DETRESA RESPIRATORIE LA NOU-NSCUT

DEFINIIE
Detresa respiratorie neonatal reprezint orice dificultate respiratorie n primele 28 zile postnatal

ETIOLOGIE
cauze respiratorii: atrezia choanal, boala membranelor hialine, tahipneea tranzitorie, aspiraia de lichid amniotic, pneumonia congenital/postnatal, malformaii pulmonare, pneumotorace, hemoragie pulmonar, hipertensiunea pulmonar persistent cauze cardiace: malformaii congenitale de cord cianogene cauze neurologice: edem cerebral, hemoragia intracranian, encefalopatia hipoxic-ischemic, afeciuni musculare, leziuni ale nervului frenic
3

ETIOLOGIE
Cauze chirurgicale: hernia diafragmatic, atrezia de esofag Cauze metabolice: acidoz metabolic, hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hiponatremie Cauze hematologice: anemia, poliglobulia, ocul

Tabloul clinic
1.Tahipnee : pn la 120 respiraii/minut (normal 40-60 respiraii/minut) 2. Sindrom de lupt respiratorie: geamt expirator, tiraj inter/subcostal, bti ale aripilor nazale, bombare toracic, balans toraco-abdominal. Gravitatea detresei se apreciaz dup scorul Silverman

SCORUL SILVERMAN
TIRAJ INTERCOSTAL BALANS TORACOABDOMINAL BOMBARE TORACIC GEAMT EXPIRATOR BTI ARIPI NAZALE

0 1 2

ABSENT VIZIBIL

ABSENT VIZIBIL

ABSENT DISCRET

ABSENT AUDIBIL CU STETOSCOP

ABSENTE DISCRETE

MARCAT

MARCAT

IMPORTANT

NET AUDIBIL

MARCATE

SCORUL SILVERMAN
SCOR 0 LIPSA DETRESEI RESPIRATORII SCOR >2 DETRES RESPIRATORIE DE GRADE DIFERITE ( MAX 10)

DETRESA RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT

Definiie: este boala plamnilor imaturi i deficitului de surfactant asociat cu prematuritatea Sinonime: detresa respiratorie idiopatic, boala membranelor hialine - BMH

Surfactantul
este un complex lipoproteic secretat de pneumocitele de tip II de la vrsta de 20 sptmni de gestaie nivele corespunztoare de surfactant se gsesc n alveole doar dup sptmna 34 - 35 de gestaie

Surfactantul
Sinteza surfactantului este activat de cortizolul activ fetal i de cel exogen administrat prenatal Funcional surfactantul scade tensiunea superficial de la nivelul interfeei aer-alveol prin care face posibil expansiunea alveolelor n inspiraie asigur oprirea colabrii alveolelor la sfritul expirului crescnd compliana pulmonar
10

Surfactantul
Asfixia, hipoxemia, hipotermia pot inhiba sinteza de surfactant boala membranelor hialine poate aprea i la nou-nscutul la termen

Hipoxia cronic intrauterin produs prin insuficiena utero-placentar are un efect protector, stimulnd sinteza de surfactant.
11

Factori de risc pentru BMH

Prematuritatea Sexul masculin Naterea prin cezarian Rasa alb Asfixia acut Al 2-lea geamn Abruptio placentae oc neonatal Izoimunizare Rh Nou-nscut din mam diabetic Istoric familial de BMH
12

Fiziopatologie
Deficitul primar de surfactant (prematur) sau secundar (hipoxie, acidoz) determin atelectazie prin creterea tensiunii de suprafa la nivelul alveolelor pulmonare Atelectazia determin hipoventilaie i modificarea raportului ventilaie perfuzie 02 alveolar vasoconstricie care amplific hipoxemia prin intermediul untului intrapulmonar (datorit vasoconstriciei de la nivelul alveolelor slab ventilate) i extrapulmonar (canal arterial i foramen ovale).
13

Fiziopatologie
Vasoconstricia produce tulburri locale: hiperpermeabilizarea alveolo-capilar extravazare de fluide i proteine plasmatice n alveole cu formare de membrane hialine i edem interstiial cresc rezistena n cile respiratorii scad compliana i perfuzia pulmonar cresc spaiul mort fiziologic
14

Anatomie patologic
plmnul este colabat, de consisten hepatic, alveolele sunt colabate membrana hialin este compus din fibrin, celule alveolare i sanguine distruse n alveole este prezent edemul interstiial iar tunica muscular a peretelui arteriolar este ngroat Electronomicroscopic: necroza epiteliului alveolar i absena granulaiilor lamelare din pneumocitele de tip II
15

Tablou clinic
Debutul se produce n primele 10 ore dup natere sindrom de detres respiratorie de diferite grade care se accentueaz n urmtoarele 72 ore Simptome: Tahipnee: peste 60 respiraii/minut pentru a compensa scderea volumului current i creterea volumului rezidual Tiraj inter i subcostal: datorit efortului pentru inflarea plmnului Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii end-expir la limite fiziologice (3-5 cm H20) Btile aripilor nazale: datorit creterii efortului respirator Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul coboar 16 Cianoza: prezent la aerul din camer

Tablou clinic
Alte semne: tulburri hemodinamice: hipotensiune, oligurie, tulburri de ritm cardiac, edeme tulburri neurologice: hipo-/hipertonie, tulburri respiratorii - bradipnee, crize de apnee tulburari de termoreglare: hipotermie Pulmonar stetacustic murmurul vezicular este diminuat, se deceleaz raluri crepitante diseminate att n inspir ct i n expir Se poate decela un suflu cardiac datorit persistenei de canal arterial
17

Evoluia natural
agravarea afectrii respiratorii n primele 72 ore de la natere La unii nou-nscui apare o ameliorare dup 72 ore cnd are loc o regenerare a pneumocitelor de tip II i sinteza de surfactant la nou-nscuii sever afectai apare o deteriorare rapid a funciei respiratorii, perioade lungi de apnee, colaps vascular, evoluie critic

18

Tablou radiologic
n 10% din cazuri aspect normal Torace globulos, cu cele doua diametre egale, coastele sunt orizontalizate, cu spaiile intercostale uniforme bronhogram aeric: desen bronic prezent pn la nivelul broniolelor, bilateral desen fin reticulogranitat: umbre nodulare date de alveolele colabate i transparenele canalelor alveolare: de la voalare difuz pn la dispariia siluetei cardiace, aspect de geam mat
19

Tablou radiologic

20

Examinri paraclinice
Gaze sanguine : p02 < 50 mmHg, pC02> 50 mmHg, pH < 7 pulsoximetrie : Sa02 < 90% Determinri obligatorii : hemograma, grup sanguin, Rh electrolii, glicemie, uree, creatinin: necesare pentru depistarea complicaiilor metabolice examene bacteriologice: hemocultura, culturi periferice: pentru evaluarea riscului infecios ecografie cardiac: pentru diagnosticul diferenial ecografie transfontanelar n dinamic: pentru evaluarea complicaiilor neurologice relativ frecvente.
21

Diagnosticul antenatal
Se realizeaz prin determinarea din lichidul amniotic a raportului lecitin/sfingomielin Valoarea normal este >2, ceea ce nseamn risc 0 pentru BMH. Valori sub 1,5 = risc crescut pentru BMH.

22

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe: Anamnez ( factori de risc) Examenul clinic: sindromul de detres respiratorie cu debut n primele ore postnatal Examenul radiologic: aspectul de geam mat cu bronhograma aeric
23

TRATAMENT
a. Profilactic Prevenirea naterii premature prin administrare de tocolitice gravidei Corticoterapie matern: betametazon 12 mg i.m. la interval de 24 ore, cu 48 de ore nainte de natere sau dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii !

24

TRATAMENT
B. Curativ
Msuri generale Asigurarea confortului termic (incubator cu servocontrol) Monitorizarea parametrilor vitali (frecven respiratorie, cardiac, tensiune arterial, temperatur, saturaia n 02 a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii, hemoglobin) Oxigenoterapie: O2 administrat nclzit i umidifiat - pe masc, cort cefalic, CPAP (ventilaie cu presiune pozitiv continu pe furculi nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt HFV 25

OXIGENOTERAPIE
Oxigenoterapia trebuie astfel condus nct PaO2 s se menin ntre 50-70 mmHg n sngele arterial, iar SaO2 prin pulsoximetrie s fie peste 88%. Conducerea tratamentului cu O2 se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor sanguine, impunndu-se scderea rapid a concentraiei de O2 administrate pentru evitarea complicaiilor.
26

TRATAMENT
Alimentaie parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, restricie lichidian n primele zile. Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central. Transfuzii de mas eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40% Antibioterapie de protecie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din culturile recoltate (periferice sau centrale).

27

Tratamentul etiologic
administrarea de surfactant exogen a.profilactic: se administreaz n sala de natere, n primele 30 minute dup natere, la toi prematurii cu vrst gestaional sub 32 sptmni. Fiind foarte scump, se recomand administrarea terapeutic. b.terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radilogic de BMH.
28

Efectele surfactantului
Efectele imediate ale surfactantului: ameliorarea oxigenrii creterea complianei pulmonare (este necesar scderea rapid a presiunilor ventilatorului pentru a preveni barotrauma) ameliorarea detresei respiratorii Se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dup administrare. Complicaiile administrrii de surfactant sunt: hipoxie, hipotensiune, hemoragie pulmonar nfundarea sondei de intubaie.

29

COMPLICAIILE BMH
A. Precoce: Infecie: culturi pozitive Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistoloc, cardiomegalie Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune reno-vascular, cangrena unui picior Complicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii
30

COMPLICAIILE BMH
B. Tardive:
Bronhodisplazia pulmonar: rezultatul ventilaiei mecanice i a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp. Radiologic se evideniaz zone de atelectazie i emfizem. Tratamentul const n administrare de diuretice (Furosemid 1 mg/kg, spironolacton 2 mg/kg/zi) i dexametazon (0,5 mg/kg/zi, apoi 0,25 mg/kg/zi 1-2 sptmni). Retinopatia prematurului (fibroplazia retrolental): necesit corectare laser Sechele neurologice de diferite grade
31

PROGNOSTICUL
Prognosticul depinde de : Vrsta gestaional VG Complicaiile prezente Competena seciilor de terapie intensiv neonatal n ultimii ani, se remarc o scdere a mortalitii prin BMH, prin monitorizarea corect a naterilor premature, mbuntirea calitii asistenei la natere, administrare de surfactant exogen, ngrijirea acestor copii n centre specializate. Mortalitatea este n corelaie cu vrsta gestaional i complicaiile bolii.
32

TAHIPNEEA TRANZITORIE NEONATAL (TTN)

Sinonime: ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, detresa respiratorie tip II Inciden: 1-25% Sindromul este secundar ntrzierii resorbiei lichidului pulmonar, avnd ca rezultat scderea complianei pulmonare, a volumului curent (tidal) i creterea spaiului mort. Factori de risc: seciunea cezarian, sexul masculin, diabetul matern

33

Tablou clinic:
Debut n primele 24 ore cu detres respiratorie: tahipnee (peste 100 respiraii/minut), tiraj intercostal, geamt expirator, uneori cianoz (reversibil la administrarea de O2)

34

Tablou radiologic
aspect normal sau aspect de plmn umed cu opaciti perihilare sau alveolare, ocazional lam de lichid pleural

35

Tablou paraclinic
de obicei normal fr hipoxie, hipercarbie sau acidoz evoluia este favorabil n 24 ore

36

Diagnostic diferenial
Este dificil de fcut cu BMH n primele stadii Evoluia favorabil rapid i absena imaginii radiologice reticulonodulare pledeaz pentru TTN

37

Tratamentul

asigurarea confortului termic i oxigenoterapie

38

SINDROMUL DE ASPIRAIE MECONIAL

Inciden: 5-15% din nou-nscuii la termen sau postmaturi Factori predispozani: postmaturitatea, suferina fetal, nou-nscutul SGA

39

Tablou clinic
Este caracterizat prin detres respiratorie: Tahipnee geamt expirator tiraj intercostal raluri crepitante sau bronice diseminate torace n butoi, cianoz la un nou-nscut cu lichid amniotic meconial i care necesit reanimare la natere
40

Tablou radiologic
opaciti cu zone de condensare pe ambele arii pulmonare, separate de zone de emfizem diametrul antero-posterior crescut pneumotorace pneumomediastin
41

42

Tratament
A. profilactic depistarea precoce a suferinei fetale, a sarcinilor postmature i declanarea naterii Aspirarea lichidului amniotic meconial din faringe imediat dup expulzia capului la perineu

43

Tratament
B. curativ: nou-nscuii fr asfixie, cu lichid amniotic meconial de consisten sczut, de obicei nu necesit tratament. Cnd meconiul are consisten crescut (piure de mazre) este necesar aspirarea traheei prin intubaie orotraheal i evitarea stimulrii nou-nscutului Aspiraia masiv de lichid meconial necesit ventilaie asistat convenional, uneori cu frecven nalt sau cu oxid nitric pentru combaterea hipercarbiei, hipoxemiei i acidozei antibioterapie: pentru profilaxia sau tratamentul suprainfeciei: Se utilizeaz iniial Ampicilina + Gentamicina sau o cefalosporin de generaia a 3-a asociat cu Amikacin.
44

Complicaii
suprainfecie bacterian pneumotorax, pneumomediastin hipertensiune pulmonar persistent

45

Evoluie
deces rapid n aspiraiile masive favorabil n cazul tratamentului precoce prognosticul depinde de gradul afectrii neurologice i al complicaiilor pulmonare
46

SIFILISUL CONGENITAL
Sifilis congenital confirmat evidentierea Treponemei pallidum in leziuni, placenta, cordon ombilical sau alte tesuturi prelevate de la nn Sifilis congenital prezumtiv- orice nn povenit din mama cu sifilis in timpul sarcinii, netratat sau tratat inadecvat - orice nn cu test serologic reactiv (treponemic pozitiv) pt sifilis si unul din urmatoarele semne: semne clinice si radiologice de S.C., VDRL pozitiv in LCR, titrul Ac netreponemiciai nn > de 4 ori decat titrul mamei - nastere prematura datorata sifilisului matern netratat

Tratament
Pentru sifilis prezumtiv daca au fost nascuti din mame care indeplinesc unul din urmatoarele criterii: - au avut sifilis netratat in momentul nasterii - recadere sau reinfectie dupa tratament - au fost tratate cu eritromicina sau alta schema care nu au utilizat penicilina - au fost tratate cu mai putin de 4 sapt inainte de nastere - nu au un istoric documentat al tratamentului

Tratament
- au fost tratate corect pt sifilis precoce in timpul sarcinii, dar titrul testelor nu s-a redus de 4 ori - au fost tratate corect inaintea sarcinii, dar nu au fost suficient monitorizate serologic dupa tratament

Tratament
Penicilina G 100000-150000UI/kgc/zi adminstrate su forma a 50000UI/jg/doza iv la 12h in primele 7 zile de viata si la fiecare 8h pana la 14zile Daca tratamentul este intrerupt pentru > de 24h schema trebuie reluata de la inceput. Daca se utilizeaza alt antibiotic decat penicilina, se va monitoriza riguros serologia, pt a evalua raspunsul la tratament. Daca testul serologic netreponemic al nn este negativ NU este necesara efectuarea nici unui tratament