24/04/16

Anomalii
scheletale

Alterarea
Anomalii
poziției
dentare
țesuturilor moi

Dezechilibru
A.D.M.
BILANŢUL DE DIAGNOSTIC SI DECIZIA DE
EXTRACTIE IN ORTODONTIE





titular curs: sef lucrari dr.Camelia Szuhanek

Bilanţul de diagnostic scoate în evidenţă datele culese din examenul clinic şi

examenele complementare pentru stabilirea unui plan de tratament corect.

Examenul clinic
Tratament ortodontic

ORTO ORTO CHIRURGIE

DECOMPENSARE ORTOGNATICA
GHIDAREA
Examenul
CRESTERII &ORTO modelului de studiu

Examenul
radiologic

Stabilirea pozitiei incisivilor si corectia liniei mediane

Unde putem deplasa caninii

Unde putem deplasa molarii

1
 24/04/16

Source: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2014; 145:207-216 (DOI:10.1016/j.ajodo.2013.10.017 )
Copyright © 2014 American Association of Orthodontists Terms and Conditions

Colectarea atenta a datelor

Discutia cu pacientul si cu colaboratorii
(in cazurile interdisciplinare)
Analiza model, cefalometrie

Realizarea listei de probleme

Realizarea planului final de tratament

Propunerea obiectivelor terapeutice

11 12

2
 24/04/16

PERSONALITATE EXCEPTIONALA, DE SUCCES, Sheletic Dentar Cutanat

COMPENSEAZA DEFORMITATEA
Diagnostic sagital

PERSONALITATE UZUALA,
ASTEPTARI REZONABILE DE LA TRATAMENT Diagnostic transversal

Diagnostic vertical
PERSONALITATE USOR LABILA
MALOCLUZIA REPREZINTA UN SCUZA PENTRU O SERIE DE ALTE PROBLEME
Rotaţie mandibulară

PERSONALITATE PATOLOGICA
O MICA DEFORMITATE/MALPOZITIE DEVINE O MARE PROBLEMA
APROAPE IMPOSIBIL DE REZOLVAT
13

¡  Nume: I.O.
¡  Vârsta: 20 ani
¡  Sex: F

¡  Diagnostic ortodontic: ocluzie deschisă în zona frontală
¡  Diagnostic estetic:
dizarmonie facială dată de înclinarea spre stânga a liniei mediane a
feţei.
dizarmonie dento-labială dată de asimetria liniei labiale a surâsului.
dizarmonie dento-gingivală cauzată de contururi gingivale §  Profilul este normal spre concav unghiul
anormale și de înclinările anormale ale axelor dentare. ¡  Devierea spre stânga a
liniei mediane a feţei profilului măsurând 36º
§  Unghiul nazo-labial este mărit, având 137 º.
¡  Predominanţa etajului §  Buza superioară se află la 1 cm faţă de linia E
inferior al feţei (poziţie retrudată), iar buza inferioară la 0,6
cm.

¡  Linia labială a surâsului: medie în zona frontală

înaltă în zona laterală
¡  Coridorul bucal este absent.
¡  Linia interincisivă: deviată la stânga.
¡  Situaţia dinţilor expuși în timpul zâmbetului:
1.1, 2,1 meziorotaţi.

Linia GAL :cls. I.

Forma dinţilor este dreptunghiulară.
Proporţiile incisivilor centrali superiori : 1.1- 81%, 2.1- 84%
(valorile normale fiind de 75-85%).

3
 24/04/16

Examenul ocluziei – plan sagital

În sens anteroposterior, indiferent de tipul dentiţiei (mixte sau definitive), raportul
caninilor este cel mai important. Raportul molarilor este adesea perturbat de
meziopoziţie, malpoziţii localizate sau variabilitatea lui din dentiţia mixtă.

Ocluzia molară sagitală dreapta-stânga:
Ocluzia canină sagitală stânga-dreapta:
§  N = normoocluzie; §  N = normoocluzie;
§  M = mezioocluzie când molarul prim inferior este plasat mezial faţă de molarul prim §  M = mezioocluzie – când caninul inferior este plasat mezial faţă de
superior; omologul său superior cu mai mult de jumătate de cuspid;
§  Cap la cap 1/1; §  Cap la cap 1/1 – când punctele cuspidiene sunt faţă în faţă;
§  D = distoocluzie – când molarul prim inferior este plasat cu un cuspid în spatele §  D = distoocluzie – când caninul inferior este distalizat cu jumătate de
omologului său superior. cuspid faţă de caninul superior.

§  Overjet-ul este reprezentat de distanţa în mm de la marginea liberă a incisivului central

superior şi faţa vestibulară a incisivului central inferior, instrumentul de măsură fiind
orientat după planul de ocluzie.
§  În mod normal overjet-ul are valoarea cuprinsă între 1,5 – 2 mm.
§  Se consideră un overjet patologic când distanţa în sens sagital este mai mare de 2,5 – 3 ¡  Relaţia molară: clasa I, II sau III Angle
mm. ¡  Relaţia canină: clasa I, II sau III
§  Un overjet mare se instituie în anomalia de clasa a II-a subclasa 1 cu proalveolie frontală
superioară. În această situaţie overjetul se poate reduce prin compensare dentară – ¡  Relaţia verticală: ocluzie normală, adâncă sau deschisă
respectiv extracţia a doi premolari primi, eventual o expansiune transversală
maxilară, urmată de retracţia în bloc a frontalilor superiori cu realizarea de rapoarte ¡  Relaţia orizontală: ocluzie normală, cap-la-cap sau crossbite
corecte de ocluzie interarcade. ¡  Angulaţia incisivă superioară şi inferioară
¡  Discrepanţele interarcadice
¡  Asimetria liniei mediane

4
 24/04/16

Diagnosticul scheletal
Menton – cel mai inferior punct al barbiei
Pogonion - cel mai anterior punct al
barbiei(simfiza mentoniera)
Date cefalometrice importante: Gnathion – la jumatatea distantei dintre
1.  SNA, SNB, ANB - ne dau poziţia maxilarelor faţă de baza craniului cu cele doua puncte anterioare.
raportul dintre ele PORION (Por) sau (P): punctul cel mai înalt
2.  distanţa dintre proiecţia punctelor A – B pe linia ocluzală(Wits). (extern) pe delimitarea osoasă a
3.  poziţia incisivilor cu linia A – Pog conductului auditiv extern, este o
4.  unghiul interincisiv radiolucenţă de 3 – 4 mm, situată
5.  studiul dezvoltării în înălţime a etajului inferior (unghiul FMA – Tweed) aproximativ la înălţimea capului
condilului.

Analiza Steiner
▪  Distanţa AB cuprinsă între – 3 şi + 3 mm = clasa a I-a scheletică;
▪  Unghi ANB între 0 – 3 grade = clasa a I-a scheletică;
▪  Unghi ANB superior de 3 grade = clasa a II-a scheletică;
▪  Unghi ANB inferior de - 3 grade = clasa a III-a scheletică.

Distanţa între proiecţia punctelor A şi B pe planul de ocluzie Unghiul interincisiv

§  Această valoare este pozitivă, când punctul B se proiectează înapoia punctului A şi §  Este vorba de unghiul posterior care se formează între axele incisive.
Valoarea sa medie este de 130 de grade .
este negativă în caz contrar.
§  Când pacientul prezintă o supraocluzie incisivă vom încerca să plasăm
§  În mod normal există o armonie bazală între – 3 + 3 mm şi dizarmonie în afara incisivii de aşa manieră ca unghiul incisiv să fie cuprins între 120 şi 130
acestor limite. de grade, pentru a se preîntâmpina recidiva.

Planul OCLUZAL: linie care bisectează ocluzia primilor molari şi trece prin punctul de
înjumătăţire a overbite-ului sau a spaţiului dintre incisivii centrali, în caz de ocluzie
frontală deschisă.

5
 24/04/16

Poziţia incisivă în raport cu linia A

Analiza Rickets

§  Poziţia incisivilor superiori (Is-A-Pog) exprimă distanţa dintre incisivul
central superior şi linia A-Po. Valoarea normală este de 3 mm ±2 mm.
Se apreciază gradul de divergenţă facială, cu ajutorul unghiului format de planul
Valorile sunt pozitive în cazul protruzilor şi negative în retruzie.
Frankfurt şi linia mandibulară.
§  Poziţia incisivilor inferiori (Ii-A-Pog) exprimă distanţa dintre incisivul
central inferior şi linia A-Po. Valoarea normală este de 1 mm ±2 mm. PLANUL MANDIBULAR: Me – Go (linia de la Menton la Gonion este tangentă cu
Valorile sunt pozitive în cazul protruzilor şi negative în retruzie. marginea inferioară a ramului ascendent).
▪  Media acestui unghi este de 25 de grade – tip mezodivergent;
▪  Peste 28 de grade – tip hiperdivergent;
▪  Sub 22 de grade – tip hipodivergent.

Fig 1

Unghiul de divergenţă(FMA)
§  Este unghiul format de planul Frankfurt şi planul mandibular(Go-Me), cu valoarea medie
de 25 ± 3 grade.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2004 126, 290-295DOI: (10.1016/j.ajodo.2004.06.006)
Copyright © 2004 American Association of Orthodontists Terms and Conditions

EXAMENUL PROFILULUI CUTANAT

Pentru ca un profil să fie frumos trebuie să existe un echilibru între

proeminenţa frunţii, a nasului şi a bărbiei, între poziţia buzei superioare faţă
de cea inferioară, unghiul nazo-labial să prezinte o deschidere de
aproximativ 100°, iar şanţul labio-mentonier să fie bine evidenţiat.
Analiza profilului fetei se face ţinând cont de o serie de puncte
antropometrice cutanate, sistematic şi având în vedere etajele fetei

6
 24/04/16

Unghiul nazo-labial

§  Unghiul nazo-labial se măsoară între columela şi buza superioara şi are măsura cuprinsa între
85 şi 105 grade.
§  Valorile mai mari sunt caracteristice femeilor, iar cele mai mici sunt mai plăcute când vorbim
¡  Se măsoară distanţele punctelor cele mai despre bărbaţi.
proeminente ale buzelor superioare şi §  Dacă mandibula prezintă deficit de dezvoltare în sens antero-posterior valorile unghiului sunt
inferioare la linia estetică Steiner. crescute, ele scăzând în anomaliile cls a III-a.
¡  Valoarea este negativă dacă buza este înapoia
liniei de referinţă şi pozitivă în caz contrar.
După Steiner, buzele trebuie să fie tangente la
această linie, pentru a se asigura un profil
estetic.
¡  Valorile absolute sunt la aceeaşi distanţă de
linie (înainte – înapoi), profilul va fi probabil
armonios. Dacă una este înaintea sau înapoia
celeilalte, atunci profilul va fi dizarmonios.

Ricketts considera ca un profil este armonios dacă distanta între linia

E (uneşte Pn-Pronasale şi P.gs-Pogonion cutanat) şi punctul cel mai
proeminent al buzei inferioare are valori între 1 mm (copii), 2 mm (femei), 3
mm (la bărbaţi).
¡  influenţează decizia extracţională a premolarilor primi sau secunzi. Linia E estetică - uneşte vârful nasului (Pn) şi Pog cutanat.
Repoziţionarea chirurgicala a maxilarului de asemenea influenţează
unghiul nazo-labial.
¡  În general maxilarul nu ar trebui niciodată deplasat spre posterior
deoarece această mişcare ar duce la creşterea unghiului nazo-labial prin
pierderea de suport al buzei superioare, creşterea mărimii nasului şi
aplatizarea acestuia.

Clasa a I-a cutanată – când buzele sunt în armonie în sens antero-posterior şi

mentonul bine plasat în profil (B);
Clasa a II-a cutanată – când partea subnazală cutanată este proeminentă în raport cu
partea cutanată mandibulară (profil convex) (A);
Clasa a III-a cutanată – când partea cutanată subnazală se află înapoia părţii cutanate
mandibulare (profil concav) (C).
Poziţia buzei superioare se determină prin
măsurarea distanţei dintre buza superioară Examenul Profilului Cutanat în planul medio-sagital
şi linia E. În cazul armoniei dento-faciale
distanţa este de -4 ±2 mm. Valorile mai
scăzute indică retruzia labială,iar cele mai
mari protruzia labială.
Poziţia buzei inferioare se determină prin
măsurarea distanţei dintre buza inferioară şi
linia E. În cazul armoniei dento-faciale
distanţa este de 2±2 mm. Valorile mai
scăzute indică retruzia labială, iar cele mai
mari protruzia labială.

7
 24/04/16

Şanţul labio-mentonier

Limita dintre buza inferioară şi bărbie are o uşoara formă de ,,S”, unghiul
dintre cele două măsoară cel puţin 130 de grade.
Unghi este adeseori ascuţit în anomaliile cls a 2-a Angle, unde dezvoltarea
antero-posterioara a mandibulei este deficitară şi se asociază cu macrogenia.
Unghiul este aplatizat la pacienţii cu microgenie sau cu buza inferioară în
tensiune întâlnite în anomalia cls. a III-a Angle.

Studiile arata ca unghiul nazo-labial creşte în cazurile extracţionale, iar cel

labiomental scade în cazul extracţiilor de premolari primi.
Atât terapia prin extracţiile premolarilor primi sau secunzi cât şi cea non-
extracţională duc la rezultate ocluzale şi estetice favorabile dacă se respectă
indicaţiile în fiecare caz individual.

¡  Mărimea şi forma nasului este un criteriu deosebit de important care influenţeaza planul
de tratament. Exista un ghid care trebuie urmat în stabilirea unei extracţii fără a influenţa
negativ profilul ci din contră, pentru îmbunătăţirea profilului:
¡  Forma nasului şi mărimea acestuia au o importanţa mare estetică,
¡  Tratamentele ortodontice influenţeaza aspectul nasului prin modificări ale unghiului
nazo-labial,
¡  Creşterea nasului nu poate fi prevazută din radiografia de profil, astfel se recomandă
studiu ereditar familial,
¡  Recurgerea la chirurgie plastică, respectiv la rinoplastie poate fi luată în considerare în
cazuri aflate la limită.

Ne interesează ATM prin studiul relaţiei centrice, In tipul de anomalii scheletice un rol
poziţiei de repaus, spaţiul liber şi drumul de important il joaca sensul rotatiei
închidere. mandibulare, care depinde de:
§  orientarea condililor;
Relaţia centrică §  curbura canalului mandibular;
§  Armonia între relaţia centrică şi ocluzia de §  profilul marginii mandibulare;
intercuspidare constituie unul dintre §  unghiul interincisiv;
principalele obiective ale tratamentului. §  inaltimea anterioara a fetei;
§  Ea se defineşte prin poziţia cea mai §  stadiul de maturare osoasa.
posterioară a condililor, de unde mandibula
poate efectua mişcări de lateralitate.

8
 24/04/16

" Unghiul S – Gn cu planul Frankfurt, este

unghiul care arată poziţia mentonului în
planul facial, adică gradul de avansare a
mandibulei faţă de baza craniului.
" Unghiul Se Gn/PF este format de linia Se La începutul secolului XX, Angle a optat pentru tratamentele non-
Gn care intersectează planul Frankfurt. extracţionale. El susţinea că este posibilă alinierea celor 32 de dinţi pe
" Unghiul Se Gn/PF = 60° +/- 5, indică arcade şi că, ulterior, ţesuturile adiacente se vor adapta noii poziţii.
sensul de dezvoltare a mandibulei, Unul din principalii oponenţi ai lui Angle a fost Calvin Case, care a admis
poziţia mentonului. tratamente extracţionale în unele cazuri.
" Unghiul Se Gn / PF < 55° semnifică o
rotaţie anterioară a mandibulei.
" Unghiul Se Gn / PF > 65° semnifică o
rotaţie posterioară a mandibulei.

Tweed, unul din ucenicii lui Angle, l-a urmat pe acesta în recomandarea utilizării
tratamentelor non-extracţionale. Fiind un clinician de excepţie, Tweed a observat
curând recidiva a numeroase cazuri, în special a celor în care poziţia finală a
incisivilor inferiori nu era verticală faţă de baza osoasă.
Astfel, el a retratat aceşti pacienţi extrăgând partu premolari şi a obţinut rezultate
mult superioare din punct de vedere estetic si funcţional.

¡  Tipul de creştere faciala(sensul de creştere, rata de creştere)

¡  Profilul facial
¡  Erupţia dentara, poziţia de erupţie a dinţilor
¡  Raportul dimensional între dinţii temporari si permanenţi
¡  Starea arcadei dentare (arc complet sau cu breşe)
¡  Dezvoltarea arcadei dento alveolare
¡  Raport volumetric incisivi superiori si inferiori
¡  Dezechilibre între planuri, cu accent pe ocluziile şi angrenajele inverse
¡  Decalajele pe lungime, decalajele între bayele osoase maxilare
¡  Starea de sănătate a articulaţiei temporo mandibulare
¡  Uneori creşterea poate să schimbe relaţiile dento alveolare, făcând
extracţia inutilă.

9
 24/04/16

¡  În multe cazuri alternativa extracţie/ non extracţie se dovedeşte a fi

una dificilă. Printre factori care contribuie la luarea acestei decizii
enumeram:
¡  Gradul înghesuirilor prezente
¡  Efectul tratamentului asupra buzelor ü  Expansiune
¡  Gradul de overbite ü  Distalizare
¡  Statusul parodontal al pacientului ü  Stripping
¡  Prezenţa sau absenţa edentaţiilor sau a unor dinţi compromişi

Ø  Extracţia se efectuează în apropierea centrului înghesuirii dentare, adica unde avem

nevoie de spaţiere şi deplasare dentară;
Ø  Momentul extracţiei nu se face după vârsta cronologică, ci după parametri biologici;
Ø  Ţinând cont de dezvoltarea dentiţiei si de felul anomaliei, trebuie planificată cât mai
devreme pentru a permite o migrare corporală
Ø  Prin extracţie nu este voie să se accentueze rapoartele scheletale deficitare
Ø  Dacă spaţiul rezultat din extracţia molarului prim este necesar alinierii caninului, atunci
extracţia molarului prim se va face doar dupa erupţia molarului secund
Ø  Existenţa sau deplasarea dento-alveolară a liniei mediane, ne ghidează să decidem
extracţia simetrică pentru a avea o egalizare. Ca regulă generală, cu cât trebuie extras un
dinte situat mai anterior pe arcadă, cu atât mai importantă devine extracţia simetrică;
Ø  Un scop al ortodonţiei este obţinerea unei ocluzii stabile, astfel se vor extrage dinţi de
aceaşi mărime de pe arcadele opuse.

Caz clinic

¡ Dinţii frontali: incisivii centrali superiri nu vor fi practic niciodată extraşi în
scop ortodontic datorită rolului lor estetic şi funcţional. Nu acelaşi principiu se
aplică şi pentru frontalii inferiori. Caninul are funcţie cheie în arcada dentară, de
aceea nu va fi extras.

¡ Dinţii laterali: există foarte puţini ortodonţi care sunt de acord cu extracţia
molarilor primi deoarece ei au rolul de a stabili cheia de ocluzie şi au aproape
aceleaşi roluri ca şi caninii. Indicaţia pentru extracţia molarului doi se pune rar,
acest dinte are rol protetic şi funcţional important. Extracţia premolarilor este
indicată în multe cazuri, deoarece dă posibilitatea obţinerii de spatiu foarte
facil în zona anterioară, fară prejudicii estetice importante. • etajul inferior marit, mentonul proeminent,
¡ Extracţia molarilor trei nu poate compensa o lipsă de spaţiu, extracţia lor se • buza inferioara lunga, cea superioara scurta,
face în scop profilactic, pentru a preveni eventualele modificări în arcada •  baza nasului ingusta, eminentele malare sterse si vizibilitate crescuta a sclerei.
dentară. • profilul concav, cu mentonul proeminent, santul labio-mentonier sters,
• treapta labiala inversata,
• unghiul nazolabial ascutit si zambetul gingival

10
 24/04/16

ü  open bite sever

ü  ANB = – 6.18°
ü  SNA = 74.09°
ü  clasa a IIIa scheletica
ü  Go Gn-SN= 42.27°
ü  P r o g n a t i s m
mandibular
ü  Retrognatism maxilar

Bilantul de diagnostic

Diagnostic scheletal Diagnostic cutanat Diagnostic dentar

Clasa a III-a scheletala Clasa a III a cutanata Clasa a III a dentara

Retrognatism maxilar Profil Concav Labioversia incisivilor Pentru a ajunge la rezultate

functionale, stabile si estetice s-
Prognatism mandibular Treapta buzelor superiori
a urmarit decompensarea
Hiperdivergenta FMA inversata Linguoversia incisivilor dentara, avansarea maxilarului,
Unghi nazolabial inferiori retrudarea mandibulei,
corectarea ocluziei deschise,
ascutit Ocluzie deschisa
genioplastie si rinoplastie.

11
 24/04/16

¡  Tratamentul ortodontic prechirurgical

Tratamentul ortodontic postchirurgical a urmat dupa 3 saptamani

postoperator cu aparat fix si a urmarit realizarea contactelor ocluzale.

Tratament chirurgical dr.Eduard Gadea Paraschivescu

Spitalul de Chirurgie BMF Timisoara

12
 24/04/16

Unghiul nazo-labial: preoperator 80 grade, postoperator 100 grade
Unghiul labio-mentonier: preoperator 145 grade; postoperator 135 grade
Pozitia anteroposterioara a buzelor: preoperator buza superioara 1 mm anterior, buza inferioara
3 mm anterior, postoperator buza superioara 2 mm anterior, buza inferioara 1 mm anterior

13