Conf.Dr.

Grigoras Dorin
Naşterea normală
 Definiţii

Este actul de a aduce pe lume o nouă viaţă

Ea este un fenomen natural ce are încă multe
necunoscute
D. p. d. v. obstetrical, naşterea (parturiţia) este
ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fătului şi
a anexelor fetale din organismul matern
Travaliul constă în prezenţa contracţiilor uterine
coordonate ce duc la dilatarea colului şi la expulzia
fătului şi a anexelor sale
 Clasificarea clinică a naşterii

Modul de declanşare (spontană, artificială)

Momentul declanşării (înainte de 37săpt = prematură,
la termen şi după 40 săpt = postmatură)
Evoluţie (naturală = eutocică, distocică)
Terminare (spontană, naturală, artificială – cezariană)
 Naşterea normală

Naştere pe cale vaginală

Făt în prezentaţie craniană (craniul este prima
parte anatomică fetală care se prezintă la
strâmtoarea superioară a bazinului, coboară şi se
degajă)
Făt la termen cu greutate medie statistică
specifică tipului de populaţie (la noi este de 3000g)
Timp optim (10-12 ore la primipară şi 6-8 ore la
multipară)
Absenţa intervenţiilor farmacodinamice sau
instrumentale
Absenţa complicaţiilor materno-fetale
Fazele nasterii:

0 Linişte uterină
1 Activare (pregătirea uterului pentru travaliu)
2 Travaliu: 3 stadii (perioade)
I Ştergerea şi dilatarea colului
II Expulzia fătului
III Expulzia placentei (delivrenţa)
3 Involuţia postpartum
 Faza 0

Este faza de calm a

miometrului şi a rigidităţii
cervicale
Este menţinută prin
inhibarea funcţiei contractile şi
stoparea tendinţei uterului de
a-şi goli conţinutul
 Faza 1

Pregătirea uterului pentru travaliu

Clinic, este identificată cu ultimele zile de sarcină
Transformări funcţionale ale miometrului şi colului
(maturaţia cervicală, dezvoltarea segmentului inferior
şi creşterea iritabilităţii miometriale)
Începutul naşterii corespunde trecerii de la faza 0 la
faza 1
 Faza 2

Este perioada travaliului activ,

adică faza CUD care duc la
dilatarea colului şi la expulzia
fătului
Are 4 stadii (perioade)
I Ştergerea şi dilatarea colului
II Expulzia fătului
III Expulzia placentei
IV Primele 2-4 h postpartum
 Faza 3

Este faza de refacere a

parturientei după naştere
Culminează cu involuţia
uterină şi restabilirea
fertilităţii
Durata depinde de
perioada de alăptare
 Elementele naşterii

Un motor: contracţia uterină (CU)

Un obstacol: colul, care va
suporta mai întâi o maturaţie, apoi
se va dilata sub influenţa CU
Un mobil: prezentaţia fetală
Un defileu osos: pelvisul matern
 Scorul Bishop

0 1 2 3
Dilataţie 1 cm 1-2 cm 3-4 cm 5

Lungime lung ½ lungime scurt şters

(% de ştergere) 0 (40-50) (60-70) (80)

Consistenţă ferm intermediar moale -

Poziţie posterior intermediar anterior -
Altitudinea mobilă aplicată fixată angajată
prezentaţiei
 Starea membranelor
Punga apelor = porţiunea de membrane (amnios şi
corion) şi lichid amniotic situate înaintea prezentaţiei
Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic,
protecţie antimicrobiană, lubrefiant pentru făt
Ruperea pungii apelor
Spontan
Artificial
Prematur = înainte de travaliu
Precoce = la început de travaliu (dilataţie mică)
Tempestiv la dilataţie de 6-7 cm
Tardiv la dilataţie completă
Ruperea artificială a membranelor

Se expune colul cu valve, se rup membranele cu o

pensă, în timpul unei contracţii uterine
Se execută TV şi se ascultă BCF
Se apreciază aspectul şi cantitatea de lichid
amniotic scurs
În sarcinile la termen şi în prezentaţie craniană
flectată, membranele se rup la 6-7 cm dilataţie
În naşterea prematură şi în prezentaţia pelviană,
se rup la dilataţie completă
În orientările transverse, nu se rup membranele
Diagnosticul de membrane rupte

Ex valve: evidenţierea L.A. ce se scurge

Ecografie (LA redus)
Testul la Nitrazim (pH > 6,5)
Testul colorării cu albastrul de Nil a celulelor
scuamoase fetale din lichidul recoltat
Injectarea de albastru Evans în sacul amniotic
prin amniocenteză
Reacţia Zeiwang
 Riscurile rupturii membranelor

Prolabarea cordonului ombilical,

dacă prezentaţia nu e fixată
Infecţie amniotică, dacă naşterea
se prelungeşte > 24 de ore
Declanşarea imediată a naşterii,
dacă sarcina este la termen
 Progresiunea prezentaţiei

Se apreciază, prin TV, altitudinea prezentaţiei în

raport cu aria strâmtorii superioare
Craniul poate fi: mobil, aplicat, fixat, angajat, coborât
Indicii Farabeuf: III (fixat), II (angajat), I (coborât)
În perioada I se produc primii 2 timpi ai mecanismului
de naştere (angajarea şi coborârea prezentaţiei)
Mecanismul de naştere

Timpii principali
Angajarea = trecerea prezentaţiei
prin strâmtoarea superioară
Coborârea = parcurgerea excavaţiei
Degajarea = depăşirea strâmtorii
inferioare
Timpii complementari
flexie
rotaţie internă
rotaţie externă
 Conduita

La internare: anamneză +
examen clinic general + examen
obstetrical corect şi complet
 Conduita în sala de naştere

Se urmăresc elementele
evolutive ale travaliului:
(CUD, dilataţia, starea
membranelor, progresiunea
prezentaţiei, monitorizarea
materno-fetală)
Dirijarea travaliului prin
antispastice, tocolitice
(hipertonie-hiperkinezie)
sau ocitocice (hipotonie-
hipokinezie)
 Conduita

RAM se face la 6-7

cm dilataţie pe o
prezentaţie fixată (dacă
nu s-au rupt spontan)
La dilataţie completă
şi craniu coborât,
gravida este aşezată pe
masa de naştere
 Conduita

Obstetricianul infiltrează cu anestezice părţile moi,

realizând la nevoie secţionarea lui (epizio-perineotomie)
 Conduita

Corectează eventual
dinamica insuficientă
Dirijează expulzia,
protejând de distensie
bruscă perineul
 Conduita

Odată craniul degajat, se controlează existenţa circularei de

cordon (secţiunea acesteia), apoi se aspiră mucozităţile
bucofaringiene
 Conduita

Se completează rotaţia
externă a craniului,
tracţionându-l, în acelaşi
timp, în jos, până la
degajarea umărului
anterior
 Conduita

Apoi se schimbă sensul

de tracţiune (în sus) cu
degajarea umărului
posterior şi apoi al
întregului corp al fătului
Inspecţia placentei postpartum
 OPERATIA CEZARIANA
-reprezinta extractia
fatului dupa incizia
uterului,prin abord
abdominal
-este principala
procedura
chirurgicala in
obstetrica
-in 1610 s-a practicat
prima operatie
cezariana la o
pacienta vie
-tarile cu cea mai inalta rata a operatiei
cezariene au cea mai scazuta rata a
mortalitatii perinatale
-implica riscuri materne semnificative si o
morbiditate mai mare decat nasterea pe
cale vaginala;de aceea,este foarte
importatant de respectat indicatiile de
operatie cezariana:
I.FETALE:
-suferinta fetala
-prezentatii distocice
-anomalii congenitale fetale,afectiuni medicale sau
chirurgicale fetale,numai la feti cu potential
rezonabil de viabilitate
-infectia materna cu herpes virus sau alte infectii
virale materne active
-sarcina gemelara,cand primul fat nu e in craniana
II.MATERNE:

-bazin osos chirurgical

-tumori obstructive benigne sau maligne
-condilomatoza vulvara severa
-cancerul de col uterin
-interventii chirurgicale vaginale in antecedente
(colporafie)
-afectiuni medicale materne ce contraindica efortul
din travaliu
-antecedente de inversiune uterina
-uterul cicatriceal
-placenta praevia centrala
 Placenta praevia

Parţial centrală: acoperă parţial orificiul uterin

Centrală (totală): acoperă întreg orificiul uterin

Parţial centrală Centrală (totală):

Placenta praevia accreta
III.MATERNO-FETALE:

-proba de travaliu negativa

-lipsa progresiunii travaliului
-lipsa declansarii farmacologice a travaliului
-prolabare de cordon
-disproportie cefalo-pelvina
Modificarile organismului matern in
cursul sarcinii
 Modificari metabolice
 Modificari ale sistemului endocrin
 Modificari ale sistemului nervos
 Psihicul
 Glanda mamara
 Sistemul osteoarticular
 Pielea si tesutul subcutant
 Aparatul cardiovascular
 Aparatul respirator
 Aparatul digestiv
 Aparatul excretor
 Aparatul genital
 Aparatul digestiv
Modificarile la nivelul aparatului digestiv in
sarcina apar precoce si intereseaza toate
segmentele.

In cavitatea bucala se observa hipertrofia

(umflarea) gingiilor, uneori foarte
pronuntata, cu hemoragii, hipertrofie
cauzata de excesul de estrogeni.
Relaxarea cardiei (sficter care face legatura dintre
esofag si stomac) favorizeaza refluxul
continutului gastric in treimea inferioara a
esofagului cauzand esofagita, manifestata prin
pirozis (senzatie de arsura).

Exista o scadere a secretiei de acid

clorhidric in stomac.
 Vezica biliara
Apare sindromului de atonie (reducere a
elasticitatii) veziculara si constipatie. Staza
(stagnarea sangelui) veziculara favorizeaza
calculoza (formarea de calculi) veziculara.
Printre modificarile functionale ale tubului digestiv,
ptialismul (salivatia exagerata) si uneori greata
si varsaturile au instensitate variabila, in functie
de tipul de sistem nervos si starea psihica a
gravidei.
Frecvent se intalneste un apetit exagerat si chiar
bizar, cauzat de stimularea centrului foamei din
sistemul nervos central.
 Ficatul
Ca organ central al metabolismului este deosebit
de solicitat in cursul sarcinii. Cu toate
acestea,functiile ficatului raman,in general,in
limite normale.
Ficatul isi sporeste activitatea in cursul sarcinii la
fel ca toate celelalte organe, in tendinta
permanenta de adaptare a organismului femeii
gravide.
Solicitarea suplimentara hepatica din sarcina
poate duce la o depasire a capacitatii sale
functionale (mai ales in functia de secretie a bilei
si glicogenica).
 Boli generale asociate sarcinii
Cuprins:

1.Diabetul si sarcina
2.Boliile cardiovasculare si sarcina
3.Boli respiratorii in sarcina
4.Boli renale si sarcina
5.Boli hematologice in sarcina
6.Infectiile asociate sarcinii
 1.DIABETUL SI SARCINA
-sarcina la femeia diabetica constituie un risc
major atat pentru mama,cat si pentru fat.Inainte
de aparitia insulinei,sarcina producea asupra
diabetului efecte dezastroase,ducand de multe
ori atat la moartea mamei,cat si a fatului.
-astazi,prognosticul matern a fost net
imbunatatit,putand fi net comparat cu cel al
femeii cu diabet in afara sarcinii.
-prognosticul fetal a fost,de asemenea,mult
ameliorat,dar nu in aceeasi masura ca cela
matern,mortalitatea perinatala scazand in aceste
cazuri la 5-20%.
ACOG(Colegiul American de Obstetrica si
Ginecologie) a elaborat o clasificare a diabetului in
sarcina,si anume:
CLASA A:
-diagnosticul de diabet s-a pus in timpul sarcinii ,pe baza
testului de toleranta la glucoza
-afectiunea este controlata numai terapeutic prin dieta
-prognostcul fetal este bun
CLASA B:
-debutul bolii se situeaza dupa 20 ani
-modificariile vasculare si retiniene lipsesc
-diabetul este insulino-dependent
CLASA C: -durata diabetului este lung
-modificari vasculare,dar minime
-diabetul este tratat cu insulina
CLASA D: -diabetul dureaza de mai mult de 20ani
-debutul bolii este inainte de 20 ani
-exista modificari vasculare importante
-diabetul este insulino-dependent
CLASA E: -gravida prezinta calcifierea arterelor pelvine
CLASA F: -gravida are nefropatie diabetica
CLASA K: -gravida prezinta retinopatie
 2.AFECTIUNI CARDIACE SI SARCINA

In trecut,asociatia cardiopatie-sarcina a fost considerata

dezastroasa atat pentru prognosticul fetal cat si cel
matern.
Modificarile hemodinamice care se produc in cursul
graviditatii sunt bine tolerate de un cord sanatos ,dar ele
pot agrava o leziune cardiaca preexistenta sau pot
releva o leziune pana atunci latenta.
Daca rezerva cardiaca nu e decat putin atinsa,cordul poate
asigura usor cresterea volumelor si presiunilor,specifice
graviditatii.
Notiuinea de rezerva cardiaca a fost introdusa in 1922 de
Pardee si Reid,acum fiind codificata de clasificarea
NYHA pentru asocierea dintre sarcina si cardiopatie.
Stadiul I: la efort obisnuit nu apar semne de
decompensare iar capacitatea de munca nu e
stanjenita
Stadiul II: accentuarea efortului duce la aparitia
unor tulburari moderate-
dispnee,palpitatii,oboseala.Aceste semne nu
evolueaza si raman stabile mai mult timp
Stadiul III: apar tulburari accentuate la efort redus
,care evolueaza progresiv ,antrenand reducerea in
mare masura a capacitatii de munca fizica
Stadiul IV: chiar in repaus apar fenomene de
decompensare sau angor pectoral ,deci
incapacitate totala de munca.Pot apare fenomene
de insuficienta cardiaca globala
In cazul graviditatii putem considera ca aceasta creste
stadiul functional cu un grad.

Astfel se pot explica sarcinile care produc evidentierea unor

leziuni cardiace mute pana atunci.

Bolnavele in stadiile I,II isi pot duce sarcna si naste cu

acordarea unei atente supravegheri cardiologice si
obstetricale

Cele mai periculoase momente pentru cardiopate sunt:

1.luna a VIII a de sarcina cand uterul cu cea mai mare
inaltime ,ridica diafragmul orizontalizand inima
2.travaliul
3.primele zile de lehuzie
 3.AFECTIUNILE RESPIRATORII SI SARCINA

Sistemul respirator cunoaste o serie de modificari

anatomice si fiziologice in cursul sarcinii
normale.
Modificari fiziologice in timpul sarcinii:
-hiperemia cailor aeriene superioare
-obstructia nazala
-secretia mucoasa crescuta
-epistaxis
In timpul sarcinii pot aparea pneumonii
bacteriene,virale sau fungice.
Pneumonia de aspiratie
-este o cauza semnificativa de morbiditate si
mortalitate materna
Tablou clinic:
-tahipnee
-cianoza
-hipoxemie
-hipotensiune
-tahicardie
-bronhospasm
Astmul bronsic
-afecteaza 1-4% dintre gravide
Efecte adverse asupra sarcinii:
-nastere prematura
-greutate fetala scazuta la nastere
-mortalitate materna si fetala crescuta
 4.AFECTIUNI RENALE SI ALE TRACTULUI URINAR SI
SARCINA

In timpul sarcinii,apar modificari semnificative in ceea ce

priveste structura si functia aparatului urinar.
Dilatarea tractului urinar este una dintre semnificative
modificari anatomice induse de sarcina
Filtrarea glomerurala creste cu 65%,astfel incat
concentratiile serice ale creatininei,ureei si acidului uric
scad semnificativ
Infectiile tractului urinar:
-sunt cele mai frecvente infectii bacteriene asociate sarcinii
-au o frecventa de 3-7%
-agentul etiologic cel mai frecvent implicat este E.coli in
proportie de 80-90%
Forme clinice
-bacteriuria asimptomatica
-cistita acuta
-pielonefrita acuta
Factori de risc pentru aparitia bacteriuriei
asimptomatice in sarcina:
-multiparitate
-status economic scazut
-varsta avansata
-activitate sexuala
-diabet
-ITU in antecedente
 5.AFECTIUNILE HEMATOLOGICE SI SARCINA

-anemia este una dintre cele mai frecvente patologii

diagnosticate in timpul sarcinii
Cauzele anemiei de sarcina:
DOBANDITE: -anemia feripriva
-anemia prin pierdere de sange
-anemia din boli inflamatorii sau malign
-anemia megaloblastica
-anemia hemolitica autoimuna
-anemia aplastica
EREDITARE: -talasemii
-anemii hemolitice ereditare
-alte hemoglobinopatii
 6.AFECTIUNILE TRACTULUI DIGESTIV
ASOCIATE SARCINII

Simptomele gastro-intestinale sunt foarte frecvente

in sarcina.Simptome ca:greata,voma,dispepsie
apar la 50-90% din paciente,au maxim de
frecventa in sapt 10-15 de sarcina si dispar spre
saptamana 20 de gestatie.

Daca sunt persistente,duc la modificari

hidroelectrolitice si metabolice,modificari ce
realizeaza tabloul hyperemesis gravidarum.
Refluxul gastro-esofagian apare la 50%
dintre gravide,cu o incidenta maxima in
trimestrul III si se remite total odata cu
nasterea.
Boala ulceroasa este cel mai frecvent
ameliorata pe parcursul sarcinii,prin
cresterea nivelului progesteronului si a
histaminazei placentare care scad nivelul
productiei de acid.
 7.INFECTIILE ASOCIATE SARCINII

-patologia infectioasa,indiferent de etiologia ei,este

relativ frecventa asociata cu sarcina,cu
precadere la anumite populatii de risc si ridica in
primul rand problema diagnosticului,apoi a
efectului asupra evolutiei sarcinii.

-infectiile in sarcina pot determina consecinte

variate,de la minore,la importante.
CUPRINS:
-Boli cu transmitere sexuala(BTS):
-sifilis
-neisseria gonorrhea
-chlamydia trachomatis
-herpes simplex virus(HSV)
-papiloma virus uman(HPV)
-trichomonas vaginalis
-Infectia HIV
-Infectii virale si parazitare: -CMV
-Pavovirus B19
-varicella-zoster
-Rubeola
-Toxoplasmoza
-Hepatitele
-Infectii bacteriene: -infectia cu streptococ grup A,B
-listerioza
 Infectia cu virus hepatitic B

Virusul hepatitic B da forma cea mai grava de

hepatita neonatala.
Transmitere verticala se face in timpul nasterii 1%,
prin expunerea tegumentelor si mucoaselor nou-
nascutului la sangele infectat.
Trasmiterea transplacentara se produce mai rar, in
proportie de 5-15%, daca mamele sunt AgHBe
pozitive.
Transmitere orizontala se produce in proportie de
5%, transmitere parenterala in proportie de 38%,
transmiterea sexuala la 30% din cazuri si
transmiterea neprecizata la 26-30 % din cazuri.
Semne clinice:

Cele mai multe infectii cu VHB sunt subclinice sau infectia

asimptomatica este usoara si anicterica: cresterea moderata a
transaminazelor, usoara hepatomegalie,prezenta AgHBs.

Nou-nascutii proveniti din mame cu HVB in ultimul trimestru de

sarcina pot prezenta hepatita acuta icterigena sau anicterigena:
cresterea marcata a transaminazelor, stare generala alterata,
hepatomegalie, sau pot prezenta hepatita fulminanta.

Majoritatea nou-nascutilor devin purtatori cronici de AgHBs daca

mamele prezinta si AgHBe si ulterior 1/3 din ei dezvolta
hepatita cronica, progresiva, care in final duc la ciroza, sau
carcinoame hepatocelulare.
 Infectia cu virus hepatitic C

Hepatita C este o infectie ce afecteaza ficatul si

este provocata de virusul hepatic C, virus ce se
trasmite prin fluide corporale: sange, secretii etc.
Prin urmare, ingrijorarile cu privire la sarcina in
contextul infectiei cu VHC sunt indreptatite.
Desi nu exista studii exhaustive in ceea ce priveste
sarcina si hepatita C,datele existente sugereaza
ca nu exista un risc sporit de malformatii
congenitale, avort spontan sau alte afectiuni ale
fatului.
Femeile insarcinate infectate cu virusul hepatic C
nu prezinta, in comparatie cu femeile insarcinate
sanatoase,riscuri mai mari de complicatii
obstretice si perinatale.
 Nu-mi
place...mi-e
frig...vreau
înapoi !...