Sunteți pe pagina 1din 39

ASFIXIA

PERINATALA
DEFINIŢIE
 Asfixia se defineşte cu ajutorul a patru parametri:
1. pH-ul din sîngele din cordon < 7
2. Apgar 3 la 1 min. care se menţine sub 3 la 5 şi 10
minute
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemică (tulburări de
tonus şi reflexe)
4. Modificări multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine)
(după Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul
American de Obstetrică şi Ginecologie)
INCIDENŢĂ
Este invers proporţională cu vârsta de
gestaţie.Asfixia perinatală apare la 6‰ din nou
născuţii la termen , având o incidenţă mai mare
la prematuri.
Perioadele de apariţie a agresiunii hipoxic-
ischemice la nou născuţi sunt cu aproximaţie
următoarele: antepartum 20%, intrapartum 70%,
postpartum 10% (prin boala membranelor
hialine, sindromul de aspiraţie de meconiu,
malformatii pulmonare, etc.)
ETIOLOGIE
1.Boli materne :
• Diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii
• Hipertensiune arterială maternă şi toxemie gravidică
• Boli cardiace ale mamei
• Boli pulmonare ale mamei
• Infecţii materne
• Anemia
• Epilepsia
• Droguri administrate mamei ( barbiturice , morfină ,
tranchilizante , sulfat de magneziu , rezerpina , alcool )
ETIOLOGIE

2.Factori utero-placentari :
• Placenta praevia
• Compresiuni pe cordonul ombilical
• Infarcte, fibrozări placentare
• Malformaţii uterine
• Abruptio placetae
• Procidenţă de cordon
ETIOLOGIE

3.Factori fetali :
• Anomalii congenitale şi genetice
• Prematuritate
• Întîrziere în creşterea intrauterină
• Postmaturitate
• Sarcina multiplă
• Anemie hemolitică prin izoimunizare Rh
• Infecţii fetale
• Hidramnios
ETIOLOGIE

4.Factori legaţi de naştere :


• Prezentaţii anormale : transversă, facială, pelvină
• Naştere laborioasă
• Travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau
prostaglandine
• Aplicaţii de forceps
• Operaţie cezariană
• Sedare maternă in timpul travaliului
• Procidenţa de cordon , de membru superior sau
inferior
• Lichid amniotic meconial
MECANISME PATOGENICE
 Principalele mecanisme prin care aceşti factori
generează asfixia perinatală sunt :

a. Afectarea oxigenării materne


b. Scăderea fluxului sanguin placentar sau/şi de la
nivelul placentei la făt
c. Afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau
la nivel tisular fetal
d. Creşterea necesarului de oxigen la făt
CAUZE MECANISME PATOGENICE
BOLI MATERNE
1. Diabet matern Perturbarea transportului transplacentar al O 2, cu
deficienţe circulatorii
utero-placentare.
Incidenţă crescută a prematurităţii, risc crescut
pentru BMH.
Nou născut macrosom cu risc pentru traumatism
obstetrical, malformţii congenitale.

2. HTA gravidică şi toxemia gravidică Deficienţe circulatorii utero-placentare prin


degenerarea fibrinoidă a vilozităţilor coriale în
toxemia gravidică.
3. Boli cardiace ale mamei Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului (hipoxie
hipoxică)
4. Boli pulmonare ale mamei Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului
5. Anemia Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului (hipoxia
anemică)
6. Droguri administrate mamei Depresie respiratorie la nou-născut
7. Epilepsia Pertubarea fluxului sangvin utero-placentar
FACTORI UTERO-PLACENTARI Modificări ale fluxului sangvin utero-placentar şi
scăderea oxigenului fetal
FACTORI FETALI Perturbări ale transportului oxigenului la făt şi
nou-născut.
Creşterea necesarului de oxigen la făt.
FACTORI LEGAŢI DE NAŞTERE Scăderea oxigenării nou-născutului
FIZIOPATOLOGIE (1)
 Dereglarea fluxului sangvin cerebral este principalul
mecanism patogenic atribuit hipoxiei ischemice
intrapartum, care apare cel mai probabil ca o consecinţă
a întreruperii fluxului sangvin placentar şi a schimbului
de gaze
 La agresiunea hipoxică, cele mai vulnerabile sisteme
intracelulare sunt:
- membrana celulară de a cărei integritate depind
homeostazia ionică şi osmotica celulei
- sinteza proteinelor enzimatice şi structurale
- metabolismul aerob, implicând fosforilarea oxidativă şi
producerea de ATP (adenozintrifosfat)
- aparatul genetic al celulei
FIZIOPATOLOGIE (2)

 Există 4 sisteme biochimice majore în medierea lezării şi


morţii celulare:

1.radicalii liberi de oxigen


2. tulburarea homeostaziei calciului intracelular
3. depleţia în ATP
4. defecte în permeabilitatea membranei
FIZIOPATOLOGIE (3)

 1. Radicalii liberi de oxigen

Cele mai relevante efecte ale radicalilor liberi sunt:


- peroxidarea lipidică
- oxidarea proteică
- lezarea acidului dezoxiribonucleic (ADN)
FIZIOPATOLOGIE (4)
 2. Tulburarea homeostaziei calciului intracelular
Alterarea homeostaziei calciului poate declanşa o cascadă de
evenimente care culminează cu lezarea celulei
În circumstanţe fiziologice, atunci când un semnal deschide
canalele de Ca2+ de la nivel membranar se produce o eliberare
masivă de calciu în citosoli, concentraţia acestuia creşte
dramatic, fiind astfel activate procesele celulare calciu-
dependente
În condiţiile ischemiei activitatea pompelor membranare se
reduce ca urmare a scăderii sintezei de ATP.
Concentratia calciului citosolic creşte
activare enzimatică efect nociv asupra celulei

producerea de aminoacizi excitatori(glutamat)


formarea de radicali liberi
FIZIOPATOLOGIE (5)

 3. Depleţia în ATP

Scăderea sintezei şi depleţia consecutivă a ATP sunt


consecinţele lezării ischemice. Depleţia în ATP joacă rol
important în pierderea integrităţii membranei celulare,
eveniment caracteristic morţii celulare.
 4. Defecte în permeabilitatea membranei

Pierderea timpurie a permeabilităţii selective a


membranei este o trăsătură a leziunii hipoxice şi a
fenomenelor de reperfuzie produs de speciile reactive de
oxigen. Primul punct de atac al hipoxiei este
metabolismul aerob reprezentat de fosforilarea oxidativă
mitocondrială.
Ischemie   fosforilării oxidative  ATP  Na-K ATP dependentă

Permeabilitatea
membranei
celulare
stimularea glicolizei anaerobe stimularea CPK
 
acid lactic fosfaţi anorganici

pH balonizarea celulei


Reprezentarea tulburărilor din leziunea ischemică reversibilă
FIZIOPATOLOGIE (6)

 Dacă ischemia persistă apar leziuni ireversibile.


Două fenomene caracterizează în mod special
ireversibilitatea:

- incapacitatea restabilirii funcţiei mitocondriale şi depleţia


masivă de ATP consecutivă acesteia
- producerea unor modificări membranare profunde
ireversibile
depleţia de ATP lezarea membranei

alterarea expulziei permeabilitatea pt Ca2+


şi sechestrării Ca2+

[Ca2+]

activarea proteaze proteaze acumulare dezorganizare


2+
fosfolipazelor Ca dependente calmodulin mitocondrială citoscheletică
dependente de Ca-P

disfuncţie
mitocondrială

activarea Ca2+ conversia


ATP-azelor xantin dehidrogenazei în
xantin oxidază

FORMARE DE RADICALI LIBERI DE OXIGEN


Secvenţă de evenimente Ca2+-dependente dintr-un model experimental de
ischemie-reperfuzie
FIZIOPATOLOGIE (7)

 Reperfuzia

 creşterea producţiei radicali liberi


 leziunea de reperfuzie( intensificare a alterărilor
celulare)- rol important-creşterea concentraţiei calciului
intracelular
FIZIOPATOLOGIE (8)

 Inflamaţia:
Reacţiile inflamatorii pot fi cauzate de producerea şi
eliberarea citokinelor, şi a radicalilor liberi, a trombinei şi
histaminei care pot activa endoteliul în timpul reperfuziei.
Citokinele
- interleukine(IL)
- interferon (IFN)
- factori de necroză tumorală (TFN)
- chemokine
- factori de creştere
Citokinele proinflamatorii –TNF,IFN,IL-1,IL-18,IL-6
Citokinele antiinflamatorii – IL-4,IL-10
FIZIOPATOLOGIE (9)

 Apoptoza:
- modalitate de sinucidere celulară condiţionată genetic
- proces activ
- interesează celule individuale
Caracteristica biochimică a apoptozei este activarea
caspazelor in citoplasmă prin 2 căi distincte: un
mecanism dependent de participarea mitocondriilor şi
prin calea de semnalizare a receptorilor tanatogeni (calea
Fas).
Apoptoza necesită prezenţa ATP(cofactor in activarea
caspazelor)
A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (1)

 1. Cardiotocografia
Activitatea cardiacă fetală este evaluată prin 4 aspecte :

• frecvenţa cardiacă fetală de bază (120-160 bpm)


• variabilitatea frecvenţei cardiace fetale de bază
• activitatea cardiacă reflexă
• frecvenţa cardiacă fetală periodică
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(2)
 a.Frecvenţa cardiacă fetală de bază
(120-160 bătăi/minut)

o Tahicardia- creşterea frecvenţei cardiace bazale


peste 160bpm sau creşterea constantă cu 30 bpm
deasupra liniei de bază anterioare.

o Bradicardia- scăderea frecvenţei cardiace bazale


sub 120 bpm sau scăderea constantă cu 20 bpm sub
linia de bază anterioară.

o Modelul sinusoidal este de prognostic nefavorabil.


Reprezintă absenţa variabilităţii de scurtă durată.
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(3)
 b. Variabilitatea fecvenţei cardiace de bază
- de scurtă durată (bătaie cu bătaie)
- de lungă durată ( bazală)
 c. Activitatea cardiacă reflexă - accelerările şi decelerările
tranzitorii ale frecvenţei cardiace de bază, independente de
contractia uterină.
 d. Frecvenţa cardiacă fetală periodică (modele periodice)
Se referă la frecvenţa cardiacă din timpul stimulării fetale :
- accelerări
- decelerări - precoce
- tardive - insuficienţă utero-placentară
- asfixie gravă
- variabile-compresia cordonului ombilical
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(4)
 Testul non-stress înregistrarea BCF-urilor 30-40 de
minute cu gravida în repaus şi decubit lateral. 2 sau mai
multe accelerări ale cordului fetal cu o durată de
aproximativ 15 secunde şi aproximativ 15 bpm sunt
normale.
 Testul stress la contracţii se referă la adiministrarea de
oxitocină sau stimularea externă a tegumentelor
periombilicale care produc modificări ale frecvenţei
cardiace fetale.
Test pozitiv - 3 contracţii în 10 minute şi un semnal
continuu al cordului fetal, ceea ce indică rezolvarea
naşterii prin extracţie cezariană.
 Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice fetale
care determină comportament patologic fetal
Scorul profilului biofizic
Variabila biofizică Normal (scor 2) Anormal (scor 0)
Mişcări repiratorii fetale Cel puţin un episod respirator Absent sau fără episoade
de aproximativ 60 de secunde ≥60 de secunde în 30 de
în 30 de minute de observaţie minute.

Mişcări fetale Cel puţin 3 episoade de mişcări 2 sau mai puţine episoade de
fetale discrete mişcări în 30 de minute
Tonusul fetal Cel puţin un episod de flexie Extensie slabă cu revenire la
/extensie a membrelor sau flexie parţială sau mişcarea
pumn inchis/deschis membrelor în extensie totală
ori absenţa mişcărilor fetale.

Reactivitate ritmului cordului Cel puţin 2 accelerări Mai puţin de 2 accelerări sau
fetal (testul ≥15 bpm şi cu durată de cel accelerări <15 bpm în 30 de
non-stres) puţin 15 secunde în timp de 30 minute
de minute
Volumul lichidului amniotic Minimum o punga de lichid Fără pungi sau o pungă <1cm
amniotic ce măsoară cel puţin
1cm adâncime
DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(5)
 2. Ultrasonografia fetală
• estimarea vârstei de gestaţie:
• estimarea greutăii fetale
• măsurarea volumului lichidului amniotic
• malformaţii sau anomalii structurale

 3. Studiile Doppler
• studiul fluxului sangvin prin artera ombilicală şi a
fluxului cerebral fetal.
B.INVESTIGAREA DIRECTĂ A
FĂTULUI
 amniocenteză
 cordonocenteză
Se determină :
o hemoglobina şi hematocritul din sângele din cordon
o pH-ul şi gazele sangvine din cordon
o evaluarea funcţiei globulelor albe fetale
o determinarea Ig M-ului fetal
o determinarea cariotipului
o determinări biochimice din lichidul amniotic:
 raportul lecitină/ sfingmomielină

 fosfatidilinozitolul

 fosfatdiglicerolul

 Electrocardiograma fetală
 Pulsoximetria fetală
C. DIAGNOSTICUL
POSTPARTUM
 1. Aprecierea nou-născutului după scorul Apgar
 2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sângele din
cordon
• pH-ul scăzut sub 7 demonstrează acidoza metabolică cu
exces de baze peste -11, bicarbonaţi sub 18mmoli/l
• PaO2 scăzut (hipoxie de diferite grade)
• PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie)
 3. Monitorizarea transcutanată a gazelor sangvine
 4. Monitorizarea saturaţiei hemoglobinei care trebuie
menţinută între 92-98%
 5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent
se întâlneşte hipotensiune
 6. Determinarea glicemiei: în asfixia neonatală, în
general apare hipoglicemie
 7. Determinarea calcemiei: în general hipocalcemie
 8. Ionograma sangvină poate arăta hiperkaliemie,
hiponatremie, hipercloremie
 9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic
-valorile pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%,
creatinină peste 1,50mg%) demonstrând suferinţa
renală în cadrul asfixiei
 10. Determinări hematologice: hemoglobina si
hematocritul pot fi modificate
 11. Determinarea transaminazelor evidenţiază
suferinţa hepatică postasfixică.
 12. Alte investigaţii:
Radiografia cardiopulmonară
Electrocardiograma poate prezenta modificări de
repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace.
Electroencefalograma seriată
Potenţiale electrice evocate (auditive, vizuale sau
somatosenzoriale)
Ecografia transfontanelară, computertomografia şi
RMN-ul
Formele clinice de asfixie
Apneea primară
Apneea secundară
Actualităţi de tratament (1)
 Antagonişti ai radicalilor liberi
• Alopurinol 160mg/kg
• Indometacin 0,1mg/kg în primele 4 ore după insulta
asfixică
• 21 amino-steroizi
• Vitamina E 30ui/zi în primele 7zile
• Vitamina C 100mg/kg.
 Blocanţi ai canalelor de calciu
• Flunarizine
• Nimodipine
• Nicardipine
Actualităţi de tratament (2)

 Antagoniştii aminoacizilor excitatori ( glutamatul )


• MK-801- antagonist NMDA non-competitiv
• Neurotrofinele(NTs) - factorul neurotrofic derivat
cerebral (BDNF)
- neurotrofina(NT)
- factorul neurotrofic derivat din celule gliale(GDNF)
 Monosialogangliozide sau glicosfingolipidele
 Factorii de creştere
 Fenobarbitalul –neuroprotector prin supresia globală a
metabolismului cerebral
- scade excitotoxicitatea cerebrală,reducînd acţiunea
glutamatului
Actualităţi de tratament (3)

 Hipotermia
• întârzie procesul distrugerii celulare
• creşte durata ferestrei terapeutice
• previne apoptoza şi necroza celulară
• previne instalarea edemului citotoxic
• inhibă producerea şi/sau acţiunea radicalilor liberi
• inhibă caspazele
• nu a redus rata evenimentelor convulsive
• temperatura optimă 34 º C.
Actualităţi de tratament (4)
 Eritropoietina- Efect neuroprotector :
• generarea factorilor neuronali antiapoptotici şi a
mecanismelor antiapoptotice
• activarea enzimelor antioxidante
• inhibarea peroxidării lipidelor
• scăderea producerii de oxid nitric
• stimularea angiogenezei
• modularea neurogenezei
• reducerea toxicităţii glutamatului
• reducerea inflamaţiei
Un element important al conduitei terapeutice la nou-
născutul cu asfixie la naştere îl constituie identificarea
celor care prezintă risc crescut de leziune cerebrală
permanentă . Datorită intervalului scurt al “ferestrei
terapeutice” , nou-născuţii cu risc trebuie identificaţi
imediat după naştere, pentru administrarea tratamentului
adecvat la internarea în unitatea de terapie intensivă
neonatală.