Cancerere ginecologice (Col uterin,

endometru, ovarian)
Definitie- Cancerul de col uterin (CeC)
• Cancerul de col se dezvolta la nivelul cervixului, fiind in marea majoritate a cazurilor
consecinta infectiei cu human papillomavirus (HPV)
• Este a doilea ca frecventa la femei si a treia cauza de deces asociat cancerului in tarile mai putin
dezvoltate
• Afecteaza fecvent femeile in jurul varstei de 45 ani sau chiar si mai tinere
• In stadiile incipiente este asimtomatic si poate fi detectat doar prin investigatii screening.
• Cancerul de endometru se dezvolta la nivelul mucoasei uterine
• Este o localizare comuna de cancer ginecologic
Definitie- Cancerul ovarian (OC)
Cancerul ovarian este o neoplazie care debuteaza in tesutul ovarian.
• Este deseori detectat doar dupa ce daja s-a estins in pelvis sau/si abdomen.
• La femeile cu varsta intre 35-74 ani este o cauza importanta de deces asociat cancerului.
Epidemiologie…
Incidenta: cazuri noi (intr-o arie geografica, intr-un interval de timp, la 100.000 locuitori)
Prevalenta: cazuri nori + cazuri deja diagnosticate anterior si in viata) - (intr-un areal, pe o
anumita perioada de timp ex. 5 ani)
Mortalitate: numarul de decese associate cencerului intr-o anumita perioada de timp, un timp
particular de cancer, o perioada data
CeC Etiologie
• Infectia persistenta cu papillomavirus (HPV).
• HPV este detectat in 99% dintre turile cervicale, in principal subtipurile oncogemice HPV 16 si
18
HPV- tipuri oncogenice si tipuri low-risk
• Peste 30 tipuri de HPV in mucoasa genitala
• Cel putin 15 tipuri HPV sunt recunoscute a fi ONCOGENICE (high risk)
• La nivel global tipurile HPV 16 si 18 implicate in > 70% din cancerele de col
• Urmatorele tipuri in ceea ce priveste oncogenitatea HPV sunt HPV 45, 31 si 33, care sunt
implicate in circa alte ~ 10- 20% din cancere la nivel global
• Tulpinile Low risk (non-oncogenice) determina papiloamele genitale (negi)
• HPV tipul 6 este cel mai frecvent detectat in papiloamele genitale (~ 90% ) urmat de tipul HPV
(10-30% )
Progresia leziunilor cervicale asociate infectiei HPV

Vaccinuri HPV
• La momentul actual sunt disponibile 3 tipuri de vaccin:
• Vaccin HPV bivalent (2vHPV),
• Vaccin HPV cvadrivalent HPV (4vHPV)
• Vacin HPV nona-valent HPV (9vHPV).
• Toate trei contin antigene HPV 16 si 18
De ce vaccin HPV?
• Infectia HPV naturala induce un raspuns imun relativ slab
• Vaccinarea indice un nivel crescut de anticorpi atat in sange cat si la nivel loca.
HPV poate determina cancer si de alte localizari…
CeC- Alti factori de risc (in general asociati si acestia HPV)
COFACTORI
• Istoric familial Chlamydia)
• Activitate sexuala • Mod de viata
• Debut precuce, sub 16 ani • fumat
• Parteneri multipli (ex. prosituate) • dieta
• Sarcina • Deficienta imune (ex HIV)
• La varsta tanara • Mijloace contraceptive
• Sarcini multiple (la termen) • Anticonceptionale orale (> 10 ani)\
• Igiena deficitarea • Steriletul- posibil protectiv (?????)
• Boli cu transmitere sexuala (BTS) (ex.
CeC risk Istoric familial
• Situatie mai rara.
• Posibil o mai capacitate mai redusa de clearance a virusului HPV.
• Posibil si factori non-genetici in cadrul familiei
• Riscul este mai degraba legat de o expunere mai mare la infectia HPV
• Inceperea activitatii sexuale la varsta tanara
• parteneri sexuali multipli (ex. prostituate)
• Partnerul este la risc (cu infectie HPV sau cu partenere multiple)
Varsta tanara a debutului vietii sexuale (sub 16 ani) si cea a primei sarcini (<17 ani RR=2)
Riscul de CeC
Multiparitate
• 3 sau mai multe sarcini la termen = risc mai ridicat
• PROBABIL IN LEGATURA CU (nu este clar):
• o mai mare expunere la infectia HPV activitate sexuala mai intensa.
• Modificarile hormonale asociate sarcinii posibil cresc susceptibilitatea ca infectia HPV sa evolueze spre
cancer; lezarea colului uterin in timpul nasterii
• Gravidele au o imunosupresie fiziologica systems, cu vaforizarea efectului carcinogen al HPV.

Riscul de CeC Imunodeficiente

• Sistemul imun rol important in lupta cu infectiile dar si in cea antineoplazica.
• Imunosupresia ca de exemplu, infectia HIV, medicatie imunosupresoare, alte imunodeficiente
congenitale sau dobandite, sunt stari care predispun la dezvoltarea unui cancer.
• Riscul de CeC este si mai mare in conditiile unei infectii HPV (de regula doar imunosupresia
singura nu este factor clar declansant)
Dispozitive intrauterine (IUD) posibil sa scada riscul de cancer cervical (nu sunt studii foarte
mari- deci posibil doar)
• Se presupune facptul ca IUD declanseaza un raspuns imun mai viguros, care contribuie la un
cleareance- mai eficient al HPV
• Screening mai bun ?
• Totusi nu trebuie uitate si posibilele complicatii infectioase asociate IUD (ex. exacerbarea unor
infectii preexistente)
Riscul de CeC rsi BTS
• Chlamydia trachomatis
• posibil sustine persistenta si actiunea HPV local
• Infectie bacteriana uzuala a tractului genital; se transmite sexual.
• Femeile asimptometice/oligosymptomatic e (barbatii =simptomatici)
• Cauza de infertilitate, anexita cronica.
Riscul de CeC statut socio-economic mai precar
• Acces mai greu la asistenta medicala, inclusiv testare Papanicolau, HPV,
• terapie precoce mai dificila
Riscul de CeC Diethylstilbestrol (DES)
• Fiicele femeilor care au fost tratate cu DES (in timpul cand au fost insarcinate cu ele) au un risc
ridicat de a dezvolta o forma rara de CeC (adencarcinom cu celule clare) sau de cancer vaginal.
• SE pare ca si riscul de leziuni precanceroase asociate HPV si de cancere CeC cu cel scuamoase
este mai mare.
• DES este un preparat hormonal (estrogen sintetic) utilizat in anii 1938-1971 (ulterior interzis)
in terapia/ prevenirea poerderilor de sarcina.

CANCERUL ENDOMETRIAL (EC)

Etiologie- EC
• Cancer endometrial de tip I
• In legatura directa cu expunerea prelungita la nivele ridicate de estrogeni.
• Cancer endometrial de tip II
• estrogen-independent
• Asociere marcata cu o predispozitie genetica
• Mutatia p53 - prezenta la 90 % din cazurile de acest tip.
Factori de risc pentru cancerele endometrial estrogen-dependente (Tip I)
Expunerea estrogenica crescuta, fara contrabalansare prin progesterone
• Nuliparitate
• Menarha timpurie si menopauza tardiva
• Sindromul ovarelor polichistice
• Substitutie hormonala estrogenica (ex in menopauza)
• Cancer mamar: istoric, terapie cu Tamoxifen
• Sindrom metabolic ( obezitate, diabet zaharat tip 2, HTA)
• Sindrom Lynch (cancer colorectal ereditar non-polipozic)
Nivel scazut de estrogen si crescut de progesterone
• Multiparitate • Activitate fizica regulata
• Anticonceptionale orale combinate • Consum prelungit, “lifelong” de soi
• Fumat (?!?!?!)
Varsta (risc relativ- RR 1-1,5 x)
Majoritatea cazurilor de EC sunt peste 50 ani. Riscul este crescut daca femeia este
postmenopauza + peste 50 an
Obezitatea si cancerul endometrial
Majoritatea femeilor cu EC sunt obeze, dar totusi nu este ceva obisnuit sa apara EC inainte de 45
ani.
Diabetul de tip 2 (RR=2)
• Hiperinsulinemia • Promoveaza proliferarea celulelor
• Hiperglicemia maligne
• Inflamatie cronica (citokine) • Apoptoza diminuata
• Factor de crestere de tip receptor insulinic/
insulin- likeInsulin
HTA=1.1-1,5
• Asociata cu EC dar asocierea nu este atat de marcata (daca n se asociaza si
alti factori de risc-sindrom metabolic)
Sindromul metabolic (obezitate, diabet zaharat tip 2, HTA)
• Celulele adipoase contin o enzima, aromataza, care produce estrogen extraovarian
• Insulina stimuleaza producerea estrogenului extraovarian si deci si proliferarea endometriala
via IGF-1.
• Valorile crescute ale TA sistolica si diastolica sunt asociate cu risc mai mare de cancer
endometrial
Estrogenul “necontrabalansat”
• Multe cazuri de adenocarcinom uterin are la baza stimularea endometrului de catre estrogen, in
absenta efectului protectiv al progesteronului (estrogen necontrabalansat - “unopposed”
estrogen).
Ciclurile anovulatorii – expunere la estrogen “necontrabalansat”
• Menarha precoce si/sau menopauza tardiva – la varstele extreme ale perioadei fertile, ciclurile
menstruale sunt mult mai frecvent anovulatorii.
• Paritate scazuta –cu fiecare sarcina riscul de cancer endometrial scade.
• Sindromul ovarelor polichistice – oligomenoree, mai frecvent cicluri anovulatorii.
• Terapie de substitutie hormonala doar cu estrogeni.
• Tratament cu Tamoxifen
Estrogen (necontrabalansat)- Substitutie hormonala in menopauza - RR=2-6
• Estrogenul necontrabalansat determina hiperplazie de endometru.
• Aceasta nu este o neoplazie per se dar predispune la atipii, este o stare premaligna.
Alte cancere (RR=2-3)
• Cancer de colon, rectal sau mamar - risc mai mare de EC. Mai multi factori cunoscuti/
necunoscuti.
• Polipi • Factori genetici
• Estrogen • Tratamentul cancerului
Tamoxifenul (RR= 2-7)
• Creste riscul de polipi endometriali si cancer de endometru
• CU TOATE ACESTEA beneficiul legat de prelungirea supravietuirii in cancerul mamar
justifica terapia.
• In post-menopausa se prescrie doar 3-5 ani apoi se administreaza inhibitori de aromataza
Sindromul ovarelor polichistice- PCOS-(RR=3)
Sindromul Lynch- cancer colorectal ereditar non-polipozic (autosomal dominant)
• loss of function mutations in MLH1, MSH2, MSH6, si PMS2
• Risc de cancer practic toata viata
Ca sa retineti mai usor… un
“englezism”…
“OLD AUNT”
O = Obesity, Older
L= Late menopause
D= Diabetes mellitus
A = cAncer: ovarian, brest, colon
U= Unnopposed estrogen: PCOS, anovulation, HRT
N= Nulliparity
T=Tamoxifen, chronic use
!!!! De retinut triada clasica
Classical
Diabet Hipertensiune Obezitate
Fumatul – protectiv ?????
• Fumatoarele ar putea avea un risc mai scazut de cancer endometrial, comparativ cu
nefumatoarele
• Nu se stie exact daca este adevarat si de ce.
• Se presupune ca nicotina influenteaza balanta estrogen- progesteron cu inhibarea modificarilor
de tip hiperplastic si a displaziilor.
Dieta “lifelong” bogata in soia- protectiva (?)
• Soia contine atat substante de tip estrogenic cat si de tip progesteronic.
• Efectul precursorilor progesteronici din soia se pare ca predomina.
Activitatea fizica sustinuta - protectiva

CANCERUL OVARIAN (OC)

• Predomina la varste mai inaintate, femei postmenopauzale
• majoritatea (>80%) cazurilor sunt diagnosticate la femei > 50 ani

OC Factori de risc
Istoric reproductive
• Sarcini multiple = risc mai scazut decat sarcini mai putine
• Sarcini mai putine = risc mai scazut decat nuliparitate
Numarul ovulatiilor
• Menarha precoce + menopauza tardiva = risc mai mare
• Utilizarea contraceptivelor orale, ligature tubara, alaptatul si suprimarea ovulatiei – elemente
protectoare
OC Factori de risc terapie pro-fertilitate? OC Factori de risc Obezitatea
(inductori ai ovulatiei) • Riscul (incidenta) mai mare
• Probabil/posibil • Riscul de deces (mortalitate) este
• Mai degraba infertilitatea in sine mai mare
OC Factori de risc Pudra de talc • ROL foarte important
• Fetite, igiena intima • Ruda de gradul I cu OC – risc 2-3 x
OC Factori de risc Istoric familial
OC Risk factors BRCA 1 &2 (San +Ovar) • Mutatia BRCA 1 risc de 15%–45%
• 10% din cancerele ovariene - pe parcursul vietii pentru cancer
mutatie genetica detectabila, ex gene ovarian si pana la 85% pentru cancer
cu rol bine cunoscut BRCA1 and mamar.
BRCA2 • Mutatia BRCA 2 creste riscul de
• Femeile cu cancer ovarian familial cancer ovarian cu 10%–20% si de
– pot avea boala cu ∼10 ani mai cancer mamar de pana la 80- 85%
devreme
Salpingo-anexectomiaprofilactica (Risk-reducing)
•Femei cu mutatii BRCA1/BRCA2
• Cancer ovarian – cu circa zece ani mai devreme (de regula decada a patra de viata) + stadiu mai
avansat
• Mai mult, riscul de cancer creste cu fiecare decada de viata subsecventa.
• Chirurgia profilactica—“golden standard”— salpingo-anexectomie, uneori si histerectomie
Deci factori de risc…
• Cancer de col uterin: HPV si situatii legate de acesta
• Cancerul endometrial: “ OLD AUNT”
• Cancerul ovarian: genetica (BRCA 1,2, istoric familial), numarul ovulatiilor, obezitate, varsta

CANCERUL DE COL UTERIN (CeC)

Clasificarea OMS a tumorilor decol uterin
•Tumori epiteliale – cele mai frecvente • Tumori mixte
• Tumori mezenchimale • Tumori limfoide si hematopoietice
• Tumori mixte epiteliale si mezenchimale • Tumori secundar
• Tumori melanotice
Trei categorii principale de tumori epiteliale de col uterin (OMS)
• Scuamoase- 70-80% • Dezvoltare din epiteliul glandular
• Cancere ale epiteliului- celulele plate • Alte tumori epiteliale – 5-10%
• Glandulare (adenocarcinoame)-20- 25%
Cervical INtraepithelial neoplasia (CIN).
• CIN 1 (Low-grade) - displazia afecteaza • CIN 3 (severa, cancer in situ) > 2/3 din
~1/3 din epiteliu. epiteliu
• CIN 2 – intre ~ 1/3 si 2/3 din epiteliu.
De la neoplazia cervicala INTRAEPITELIALA (cervical intraepithelial neoplasia -CIN) la
cancerul invaziv
CIN 2 si 3- abordare diferita fata de CIN1
• CIN 1
• Observare, monitorizare si cotestare HPV +tratament antiviral: repetare la 1 an
• Daca persista peste 2 ani sau progreseaza -tratament (ablatie, excizie)
•CIN 2 si 3
•Tratament (conizare)
Tumori cervicale epiteliale(INVAZIVE)
• Carcinom scuamos- 70-80%
• Adenocarcinom-20-25%
• Alte tumori epiteliale – 5-10%
Carcinomul cu celule scuamoase(invaziv)- doua tipuri principale
• Cheratinizat
• Ne-cheratinizat
Adenocarcinomul cervical
• Adenocarcinom in situ
• Adenocarcinom limitat invasive (early invasive)
• Adenocarcinom invaziv
• Adenocarcinom mucinous
• Endocervical – 80% dintre adenocarcinoame
• De tip intestinal
• De tip gastric (ex. Celule in inel cu pecete)
• Adenocarcinom endometrioid
• Adenocarcinom cu celule clare
• Adenocarcinom seros
• Adenocarcinom de tip mezonefric
Adenocarcinomul cervical
• Deseori mai dificil de diagnosticat cu metodele de screening obisnuite (brosaj cervical)
• Mai agresiv
• Apare la femei mai tinere
Diferente prognostice in functie de histologie?
Se pare ca DA
• Sunt inca controverse in legatura cu rolul prognostic independent (referitor la supravietuire) a
subtipului histologic.
• Sunt studii care nu au relevat diferente notorii
• Totusi majoritatea studiilor sustin faptul ca adenocarcinomul se asociaza cu un prognostic mai
rezervat diferente ale ratelor de supravietuire la 5 ani (OS) de 10%–20%
Un tip histologic rar dar cu aspect particulare: carcinomul cervical cu cellule mici,
neuroendocrin
• rar - doar pana la 2% dintre cancerele cervicale invazive
• Capacitatea particulara de extensie la distanta (similara cu a SCLC)
• Simptome sistemice ( scadere ponderala, sindroame paraneoplazice (ex. Sindom Cushing,
hipercalcemie, tulburari neurologice, hipersecretie de hormon antidiuretic cu hiponatremie).
• Metastaze hepatice, suprarenale, osoase, medulare, cerebrale.
CANCERUL ENDOMETRIAL (EC)
Doua principale entitati clinico- patologice
• EC estrogen-dependent (Tip 1) • EC estrogen-independent (Tip 2).
Tip 1 “endometrioid” • Leziune precursoare hiperplazia de
80% din EC endometru
• Bine diferentiat (grad 1) • varsta 55-65 ani.
• Receptori hormonali pozitivi • Diagnostic precoce
• Prognostic bun (indolent) Tip 2
 20% din EC • Leziune precursoare atrofia endometrului
• slab diferentiat (grad 3) • varsta 65-75 ani
• Receptori hormonali negativi • Stadii avansate (60%)
• prognostic rezervat (agressiv)
Tipuri si subtipuri
• Tipul I -80% • Tipul II -20%
• Endometrioid – 75% din cele de tip • Seros – 5-10%
I • Clear cell – 1-5%
• Mucinos • Carcino-sarcom – 1-2%
• Secretor • Sarcom -3%
• Scuamos • nediferentiat
Gradele adenocarcinomului endometrial (G1, G2, G3).
• Tipul 1 EC-dupa producerea de glande + • Tipul 2 EC
atipii Din start este considerat grad 3
• Adenocarcinoamele endometrioide reprezinta 80% din carcinoamele endometriale
• Glande care se aseamana cu cele ale endometrului normal
• Asociat cu sau precedat de hiperplazie de endometru
• Carcinomul seros – prototipul tipului 2.
• Mutatie p53 si instabilitate cromozomiala
• Leziunea probabil precursoare= carcinomul intraepitelial endometrial (EIC).
• Carcinoame cu celule clare
• Grup rar si heterogen de tumori
• Caracteristici intermediare intre tipul 1 si 2
•Tumorile epiteliale ovariene pot fi benigne, maligne sau borderline!
OC- doua mari tipuri histologice
• Epiteliale (originare din 3. Celule clare – 5% 6. Mixte epiteliale
epiteliul ovarian de 4. mucinoase (scuamoase)
suprafata) – 90% din OC 5. Brenner (celule nediferentiate
1. Seroase - 60-80% transitionale) neclasificabile
2. Endometrioide – 10% • Non-epiteliale- 10%
Carcinom ovarian seros
Cel mai frecvent tip histologic de OC
• Doua entitati distincte (mutatii si celule de origine diferite)
• High-grade – 90%: atipie celulara severa si rata inalta a mitozelor
• Low-grade – 10%: atipie celulara moderata si rata a mitozelor redusa
• (femei mai tinere, supravietuire mai buna , dar raspuns slab la CHEMO clasica)
Carcinomul ovarian endometrioid (10%) si cel cu celule clare (5%)OC (clear-cell=frecvent la
japoneze)
• Low- grade – de obicei • Leziuni precursoare: endometrioza
• High-grade - rar • Genetica : ARID1 A
Tipuri de OC diferite patogenetic
• Tipul 1 OC • Tipul 2 OC
• LOW GRADE • HIGH GRADE
• Grad scazut seros, endometrioid, mucinos, • grad inalt seros,endometrioid, tumori
celule clare, cellule transitionale mesodermale mixte, tumori nediferentiate
Diferente patogenetice
Tipul 1 OC Tipul 2 OC
LOW GRADE HIGH GRADE
Mutati ARID1 A ,Altele Mutati• TP53 • BRCA 1 and 2, altele
Leziuni precursoare:Endometrioza Tumori Leziuni precursoare• Tubare (distal, fimbrii)
borderline (chiste) (celulele maligne insamanteaza ovarul)
Majoritatea OC nu sunt de fapt ovariene la origine
Diferente patogenetice OC
Evolutie Tipul 1 OC Evolutie Tipul 2 OC
LOW GRADE HIGH GRADE
Tendinta de crestere locala • In general se prezinta in stadiu avansat
Metastazare tardiva • metastazeaza
parcurs mai indolent • inalt agressiv

Deci… HISTOPATOLOGIA cancerelor ginecologice

• CANCERUL CERVICAL (CeC):
• Epitelial scuamos (80%)
• Adenocarcinom (20%)
• CANCERUL ENDOMETRIAL (EC):
Adenocarcinom
• TIPUL 1 (endometrioid, bine
diferentiat) 80%
• TIPUL 2 (slab diferentiat) 20%
• CANCERUL OVARIAN (OC):
• Epitelial (90%): seros 80%,
endometrioid, Celule clare, etc
• Low grade (tipul 1)
• High grade (tipul 2)
• Borderline

CANCERUL DE COL UTERIN (CeC) Istorie naturala (diseminare)

CERVICAL CANCER
• initiere: displazie la nivelul zonei jonctionale scuamo-columnare carcinom in situ carcinom
invaziv
• Extensie locala (directa): vagin, parametrial, corp uterin, vezica urinara, rect
• Diseminare limfatica: ggl obturatori → ggl iliaci → ggl lumboaortici → ggl supraclaviculari
• Metastazare: mai frecvent plamani + ganglioni, mai rar oase si/sau ficat
CeC Zona de transformare
• Aria jonctionala scuamo-columnara
Extensie locala
Cea mai comuna, importanta
• Vagin, parametrial, corp uterin
• Dincolo de parametru spre pelvis, nu rar cu blocarea ureterului
• Vezica urinara prin intermediul ligamentelor vesico- uterine
• Rectul mai rar (este separat de fundul de sac posterior)
Diseminarea limfatica
• Urmeaza calea de drenaj limfatic cervical
GGL Paracervicali si parametriali ->GGL Obturatori ->GGL Iliaci interni->GGL Iliaci externi-
>GGL iliaci comuni->GGL Paraaortici->GGL Supraclaviculari
Metastazare
• Mai frecvent PLAMAN + GANGLIONI
• Mai rar oase si/sau ficat
CANCERUL OVARIAN (OC) OC Diseminare Intraperitoneala cea mai comuna
(tumora primara poate fi foarte mica!!)
• Celulele neoplazice se exfoliaza si disemineaza in cavitatea peritoneala, determina formarea
ascitei – insamanteaza diverse zone peritoneale, pana la hemidiafragmul drp.
• Muguri/depozite tumorale deseori detectate in fundul de sac, ligamentele paracolice, suprafata
diafragmatica, capsula hepatica, suprafata intestinala, omentum
• Tumoretele dense pot infiltra organelle abdominale si pot determina efect de masa asupra
ureterului, vezicii urinare, pancreasului, splinei, etc.
OC Diseminare limfatica
OC Diseminare hematogena
• De obicei mai tarziu • Posibil si la pleura
• Plaman • Rareori in ficat

CANCERUL DE COL UTERIN (CeC)

CeC Tablou clinic
• De obicei asimptomatic in stadiile • Sangerari vaginale neregulate
incipiente. • Leucoree:
• Simptomatic in stadii mai avansate • Clara sau cu urme de sange
• De obicei asimptomatic in stadiile • Purulenta, urat mirositoare (poate
incipiente. fi/ poate nu fi si
• Simptomatic in stadii mai avansate insotita de prurit)
• Sangerari vaginale: • Durere pelvina sau durere in timpul actului
• Meno sau metroragie sexual
• Mici sangerari postcoitale • Ulceratii cervicale

– stadii avansate loca

Tumora s-a extins per continuitatem spre vagin, vezica urinara, parametru
• Infiltrarea ureterului - obstructie → hidronefroza → insuficienta renala
• Fistula - in caz de boala avansata local, ex rectovaginala, vesico-vaginala, uretro-vaginala
• Compresia venelor si/sau a limfaticelor in pelvis → tumefierea membrelor inferioare
– stadii avansate, boala diseminata
• Limfadenopatie
• Extensie spre ggl para-aortici, posibil spre ggl supraclaviculari
• Dureri abdominale
• Dorsalgii
• Dureri toracice, simptome pulmonare
• Metastaze pot fi detectate in ficat, plamani, oase (pelvis, vertebre), sau creier. Multe dintre
pacientele care nu primesc tratament sau recad/progreseaza decedeaza inainte ca diseminarea
hematogena sa fie evidenta.
Intotdeauna de avut in vedere cancerul de col uterin in cazul sangerarilor postcoitale!
CeC Diagnostic
• Frotiu Papanicolau – frotiu cervical • Colposcopie
• Testare HPV • Conizare
testul Papanicolau
• Metoda standard pentru screening • Tehnica corecta este esentiala
• Materialul se recolteaza prin brosaj sau cu • Un strat subtire aplicat uniform pe
ajutorul unei spatule: lama.
• Din ectocervix • Fixare imediata cu alcool etilic
• Din endocervix 95% (sau fixator spray). De evitat
• Limitari: uscarea cu aer.!
• Specificitate mare (98%) dar • Coloratie Papanicolau
sensibilitate mai scazuta (50%) • Interpretarea citologiei conform
• Frecvent frotiuri neconforme sistemului Bethesda
• Interpretare subiectiva (dificultati
in caz de vaccinare anterioara).
CeC Diagnostic
testare HPV - screening • Histologie: prezenta koilocitelor
• Indicatii: femei > 30 ani • Intervalul screeningului: la 3-5 ani (Pap
• Proceduri smear + HPV test)
• PCR: detectarea HPV DNA
Cotestarea Papanicolau + HPV sunt proceduri de rutina la orice femeie > 30 ani (in USA =
21 ani)
Colposcopie
• Vizualizarea directa a leziunilor si biopsie tintita
Conizare + biopsie+ ex. Anatomo-pat.
• Excizia unui “con”cervical care contine portiuni atat din ectocervix cat si din endocervix +
BIOPSIE
• Clasic, cu electrocauter, laser
Markeri tumorali serici- nivele pre- terapeutice + monitorizare follow up
SCC = cel mai utilizat marker tumoral in carcinoamele cervicale scuamoase
Valorile pre-terapeutice se coreleaza cu stadiul, marimea tumorii, profunzimea invaziei stromale,
invazia spatiului limfovascular, metastazele limfonodulare

Stadializare
• Pentru cancerele ginecologice = sistemul FIGO (International Federation of Gynecology and
Obstetrics)

CeC FIGO Stadii

• I Tumora limitata la cervix
• II Tumora invadeaza uterul dar nu si
peretele pelvin, nici treimea inferioara a
vaginului
• III Tumora invadeaza treimea inferioara a
vaginului sau se extinde spre peretele pelvin,
FIGO stadiul I – limitata la cervix
• Ia1 </=3.0 mm in adancime si </=7.0 mm
orizontal.
• Ia2 >3.0 mm dar </=5.0 mm in profunzime
sau determina hidronefroza/ insuficienta
renala
• IV Tumora invadeaza mucoasa vezicii
urinare sau rectul, sau se extinde dincolo de
pelvis
si </=7.0 mm in plan orizontal.
• Ib1 limitata la cervix si </=4.0 cm
• Ib2 limitata la cervix si >4.0 cm
FIGO stadiul II – invazie spre uter dar nu si spre peretele pelvin sau treimea inf a
vaginului
• IIa1 –cervixul si uter marimea </=4.0 cm.
• IIa2 –cervix si uter marime >4.0 cm.
• IIb – extensie la parametru.
FIGO stage III - involves lower third of vagina, or extends to pelvic wall, or causes
hydronephrosis
• IIIa –spread to the lower third of vagina.
• IIIb –spread to the pelvic wall and may block the ureter causing hydronephrosis.
FIGO stadiu IV –invazie in pelvis a vezicii urinare, a rectului sau invazie la distanta
• IVA invazie in pelvis la vezica urinara sau rect
• IVB –invazie la distanta (ggl ladistanta, plamani,oase, ficat)
CeC – stadializare clinica
Examinare sub anestezie + radiologie (Rtg toracic, urografie iv)
• Marimea tumorii • Extensie la vezica urinara/ rect
• Invazia vaginala sau a parametrului • Metastaze la distanta
CeC – stadializare clinica, dar…..
Imagistica este de regula utilizata pentru o evaluare mai exacta a extensiei bolii si pentru o
adaptare personalizata a terapiei, dar teoretic nu afecteaza stadiul.
• Tomografie computerizata (CT) –limfonoduli patologici
• Rezonanta magnetica (IRM) - marimea tumorii si extensie (mai buna fata de CT), limfonoduli
• Positron emission tomography (PET) – extensia bolii, mai ales la nivelul nodulilor limfatici
care macroscopic nu sunt mariti si la distanta, cu mare sensibilitate si specificitate.
CeC Evaluarea grupei de risc- factori prognostici
• Marimea tumorii – rol decisiv in supravietuire si diseminarea limfonodulara
• Statusul nodulilor limfatici si numarul nodulilor limfatici invadati – cel mai important factor
prognostic
• stadiu
• Profunzimea invaziei tumorale
• Invazia spatiului limfovascular
• Subtipul histologic – adenocarcinomul = prognostic mai rezervat.
CeC Tratament
Mijloace terapeuitice
• Chirurgie (Cysplatin)
• Radioterapie (RADIO) • Inhibitori de angiogeneza (ex
• Terapie sistemica bevacizumab)
• Chimioterapie (CHEMO) • boala metastatica sau recurenta (in asociere
• In principal pe baza de derivati de platina cu CHEMO
CeC
Strategie terapeutica- adaptata
stadiului si grupei de risc
•Stadiul FIGO IA1: Terapia standard
Chirurgie = conizare (cu margini tumorale libere de
tumora) sau histerectomie simpla
Adjuvant (dupa chirurgie)
• Daca sunt prezenti 2 factori de risc histologici
• RADIO ± CHEMO
• In caz de margini de rezectie pozitive, invazie
parametriala, noduli pelvini pozitivi
• concomitent RADIO + CHEMO
CeC
Strategie terapeutica- adaptata
stadiului si grupei de risc
Stadiu FIGO IA2: tratament standard
• Chirurgie
• Pacienta tanara = conizare
• Alta situatie = histerectomie simpla sau radicala +
limfadenectomie (disectia ggl limfatici, evidare)
• Adjuvant (dupa chirurgie)
• In caz de margini tumorale pozitive, pozitivitate
in limfonoduli, invazia parametrului
• Adjuvant CHEMO + RADIO
CeC Chirurgie- adaptata la stadiul bolii
• Conizare • Para aortici =PALND (para-aortic lymph
• Trahelectomie node dissection)
• Histerectomie simpla • Nodul santinela = SLN (sentinel lymph
• Histerectomie radicala node)
• Disectia/evidarea nodulilor limfatici • Evidare pelvina
• Pelvini= PLND (pelvic lymph node
dissection)
CeC Strategie terapeutica- adaptata stadiului si grupei de risc
•Stadiul FIGO IA1: Terapia standard
Chirurgie = conizare (cu margini tumorale libere de tumora) sau histerectomie simpla
Adjuvant (dupa chirurgie)
• Daca sunt prezenti 2 factori de risc histologici
• RADIO ± CHEMO
• In caz de margini de rezectie pozitive, invazie parametriala, noduli pelvini pozitivi
• concomitent RADIO + CHEMO
CeC Strategie terapeutica- adaptata stadiului si grupei de risc
Stadiu FIGO IA2: tratament standard
• Chirurgie
• Pacienta tanara = conizare
• Alta situatie = histerectomie simpla sau radicala + limfadenectomie (disectia ggl limfatici,
evidare)
• Adjuvant (dupa chirurgie)
• In caz de margini tumorale pozitive, pozitivitate in limfonoduli, invazia parametrului
• Adjuvant CHEMO + RADIO
CeC Strategie terapeutica- adaptata stadiului si grupei de risc
Stadiu FIGO IB1: NU ESTE tratament standard variante:
• Chirurgie → histerectomie radicala + anexectomie + disectia nodulilor pelvini (PLND)
• Daca sunt factori de risc prezenti +• → Adjuvant, concomitent RADIO + CHEMO
• Sau RADIOterapie externa 50 GY+ BRAHITERAPIE
• Sau BRAHITERAPIE apoi chirurgie (in 6-8 sapt)•
CeC Strategie terapeutica- adaptata stadiului si grupei de risc
•Stadiu FIGO IB2- IVA: tratament standard
Concomitent RADIO + CHEMO-
• RADIO= 60 Gy/ 30 fr/ pelvis + brahiterapie 14 Gy (durata tratamentului – no mai mult de 55
zile)
• CHEMO = saptamanal Cysplatin 40mg/mp (avantaj de supravietuire 6 %)
Recurenta locala dupa chirurgie
• Recaderea in pelvis dupa chirurgie in prim timp
• fie RADIOT radicala fie exenterare pelvina (supravietuiri variabile intre 6% -77%)
• Principalii factori prognostici asociati cu avantaj de supravietuire
• Intervalul liber de boala
• Locul recurentei (ex. Central versus peretele pelvin)- central= prognostic mai bun
• Marimea tumorii.
CeC Monitorizare (follow up) 5 ani
5 ani
• Examen clinic complet, inclusiv evaluare pelvina, rectala, anamneza, istoric, marker tumoral
SCC
• in primii 2 ani = la fiecare 6–12 luni
• in urmatorii 3–5 ani= la fiecare 3–6 luni
• Citologie din frotiu vaginal
• CT or PET/CT scan
• In functie de indicatia clinica
Dupa 5 ani fara recurenta
• Se revine la programul normal de evaluare anuala= ex clinic si evaluare pelvina
Take-home messages
(Sumar)
• Pacientele cu cancerul de col uterin avansat prezinta sangerari vaginale, dureri lombare, dureri
pelvine.
• Colposcopia cu biopsie cervicala este o metoda diagnostica foarte valoroasa.
• Leziunile incadrate ca si CIN high-grade (CIN 2 si 3) pot fi excizate prin conizare.
• Tratamentul cancerului invaziv de col uterin include combinatii intre chirugie, radioterapie
si/sau chimioterapie, in stransa dependenta cu stadiul bolii si grupa de risc.
• Cancerul endometrial este o forma comuna de cancer al tractului genital feminin, cu varf de
incidenta intre 60-70 ani.
• Cancerele endometriale sunt de 2 principale tipuri histologice:
• tipul I- 75% - de origine endometrioida
• tipul II - originare din celulele seroase sau clare.
• Exista mai multi factori de risc pentru cancerul endometrial dar printre cele mai importante este
expunerea crescuta, prelungita la nivele crescute de estrogen – cu deosebire pentru tipul I.
• Principalul simptom in stadiile incipiente este sangerarea vaginala, nedureroasa.
• Stadiile mai tardive se pot manifesta prin dureri pelvine, masa palpabila, cu examen pelvin nu
rareori normal
• Diagnosticul este sustinut de biopsia endometriala
– hiperplazie endometriala cu celule atipice.
• Investigatiile aditionale (ex ecografia, CT) sunt efectuate in principal pentru evaluarea
metastazelor.
• Tratamentul stadiilor incipiente cuprinde histerectomia cu anexectomie, in unele cazuri si cu
excizarea limfonodulilor.
• In cazurile avansate se practica histerectomia radicala Wertheim-Meigs ulterior combinata cu
radioterapie si tratament hormonal progesteronic.
• Prognosticul este de regula favorabil, cu conditia sa fie detectat in stadii precoce.
• In structura ovarelor se gasesc mai multe tipuri de tesut (epitelial, celule germinale (epithelial,
germ cells, etc) in consecinta la nivelul ovarului pot aparea mai multe tipuri de tumori, benigne
sau maligne.
• Simptomele depind de tipul de tesut implicat ca si de amploarea extensiei tumorale in
abdomen, patand varia de la un disconfort abdomial la fenomene endocrone asociate tumorilor
secretoare de hormoni.
• Ovarele pot fi si sediu de tumori secundare/ metastaze cu punct de plecare in alta parte.
• Cel mai frecvent tip de tumora ovariana maligna este carcinomul ovarian seros; acesta apare de
regula la femei mai in varsta, cu exceptia cazurilor la care este prezenta o predispozitie genetica
evidenta.
• Faptul ca in stadii initiale pacientele sunt asimptomatice/ oligosimptomatice face ca
depistarea cancerului ovarian sa fie frecvent tardiva, rezultand un prognostic nefavorabil.
• Cancerele ovariene metastazeaza precoce intraperitoneal, fapt care devine clinic evident prin
cresterea circumferintei abdominale, in legatura cu ascita maligna.
• Tratamentul este reprezentat din excizia chirurgicala radicala si chimioterapie