Sunteți pe pagina 1din 52

AVORTUL

Conf. Univ. dr. Dorin Grigora

AVORTUL
Definiie
Expulzia unui produs de concepie naintea viabilitii
fetale, estimat a fi la 180 de zile dup raportul fecundant
Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 g
sau mai puin de 22 sptmni de amenoree (definiie
FIGO i OMS)
Frecvena
Variaz n limite foarte mari
Majoritatea autorilor susin c 1/3 din sarcini sunt
avortate

AVORTUL

Clasificare
Avortul spontan care survine datorit unor factori
patologici, motiv pentru care este considerat boal; n
cadrul avortului spontan se disting:
avortul izolat, accidental care apare izolat n
succesiunea unor sarcini normale
avortul repetat, definit ca acea stare patologic
n care se succede ntreruperea spontan a 2-3
sau mai multe sarcini

AVORTUL
n cadrul avortului repetat avem:
avortul prin repetiie, situaie n care ntre
avorturile spontane se intercaleaz sarcini duse la
termen
avortul habitual n care avorturile spontane se
succed fr intercalare de sarcini normale
(infertilitate prin avorturi habituale)

AVORTUL
Avortul provocat (indus) produs n urma unei intervenii
voluntare de ntrerupere a sarcinii, poate fi:
medical (terapeutic i la cerere)
delictual

avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale


n scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate
de o afeciune care s-ar agrava sub influena sarcinii sau
pentru a evita naterea unui ft recunoscut ca purttor al unei
tare genetice, ereditare sau congenitale
avortul la cerere se efectueaz pn la 14 sptmni de
sarcin, n condiii de spitalizare
avortul delictual (criminal) provocat prin manevre
empirice, cu consecine grave pentru femeie

AVORTUL SPONTAN

Definiie
Avortul spontan este definit ca expulzia involuntar a
produsului de concepie neajuns la epoca viabilitii
Frecvena
Se estimeaz la aproximativ 10% din sarcini, dublndu-se
dup vrsta de 40 ani

AVORTUL SPONTAN
Etiopatogenie
Factorii etiopatogenici care stau la baza producerii
avortului, pot fi clasificai astfel:
Factori materni, cel mai frecvent implicai:
factori locali (genitali)
factori generali

Factori de organism patern


Factori innd de ou (embrion - ft, anexe)
Factori de mediu extern

FACTORI DE ORIGINE MATERN

Factorii locali sunt:


uterini
anexiali i de vecintate

Strile patologice ale uterului care reprezint frecvent cauze


de avort spontan repetat sunt:
Patologia endometrului exprimat prin:
inflamaiile cronice nespecifice sau specifice (endometrit TBC)
leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulochistic, hiperplazia deciduiform, atrofia endometrial, metroza
de receptivitate, situaii n care evoluia sarcinii este perturbat
prin mpiedicarea procesului normal de nidaie i placentaie

Patologia miometrului:
malformaiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat),
hipoplazia uterin, ocazioneaz avortul spontan prin
incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia
produs de sarcin
tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin
pot determina ntreruperea sarcinii prin ntreinerea unei
endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitarea
de contracii uterine expulzive

Malformaiile uterine

Malformaiile uterine

Malformaiile uterine

Tumorile uterine: fibromul uterin

Multipli noduli fibromatosi

Endometrioza

Incontinena cervico-istmic (insuficiena orificiului intern al


colului) congenital sau dobndit poate s determine boala
abortiv datorit lipsei de contenie a oului de ctre colul i istmul
uterin
Deschiderea precoce a colului uterin determin alterarea
membranelor, ruperea lor i expulzia consecutiv a oului
Tulburri de static uterin: deviaiile uterine, prolapsul sunt o
cauz de avort prin condiiile conexe: hipoplazie uterin, congestie
pelvin cronic, aderene postinflamatorii

Incompetena cervico-istmic

FACTORI LOCALI ANEXIALI I DE


VECINTATE

Tumorile sau inflamaiile anexiale sau de vecintate,


aderenele pelvine pot duce la avort prin mecanism
reflex sau mecanic

FACTORI GENERALI MATERNI

Infecii materne acute sau cronice, aparente sau


inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui
numr nsemnat de avorturi spontane
Infeciile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita
epidemic, boala incluziilor citomegalice) pot determina
avortul prin infecia oului sau embriopatie prin interferarea
organogenezei
Infeciile microbiene declaneaz avort n special ca
urmare a febrei, prezenei toxinelor

FACTORI GENERALI MATERNI


Dintre infeciile cronice luesul a fost considerat drept cea
mai puternic infecie abortogen
Luesul este cauz de avort tardiv, ntreruperea sarcinii
fiind consecina leziunilor anexelor fetale (localizare
placentar cu lezarea vaselor) i afectrii ftului
Infestaiile cu protozoare (toxoplasmoza) determin avort
prin afectarea grav a organogenezei secundar parazitemiei
materne
Infeciile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita,
pielonefrita cronic) uneori necunoscute pot cauza avorturi
spontane

Strile patologice organice cronice:


Cardiopatiile (n special cele decompensate), nefrita
cronic, hepatopatiile cronice, diabetul zaharat reprezint
cauze de avort spontan
Perturbarea echilibrului endocrin de sarcin (avortul
endocrin):
Deficienele hormonale care pot duce la avort, pot
aparine corpului galben ovarian, placentei, tiroidei
Un exces de secreie androgenic la nivelul CRS poate
produce avortul prin hiperandrogenie

FACTORI DE ORIGINE PATERN

Intoxicaii (alcoolism, tabagism, stupefiante)


Boli cronice (tbc, lues, malarie)
Senescen
Surmenaj fizic, intelectual
Tare genetice de origine patern, factori care duc la
scderea valorii biologice a produsului de concepie

FACTORI INND DE OU
(embrion - ft, anexe)
Toate strile patologice ale oului (ft sau anexe): afeciuni
acute, malformaii, moartea produsului de concepie,
procesele patologice placentare (mola hidatiform),
hidramniosul, oligoamniosul, strile patologice ale cordonului
pot fi factori de avort spontan
Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii
cromozomiale de numr (n plus sau n minus)care pe cale
enzimatic perturb embriogeneza i duc la moartea oului
Noiunea de avort genetic se bazeaz pe constatarea unui
mare numr de alteraii genetice in oule avortate n primele
luni de sarcin

Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia n


vrst, din punct de vedere clinic este un avort precoce,
pn la 8 - 10 sptmni de sarcin i pn n prezent nu
are tratament
Alteraiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia,
monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia
Incompatibilitatea sanguin feto-matern n sistemul Rh
reprezint o cauz de avort spontan

FACTORI DE MEDIU EXTERN

Carenele alimentare i vitaminice (deficitul proteic,


carena vitaminelor A, E, K, C, acidului folic)cresc numrul
de avorturi datorit unei nutriii deficitare a produsului de
concepie i adaptrii defectuoase a organismului matern la
solicitrile impuse de sarcin
Intoxicaii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur,
cloroform, expunere la radiaii X, precum i intoxicaiile
cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele
influeneaz nefavorabil evoluia sarcinii

FACTORI DE MEDIU EXTERN

Traumatismele fizice i psihice pot determina


avort ca urmare a declanrii unei hipercontractiliti
uterine
Interveniile chirurgicale pot duce la avort prin
afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale
atunci cnd se execut manevre neadecvate asupra
organelor pelvine, nsoite de sngerare, staz
vascular, hipoxie

CLINICA AVORTULUI SPONTAN

De la starea n care produsul de concepie se gsete


n uter i pn cnd acesta este expulzat, avortul trece
prin faze ce reprezint etape progresive de efectuare a
lui: ameninarea de avort sau avortul iminent, avortul n
curs de efectuare, avortul incomplet efectuat

Anatomo-clinic, avortul se prezint sub form de:


avort precoce, n luna I-II, situaie n care colul se
deschide i oul se elimin n totalitate (in toto) ntr-un
singur timp
avortul embrionar n luna III, cnd embrionul este
complet format, caz n care avortul se execut frecvent
n doi timpi
avortul fetal n luna V-VI, cnd sunt prezente micri
fetale percepute de gravid; este un avort n doi timpi,
natere n miniatur expulzndu-se nti ftul, apoi
anexele

Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia,


durerea, modificrile colului uterin care se deosebesc n
raport cu fazele de evoluie ale avortului
Ameninarea de avort sau avortul iminent se manifest cu
mici metroragii, scurgeri serosanguinolente sau
sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag
dureroase
Uterul este mrit de volum corespunztor perioadei de
amenoree, colul uterin este nemodificat
n caz de ou mort, dispar semnele vegetative de
sarcin, iar volumul uterului stagneaz, apoi scade

Avortul n curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada


de stare) se caracterizeaz prin dureri care se accentueaz
progresiv i au caracter colicativ
Metroragia devine important cu snge rou i cheaguri,
colul este deschis i prin el se pot vedea sau simi
componente ale oului (segmente fetale, placent,
membrane, cordon)
Avortul incomplet efectuat se caracterizeaz prin continuarea
metroragiei
Uterul este contractat i nu mai corespunde vrstei
sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis i prin el se vd
sau se simt resturi placentare

Avortul complet efectuat se refer la avortul efectuat


ntr-un singur timp
Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie)
Avortul complicat prin hemoragie i infecie

Amenintare

Iminen de avort

de avort

Avort n curs
de efectuare

Avort incomplet

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Afeciuni care prezint alturi de semne de sarcin, dureri


i metroragii:
Sarcina ectopic (forma pseudoabortiv)
Mola hidatiform
Hemoragii genitale n afara sarcinei, de origine:
Uterin: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi,
hematometrie, endometrit hemoragic
Ovarian: hiperplazie glandulo-chistic a endometrului
Congestiv pelvin: anexit, apendicit, deviaii
uterine, constipaie
General: cardiopatii, diateze hemoragice, afeciuni
hepatice

EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de


ameninare de avort se pot amenda
Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaii:
Imediate
Infecia
Hemoragii severe

Precoce - retenie de resturi embrionare - placentare


determinnd hemoragii i infecii

Tardive
Hemoragii
Inflamaii cronice
Polipi placentari
Sinechii uterine
Tulburri menstruale
Sterilitate
Corioepiteliom (excepional)

Pentru sntatea femeii, prognosticul este n


general bun
Avortul spontan nu d complicaiile i sechelele
avortului provocat
Prognosticul infertilitii depinde de cauza avortului,
de posibilitatea de a stabili cauza real i tratamentul
adecvat

TRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru factori locali (genitali) materni:


Tratamentul antibiotic, antiinflamtor n leziunile inflamatorii nespecifice
i specifice ale endometrului, anexelor
Tratamentul hormonal adecvat n leziunile distrofice ale endometrului
Estrogenoterapia, eventual inducerea strii de pseudogestaie n caz
de hipoplazie uterin
Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul
chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine
Tratamentul chirurgical este esenial n rezolvarea malformaiilor
uterine, tulburrilor de static uterin, tumorilor juxta-uterine,
insuficienei orificiului cervical intern

Pentru factorii generali materni:


Tratamentul luesului, toxoplasmozei
Tratamentul strilor patologice organice cronice: cardiopatii
decompensate, nefrita cronic, anemii, hepatopatiile cronice,
hipertensiune arterial, diabet zaharat
Corectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene,
tiroidiene, suprarenale

Pentru factori exogeni:


Alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ cu aport suficient
de proteine, vitamine (A, B, E, C , K, acid folic) i minerale
Schimbarea locului de munc pentru evitarea intoxicaiilor
exogene

TRATAMENTUL CURATIV

Ameninarea de avort reprezint o form reversibil n


care sarcina poate fi pstrat prin:
Msuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat,
linite psiho-fizic, alimentaie raional
Tratament medicamentos incluznd:
Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin
Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon
Acid folic (trofic placentar)
Hormono-terapie bazat pe preparatele de progesteron i
progestative de sintez, gonadotrofine corionice, estrogeni

Menionm dintre substanele derivate de progesteron


utilizate n tratamentul ameninrii de avort:
Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de
10mg i 25mg, se administreaz 100-250 mg/sptmn timp de 15-30
zile sau mai mult
Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau
vaginal
Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a
hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de
250mg/sptmn

Gravibinon fiole (250mg progesteron i 5mg valerat


de estradiol), se administreaz 250mg/sptmn
Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu
administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau
mai mult
Beta mimetice

n cazul iminenei de avort, cnd fenomenele nu

cedeaz dup 4-5 zile de tratament corect, se


indic golirea cavitii uterine

Avortul n evoluie i cel incomplet efectuat sunt forme


ireversibile care vor beneficia de evacuarea coninutului
uterin prin aspiraie sau chiuretaj uterin
Chiuretajul uterin se efectueaz n condiii de spitalizare
asociat cnd este nevoie cu antibioterapie, remontarea
strii generale a femeii (transfuzii de snge, plasm, soluii
glucozate)

AVORTUL PROVOCAT

Avortul provocat medical (terapeutic i la cerere)


Avortul terapeutic este avortul provocat (indus)
pentru motive medicale n scopul prevenirii unor
accidente grave materne sau pentru a evita
naterea unui copil malformat
Aceast categorie include i avortul efectuat la
cererea femeii
Avortul medical se efectueaz n condiii de
securitate medical i chirurgical

AVORTUL PROVOCAT MEDICAL


(terapeutic i la cerere)
Executarea avortului se realizeaz prin trei metode:
Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin

Evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui


determinat de contraciile uterine declanate prin metode
medicale diverse (n funcie de vrsta de gestaie):
administrarea de substane medicamentoase (RU 486, ocitocin,
prostaglandine, metotrexat)
RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al
progesteronului) care este utilizat pentru ntreruperea sarcinilor mici
pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau
se utilizeaz prostaglandine (PGE2, PGF2) n perfuzii intravenoase,
intra sau extraamniotic, sub form de ovule vaginale
Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree
injectate intraamniotic)

Evacuarea coninutului uterin prin histerotomie (mic cezarian)

n alegerea metodei de evacuare a produsului de


concepie se ine seama de afeciunea care a indicat
ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile anatomice
locale, vrsta sarcinii
Avortul provocat delictual produce moartea ftului n uter,
decolarea oului sau contracii uterine expulzive, prin diferite
mijloace abortive

ETIOPATOGENIE

Mijloacele abortive i complicaiile lor sunt foarte variate:


Mijloace abortive nsoite de infecii masive cu germeni anaerobi
gram pozitivi, sporulai i toxicogeni (clostridium perfringens) prin
introducerea n canalul cervical a tijelor de mucat, leandru, infectate
determinnd i hemoliz (metode uscate)
Manevre abortive constnd n introducerea de substane intrauterin
(alcool, tinctur de iod, ap cu spun) care determin modificri
locale grave, de tip gangren uterin (metode umede)
Ingestia unor substane presupuse a avea aciuni ocitocice
(decocturi de plante) determin un sindrom toxic general, manifestat
prin icter caracteristic

Consecinele grave ale manevrelor abortive sunt


legate de:
Importana hemoragiei
Aportul de germeni din exterior, antrennd o infecie cu
difuziune rapid, care delimiteaz noiunea de avort
complicat prin infecie (avort septic)
Prile leziunii traumatice (perforaii uterine, leziuni
viscerale)

n avortul septic agresiunea microbian poate depi


barierele locale de aprare antiinfecioas i infecia se
poate generaliza
n funcie de extinderea loco-regional a procesului
infecios, Burnett mparte avortul complicat prin infecie n trei
stadii:
stadiul l n care procesul infecios este limitat la coninutul uterului
i endometru
stadiul II - procesul infecios depete bariera endometrului i
difuzeaz la uter, anexe, parametre, ligamente largi
stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian
sau la ntreaga cavitate peritoneal (pelviperitonita sau peritonita
generalizat) sau se generalizeaz: septicemie sau septicopioemie

COMPLICAIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaii comune avorturilor provocate:


Hemoragia
Infecia

Accidente proprii manevrelor abortive:


Moartea subit
Embolia gazoas
Infarctul uterin
Perforaie uterin i leziuni viscerale
Tetanosul
Intoxicaiile

Complicaii generale sistemice:


Coagularea intravascular diseminat (CID)
Hemoliza
Insuficiena hepatorenal
ocul toxicoseptic
Plmnul de oc

Aceste complicaii grave necesit o terapie intensiv cu


obligativitatea colaborrii ginecologului cu medicii de
terapie intensiv - specialitii A.T.I.