CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”RAISA PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

PREZENTAȚIA PELVIANĂ

L.CHITIC
Profesoară la Unitatea de curs
Sarcina patologică și urgențe obstetricale
Grad didactic superior

1
Planul:

1. Incidența PP
2. Clasificarea PP
3. Etiopatogenie PP
4. Diagnosticul în sarcină și naștere PP
5. EvoluȚia sarcinii și nașterii cu PP
6. Îngrijirea parturientelor cu PP.

INCIDENŢA:

 Este de 3 – 4% din numărul total al naşterilor.

 Ca urmare a complicaţiilor numeroase în travaliu prezentaţia pelviană este unul din factorii
principali care duc la risc fetal în travaliu.
 Procentul aproximativ al operaţiei cezariene primareeste de 40-60%.
 Frecvenţa prezentaţiei pelviene este mult mai înaltă în naşterile premature.

CLASIFICAREA:

Prezentaţia pelviană decompletă (70%) – se descriu 3 moduri:

Modul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomenul fătului cu gambele în extensie. Membrele
fătului se dispun de-a lungul fătului în atelă. Prezentaţia este de dimensiuni mici, diametrul de
angajare – bitrohanterian, măsurînd 9 cm, iar diametrul pubosacrat doar 5,5 cm. (fig.1)

Fig.1. Modul feselor, frecvenţă 67,01%.

Modul genunchilor:

 gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele sunt în extensie.

2
Modul picioarelor:

 membrele inferioare cu coapsele şi gambele în extensie se dispun practic în prelungirea

trunchiului.
 Primele se vor exterioriza din orificiul vulvar plantele fătului (fig.2).

Prezentaţia pelviană completă (30%):

 coapsele fătului sunt flectate pe abdomenul fătului, gambele sunt flectate pe coapse (fig.3).

Fig.2 Prezentaţia pelviană completă (pelvio-podalică; mixtă), frecvenţă 20,0%.

Prezentaţia este relativ voluminoasă, diametrul de angajare măsurând 12 cm. Acest diametru este
reductibil prin tasare.

Fig.3. Prezentaţia pelviană incompletă cu diferite moduri: prezentaţie podalică, modul

picioarelor; frecvenţa 13,0%%.

Modurile genunchilor şi picioarelor :

sunt eventualităţi care apar ocazional în condiţiile perturbării mecanismului naşterii,
derivând din prezentaţia pelviană completă.

3
 Fig. 4. Varietăţi de poziţie

ETIOPATOGENIE:

Dispunerea fătului în prezentaţia pelviană se datorează unei perturbări a acomodării sale la

conţinut. În mod normal pelvisul (polul fetal cel mai voluminos în sarcina la termen) va ocupa
porţiunea cea mai spaţioasă a fundului uterin.
Craniul devenit proporţional mai mic o dată cu apropierea sarcinii de termen, va ocupa
segmentul inferior.
Fătul aflat în prezentaţie pelviană, în lunile VII, VIII, trece spontan în prezentaţie craniană
o dată cu inversarea raportului dintre dimensiunile celor 2 poli ai săi.
Naşterea, dacă se declanşează prematur, poate surprinde fătul înaintea efectuării acestei treceri.
Din acest motiv incidenţa prezentaţiei pelviene este de 43% printre prematuri.

FACTORII cei mai frecvent consideraţi incriminaţi în patogenia prezentaţiei pelviene

sunt:
a) materni:
 anomalii ale uterului;
 bazinul viciat;
 tumori ale uterului.
b) fetali:
 malformaţii fetale;
 hidrocefalie;
 guşă;
 sarcină gemelară;
 prematuritatea.
c) anexiali:
 hidroamniosul;
 placenta praevia.

DIAGNOSTICUL în timpul sarcinii se bazează pe următoarele semne:

 anamnesticul relevă eventuale antecedente personale de naştere în prezentaţie pelviană;

 la intrarea în micul bazin partea prezentată are o formă neregulată, mai moale;
 partea prezentată rămâne mobilă la intrarea în micul bazin, chiar şi la finele sarcinii;
 fundul uterului sau unul din cornuri este ocupat de capul fătului (rotund, dur, regulat şi
balotează;

4
 focarul de auscultaţie maximă a bătăilor cordului fetal se află plasat supra– şi paraombilical,
de partea spatelui;
 înălţimea mare a fundului uterin.

Diagnosticul e confirmat, în caz de suspiciune, prin examenul ecografic.

CONDUITA:

a) la nivelul primar (medicul de familie) – diagnosticul cât mai precoce şi îndreptarea în

staţionar la 37 săptămâni de sarcină.

b) medicul obstetrician-ginecolog:
 precizarea diagnosticului, îndreptarea la ultrasonografie;
 la termenul de sarcină 37 săptămâni gravida se îndreaptă în staţionar pentru pregătirea
prenatală şi aprecierea conduitei naşterii.
 Tehnicile posturale încercate pentru a obţine o prezentaţie cefalică (rotirea la 180 grade,
repetată de trei ori, utilizarea poziţiei piept-genunchi ş.a.) în studiile cu grupuri de control au
găsit o uşoară reducere a prezentaţiilor non-cefalice, o rată globală mai scăzută a operaţiei
cezariene şi a scorurilor Apgar scăzute la 1 minut, dar aceste rezultate ar putea fi de şansă,
ele nu sunt consistente în intervalul dintre efecte pozitive largi şi efecte negative largi.
 Diferenţe fundamentale există între versiunea externă (încercarea de a schimba poziţia
fătului, rotindu-i capul prin peretele abdominal al mamei) încercată înainte de termen şi la
termen.
 Spre deosebire de versiunea cefalică înainte de termen, care nu şi-a arătat eficienţa în
diminuarea complicaţiilor naşterilor în prezentaţie pelviană, versiunea la termen,
efectuată cu sau fără tocoliză duce la reducerea cu peste 80% a cazurilor de
prezentaţie non-cefalică la naştere şi peste 50% a ratei operaţiei cezariene.

Conduita naşterii:

 Apreciaţi indicaţiile. Asiguraţi-vă ca există toate condiţiile pentru desfăşurarea naşterii fără
de riscuri.
 În instituţiile de nivel III sau la bazele clinice e posibilă efectuarea versiunii externe de un
medic experimentat.

Indicații pentru versiunea cefalică:

 este un termen de sarcină de 37 săptămâni şi mai mult.(până la termenul de 37 săpt. fătul

întors in prezentaţie cefalică de cele mai dese ori se va reîntoarce în prezentaţia fesieră)
 este posibilă naşterea pe cale vaginală
 punga amniotică este intactă şi lichidul amniotic e în cantitate satisfăcătoare
 lipsesc complicaţiile (de exemplu – retardul de dezvoltare intrauterină, hemoragia, cicatricea
pe uter, malformaţii fetale, duplex, hipertensiunea, moartea fetală)
 dacă versiunea s-a produs cu succes, continuaţi naşterea naturală în prezentaţia cefalică.
 dacă versiunea nu a reuşit – continuaţi să conduceţi naşterea în prezentaţie pelviană sau
efectuaţi operaţia cezariană.

Naşterea prin căile genitale naturale în prezentaţia pelviană

este posibilă în următoarele situaţii:

 prezentaţia fesieră completă sau decompletă

5
  în situaţii de proporţionalitate dimensională feto-maternă
 prezenţa unui făt de greutate medie
 lipsa cicatricei pe uter
 lipsa capului fetal flectat

 Naşterea e necesar să fie condusă de un medic experimentat

 Oferiţi suport emoţional. La necesitate folosiţi anestezie pudendală.
 Toate manevrele se efectuează protector, fără aplicarea forţei
 Scremetele sunt permise numai la deschiderea completă a colului uterin, apreciat la tuşeul
vaginal
 Stimulaţi travaliul cu oxitocină în caz de travaliu ineficient.
 Supravegheaţi permanent parturienta şi efectuaţi însemnările în partogramă
 Dacă s-a eliminat lichidul amniotic, examinaţi imediat femeia vaginal pentru depistarea la
timp a procidenţei de cordon ombilical
 Nu efectuaţi amniotomia precoce
 Dacă aţi depistat procidenţa de cordon –efectuaţi operaţia cezariană
 Dacă frecvenţa bătăilor cordului fetal este de 180 sau mai mică de 100 într-un minut –
efectuaţi operaţia cezariană
 Meconiul deseori se elimină în prezentaţiile pelviene şi dacă nu sunt modificări ale bătăilor
cardiace fetale acesta nu este semn al suferinţei fetale

Mecanismul naşterii în prezentaţie pelviană

Concepţia modernă

Naşterea pelvisului:

Timpul I constă în angajarea pelvisului şi se realizează prin orientarea diametrului

sacropretibial în unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrochanterian în celălalt diametru oblic
al bazinului mamei. Această orientare se efectuează concomitent printr-o reducere prin tasare a
diametrului sacropretibial de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face de obicei în asinclitism, fesa
posterioară coborând prima în excavaţie.
Timpul II de coborâre a pelvisului în excavaţie. La sfârşitul coborârii, când pelvisul atinge
planşeul, se efectuează rotaţia intrapelviană, astfel că diametrul bitrochanterian ocupă
anteroposterior al strâmtorii inferioare.
Timpul III comportă degajarea pelvisului şi se efectuează cu diametrul sacropretibial în
diametrul transvers al strâmtorii inferioare (fig.1, concepţia modernă)
Coapsa anterioară se degajează prima şi se fixează sub simfiză, urmând apoi degajarea
coapsei posterioare după ce a destins perineul (fig.2, concepţia modernă).
Timpul IV. Naşterea umerilor şi a craniului. Cuprinde angajarea umerilor şi se face prin
orientarea lor cu diametrul biacromial în acelaşi diametru oblic al strâmtorii superioare în care s-a
angajat şi diametrul bitrochanterian.
Timpul V: coborârea umerilor, care se termină prin rotaţia lor intrapelviană, astfel că la
strâmtoarea inferioară ajung în diametrul anterioposterior.
Timpul VI cuprinde degajarea umerilor în diametrul anterioposterior al strâmtorii inferioare
(iniţial umărul anterior, apoi cel posterior) şi concomitent angajarea craniului prin flectare şi
orientare în diametrul oblic al strâmtorii superioare (fig. 3 concepţia modernă).
Timpul VII de coborâre a craniului în excavaţie. Se face prin continuarea flectării şi prin
rotaţia intrapelviană, astfel că la strâmtoarea inferioară ajunge cu occipitul sub simfiză (fig. 4,
concepţia modernă).

6
 Timpul VIII constă în degajarea craniului. După ce ia punct de sprigin sub simfiză, cu
suboccipitul, se exteriorizează treptat printr-o continuă flexie, bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma
(fig. 5, concepţia modernă).

Fig. 1

Fig. 2
Fig.3

Fig.5

Fig. 4

Fig. 1. Degajarea pelvisului. 2. Degajarea umerilor. 3. Degajarea pelvisului. Aplicarea procedeului

Ţovianov. 4. Degajarea corpului până la omoplaţi. 5. Degajarea craniului. Procedeul Braht
.
CONCEPŢIA CLASICĂ

Concepţia clasică a naşterii pelviene derivă din condiţiile tehnice realizate artificial în manoperele
de extracţie pelviană.

A C

7
 B
Fig. 5. Conceptul clasic. A. Manopera de extragere a braţului posterior. B. Manopera de extragere
a braţului anterior. C. Degajarea capului. Manopera Mauriceau-Levre.

Sub acţiunea contracţiilor uterine, capul şi umerii formează un bloc omogen, solidar şi care
constituie o condiţie necesară pentru degajarea spontană a acestor ultime două segmente fetale.
În acest fel angajarea se face prin orientarea craniului într-unul din diametrele oblice, iar umerii în
cel opus.
Coborârea se realizează fără desolidizarea celor două segmente şi printr-o rotaţie intrapelviană.
Degajarea se face astfel cu umerii în diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-
frontal în diametrul anterioposterior al strâmtorii inferioare.

O naştere prelungită în prezentaţie pelviană este indicaţie pentru operaţia cezariană.

Dereglarea progresului travaliului trebuie apreciată ca semn al posibilei disproporţii feto-
pelviene.

Operaţia cezariană este mai puţin riscantă decât naşterea prin căile genitale naturale şi se
recomandă:

 în prezentaţii podalice
 bazin strâmtat sau asimetric
 făt de greutate mare
 operaţie cezariană în anamneză
 deflexia capului fătului
 făt de gen masculin şi circularea cordonului ombilical

Conduita în perioada scremetelor

În prezentațiile fesiere complete sau decomplete :

 rugaţi femeia să se screamă numai când fesele s-au coborât în vagin şi colul s-a deschis
complet;
 dacă perineul nu e extensibil – faceţi epiziotomia
 menţineţi fesele cu o mână, dar nu trageţi;
 nu aplicaţi nici o intervenţie până la naşterea spontană a trunchiului până la inelul
ombilical;
 daca picioruşele nu se nasc de sine stătător, eliberaţi-le pe rând;
 nu trageţi copilul, până nu se vor naşte picioruşele;
 menţineţi copilul de coapse, dar nu tracţionaţi. Nu îl ţineţi de abdomen sau de părţile laterale
puteţi sa-i traumaţi rinichii sau ficatul;
 permiteţi mînuţelor să se nască de sine stătător, una după alta, ajutaţi numai la necesitate;
 dacă mînuţele nu se nasc de sine stătător, aplicaţi procedeele de eliberare a mânuţelor;
 pentru naşterea capului utilizaţi manevra Mauriceau – Smellie - Veit (rugaţi asistentul sa
apese deasupra simfizei mamei. Aceasta vă ajută să menţineţi capul flectat).

8
 Prezentarea picioarelor:

 Naşterea de obicei se produce prin operaţie cezariană;

 Prin căile genitale naturale se conduc naşterile în caz de:
 Internare a femeii cu travaliu activ, cu deschiderea completă a colului uterin;
 Naşteri premature, când există probabilitatea ca fătul să nu supravieţuiască;
 Naşterea copilului al doilea din duplex.

În caz de suferinţă a BCF, lipsa progresului în travaliu, se recomandă operaţia cezariană.

Studiul randomizat, multicentric (121 centre medicale, 26 ţari, 2088 femei) „ Operaţia
cezariană planificată comparativ cu naşterea vaginală pentru prezentaţia pelviană la termen”
a demonstrat că mortalitatea perinatală, neonatală şi morbiditatea serioasă perinatală este de
1,6% în grupul cu operaţie cezariană versus 5,0% in grupul per vias naturalis.
Astfel, operaţia cezariană este recomandată ca metodă de elecţie în conduita naşterilor la
gravidele cu prezentaţie pelviană.

Concluzii:

1. Prezentaţia pelviană trebuie considerată ca naştere la limită cu patologia, pentru ca

supravegherea să fie mai riguroasă şi responsabilă.
2. Pentru a prognoza conduita naşterii, e nevoie de a evidenţia gradul de deflexie la USG.
3. Urmează a se aprecia factorii de risc care pot complica naşterea.
4. De indicat la tuşeul vaginal şi în diagnostic modul varietăţii pelviene.
5. Conduita naşterii se va revedea în caz de apariţie a complicaţiilor pe parcursul travaliului.

Bibliografie

1. Munteanu I. „ Tratat de obstetrică “, 2000, pag. 445- 450

2. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Под ред.
Могилевкина И.А, ВОЗ, 2002 г.
3. Guide de Surveillance de la Grossess. Agence National pour le Developpment de la
Evolution Medical , Paris , 1996;
4. Enkin M. et al. A guide to effective car is pregnancy and childbirth . Third edition .
Oxford University Press. 2000;
5. The Lancet. Vol. 356. 21 octombrie 2000 .