SARCINA ECTOPICA

Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in

afara cavitatii uterine.
( ek = in afara, topos = loc )
CLASIFICARE TOPOGRAFICA
1. SE tubara ( peste 95% din cazuri ) :
 pavilionara
 ampulara
 istmica
 interstitiala
 bilaterala
2. Ovariana :
 primitiva – intrafoliculara
 secundara - extrafoliculara
3. Cervicala
4. Abdominala :
 primitiva
 secundara
5. Uterina :
 cornuala : in cornul uterului malformat
 angulara : la nivelul cornului uterin in afara traiectului interstitial al trompei
 in diverticul sau saculatie uterina
 intramurala
6. Heterotopica ( cu dubla localizare intra- si extrauterina )
7. Forme exceptionale :
 sarcina dupa histerectomie
 sarcina intraligamentara
 splenica, hepatica etc.
 Etiologie
factori ce altereaza mecanismul fiziologic de
migrare a oului
1. Factori tubari :
a) modificari tubare anatomice :
 intrinseci :
– stenoze inflamatorii
– endometrioza tubara
– malformatii tubare
– sechele ale chirurgiei tubare
 extrinseci :
– compresiuni prin tumori de vecinatate ( ex. fibrom al cornului uterin etc.)
– compresiuni prin procese inflamatorii sau aderentiale de vecinatate ( ex. sechele post
peritonita, aderente postoperatorii etc. )
b) modificari tubare functionale :
 alterari in motilitatea cililor mucoasei tubare
 alterari ale peristaltismului muscularei tubare ( progesteron, ovulatie multipla
indusa medicamentos, fumat )
2. Factori uterini :
 endometrita cronica
 sinechii intinse
 dispozitive contraceptive intrauterine
3. Factori ovulari :
 ou anormal de mare ( teoretic )
 Incidenta si factori de risc

 Incidenta : 0,44% – 1,3% din totalul nasterilor

 Factori de risc :
– sarcina ectopica in antecedente
– istoric de BIP ( dupa un episod de salpingita acuta riscul aparitiei
unei sarcini ectopice creste de 7 ori )
– plastie tubara in antecedente
– istoric de infertilitate
– dupa proceduri de reproducere umana asistata ( incidenta = 4% )
– interventii chirurgicale abdomino-pelvine in antecedente
– istoric de peritonita
– varsta peste 35 ani
– fumatul
– dupa sterilizare chirurgicala
– in prezenta unui DIU
 Patogenie. Posibilitati evolutive.
Mecanismele de producere a accidentelor.

 Accidentele hemoragice :
– ruptura tubara ( erodarea peretelui tubar )
– avortul tubo-abdominal ( decolarea oului prost
nutrit de o mucoasa inadaptata )
– eliminarea mucoasei uterine transformata
decidual dupa ce sarcina s-a oprit in evolutie
 Durerea :
– abdomino-pelvina : distensia trompei
– iradiata :
– in umar (iritatia nervului frenic datorata sangelui
acumulat in peritoneu)
– posterior spre rect (hematocel pelvin)
 Patogenie. Posibilitati evolutive.
Mecanismele de producere a accidentelor.
 La nivelul istmului tubar :
– ruptura brutala in marea cavitate cu inundatie peritoneala
 La nivelul pavilionului :
– avort tubar
 La nivelul ampulei tubare :
– hematosalpinx
 Cand sangele se scurge lent in Douglas, fara ruptura brutala a
trompei :
– hematocel pelvin
 La nivelul ovarului :
– evolutie scurta spre ruptura si hemoragie
 Sarcina abdominala :
– poate evolua pana in trim II – III
 Rar – evolutie spre resorbtie spontana sau spre calcificare
 DIAGNOSTIC
 triada simptomatica principala :
amenoree – metroragii – durere
 tablou clinic polimorf
 nu exista nici un simptom sau semn
patognomonic
 fiabilitatea diagnosticului creste atunci cand
anamneza, examenul clinic si cel ecografic
sunt efectuate de acelasi medic
 suspiciunea – element foarte important de
diagnostic
 Frecventa aparitiei principalelor semne clinice si
elemente anamnestice ale sarcinii ectopice

Durere pelvina – 97%

Sensibilitate abdominala (“neliniste abdominala”) – 91%
Metroragii – 79%
Amenoree – 63%
Sensibilitate anexiala – 54%
Masa anexiala palpabila – 49%
Istoric de infertilitate – 15%
Prezenta DIU – 15%
Sarcina ectopica in antecedente – 11%

Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000
 Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica

 Durere brusca, sincopala, “in pumnal”, localizata in

abdomenul inferior sau intr-o fosa iliaca, cu iradiere
inalta de obicei in umarul drept ( semnul Laffont ),
urmata de lipotimie
 Semne generale (traduc hemoragia interna):
– lipotimie
– hipotensiune arteriala ( in special TA sistolica ), tahicardie
– extremitati reci
– paloare intensa
– lizereu cianotic perioral ( semnul Marius Georgescu )
– neconcordanta parametrilor hemodinamici cu volumul
metroragiei
 Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica

 Examenul abdomenului :
– culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul
Cullen)
– percutie dureroasa (semnul Stor) + abdomen
moderat meteorizat, hipersonor periombilical si
mat in etajul inferior (matitate deplasabila pe
flancuri)
– sensibilitate la palpare, aparare antalgica, fara
contractura
– manevra Bloomberg pozitiva
 Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica

 Examenul genital (TV) :

– durere intensa la palparea fundului de sac
Douglas ( “strigatul Douglas-ului” ; semnul
Proust )
– durere la mobilizarea colului si a uterului
– senzatia de “plutire” a uterului in pelvis (semnul
Mondor)
– punctia vaginala (culdocenteza) – sange rosu,
incoagulabil laparotomie de urgenta
 Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forme atipice

 Forma atenuata :
– semnele anemiei sunt mai putin evidente
– sindromul dureros este mai putin brutal
– astenie fizica marcata
– vertij, mai rar tendinta la lipotimie
 Alte forme clinice (descrise) :
– pseudoapendiculara
– pseudoperitonitica
– pseudoocluziva
– pseudohemolitica
– forme ce evolueaza cu CID
 Sarcina extrauterina complicata
Hematocelul pelvin
 Def. : hemoragie inchistata cel mai frecvent in fundul de sac Douglas
determinata de fisurarea trompei sau de un avort tubo-abdominal
 Diagnostic :
– metroragii persistente, trenante aparute dupa o dereglare a ritmicitatii
menstruale
– dureri pelvine mai mult sau mai putin intense insotite de obicei de
tulburari de compresiune rectala sau vezicala ( tenesme rectale,
imperiozitate mictionala )
– anemie insotita de stari subfebrile si subicter conjunctival datorita
resorbtiei sangelui din peritoneu
– TV : masa pelvina imprecis delimitata si de consistenta inegala ce
deplaseaza uterul
– ! testele imunologice de sarcina sunt de obicei negative si chiar
dozarea β-HCG poate fi neconludenta in unele cazuri
– ecografia arata o tumora pelvina cu aspect heterogen, prost
delimitata
– dg. va fi stabilit in aceste cazuri prin punctie vaginala urmata de
laparoscopie sau laparotomie exploratorie
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic

Anamneza :
prezenta factorilor de risc
modul de instalare a simptomatologiei

Triada simptomatica principala :

amenoree – neta / mascata de metroragii
metroragie – cu sange rosu sau redusa, cu sange negricios
“sepia” (hemoragia distilanta Pozzi)
durere – cu caracter de colica in punct fix, localizata de
obicei intr-o fosa iliaca, cu exacerbari nocturne
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Simptome inconstante :
tulburari neuro-vegetative de sarcina estompate

semnul Adler – sensibilitate abdominala fixa la

intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta

proba pungii cu gheata (semnul Guyot) – fara

ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie

semnul Palmer – hipertermia rectala matinala

 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic

Examenul fizic local genital :

col uterin violaceu, moale, inchis
uter de volum normal sau marit de volum dar
discordant cu durata amenoreei, sensibil la
mobilizare
formatiune palpabila laterouterina, de dimensiuni
variabile, cu contur imprecis, dureroasa (uneori
se poate constata cresterea ei de la un examen
la altul = semnul Nard )
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
2. Testul urinar de sarcina

 TIS pozitiv sau slab pozitiv stabileste

diagnosticul de sarcina, dar nu si localizarea
sau evolutivitate ei

 TIS poate fi negativ, dar foarte rar ( in

cazurile cu evolutie trenanta cand de la
debutul simptomatologiei si pana la
prezentare pot trece si 2 – 3 saptamani
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
3. Ecografia
 permite infirmarea diagnosticului
 poate permite afirmarea diagnosticului (rar)
prin vizualizarea ecoului embrionar cu
activitate cardiaca in afara cavitatii uterine
 de obicei sunt prezente semne ecografice
indirecte :
– lama de lichid in Douglas
– formatiune cu ecogenitate mixta latero- sau
retrouterina
– absenta sacului gestational in cavitatea uterina sau
imagine de pseudosac
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
4. Dozarea β-HCG
 un titru β-HCG < 10 UI / l exclude diagnosticul de
sarcina
 valoarea prag a β-HCG = valoarea peste care
absenta vizualizarii GS in uter permite afirmarea
diagnosticului de SEU ( 300 UI/l – 2000 UI/l )
 determinarile seriate, in dinamica ( la 48 h ) ofera
cele mai multe informatii
– ↓ rapida : avort spontan complet
– platou sau ↑ usoara : cu mare probabilitate SEU in evolutie
– ↓ lenta : sarcina oprita in evolutie cu localizare inca
neprecizata ( in aceste conditii, chiar daca sarcina este
una dorita, se poate trece la etapa urmatoare )
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
5. Curetajul biopsic
 extragere de fragmente trofoblastice : avort incomplet
sau sarcina intrauterina oprita in evolutie ( pentru o
interpretare mai rapida : testul flotantei – vilozitatile
coriale plutesc la suprafata apei )
 2 elemente caracteristice ( nu patognomonice ) :
– absenta vilozitatilor coriale (si in cazul unui avort spontan
complet)
– in 50% din cazuri atipiile Arias Stella ( si in endometrioza,
procese inflamatorii )
Cand curetajul biopsic nu transeaza diagnosticul : dozare β-HCG
dupa 12 ore scadere cu > 15% = sarcina intrauterina
platou sau crestere = sarcina ectopica
 SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
6. Laparoscopia

 stabileste diagnosticul de certitudine

 permite aprecierea leziunilor asociate

 s-a transformat din principal mijloc de

diagnostic in modalitate terapeutica de
electie in cazurile necomplicate
 Diagnostic diferential
 Afectiuni extragenitale :
– apendicita acuta
– gastroenterita
– colica renala

 Afectiuni genitale :
– salpingita acuta
– torsiunea anexiala
– chist luteal rupt
– sarcina asociata cu fibrom uterin
– sarcina intrauterina oprita in evolutie
– avort incomplet
– endometrita postabortum
 Tratament
A) Chirurgical

1. Laparotomia :
 unica solutie terapeutica in :
 SEU complicata ( hemoperitoneu masiv,
hematocel pelvin organizat, pelvis blocat prin
aderente )
 localizarea in segmentul interstitial al trompei
 obezitate extrema
 afectiuni ce contraindica pneumoperitoneul
 salpingectomie sau chirurgie conservatoare
in functie de leziunile existente si de dorinta
bolnavei de a procrea in viitor
 Tratament
A) Chirurgical

2. Laparoscopia :
 Salpingotomie lineara cu evacuarea sarcinii

 Rezectie segmentara a portiunii tubare

istmice cu refacerea continuitatii conductului
tubar

 Salpingectomie laparoscopica
 Tratament
B) Medical
 Metotrexat = inhibitor al sintezei ac. folic ce determina oprirea
evolutiei sarcinii si resorbtia trofoblastului
 Indicatii :
 absenta activitatii cardiace ectopice
 formatiune laterouterina ce masoara ecografic < 4 cm diametru
 absenta sangerarii intraperitoneale
 Doze :
 50 mg inj. i.m. doza unica, eventual repetata la 2-3 zile
 0,1 mg / Kg corp la 2 zile, alternativ cu ac. folic pana la scaderea
semnificativa a β-HCG
 Cai de administrare :
 sistemica
 prin injectare intraovulara :
– permite realizarea unei concentratii locale mai mari, fara reactii adverse la
dozele mult mai mici folosite
– necesita echipamente speciale
– rezultatele sunt similare administrarii sistemice
 prin cateterizare tubara perhisteroscopica
 Tratament
C) Expectativa
 A fost propusa de unii autori pe baza
principiului ca o parte din sarcinile
ectopice se resorb spontan fara a
necesita astfel o interventie medicala
sau chirurgicala

 ?
 Sarcina ovariana
 Incidenta : 0,4 – 1% din totalul sarcinilor ectopice
 Etiopatogenie :
 perturbarea ovulatiei cu nasterea precoce
intrafoliculara a oului (dismaturatie)
 modificari survenite in ovar (fibrozarea albugineei) sau
in foliculul de Graaf (scaderea presiunii intrafoliculare,
anomalii in rotatia cumulusului proliger)
 Diagnostic :
 este posibil numai intraoperator
 simptomatologie comuna cu a sarcinii tubare
 Tratament :
 chirurgucal : ovarectomie partiala sau totala in functie
de posibilitatile de realizare a hemostazei
 metotrexat
 Sarcina abdominala
 Incidenta : 1,6 – 2% din totalul sarcinilor ectopice
 Etiopatogenie :
 grefare secundara dupa avort tubo-abdominal
 fecundare in afara trompei si grefarea oului in cavitatea peritoneala
 Diagnostic :
 amenoree sau metroragii
 tulburari gastrointestinale (constipatie sau diaree)
 dureri abdominale determinate de miscarile fetale ce se simt imediat sub
peretele abdominal
 BCF intense si prezenta unui suflu vascular placentar
 ecografia : pozitia anormala a fatului in afara uterului
 Evolutie :
 exceptional, poate evolua pana la termen
 fat hipotrofic, adesea malformat
 Tratament :
 laparotomie cu deschiderea sacului amniotic si extragerea fatului
 se poate tenta extractia placentei daca zona sa de insertie este abordabila
 de cele mai multe ori placenta se lasa pe loc si se administreaza
metotrexat pentru accelerarea resorbtiei
 Sarcina cervicala
 Incidenta : sub 1% din totalul localizarilor ectopice
 Etiopatogenie :
 sinechii intinse, atrofie de endometru
 Diagnostic :
 metroragie cu sange rosu, indolora, aparuta dupa o perioada de amenoree
 disurie
 ex. valve : “col in butoias”, violaceu
 TV : col moale, disproportionat marit de volum fata de corp (uter in clepsidra) ;
periculos pentru ca poate declansa o hemoragie masiva
 Evolutie :
 sarcina isi inceteaza de regula evolutia in primele 2 – 3 luni cu hemoragii grave
 Tratament :
 clasic : histerectomie totala, istmo-cervicotomia cu evacuarea sarcinii si hemostaza la
vedere (prof. Aburel), cervico-istmectomie cu implantarea uterului la bontul cervica (prof. P.
Sarbu), ligatura pediculilor cervico-vaginali pe cale joasa urmata de curetaj (prof. Dobrovici)
 procedee mini-invazive : evacuarea sarcinii perhisteroscopic, injectare intraovulara de
substante feticide (KCl sau metotrexat) urmata de evacuarea sarcinii prin curetaj aspirativ
sau perhisteroscopic, embolizare de artere uterine urmata de evacuarea sarcinii
 metotrexat
 Sarcina heterotopica
 Desi exceptionala, asocierea sarcinii
ectopice cu cea normala intrauterina a
devenit mai frecventa o data cu raspandirea
pe scara larga a procedurilor de fertilizare in
vitro

 Tratament : pe cat posibil salpingectomie cu

conservarea sarcinii intrauterine
 Prognostic

 SEU reprezinta inca o cauza de

mortalitate materna ( 6% din decesele
materne sunt legate de sarcina
ectopica )
 dupa chirurgia conservatoare
– indice de sarcina : 35%
– indice de recidiva : 9%