PRINCIPII DE REANIMARE

NEONATALĂ
G Zaharie
 Din toţi nou-născuţii, 10% necesită câteva manopere
de reanimare.
 Reanimarea neonatală presupune cunoaşterea
elementelor de fiziologie respiratorie şi circulatorie
fetală, înţelegerea fenomenului de asfixie neonatală şi
dobândirea unor gesturi practice.
 La făt placenta este organul prin care se realizează
schimbul de gaze. În timpul vieţii intrauterine
alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar
fetal.
 Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări
circulatorii şi respiratorii, ambele determinând
rapiditatea şi calitatea aerării alveolare, iar de aceasta
depinde calitatea tranziţiei la viaţa extrauterină.
 Fenomenele respiratorii:
 Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în
primele 20 secunde după expulzie, datorită degajării
toracelui.
 Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15
săptămâni de gestaţie. Acestea sunt continue la
începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp
în perioada celui de al treilea trimestru) şi se întrerup
în timpul travaliului. Instalarea postnatală de mişcări
respiratorii eficare rămâne încă insuficient cunoscută,
un rol important fiind atribuit creşterii PaO2. Primele
respiraţii dezvoltă în plămân presiuni ce variază între
–40 - +80 cm H2O, variaţii ce pot produce ele singure
o ruptură alveolară şi respectiv pneumotorace, adesea
interpretat ca idiopatic.
 Primul plâns produce deschiderea şi aerarea
alveolelor pulmonare, acest fapt însoţindu-se de
eliberarea de surfactant în alveolă şi implicit
stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale
pulmonare.
 Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile
aeriene se realizează prin 2 mecanisme: compresiunea
toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă
şi resorbţia venoasă şi limfatică pulmonară ce
intervine în primele 4-6 ore de viaţă. Oprirea secreţiei
lichidului pulmonar se realizează în 30 de minute
după naştere, dar în realitate producţia lichidului
pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere
datorită catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).
 Fenomenele circulatorii:
 Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare
funcţionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare)
şi clampajul cordonului ombilical, care separă definitiv mama
de făt şi creşte rezistenţa în circulaţia sistemică.
 Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în
cavităţile drepte, creşterea presiunii în cavităţile stângi şi
consecutiv închiderea fiziologică şi apoi anatomică a celor
două shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui
Botallo şi a canalului arterial.
 Fătul coboară prin canal câteva ore, timp în care capul este
supus unei presiuni considerabile, copilul, intermitent este
privat de oxigen şi iese dintr-un mediu cald, întunecos – într-o
atmosferă rece, strălucitoare – camera de spital.
 În răspuns, fătul produce nivele neobişnuit de înalte de
hormoni de stres – adrenalină (A), noradrenalină (NA) -
pentru a pregăti organismul să lupte şi să
supravieţuiască.
 Creşterea nivelului de CA determină:
 Resorbţia lichidului pulmonar
 Eliberarea surfactantului în alveole
 Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţie
 Declanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termice
 Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a
fluxului sanguin în special pentru inimă şi creier
 Prematurii au un nivel de CA mai redus decât nou-
născutul la termen determinând unele dezavantaje în
realizarea şi menţinerea homeostaziei termice.
 Nivelul catecolaminelor (CA) este:
 Mai crescut la naşterea cu travaliu declanşat
spontan
 Mai mariela fete decât la băieţi
 Mai crescut la cei cu asfixie perinatală
 Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline şi
endorfine realizează probabil modularea
răspunsului cardiovascular la stres.
 Rezervele fetale:
 Fătul este hipoxemic în mod normal, în timpul naşterii este supus stresului
asociat cu creşterea consumului de oxigen şi întreruperea aportului de oxigen.
 Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatală sunt:
 Hb fetală, cu caracteristici specifice ca:
 Afinitate crescută pentru oxigen şi
 Abilitatea ţesutului de a extrage oxigenul
 Astfel, ţesuturile fetale au o rezistenţă crescută faţă de acidoză comparativ cu
adultul
 Compensarea asfixiei se realizează prin:
 Bradicardia
 Reflexul diviziunii: cu circulaţie preferenţială spre creier, cord şi glanda
corticosuprarenală
 Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen şi de glicoliză anaerobă
atât timp cât rezervele de glicogen sunt adecvate.
 În practică toate situaţiile patologice când statusul iniţial al nou-născutului este
perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaţa extrauterină este compromisă,
urmare a fenomenelor şi/sau ischemice survenite înainte sau în timpul naşterii
ceea ce conduce la apariţia asfixiei la naştere.
 Apneea primară şi secundară
 Copilul care suferă o asfixie fie în uter fie în
momentul naşterii urmează o secvenţă bine definită a
evenimentelor:
 Există o perioadă iniţială de gasping-uri rapide, apoi
mişcările respiratorii încetează, frecvenţa cardiacă
scade şi survine apneea primară.
 În acest stadiu stimulările tactile, administrarea O2
sunt suficiente pentru declanşarea mişcărilor
respiratorii.
 Dacă statusul asfixic continuă se instalează din nou
gasping-uri profunde, frecvenţa cardiacă continuă să
scadă, tensiunea arteriala începe să scadă, mişcările
respiratorii devin din ce în ce mai superficiale până
când se opresc şi survine apneea secundară.
 Frecvenţa cardiacă şi TA continuă să scadă şi
ventilaţia în presiune pozitivă este indispensabilă
pentru asigurarea supravieţuirii. Este singura
manoperă care permite începerea respiraţiior
spontane.
 În statusul de apnee secundară, cu cât durează mai
mult începerea unei asistenţe respiratorii eficace, cu
atât mişcările repiratorii spontane se vor instala mai
târziu şi cu atât vor exista riscuri de leziuni cerebrale
la nou-născut.
 Apneea primară şi apneea secundară sunt practic
imposibil de diferenţiat.
 Apneea de la naştere se tratează ca o apnee secundară
intotdeauna.
 Doi factori principali condiţionează realizarea
unei reanimări eficace:

 Anticiparea nevoii de reanimare

 Pregătirea adecvată a materialelor şi personalului

 Anticiparea nevoii de reanimare trebuie realizată când sunt
prezenţi următorii factori antenatali sau perinatali:
 Factori antenatali:
 Vârsta maternă >35 ani
 Antecendente de făt mort
 Hemoragie în trimestrul II şi III de sarcină
 Ruptură prematură de membrane
 Sarcină suprapurtată
 Toxicomanie maternă
 Diminuarea activităţii fetale
 Sarcină nedispensarizată
 Diabet zaharat matern
 HTA în sarcină
 Izoimunizare Rh
 Infecţie maternă
 Oligo/Polihidramnios
 Sarcină multiplă
 Hipo/Hipertrofie fetală
 Malformaţii fetale diagnosticate antenatal
 Factori perinatali care pot implica reanimare
neonatală sunt:
 Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore
 Anomalii de ritm cardiac fetal
 Anestezia generală la mamă
 Hipertonia uterină
 Administrarea de sedative la mamă în ultimele 12 ore
înainte de naştere
 Cezariană de urgenţă
 Prezentaţii anormale
 Naştere prematură sau postmatură
 Lichid amniotic verzui, urât mirositor
 Procidenţă de cordon
 Placenta praevia
 Semne ale unui nou-născut compromis:
 Cianoza
 Bradicardie
 TA scăzută
 Depresia efortului respirator
 Tonus muscular scăzut
 Principii de reanimare
 Ciclul: Acţiune – Evaluare – Decizie
 Pentru a conduce eficace şi adecvat reanimarea nou-
născutului, trebuie evaluat succesiv statusul nou-
născutului, apoi luarea unei decizii şi punerea ei în
practică.
 Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea
începerii reanimării.
 Evaluarea nou-născutului se bazează în pincipal pe 3
elemente:
 Prezenţa şi eficacitatea mişcărilor respiratorii
 Valoarea frecvenţei cardiace
 Culoarea tegumentelor
 Scorul Apgar rămâne un mijloc obiectiv de
cuantificare a statusului copilului şi un mijloc de
evaluare a eficacitaţii reanimării.
 Regula ABC:
 A = airways = cai aeriene presupune:
 Poziţionarea capului
 Aspiraţia secreţiilor nasale şi orale
 B = breathing = respiraţie presupune:
 Stimulare tactilă
 Ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP)
 C = circulaţion = circulaţie:
 Compresii toracice
 Medicaţie de susţinere
 Imperative de respectat în reanimare:
 Rapiditatea – gesturile de reanimare trebuie
să fie eficace pentru că o asfixie de 6 minute
determină sechele neurologice
 Normotermia – paralel cu gesturile de
reanimare trebuie să avem în vedere lupta
împotriva pierderii căldurii
 Asepsia
Algoritmul de reanimare neonatală:
 La naştere trebuie puse 5 întrebări:
 absenţa meconiului ?
 ţipă sau respiră spontan ?
 tonus muscular bun ?
 tegumentele sunt roz ?
 naştere este la termen ?
 Dacă toate întrebările au răspuns pozitiv, nou-
născutul nu necesită reanimare şi va beneficia
doar de îngrijiri de rutină:
 încălzire
 poziţionare cu dezobstrucţia căilor respiratorii
 ştergere, stimulare şi administrare de oxigen după
cum este necesar
 1. Permeabilizarea căilor aeriene:
 Acest pas se realizează prin poziţionarea nou-născutului în
decubit lateral sau dorsal în poziţie de extensie uşoara
(“adulmecare”) cu alinierea faringelui, laringelui şi traheei în
linie dreaptă
 Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este
viguros se realizează doar aspirarea secreţiilor cu o pompa de
aspiraţie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraţie;
manopera de aspirare se realizează mai intâi la nivelul cavităţii
bucale şi apoi la nivelul narinelor.
 Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este
neviguros se realizează aspirare pe sonda endotraheală sub
laringoscop cu o sondă de 12-14 F; se aspiră pe măsură ce se
retrage sonda şi se repetă manevra până nu se mai aspiră
meconiu din căile respiratorii
 2. Ştergerea, stimularea şi
repoziţionarea:
 Copilul se aşteaptă în scutece calde, se şterge
minuţios, realizându-se concomitent şi stimularea
respiraţiei.
 Se îndepărtează scutecele umede şi se repune în
scutece uscate şi calde cu repoziţionarea şi
permeabilizarea căilor respiratorii. Dacă nou-născutul
respiră dar prezintă cianoză centrală se administrează
doar oxigen în flux liber.
 Se reevaluează nou-născutul din punct de vedere al
respiraţiei, frecvenţei cardiace şi coloraţiei.
 Dacă nou-născutul prezintă apnee sau frecvenţă
cardiacă sub 100 bătăi/min se începe ventilaţia cu
presiune pozitivă.
 3. Ventilaţia cu presiune pozitivă:
 Se realizează cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului
autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezie
 Masca trebuie să acopere vârful bărbiei, gura şi nasul nou-născutului
 Frecvenţa ventilaţiei este de 40-60 respiraţii/minut şi se realizează practic
prin numărarea cu voce tare: “Respiră-doi-trei”
 Semnele de îmbunătăţire ale statusului respirator sunt:
 Creşterea frecvenţei cardicace
 Îmbunătăţirea coloraţiei
 Apariţia respiraţiilor spontane
 Fiecare pas al reanimării trebuie să dureze 30 de secunde, după care nou-
născutul este reevaluat.
 Dacă starea nou-născutului nu se îmbunătăţeste, respectiv frecvenţa
cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min după 30 de secunde de ventilaţie cu
presiune pozitivă, se începe masajul cardiac extern.
 Există două tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui şi tehnica
celor 2 degete.
 4. Masajul cardiac extern:
 Constă în comprimarea cordului între vârful degetelor şi coloana vertebrală în 1/3
inferioară a sternului pentru suplinirea funcţiei de pompă a inimii.
 În tehnica celor 2 degete, vârful mediusului şi indexului se fixează în 1/3 inferioară
a sternului perpendicular pe stern şi se execută o mişcare de comprimare a sternului
cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordată atenţie la poziţia perpendiculară pe
stern pentru eficienţa comprimării cordului între stern şi coloană, prin realizarea
unui unghi ascuţit determinându-se o mişcare de rulare cu ineficienţa susţinerii
funcţiei de pompă.
 În timpul masajului cardiac se realizează coordonarea cu ventilaţia: “unu-şi-doi-şi-
trei-şi-respiră”. Acest ciclu se realizează în 2 secunde. Există aşadar 120 de
evenimente pe minut: 30 de ventilaţii şi 90 de compresii.
 După 30 de secunde de compresii şi ventilaţii se reevaluează frecvenţa cardiacă.
Dacă frecvenţa creşte peste 60 bătăi/min se opreşte masajul cardiac extern, se
continuă ventilaţia cu presiune pozitivă până la frecvenţa cardiacă de 100 bătăi/min,
după care, dacă există respiraţii eficiente, se administrează oxigen în flux liber şi
îngrijiri de rutină.
 Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min în ciuda ventilaţiei şi masajului
cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalină.
 5. Intubaţia endotraheală:
 Intubaţia endotraheală poate fi luată în discuţie
în orice moment al reanimării. Indicaţiile
intubaţiei endotraheale sunt:
 meconiu prezent şi nou-născut neviguros
 anticiparea unei perioade de ventilaţie cu presiune
pozitivă prelungită sau ineficientă
 necesitatea masajului cardiac extern şi/sau a
medicaţiei
 indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de
surfactant, hernia diafragmatică
 materialul necesar este larigoscopul, la nou-născut
preferându-se laringoscopul cu lame drepte, şi sonde
endotraheale cu mărime corespunzătoare în funcţie
de greutate şi vârsta de gestaţie:
 2,5 mm pentru nou-născut < 1000 g, < 28 SS
 3,0 mm pentru nou-născut între 1000-2000 g, 28-34 SS
 3,5 mm pentru nou-născut între 2000-3000 g, 34-38 SS
 3,5 - 4 mm pentru nou-născut >3000 g, > 38 SS
 mărimea lamei:
 0 pentru prematuri
 1 pentru nou-născut la termen
 Intubaţia se asistă cu oxigen în flux liber la
nou-născut.
 Profunzimea introducerii sondei se apreciază
după formula:
6 cm + Greutatea (kg)
 Intubaţia orotraheală corectă înseamnă:
 torace ce se ridică simetric la fiecare respiraţie
 zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare
 condens de vapori în sonda endotrahealî în timpul
expiraţiei
 Medicaţia utilizată în reanimare
 Adrenalina:
 Indicaţii: după 30 secunde de ventilaţie eficientă şi
frecvenţa cardiacă care se menţine sub 60 bătăi / min
 Forma de prezentare: fiolă de 1 ml cu 1% concentraţie
 Calea de administrare este endotraheală şi intravenos.
 Concentraţia pentru utilizare este de 1/10.000.
 Posologie: 0,01 – 0,03 mg/kgc/doză sau 0,1 – 0,3 ml/kgc.
 Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute.
 Se poate administra o a doua doză prin cateter ombilical
dacă prima a fost administrată pe sonda endotraheală.
 De reţinut că este foarte eficace calea endotraheală la
doze standard.
 Efectele sunt reprezentate de:
 creşterea forţei şi frecvenţei contracţiilor cardiace
 vasoconstricţie periferică.
 Efectele adverse:
 la doze mari - HTA postresuscitare
 risc de hemoragie cerebrală.
 Răspunsul inadecvat la administrarea de adrenalină impune
verificarea eficacităţii ventilaţiei, masajului cardiac extern,
a intubaţiei şi a administrării adrenalinei.
 Se ia în considerare posibilitatea hipovolemiei şi acidozei
metabolice severe. Astfel, pentru prima dată se restabileşte
statusul hemodinamic al nou-născutului cu lichide (volum-
expanderi).
 Volum – expanderii utilizaţi la nou-născuţi:
 Ringer lactat
 Ser fiziologic
 Sânge 0 negativ
 Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administrează lent
în 5 – 10 minute.
 Semnele care indică reexpansionarea volemică:
 creşterea TA
 puls mai bine bătut
 atenuarea palorii tegumentare
 În anemia severă şi şoc se poate administra masă
eritrocitară, dar se administrează foarte, foarte lent pentru
că vasele sunt dilatate la maxim şi se crează o presiune
directă crescută asupra creierului.
 Dacă hipovolemia persistă se poate repeta administrarea de
volum-expanderi şi se poate administra bicarbonat de sodiu
pentru suspiciunea acidozei metabolice
 Bicarbonatul de Na:
 Administrarea de rutină este controversată în reanimare
 Se administrează doar în acidoza metabolică severă, dar cu
ventilaţie şi oxigenare adecvată, şi după umplerea patului
vascular
 Forma de prezentare: soluţie semimolară 0,5 mEq/ml (sol
4,2%)
 Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minute
 Se adminstrează pentru prima dată doar ¼ din doza de
bicarbonat calculată: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, în
ritm de 1 mEq/kg/minut.
 Se monitorizează TA înainte şi după administrare pentru că
administrarea bicarbonatului produce vasoconstricţie şi
maschează hipovolemia
 Naloxon / Nalorphine:
 Naloxon:
 Concentraţie: 0,4 mg/ml
 Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc)
 Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)
 Nalorphine:
 1 fiolă + 9 ml ser fiziol
 Doza: 0,2 – 0,3 ml/kgc
 Administrare: intravenos, endotraheal, subcutanat
 Indicaţie:
 depresie respiratorie severă după ce ventilaţia cu presiune pozitivă
a avut drept rezultat apariţia frecvenţie cardiace şi a respiraţiilor
normale
 istoric de administrare a narcoticelor la mamă ăn decursul ultimelor
4 ore
 nu se administrează naloxon la nou-născutul a cărui mamă este
suspectă de a fi dependentă de narcotice sau cu tratament cu
metadonă
 Dacă nou-născutul se menţine compromis în ciuda
ventilaţiei, a compresiunilor toracice, a medicaţiei şi
frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min se ia
în considerare posibilitatea existenţei:
 Pneumotorace
 Malformaţie congenitală de căi respiratorii
 Hernia diafragmatică
 Cardiopatie congenitală
 Dacă frecvenţa cardiacă este absentă se ia în
considerare oprirea reanimării după 15-20 de minute.
 Există unele situaţii în care neiniţierea reanimării
neonatale este rezonabilă:
 trisomie 13 sau 18 confirmată
 anencefalie
 nou-născut cu vârstă gestaţională < 23 SS sau GN < 400 g
 Tehnicile obstetricale obişnuite pentru determinarea VG sunt
exacte cu o marjă de ± 1-2 săptămâni. Înainte de a nu reanima,
predicţiile antenatale trebuie confirmate de examinarea nou-
născutului.
 Nu consideraţi că un copil care a fost reanimat cu succes este
sănătos şi poate fi tratat ca un nou-născut viu obişnuit.
 Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvenţa cardiacă.
 Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup.
 Ne-iniţierea reanimării şi oprirea ulterioară a suportului sunt
considerate în general echivalente etic, totuşi, această ultimă
abordare mai furnizează un interval de timp pentru strângerea
de informaţii clinice mai comlpete şi asigurarea consilierii
familiei. În general nu există un avantaj al suportului întârziat,
gradat, sau parţial; dacă copilul supravieţuieşte prognosticul
poate fi înrăutăţit ca rezultat al acestei abodări.