II. Daca diagnosticul de sarcina este pozitiv: Se va face: 1.

O anamneza metodica si amanuntita care sa permita nca de la prima consultatie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut: risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obeza, prezentnd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrsta). circumstante socio-economice: prezinta risc crescut pacientele ce lucreaza n mediu toxic, ce efectueaza munci fizice grele, prezinta conditii improprii de locuit; antecedente heredocolaterale (de exemplu prezenta unor boli genetice n familie); antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezinta pacientele care au avut n antecedente avorturi repetate, nasteri premature, copii nascuti morti, cu malformatii sau cu sechele psihomotorii; antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n antecedente tratament pentru sterilitate, malformatii uterine, interventii chirurgicale pe corp sau col uterin; antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, patologie vasculara, diabet zaharat, infectii urinare, afectiuni care modifica dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioza). 2. Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii si data probabila a nasterii. Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor adauga 10 zile si apoi 9 luni, obtinnd astfel data probabila a nasterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. n cazul unor cicluri neregulate, cu data incerta a fecundatiei sau n cazul unor date anamnestice incerte, vrsta gestationala se va calcula corobornd examenul clinic cu examenul ecografic precoce. 3. Se efectueaza examenul clinic general pe aparate si sisteme urmat de examenul clinic obstetrical. 4. Se vor prescrie examinari complementare obligatorii: determinarea grupului sangvin si a Rh-ului; hemograma; glicemia; analiza de urina (APZ, glicozurie cantitativa - la nevoie); serologia pentru sifilis , SIDA. Alte examene pot fi recomandate, n functie de caz: serologia pentru rubeole si toxoplasmoza; hipergiicemia provocata (n cazul suspiciunii unui diabet); serologia hepatitei B; tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu n caz de vrsta a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); alte examinari impuse de o patologie preexistenta sarcinii.

5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei: - sa nu mannce "pentru doi" , dar regimul alimentar sa fie mbogatit, echilibrat n glucide, lipide si proteine. Cresterea n greutate pe parcursul ntregi i sarcini va fi de 10-12 kg; - sa evite munca fizica grea, calatoriile lungi si oboseala excesiva; sa respecte orele de odihna; - mbracamintea si ncaltamintea sa fie comode; - va evita orice administrare de medicamente fara avizul medicului; - se va recomanda participarea la cursurile organizate n cadrul scolii mamei Creterea ponderal ideal a unei gravide este de 10-12 kg, lunar cte 1,5-2 kg i nu mai mult de 500g pe sptmn n ultima lun.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N TRIMESTRUL II (sptmnile 17-28)

- n trimestrul II, n afara datelor obtinute n primul trimestru, se vor urmari atent: - cresterea n greutate si valorile tensiunii arteriale; - examenul obstetrical va urmari naltimea fundului uterin, circumferinta abdominala, prezenta batailor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificari decelabile la examenul cu valve sau tuseul vaginal. Prin balotare abdominala sau combinata se pot percepe parti mici fetale; - este recomandata efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformatii fetale ; - se vor repeta examinarile curente de laborator (hemograma, glicemie, exemenul urinei). Dublu test de sarcina (intre saptaminile 11 - 13), Triplu test de sarcina (intre saptaminile 16 - 18), Cvadruplu test. Toate aceste teste sint folosite pentru screeningul defectelor de tub neural si a anomaliilor cromozomiale (de ex. trisomia 21 = sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Turner). Daca la unul dintre aceste teste apar modificari, in sensul unui risc crescut pentru malformatii fetale, urmatorul pas este efectuarea amniocentezei (intre saptaminile 16 - 22 de sarcina), in cadrul careia se va efectua analiza cromozomilor fetali. - Tot in trimestrul II, la gravidele cu incompatibilitate in sistem Rh se va recomanda depistarea anticorpilor anti Rh (in saptamina 28), analiza ce va fi repetata in trimestrul III.Intre sapataminile 20 - 24 de sarcina se recomanda efecturea examenului ecografic de morfologie fetala. Interogatoriul precizeaz: amenoree cu durat mai mare de 16 sptmni creterea progresiv de volum a abdomenului perceperea primelor micri fetale, diferit n funcie de paritate (multiparele la 17-18 sptmni de amenoree iar nuliparele mai trziu, la 19-20 sptmni). Inspecia faciesului: cloasma (masca gravidic) reprezentat de hiperpigmentarea frunii, pomeilor, regiunii periorbitare, evident mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificat de expunerile la soare

snilor, reeaua venoas Haller bine reprezentat; tuberculii Montgomery evideni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul areolelor primare, eventual prezena de vergeturi (modificri ale colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente) abdomenului, mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n etajul inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical, deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, uneori circulaie colateral evident; la inspecia atent se pot constata deformri intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele peristaltice (micrile active ale ftului n uter).

Palparea obstetrical snii de consisten glandular, apariia picturilor dc colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine, la sfritul trimestrului II, ovoidal, cu conturul regulat, de consisten renitent, pstoas, contractil (uterul gravid). Contractilitatea, perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de tonus ale peretelui uterin, este o caracteristic extrem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru, fiind specific uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracii Braxton Hicks); gravida nu le contientizeaz, dispar la mobilizare sau dup exerciii fizice uoare. nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda metric, de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului, fiind diferit n raport cu vrsta gestaional (20 cm la 24 sptmni, 24 cm la 28 sptmni). Uneori, la palpare se pot percepe micrile active ale ftului. n trimestrul II de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale (imprimnd peretelui uterin o micare brusc, se percepe deplasarea latului n cavitatea uterin). Este un semn caracteristic pentru aceast vrst gestaional, justificat de volumul mare de lichid amniotic, n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului. Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 21 de sarcin. Focarul de ascultaie cu intensitatea maxim trebuie cutat periombilical (nu are sediu fix la aceast vrst de sarcin). Frecvena normal a BCF este cuprins ntre 120-140 bti pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale: sunt ritmice, grupate cte dou, asemntor cu btile unui ceasornic, prima btaie fiind mai intens. Examenul vaginal cu valvele constat: pigmentarea tegumentului perivulvar intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical

colul uterin uor mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiul extern al colului circular sau n fant transversal, nchis; n aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizeaz date importante pentru diagnostic: colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale corpul uterin mrit de volum, cu limita superioar situat subombilical sau depind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii (20 cm la 24 sptmni, 24 cm n sptmna 28); n acest interval mrirea de volum este global, forma uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestrului II; consistena uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei micri brute, se constat semnul balotrii vaginale. Diagnosticul de sarcin n trimestrul II se bazeaz pe date obiective (perceperea, la palpare, a micrilor fetale i a contractilitii uterine, semnele balotrii abdominale i vaginale, ascultaia BCF). Dup 20 de sptmni de amenoree, diagnosticul este de certitudine. Diagnostic diferenial. Sunt puine situaii care preteaz la confuzii: fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin - amenoreea lipsete, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mrit de volum dar de consisten dur, conturul su este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoas a nodulilor fibromatoi, prin reducerea consistenei, poate face diagnosticul dificil chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum i consisten normale, semnele subiective de sarcin lipsesc micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca micri fetale; examenul obiectiv elimin uor confuzia globul vezical voluminos. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este un examen util n trimestrul II de sarcine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta gestaional, morfologia fetal, localizarea placentei, profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a 5 elemente (activitatea cardiac, micrile respiratorii, micrile active ale trunchiului i membrelor, volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj ntre 0 i 2; n condiii optime acest scor este 10. Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 20-28 sptmni (prin msurarea diametrului biparietal, circumferinei abdominale, lungimii femurului i corelarea cu valorile standardizate). Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaional i creterea fetal.

Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structurilor fetale. Tehnicile noi pot urmri micrile acestor structuri n timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sanguin n cordonul ombilical i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin. Ultrasonografia transabdominal i transvaginal ajut practicianul n stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii i malformaiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie), diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl; este util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea strii ftului, asistena procedeelor terapeutice.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III (sptmnile 29-40)

n trimestrul III, se vor urmari: - din anamneza: numarul miscarilor fetale active percepute de catre mama n decurs de o ora, n repaus; - examenul clinic general si examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. Se vor repeta analizele curente de laborator; - examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetala - efectund biometria putem urmari cresterea fetala; - se va aprecia prognosticul nasterii si locul unde aceasta va avea loc. Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta gestaional progreseaz; exist semne obiective de certitudine. Interogatoriul relev: amenoree cu durata mai mare de 28 sptmni mrirea progresiv de volum a abdomenului perceperea micrilor fetale senzaia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune n hipogastru polakiurie diurn i nocturn (determinat de compresiunea uterului gravid asupra vezicii urinare). Inspecia faciesului: cloasma (masca gravidic) este evident, prezenta la majoritatea gravidelor snilor, cretere net n volum, reeaua venoas Haller evident, tuberculii Montgomery prezeni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existena areolelor secundare, vergeturi abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune ovoidal (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra i subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale i pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, circulaie colateral prezent; intermitent, sunt evidente micrile active ale ftului organelor genitale externe: imbibiie edematoas, pigmentare accentuat a tegumentului perivulvar membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaie venoas evident sau varice, determinate de compresiunea exercitat de uterul voluminos. Palparea obstetrical

snii de consisten glandular, apariia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este important aprecierea conformaiei mameloanelor i evaluarea prognosticului de alptare; n trimestrul III palparea obstetrical a abdomenului se execut dup tehnica Leopold, n 2 etape: - palparea superficial - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid i palparea profund, ce pune n eviden polii fetali - la palparea superficial se constat: abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal, cu axul mare orientat n sens cranio-caudal (n prezentaiile longitudinale), cu conturul regulat, de consisten ferm-elastic, renitent, contractil (uterul gravid). nlimea uterului, apreciat prin msurare cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene, variaz funcie de vrsta sarcinii (32 cm la 36 sptmni, 3536 cm la termen) - palparea profund ncepe n hipogastru unde se identific (n prezentaia cranian) o formaiune rotund sau ovoidal, de consisten dur (osoas), cu conturul regulat i suprafaa neted, mobilizabil polul cefalic fetal; n epigastru (la fundul uterului) se identific o alt formaiune, mai voluminoas dect cea palpat n hipogastru, cu conturul neregulat, de consisten inegal (pri moi alternnd cu pri dure) - pelvisul fetal; ntr-unul din flancuri (drept sau stng) se palpeaz un plan dur, convex, care face legtura ntre polii palpai anterior - spatele fetal; n flancul opus se identific pri mici fetale. Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) n trimestrul III, se realizeaz prin plasarea stetoscopului monoauricular n focarul de maxim intensitate, care la aceast vrst de sarcin are sediu fix, la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar stng sau dreapt, de aceeai parte cu spatele fetal. Examenul vaginal cu valvele constat aceleai modificri ca i n trimestrul II, dar mai evidente. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal aduce informaii n legtur cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identific prezentaia (desigur, cu aceleai caractere constatate la palparea profund n hipogastru). Pe baza interogatoriului i datelor clinice obinute se poate formula corect i complet diagnosticul de sarcin la termen, ce trebuie s includ: gestaia - G (numrul total de sarcini, indiferent de evoluia lor, inclusiv sarcina actual), paritatea - P (numrul de sarcini care au intrat n trimestrul al III-lea, deci i sarcina prezent), vrsta sarcinii calculat n sptmni (sptmni mplinite pn n momentul diagnosticului), date despre ft, starea membranelor, eventuala patologie asociat sarcinii. Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susinut. Exemplificm: III G - trei gest (un avort i o natere n antecedente i sarcina actual), II P - secundipar (naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat n trimestrul III), sarcin de 39 sptmni (mplinite n momentul diagnosticului), ft viu (micri fetale declarate de gravid i constatate la

palparea superficial, BCF percepute ascultatoric), unic (un singur pol cefalic i un singur pol pelvin identificate la palparea profund, un singur focar de ascultaic a BCF). n prezentaie cranian (la palparea profund n hipogastru i prin EVD s-a identificat un pol cu caractere de craniu fetal), poziie OISA (spatele fetal n flancul stng, BCF la jumtatea liniei spino-ombilicale stngi), membrane intacte (nu exist istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptur a membranelor, EVV nu evideniaz lichid amniotic n vagin). Aprecierea vrstei gestaionale i datei probabile a naterii (DPN) Elementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta sarcinii n sptmni: prima zi a ultimei menstruaii (n contextul unor menstruaii regulate i precizat corect), la care se adaug numrul de sptmni pn n momentul diagnosticului data perceperii de ctre gravid a primelor micri fetale, enunat precis, ca dat calendaristic; acest moment corespunde vrstei gestaionale de cea 18 sptmni la multipare i aproximativ 20 sptmni la primipare nlimea uterului, msurat cu panglica metric de la marginea superioar a simfizei pubiene; cunoscut fiind c uterul gravid crete cu aproximativ 4 cm pe lun, exist coresponden cu vrsta sarcinii (20 cm la 24 sptmni, 30 cm la 34 sptmni, 35-36 cm la termen). Este foarte important ca ntre cele 3 elemente s existe concordan. nlimea uterului este elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale, ns pot exista situaii care s genereze confuzii (ntrziere de cretere fetal, ft de volum redus, oligoamnios). n astfel de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util. Data probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia la specia uman dureaz, n medie, 40 sptmni calculat din prima zi a ultimei menstruaii. Regula Naegele de calcul a datei probabile a naterii (valabil numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3 luni din luna n care a avut loc ultima menstruaie i se adun apoi 7. Exemplu: data ultimei menstruaii (UM) 20 iulie 1998 - data probabil a naterii (DPN) 27 aprilie 1999. Exist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul. Diagnosticul diferenial. n trimestrul al IlI-lea de sarcin semnele clinice obiective ofer diagnosticul de certitudine, ca urmare situaiile confuze sunt extrem de rare. Se accept diferenierea de: fibromiomatoza uterin: uterul este voluminos, dur, cu suprafaa boselat, exist metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (micrile active ale ftului, contractilitatea uterin, ascultatia BCF, palparea polilor fetali) chistul ovarian voluminos plasat pe linia median: uterul de volum, form i consisten normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii. Diagnosticul paraclinic

Ultrasonografia este util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii ftului, monitorizarea activitii cardiace, localizarea placentei i (dup unele opinii) aprecierea gradului de maturitate placentar. Este de remarcat c n trimestrul III de sarcin aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei gestaionale este mult mai puin important dect n trimestrul II (fiabilitatea este redus). Fonocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal. Examenul radiologic al coninutului uterin se poate executa n situaii de necesitate numai dup vrsta gestaional de 36 sptmni, cnd riscul iradierii poate fi acceptat.

Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin: analiza sngelui (grup sanguin, Rh, Hb, Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi anti-toxoplasmatici); analiza sumar a urinii; citologia cervicovaginal; msurarea tensiunii arteriale. n situaii particulare se recomand teste speciale