Sunteți pe pagina 1din 31

AVORTUL

Clasificare
• Se împarte în:

• avort spontan,
• avort terapeutic,
• avort la cerere şi
• avort delictual.
Definiţie
• Întreruperea sarcinii înainte ca fătul să fie capabil de adaptare
la viaţa extrauterină.
• Pentru ţările occidentale această definiţie înseamnă
întreruperea sarcinii înainte de 20 săptămâni de gestaţie sau
sub o greutate de 500g.
• La noi a rămas definiţia de întrerupere a sarcinii înainte de 28
săptămâni sau sub 1000g.
• Mai există şi alte definiţii.
• Se poate împărţi în avort precoce, înainte de 12 săptămâni
sau tardiv, după 12 săptămâni.
Forme clinice
• Iminenţă de avort
• Avort în evoluţie
• Avort incomplet
• Avort complet
• Ou mort reţinut
• Avort habitual
Iminenţă de avort – contracţii uterine dureroase cu
sau fără sângerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide
au sângerare în timpul sarcinii precoce. Dintre acestea,
jumătate vor putea duce sarcina până la termen. Observarea
cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi
recurente, este un semn că 90% din cazuri vor ajunge la
termen.
Avort în evoluţie – sângerare uterină, canal cervical
dilatat, produsul de concepţie se află încă în cavitatea
uterină
Avort incomplet – sângerare uterină cu col dilatat şi
evacuare parţială a produsului de concepţie
Avort complet – evacuarea completă a fătului şi a
placentei
Ou mort reţinut înseamnă persistenţa
sarcinii în uter mai mult de 4 săptămâni după
deces.
Oul clar reprezintă o sarcină fără
embrion. O treime din sarcinile pierdute până
la 8 săptămâni sunt din această categorie.
Avortul habitual – înseamnă 3 sau mai
multe sarcini pierdute consecutiv înainte de
vârsta de 28 de săptămâni. În viziunea noastră
definiţia poate ajunge la 4 sarcini.
Etiologie
• Există multe cauze de avort spontan, ponderea lor este
diferită şi adeseori se asociază. De multe ori cauza rămâne
necunoscută.
• Factorii etiologici pot fi grupaţi în 6 categorii:
1. mecanici
2. infecţioşi
3. genetici
4. endocrini
5. Imunologici
6. generali (vasculari, metabolici, etc.)
Factori mecanici
• Creşterea de volum a oului presupune, în mod normal, o
creştere a capacităţii corporeale realizată prin distensie
parietală. Orice competiţie între creşterea oului şi rezistenţa
miometrială declanşează apariţia unei suprapresiuni
intrauterine ce poate determina contracţii intempestive şi
expulzia oului.
• Factorii mecanici determină declanşarea contracţiilor uterine
şi expulzia unui produs de concepţie viu.
• Cauzele mecanice sunt de două categorii: ovulare (sarcina
multiplă, hidramnios) şi uterine.
Cauze uterine

• hipotrofia (uter de dimensiune reduse şi proporţii normale)


• hipoplazia (dimensiuni reduse dar şi proporţii modificate)
• malformaţii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele sunt destul de
ineficiente faţă de conduita expectativă (hormoni, cerclaj, operaţii
plastice).
• fibromiomatoza (mai ales localizările submucoase), polipi endometriali
• sinechiile reprezintă 5% din femeile cu avorturi recurente
• insuficienţa cervico-istmică congenitală sau dobândită prin forceps, naşteri
de feţi voluminoşi, expulzii precipitate, decolări manuale de placentă,
amputaţii de col, conizaţii, dilatări forţate, hipoplazii, malformaţii.
Etiologie infecţioasă
• Au fost incriminate mai multe categorii de agenţi
patogeni.
• Dintre organismele implicate cităm: Mycobacterium
hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococii grup
B, Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii şi virusurile
rubeolei, herpes, citomegalic şi coxsackie.
• O serie de microorganisme traversează placenta.
Moduri de acţiune
• Agenţii patogeni infecţioşi pot acţiona în mai multe moduri:

• agresiunea se produce în perioada concepţiei, cu interesarea spermatozoidului şi


infertilitate sau avort precoce

• infecţie cronică a endometrului cu afectarea implantării şi dezvoltării embrionare


precoce

• infecţiile bacteriene şi/sau virale diseminate hematogen în placentă cu producere


de reacţii inflamatorii vilozitare şi perivilozitare, necroze, patologie vasculară

• reacţie hipertermică infecţioasă cu inducerea morţii produsului de concepţie sau


contracţii uterine
Factori genetici
• Există anomalii cromozomiale sau genice ale fătului. Între
50 şi 60% dintre avorturile spontane sunt de cauză genetică.
Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii la grupele A,
b, C, E, F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) şi anomalii
de structură (translocaţii, mozaicuri, cromosomi în inel) mai
rare dar cu riscul repetării la sarcinile ulterioare.
• Vârsta gravidei peste 30-35 de ani reprezintă un factor de
risc mai ales pentru trisomiile 21 sau monosomia XO. Adesea
imaginea echografică este de "ou clar".
• Evacuarea lor este de principiu precoce.
Factori genetici - diagnostic
• Cel mai adesea acest tip de avort nu se repetă şi ar putea fi considerat ca
un sistem de protecţie al naturii.
• Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor factori decât celor
genetici.
• Dacă la 8-11 s de sarcină 50% din pierderi au cauze genetice, la 16-19 s
procentul scade la 30.
• Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiază produsul de
chiuretaj.
• Este posibil la ora actuală diagnosticul prin biopsie corială sau diagnostic
preconcepţional. Anomaliile genice pot fi şi ele diagnosticate înainte de
vârsta viabilităţii sau preimplantaţional.
• Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii unor sarcini
avortate au anomalii cromozomiale
Factori endocrini
• Deficienţa de fază luteală prin nivelul scăzut de progesteron poate fi pusă
în evidenţă destul de dificil.
• Ca definiţie înseamnă o întârziere de două zile în maturarea endometrului.
Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron sau bromocriptină.
• Avorturile determinate de insuficienţe progesteronice sunt precoce şi
uneori pot îmbrăca forma de avort menstrual.
• Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt: diabetul, hiper
şi hipotiroidia, sindromul Cushing sau insuficienţa suprarenaliană,
hiperadrogenismul (peste 20 mg 17 CS/zi).
• Avorturile repetate pot sugera existenţa unor factori endocrini etiologici.
Factori imunologici
• Dintre toate fenomenele patologice din sarcină, avortul spontan are cele mai
apropiate caracteristici ale respingerii grefelor.
• Factori autoimuni sunt prezenţi în aproape 15% din totalul de avorturi recurente.
• Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecvenţi şi sunt puşi în evidenţă prin
testarea anticorpilor anticardiolipidici şi a lupusului anticoagulant.
• Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezintă acest tip de anticorpi.
• Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi apariţia de
tromboze şi infarcte placentare şi inhibiţia producţiei şi eliberării de prostaciclină
cu favorizarea acţiunii tromboxanilor.
• Tratamentele pot consta în administrarea de aspirină în doze mici, prednison,
heparină şi gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi tratamentul conjugat cu
heparină 10.000 – 15.000 U/zi şi aspirină în doze mici. Prednisonul ar trebui
păstrat pentru situaţii de lupus patent.
Sindromul antifosfolipidic
• Sindromul antifosfolipidic înseamnă tromboză,
trombocitopenie autoimună şi pierdere fetală.
• Sunt autori care consideră că cele două imunoglobuline
autoimune sunt identice dar puse în evidenţă prin două
metode diferite.
• Dacă sarcina avansează poate apare HIS severă în 20-50% din
cazuri, iar în 30% din cazurile de femei cu acest sindrom apare
ÎCIU.
• Tot cam în o treime din cazuri naşterea se termină prematur.
Factori aloimuni
• Numărul de avorturi este mai mare dacă compatibilitatea HLA
dintre părinţi este mai mare.
• Diagnosticul este destul de dificil iar tratamentul cu injecţii de
leucocite paterne pentru a sensibiliza sistemul imunitar
matern faţă de antigenele fetale cu producţia de mai mulţi
anticorpi blocanţi a avut rezultate modeste.
• Ar fi necesar de a imuniza 11 femei pentru a obţine o sarcină.
• Acelaşi efect îl are şi pierderea mai multor sarcini.
Boli materne

• Între cauzele de ordin general pot fi citate:


• hipertensiunea arterială, nefritele cronice,
cardiopatiile decompesate, hemopatiile
• incompatibilitea sanguină materno-fetală în
sistemul Rh
• dibetul zaharat insulinodependent
Factori de mediu
• efortul fizic exagerat,
• intoxicaţiile,
• carenţele alimentare,
• radiaţiile şi
• unele medicamente: metotrexat, isotretinoin,
mifepristone, arsenic, unele metale grele, cloroquina.
• Multe articole controversate asupra acţiunii
tutunului, alcoolului şi cafelei.
Factori psihologici
• Unele studii au arătat că femeile care au un suport afectiv au
un rezultat obstetrical mai bun.
• Cuplurile care au avut experienţa unui avort spontan trebuie
informate că în peste 60% din cazuri cauza nu poate fi găsită.
• De asemenea că exerciţiul fizic, contactele sexuale şi
modificările în alimentaţie nu pot fi cauza.
• Trebuie să li se explice să nu apară situaţii de autoînvinovăţire
nejustificată.
• Interval de 6 luni până la o nouă sarcină
Diagnostic
• În primul rând trebuie pus diagnosticul de
sarcină.
• Anamnestic, clinic şi paraclinic.
• Starea generală a mamei,
• Patologie generală, ginecologică, obstetricală.
Iminenţa de avort
• Iminenţa de avort se caracterizează prin:
• - dureri de intensitate redusă sau moderată, de regulă
fără ritmicitate
• - mici metroragii, uneori însoţite de dureri, intermitente
sau continue, pierderile având aspecte variabile
• - la examenul cu valve colul este închis.
• Diagnosticul diferenţial se poate face cu: sarcina ectopică
necomplicată, hemoragia disfuncţională, fibromul uterin,
mola veziculară, endometrita deciduală.
Avortul în evoluţie
• Avortul în evoluţie se caracterizează prin:
• - dureri în etajul inferior al abdomenului, mai intense în hipogastru, cu iradieri
lombo-sacrate, ritmice, de intensitate şi frecvenţă crescute
• - metroragii mai importante
• - la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de prezenţa oului sau
anexelor sale, membranele se rup spontan, contracţiile uterine dureroase
instalându-se ulterior, succesiune observată la avorturile din lunile IV-V de sarcină
• - eliminarea oului se poate produce într-un singur timp (în primele două luni) sau
în doi timpi (naştere în miniatură) în trimestrul II.
• Diagnosticul diferenţial se face numai pentru avortul în evoluţie de trimestrul I cu
sarcina ectopică cervicală, formaţiuni uterine pe cale de eliminare prin col (polip,
fibrom submucos pediculat).
Avortul incomplet

• În avortul incomplet se constată:


• - metroragii reduse sau moderate, intermitente
• - dureri de intensitate redusă
• - uter cu volum mai mic faţă de durata amenoreeei, col
cu orificiul extern întredeschis
• Diagnosticul diferenţial se poate face cu: iminenţa de
avort, sarcina ectopică, hemoragii disfuncţionale,
fibromatoza uterină, cancerul endocervical.
Diagnosticul etiologic
Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului spontan.

• - HSG şi HSS pentru cauze uterine


• - Calibrajul colului - Hegar 8 în afara sarcinii
• - Teste pentru listerioză, lues
• - Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie placentară
• - Dozări hormonale dar preferabil în afara sarcinii
• - Teste imunologice
• - Investigaţii generale pentru boli materne

• Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale


Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
• Hemoragie
• Infecţie
• Izoimunizare Rh – frecvenţa în primul trimestru este estimată
între 3 – 10%, fătul având numai cel mult 5 ml de sânge.
Gamaglobulină anti-D de 50 µg.
• Infertilitate secundară
• Complicaţii psihologice prezente în peste 50% din cazuri.
• Riscul repetării creşte cu numărul de avorturi: după primul
avort riscul este de 22%, după al doilea 38%, iar după al
treilea de 75%.
Conduită
• Funcţie de forma clinică.

• Pentru avortul în evoluţie,


• incomplet şi
• retenţie de ou mort

• evacuarea sarcinii.
Conduita în iminenţa de avort

• Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice,


endocrine, imunologice, microbiologice, psihologice,
materne şi de mediu.
• Tratament antispastic
• Tratament hormonal
• După numai un avort, dacă femeia este de altfel
sănătoasă, nu se indică o evaluare a tuturor cauzelor
posibile. După două sau trei avorturi, funcţie şi de dorinţa
pacientei se începe o investigaţie pentru cunoaşterea
cauzelor avorturilor.
Prognostic

• În cazurile de avort recurent în care nu găsim


nici o cauză cunoscută, rata de sarcină la
termen ajunge la 60-70%.
Avortul terapeutic sau la cerere
• Controlul naşterii a fost o preocupare ancestrală a oamenilor, iar
provocarea avortului cea mai veche metodă.
• În antichitate recomandată de Platon şi Aristotel
• Biserica a considerat-o ulterior imorală. Regulile Sfântului Augustin nu
recunosc decât procreerea ca scop al sexualităţii şi asta în cadrul
căsătoriei. Rata de natalitate scade totuşi din secolul XVIII, ceea ce arată că
avortul provocat are o rată importantă. Contracepţia este descoperită abia
la începutul secolului XX.
• Prima ţară din Europa a liberalizat avortul Suedia în 1936, Franţa în 1975,
Statele Unite în 1973.
• Legislaţia la noi, decretul din 1966, abolirea în 1989.
Metode de întrerupere a sarcinii
• După un diagnostic de vârstă a sarcinii, un examen clinic general se pot
executa următoarele tipuri de intervenţie:
• - reglarea menstruaţiei pentru etapa de 2-3 săptămâni întârziere
• - întreruperea prin aspiraţie cu canula Karman
• - dilataţie şi chiuretaj
• - prostaglandine
• - mifepriston
• - avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine, injecţii
intra-amniotice, morcelarea fătului. Aburel în 1934 injectează primul
clorură de sodiu 33% intraamniotic dar cu multiple decese materne. Fuchs
în 1967 reia metoda cu 20% concentraţie şi fără a depăşi 200ml.
• Complicaţii imediate şi tardive. Sfaturi contraceptive.