REANIMAREA NEONATAL

n momentul naterii are loc o trecere brusc de la viaa intrauterin la mediul extrauterin, hipoxia putnd fi una din problemele majore n acest moment. Modul n care un nou-nscut este ngrijit n primele minute de via poate avea consecine n dezvoltarea psiho-neuromotorie ulterioar. De aceea, fiecare nou-nscut are dreptul la o reanimare ct mai competent i difereniat. Astfel: - n asfixia uoar, pH-ul i oxigenarea snt uor sczute. O simpl stimulare tactil poate duce la reluarea respiraiilor. - n asfixia medie, oxigenarea prin ventilaie cu presiune pozitiv cu O2 100% poate mbunti perfuzia tisular. - n asfixia sever cu acidoz metabolic, simpla ventilaie cu O2 100% nu este suficient, fiind necesar administrarea medicaiei pentru mbuntirea perfuziei tisulare. Pentru o reanimare eficient i rapid trebuie s se in cont de trei factori: anticiparea indicaiei de reanimare, pregtirea personalului competent, pregtirea echipamentului i medicaiei necesare.

Pregtirea pentru resuscitare 1. Anticiparea reanimrii: anamneza matern antepartum (boli ale mamei, prematuritate, postmaturitate, ntrziere n creterea intrauterin, etc); anamneza intrapartum (administrare de ocitocice, mialgin, barbiturice, prezentaii anormale, aplicare de forceps, ventuz). 2. Pregtirea personalului de reanimare: ntotdeauna n sala de natere va fi prezent o echip format din medic i asistent de neonatologie, echip pregatit s execute reanimarea n orice condiii. Dac se anun naterea unor gemeni sau triplei trebuie s se suplimenteze echipa. 3. Pregtirea echipamentului: Echipament necesar pentru reanimare Masa radiant pregtit n prealabil Material pentru aspiraie : Sistem de aspiraie central sau electric Adaptor pentru sonda de aspiraie. Conector al tubului pentru aspiraia endotraheal. Sonde de aspiraie Ch 8 i 10. Material pentru ventilaie: Balon de ventilaie cu rezervor i valv PEEP de diferite volume: 250, 500, 750 ml; 1 balon de rezerv.

 Masc de ventilaie din silicon (mrimea 00 si 01) ; 1 masc de rezerv 2 seturi : laringoscop cu o lam 00 (G<1000g), 0 (G=1000-3000g) i 1 (G>3000g) ; un set de rezerv i baterii de rezerv. sonde endotraheale : 2,5 ; 3.0 ; 3,5; 4.0 (mm diametru intern) pentru intubaie oral i nazal. Diametrul sondei (DI, mm) Greutatea la natere (gr) 2.5 < 1000gr 3.0 3.5 4.0 1000 2000gr 2000 3000gr >3500gr

Leucoplast steril textil. Stetoscop pentru nou-nscui. Masc facial cu tubulatura aferent de conectare pentru oxigenoterapie cnd exist respiraii spontane. Pipe Guedell 00/000 Material pentru montarea accesului venos ABC ul reanimrii: 1. Poziionarea nou-nscutului permeabilizarea cilor respiratorii; i

2. Iniierea respiraiei: stimularea tactil, ventilaie cu balon i masc cu FiO2 95 100%; 3. Meninerea circulaiei: masaj cardiac extern i/sau medicaie. I. Paii iniiali ai reanimrii: a. prevenirea pierderilor de cldur prin plasarea nou-nscutului pe masa cu cldur radiant, tergerea secreiilor cu un prosop uscat i nlocuirea acestuia cu un alt prosop uscat. b. poziionarea nou-nscutului cu un sul sub umeri pentru a se face o moderat extensie a gtului, mai ales dac nou-nscutul are modelri sau bose la nivelul scalpului. Nu se va utiliza poziia Trendelenburg din cauza riscului de hemoragie intraventricular. c. permeabilizarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor din nas i orofaringe cu ajutorul unei sonde de aspiraie. Presiunea de aspiraie trebuie s fie < 200 mbari pentru a nu leza mucoasa bucal i nazal. Aspirarea se face blnd, evitndu-se stimularea peretelui posterior al faringelui, pentru a preveni reflexul vagal cu stop cardiac. nti se aspir gura, apoi nasul. n condiiile n care n lichidul amniotic exist meconiu, aspirarea se va face cu o sonda n orofaringe imediat dup expulzia capului i nainte de expulzia umerilor, dup care nounscutul este plasat pe masa cu cldur radiant. Exist 2 situaii: meconiu subire i nou-nscut viguros se aspir oro-faringian i se monitorizeaz nou-nscutul, sau meconiu gros n piure de mazre i nou-nscut

depresat se aspir pe lama de laringoscop i se intubeaz.

Poziionarea corect a gtului nou-nscutului (dup Academia American de Pediatrie)

d. Evaluarea nou-nscutului dup urmtoarele 3 criterii: o respiraia regulat, eficient, fr efort, cu ritm de 40-60/minut; o frecvena cardiac: normal 100-160/minut. Dac este < 100/minut, se consider bradicardie i se trece la ventilaie cu balon i masc cu presiune pozitiv. Dac este > 100/minut, se trece la evaluarea urmtorului parametru; o coloraia nou-nscutul trebuie s fie roz, sau roz cu cianoza extremitilor. Dac este cianotic dar respir singur se administreaz O2 n flux liber la 1 cm de nas, flux 4-6 l/minut, pn devine roz, apoi se ndeprteaz treptat sursa de oxigen cu condiia ca tegumentele s se menin colorate n roz i ulterior se monitorizeaz timp de 2 ore n sala de natere.

Scorul Apgar nu este util n luarea deciziei de reanimare, ci n evaluarea eficienei reanimrii. II. Iniierea respiraiilor Dac nou-nscutul nu respir spontan se instituie stimularea tactil prin frecarea energic a spatelui sau lovirea uoar a plantelor cu bobrnace.

Modaliti acceptate de stimulare tactil (dup Academia American de Pediatrie)

Snt interzise urmtoarele manevre: flagelaii cu alcool sau ap rece, suspendarea nou-nscutului de picioare sau lovirea regiunii fesiere, alternana de bi

calde i reci, comprimarea cutiei toracice, flexia coapselor pe abdomen, dilatarea sfincterului anal. Manevrele iniiale de resuscitare nu trebuie s depeasc 20 de secunde. Se evalueaz nou-nscutul i, dac nu s-au iniiat respiraiile, se instituie ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc (VPP). Indicaiile de ventilaie cu balon i masc: - lipsa respiraiilor sau respiraii ineficiente de tip gasp dup stimulare tactil; - frecvena cardiac < 100/minut; - cianoza generalizat persistent. Tehnica: - poziionarea nou-nscutului cu capul n uoar extensie, - persoana care ventileaz se aaz la nivelul extremitii cefalice a nou-nscutului, - se alege forma (anatomic sau rotund) i mrimea potrivit a mtii, - se poziioneaz masca pe brbie, gur, nas i se verifica etaneitatea mtii, - se va verifica s nu se realizeze compresiune la nivelul globilor oculari (reflex vagal cu bradicardie) sau la nivelul traheei prin poziionarea inadecvat a minii celui care ventileaz, - frecvena compresiunilor pe balon este de 40-60 /minut, iar ritmul este de: timpul 1 pentru compresia balonului i timpii 2-3 pentru decompresie. Primul timp simuleaz inspirul nou-nscutului, n timp ce timpii 2-3 corespund expirului,

- presiunea exercitat pe balon este de 30-40 cm H2O iniial, pentru a deschide alveolele, urmtoarele ventilaii cu 15-20 cm H2O. Atenie: O presiune mai mare pe balon poate genera pneumotorax (ruperea alveolelor cu intrarea aerului n pleur)! - VPP se evalueaz la 15-30 secunde i nu trebuie s depeasc 2 minute. Dac nou-nscutul nu-i reia respiraiile dup acest interval, se trece la intubarea oro-traheal sau naso-traheal. Dac nu exist abiliti pentru intubaie, se continu VPP i se introduce n stomac o sond oro-gastric pentru a goli stomacul care este plin cu aer din cauza ventilaiei, sond care se las n stomac pe tot parcursul ventilaiei.

Alegerea mrimii potrivite de masc pentru ventilaie (dup Academia American de Pediatrie)

Semne de ameliorare a nou-nscutului: * nou-nscutul i reia respiraiile, * FC crete > 100/minut, * ameliorarea coloraiei, * se administreaz oxigen n flux liber cu ndeprtarea treptat a oxigenului. Semne de ventilaie ineficient: * micri asimetrice ale toracelui, * absena murmurului vezicular la ascultaie din cauza fie unei etaneiti inadecvate a mtii, cilor aeriene obstruate cu secreii, fie presiunii insuficiente de ventilaie. Observarea inflaiei abdominale nu trebuie folosit ca indicator pentru ventilaia pulmonar efectiv. Se va verifica: - poziia capului cu repoziionare dac este necesar, - reevaluarea prezenei secreiilor cu aspirare dac snt nc prezente, - repoziionarea i etaneitatea mtii, - creterea presiunii de ventilaie. Dac nou-nscutul nu-i reia respiraia se indic intubaia oro- sau naso-traheal.

Intubaia orotraheal Indicaiile de intubaie: apnee prelungit peste 2 minute dup VPP cu balon i masc; suspiciunea de hernie diafragmatic; sindrom de aspiraie de meconiu cu meconiu gros, vscos i nou-nscut asfixiat; nou-nscut prematur cu respiraii ineficiente. Tehnica intubaiei: - introducerea laringoscopului, ridicarea lamei i vizualizarea glotei, - introducerea sondei pe o lungime egal cu greutatea la natere (n kg) + 6 la baza gurii (Ex: la nounscutul de 1000g 1+6=7 cm) sau pn la trecerea ghidului radioopac printre corzile vocale; - verificarea poziiei sondei prin observarea abdomenului i toracelui; - ascultarea murmurului vezicular;
- confirmarea radiologic a poziiei sondei, corect la nivelul carinei;

- ncercrile de intubaie trebuie limitate la 20 de secunde pentru minimizarea hipoxiei; ntre dou ncercri copilul va fi ventilat cu balon i masc. Cnd sonda este plasat corect se va observa: - ridicarea toracelui cu fiecare ventilaie,

- zgomote respiratorii bilaterale i egale pe ambele hemitorace, - fr distensie gastric. Cnd sonda este plasat incorect:

- nu se aud zgomote respiratorii, se observ distensie gastric, se ascult cum ptrunde aerul n stomac i nou-nscutul poate plnge sonda este n esofag. Se extrage sonda, se ventileaz cu balon i masc 30 secunde, apoi se rencearc intubaia; - distensia hemitoracelui drept, cu murmur vezicular mai accentuat pe dreapta sonda este plasat n bronhia dreapt. Se retrage sonda 1 cm i se reevalueaz murmurul vezicular.. Dup verificarea poziiei sondei, asistenta va fixa sonda cu band de leucoplast pregtit anterior. Complicaiile intubaiei: - intubaia incorect n esofag sau bronhia dreapt; - leziuni ale mucoasei bucale i a glotei; - leziuni ale traheei; - pneumotorax; - pneumomediastin.

III. Meninerea circulaiei Masajul cardiac extern Indicaii: FC < 60/minut dup 30 secunde de VPP, FC ntre 60-80/minut i nu crete, nou-nscut care nu prezint bti ale cordului. Tehnica: Masajul cardiac extern va fi nsoit ntotdeauna de ventilaia cu balon i masc. Ventilaia trebuie efectuat pentru a asigura oxigenarea sngelui circulat n timpul compresiunilor toracice. Ritmul de masaj este 120 compresiuni/minut, cu succesiunea 3 compresiuni urmate de 1 ventilaie. Se pot practica 2 tehnici: 1. Tehnica celor dou degete: se folosesc vrful mediusului i al indexului sau vrful mediusului i cel al degetului 4 pentru a comprima sternul. Cu cealalt mn se susine spatele nou-nscutului. Micrile de compresiune trebuie realizate din articulaia centurii scapulare i nu din articulaia pumnului. Este cea mai anevoioas din cele dou tehnici, dar are avantajul de a putea fi realizat la toi copiii, indiferent de greutatea acestora sau de mrimea minilor reanimatorului.

2. Tehnica policelor: se folosesc cele dou police pentru compresia sternului. Minile prind toracele i degetele sprijin spatele nou-nscutului. Presiunea trebuie aplicat cu vrfurile policelor direct pe stern, evitndu-se comprimarea coastelor, care se pot fractura foarte uor, genernd i leziuni ale organelor subjacente.

Tehnici de masaj cardiac extern (dup Academia American de Pediatrie)

Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginar ce unete cele 2 mameloane, iar adncimea compresiunilor nu trebuie s fie mai mare de 1,5 2

cm. Nu se vor ridica degetele sau policele de pe torace ntre compresiuni.

Locul de compresiune pentru MCE (dup Academia American de Pediatrie)

Evaluarea nou-nscutului: Iniial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenei cardiace pe 6 secunde i nmulirea rezultatului cu 10 (rezult frecvena cardiac/minut). Determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului

ombilical i evaluarea pulsaiilor acestuia. Dac frecvena cardiac se menine sub 80 bpm se continu masajul cardiac i ventilaia cu balon i masc i se asociaz medicaia. Masajul cardiac se ntrerupe dac frecvena este > 80 bpm, iar ventilaia se ntrerupe dac nou-nscutul respir spontan, eficient. Medicaia n reanimarea nou-nscutului, ultima treapt este administrarea medicaiei. Medicaia se utilizeaz cnd celelalte manevre de reanimare executate corect nu s-au dovedit eficiente, cnd reanimarea se prelungete, cnd exist acidoza metabolic dovedit n sngele din artera ombilical. Cile de administrare: - cateter introdus n vena ombilical, - vene periferice, - sonda endotraheal (doar pentru unele droguri: epinefrina sau naloxonul). Medicaia de resuscitare adrenalina 1/10 000, volum expander de tip cristaloid (ser fiziologic, Ringer lactat), sau de tip coloid (plasm proaspt congelat, snge integral, albumina uman 5-20%), soluie de bicarbonat de Na 4,2% = 0,5 mEq/l, glucoza 10%, nalorfina sau naloxona.

Medicaia de reanimare neonatal nu include: calciu gluconic, atropina, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin, dopamin, dobutamin. Indicaii de utilizare: a. Adrenalina 1/10 000: se pregtete iniial ntr-o sering prin diluare a 1 ml adrenalin 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se administreaz cnd frecvena cardiac este sub 60 bpm dup minim 30 secunde masaj cardiac extern nsoit de ventilaie cu balon i masc. Doza: 0,1 0,3 ml/kgc din soluia 1/10 000. Administrarea se face rapid intravenos sau pe sonda endotraheal. Ca efect crete fora de contracie a cordului i produce vasoconstricie periferic. Se evalueaz frecvena obinut. Se poate repeta adrenalina la interval de 5 minute, maxim 3 doze. b. Volum expander: Indicaii: - suspiciune de sngerare acut (placenta praevia cu sngerare, sngerare din cordonul ombilical de diferite cauze), - semne de hipovolemie paloare persistent dup oxigenare, - puls slab cu frecvena cardiac bun, - tahicardie, - timp de recolorare capilar peste 3 secunde, - tensiune arterial sczut, - rspuns slab la manevrele de reanimare. Doza: 10 ml/kgc administrat lent intravenos, n 5-10 minute pe cateter ombilical sau ven periferic.

Dup administrare se observ creterea tensiunii arteriale, paloare diminuat i puls mai puternic, efecte care se datoreaz umplerii patului vascular i mbuntirii perfuziei tisulare. Soluiile cristaloide snt izotone i conin ap i electrolii. Ele trec uor prin membranele semipermeabile, rmnnd n spaiul intravascular perioade mai scurte de timp. Aceste soluii snt rapid disponibile, nu necesit teste speciale de compatibilitate, nu produc reacii de hipersensibilitate i au cost sczut. Soluiile coloide au greutate molecular mare i nu trec uor prin membranele semipermeabile. Acestea se menin n spaiul intravascular mai mult timp dect soluiile cristaloide. Dezavantajele coloizilor includ reacii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de compatibilitate i cost crescut. c. Bicarbonatul de Na 4,2%: Indicaii: acidoz metabolic dovedit din sngele din cordonul ombilical (pH < 7, EB < -11); prelungirea manevrelor de reanimare. Doza: 2 mEq/kgc, cu administrare intravenos lent (cel puin dou minute, 1 mEq/kgc/minut), pe cateter ombilical. Atenie: Nu se va administra niciodat bicarbonat la un copil care nu respir sau la un copil care nu este ventilat, deoarece exist risc de alcaloz metabolic i deprimarea secundar a respiraiei! De asemenea, pentru a minimiza riscul de hemoragie

intraventricular, doza i ritmul de administrare nu vor fi depite. d. Naloxon hidroclorid: Indicaii: - istoric de administrare de narcotice (mialgin, morfina) mamei cu 3-4 ore nainte de natere. - depresie respiratorie sever. Doza; 0,1 mg/kgc. Soluia este de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml. Calea de administrare poate fi intravenoas sau endotraheal. Se poate administra i intramuscular, dar aciunea va fi ntrziat. Administrarea se face rapid, urmrindu-se apariia respiraiile spontane. Durata de aciune a naloxonului este de 1 4 ore. Timpul de njumtire a narcoticelor depete frecvent 4 ore, de aceea copilul poate necesita doze repetate de naloxon.
Medicaia folosit n reanimarea neonatal
Medicament Concentraia de administrat 1: 10 000 Preparare Doz/ Cale de administrare Ritm/ Precauii

Adrenalin

1 ml

0,01-0,03 mg/kgc 0,1-0,3 ml/kgc IV sau ET

Bolus Poate fi diluat cu SF pn la 12 ml dac se administreaz ET

Volum expander

Bicarbonat de sodiu

Ser fiziologic Albumin uman 5% Snge integral Ringer lactat 0,5 mEq/ml (soluie 4,2%) sau n funcie de excesul de baze 0,4-1 mg/ml

40 ml

10 ml/kgc IV

In 5-10 minute

20 ml

2 mEq/kgc (4ml/kgc) IV

Lent, n cel puin 2 minute, doar dac nounscutul este ventilat eficient Bolus Se prefer calea IV sau ET Se accept IM sau SC

Naloxon hidroclorid

1ml

0,1 mg/kgc (0,25-0,1 ml/kgc IV, ET, IM, SC

Situaii particulare: 1. Malformaii congenitale ale cilor aeriene superioare 2. Hernia diafragmatic (hiatal) congenital 3. Aspiraia de meconiu 1. a. Atrezia choanal reprezint blocarea congenital a narinelor posterioare printr-o membran sau un os. Dac amndou narinele snt obstruate (50% din cazuri), exist 2 posibiliti: nou-nscutul se poate intuba i ventila pe sonda endotraheal sau se poate plasa o pip

Guedell care va rmne pe loc, chiar dac ventilaia nu este necesar, pn dup operaia corectiv a defectului;

Atrezie choanal

b. Sindromul Pierre-Robin reprezint o boal congenital n care limba are dimensiuni normale, dar mandibula este anormal de mic, mpingnd limba spre faringele posterior i blocnd calea aerian. La fel ca i n cazul atreziei choanale, este util plasarea unei pipe Guedell pentru a uura respiraia;

Sindrom Pierre Robin

2. Hernia diafragmatic reprezint ptrunderea organelor abdominale (intestin, stomac, ficat) n torace, afectnd creterea i funcia pulmonar. n cazul herniei diafragmatice (a crei existen trebuie cunoscut nainte de natere), nou-nscutul nu va fi sub nici o form ventilat cu balon i masc, deoarece acest lucru favorizeaz ptrunderea aerului n intestinul herniat, cu comprimarea suplimentar a plmnilor. Un astfel de nou-nscut va fi intubat de urgen i ventilat pe sonda de intubaie.

Hernie diafragmatic

ntreruperea manevrelor de reanimare se va face dup 20 minute dac nou-nscutul nu prezint respiraii spontane i prezint activitate cardiac i dup 10 minute dac nu se obin nici activitate cardiac susinut, nici respiraii spontane. Prelungirea reanimrii dup acest interval poate s duc la apariia complicaiilor neurologice severe cu deces n primele 3 zile sau sechele neurologice tardive.