CONSILIUL JUDETEAN BUZAU Spitalul Judetean de Urgenta Buzau Str. Stadionului, nr.

7
------------------------------------------Tel. 0238/724654 Fax 0238/710989 e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro Certificat Nr. 306 ISO 9001 Certificat Nr. 156 ISO 14001 Certificat Nr. 137 OHSAS 18001

PROTOCOL PRIVIND ASISTAREA NASTERII IN PREZENTATIE PELVIANA PREZENTAIA PELVIAN Este considerat o adevrat piatr de incercare n lumea obstetricii, mai ales n ceea ce privete conduita la natere. n mod obinuit, prezentaia pelvian este considerat o prezentaie eutocic, dar datorit bazelor fiziopatologice care explic determinismul acesteia i a incidentelor / accidentelor care pot interveni pe parcursul travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o incadreaz la limita dintre eutocic i distocic. Studii complexe privind importana cauzelor determinante i potenialul patogenic care greveaz naterea n prezentaia pelvian justific pe bun dreptate concepia anumitor autori ce consider prezentaia pelvian ca o prezentaie distocic. A. DEFINIIE Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal. B. CLASIFICARE Primitiv, cnd aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a VII-a de gestaie, pn in momentul final al naterii. Secundar, cnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al ftului ia contact cu strmtoarea superioar. B. INCIDENTA Prezentaia pelvian are n medie o inciden de 3-3,5% din totalul naterilor i aproximativ 1/75 n raport cu prezentaia cranian. D. FORME CLINICE Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form clinic se ntlnete la multipare. Este intlnit n 1/3 din totalul prezentaiilor pelviene. Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm. Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic este majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentnd aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm).

Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici: prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se genunchii. Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n picioare n cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic. E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE Prezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii culbutei - micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VI-VII de gestaie. Aceast micare devine necesar datorit discrepanei dintre coninut i conintor. Dac n primele 6 luni de gesaie partea cea mai voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal. Conform legii lui PAJOT sau legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai mare. Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n apariia prezentaiei pelviene: 1. CAUZE MATERNE Factori uterini: Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat) Tumori (fibromiom) Utere hipoplazice Hipotonia pereilor uterini (multiparitate) Tumori abdomino-pelvine voluminoase Bazine viciate (rahitic, de chioptare) 2. CAUZE ANEXIALE Variaii ale cantitii de lichid amniotic (polihidramnios, oligohidramnios) Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar - prin circulare n jurul segmentelor fetale) Inseria joas a placentei 3. CAUZE FETALE Prematuritate Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia) Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningoencefalocel) Sarcina multipl Macrosomie Ft mort. F. MECANISMUL NATERII Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborrea i degajarea. 1. NATEREA PELVISULUI FETAL Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacro pretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), n interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.

 Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitrohanterian n diametrul antero-posterior al bazinului. Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza pubian. Degajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunchiului fetal n jurul simfizei pubiene. 2. NATEREA UMERILOR. Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd flectate pe trunchi. Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu spatele anterior. Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu umerii. 3. NATEREA CAPULUI DIN URM. Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gtului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic. Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior. Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipito-pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul craniului flectat. G. EVOLUTIE / COMPLICATII Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si nasterii pot apare : Ruptura prematura de membrane Distocii de dinamica Prolabare de cordon Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior) Leziuni ale canalului moale matern Prematuritate fetala Suferinta fetala acuta Leziuni nervoase fetale Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale H. DIAGNOSTIC 1. SEMNE SI SIMPTOME senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau chiar durere n epigastru i hipocondrul drept Palpare. Manevrele LEOPOLD - formaiune tumoral voluminoas, contur neregulat, consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaiune dur, regulat, nedepresibil i care baloteaz) localizat in fundul uterin. n flancurile abdominale pot fi decelate prti mici fetale sau spatele fetal. Auscultaie. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl localizat paraombilical drept sau stng, de partea spatelui fetal.
3

 Inspecie. Dup ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaie pelvian. Tueu vaginal. Frecvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil interpretabile n ambele forme clinice de prezentaie pelvian. Se palpeaza fesele, creasta sacrat, sanul interfesier, anusul (pelviana decompleta) i plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene. 2. PARACLINIC ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal. radiografia de sarcin n trimestrul III - rar utilizata actual 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Prezentaia occipital cu prolabarea de membru superior (n segmentul inferior se gsete craniul i un membru superior) - extermitile degetelor sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat unghiul de 90o al plantei cu gamba. Ecografia traneaz diagnosticul. Prezentaia facial - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea confuzii n diferenierea nasului de piramida sacrat, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezint arcade dentare i are tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul. Prezentaia frontal - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii fontanele. Aezarea transvers - axul mare al uterului n sens transversal, palparea polilor fetali n flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueu; identificarea caracterelor minii n cazul transversei neglijate. I. CONDUITA 1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI Este dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca: Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali - Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin eutocic. - Uter cicatricial. - Primipara n vrst (> 35 ani). - Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate. - Placenta praevia - Tumori praevia - Disgravidii majore - Izoimunizare - Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic. - Membrane rupte prematur 2. NATEREA PE CALE JOASA Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz naterea pe cale joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei atitudini sunt: Bazin eutocic Ft apreciat ntre 2000-3500 g Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic. a. n perioda de dilataie - urmrirea dinamicii uterine si corectia ei - progresiunea dilataiei - situaia prezentaiei
4

- meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet dac este posibil. Dac survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical. - Monitorizarea BCF b. In perioada de expulzie - Se rup membranele cnd dilataia este complet - Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la naterea capului din urm. - Bun coordonare a eforturilor expulzive - Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare. - Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n pelvian. Se utilizeaza manevra Bracht: cnd unghiul inferior al omoplailor se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mini cu policele pe faa posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrat. Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern, spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene. Umerii se degaj in diametrul transvers iar capul n diametrul antero-psterior. Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana : 1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati - presiunea transabdominal menine flexia capului i faciliteaz patrunderea minii n excavaie. n timp ce mna ptruns n vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului, apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz n furc pe umerii fetali. Capul se orienteaz cu diametrul suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducnd occiputul anterior. Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei. 2. Manevra Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri 3. Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina J. PROGNOSTIC 1. MATERN Mortalitate maten este, astzi, aproape nul. Morbiditatea este mai mare n prezentaiile pelviene (5-10%) n raport cu cele craniene. Leziunile traumatice sunt cele mai frecvente (rupturi de pri moi) urmate de complicaii infecioase n postpartum (prin ruptura precoce a membranelor, numrul mare de tueuri vaginale, intervenii). 2. FETAL Mortalitatea fetal rmne ridicat n prezentaia pelvian (3-6%). Morbiditatea fetal n prezentaia pelvian este de 3-7% i este dat de: afeciuni neurologice (sechele de hemoragii cerebro-meningee i elongaii de plexuri nervoase), retard psiho-intelectual, paralizii de plex brahial, paraplegie spasmodic, fracturi i luxaii ale membrelor.