in randul persoanelor de sex masculin.
• Vaccinarea nu are efect terapeutic impotriva infectiei preexistente cu HPV
• Vaccinarea HPV este mai efeicienta daca se efectueaza inainte de inceperea vietii sexuale
Colposcopie
• Este o procedura care permite examinarea tractului anogenital inferior cu
ajutorul unui microscop binocular.
• Scopul sau primar este identificarea leziunilor neoplazice invazive si
preinvazive cu biopsierea si abordul lor ulterior.
• Este gol-standard-ul din punct de vedere clinic pentru evaluarea pacientelor
cu citologii anormale

• Indicatii clinice:
• -leziuni de tract genital vizibile macroscopic
• -citologie cervicala anormala
• -istoric de expunere in utero la dietilstilbestrol
• -sangerari ale tractului genital fara explicatie
• Contraindicatii:
• -absente
• Contraindicatii ralative:
• -infectii ale tractului genital
• -hipertensiune severa necontrolata
• -pacienta anxioasa excesiv sau necooperanta
•
Pregatirea:
• Inainte de efectuarea colposcopiei, trebuie revazute datele medicale ale
pacientei, inclusiv isoricul ginecologic sau de displazie iar indicatiile pentru
colposcopie trebuie confirmate.
• Se va efectua un test de sarcina
• Examinarea se va efectua preferential in afara perioadei menstruale insa nu va
fi intarziata daca se suspicioneaza prezenta unei leziuni canceroase invazive.
• Solutii utilizate:
• Normal salina- este utilizata la inceputul examinarii colposcopice, ea ajuta la
reducerea cantitatii de mucus si permite o examinare de ansamblu a modelelor-
patternurilor vasculare si a conturilor de pe suprafata. Vasele anormale pot fi
observate mai bine in acest mod, comparativ cu examinarea cu acid acetic, in
special daca se utilizeaza un filtru de lumina verde.
• Acidul acetic -3-5% este un agent mucolitic despre care se crede ca isi exercita
efectele prin aglutinarea reversibila a cromatinei nucleare. Leziunile capata in
acest fel diverse nuante de alb in functie de anormalitatea densitatii nucleare.
• Solutia Lugol- impregneaza celulele epiteliale scuoamoase mature cu modificari
estrogenice intr- o culoare bruna datorita concentratiei de glicogen celular, crescut
in cazul femeilor estrogenizate. Datorita unei maturari scazute, celule displazice au
o concentratie in glicogen mai scazuta si se impregneaza partial, deci abordeaza
diverse nuante de galben. Este utila in delimitarea zonei de transformare,
deoarece epiteliu imatur scuamos nu se impregneaza asa de intens ca si cel matur,
complet diferentiat. Nu trebuie utilizata in cazul pacientelor alergice la iod.