D r. V irginia B odescu ef de lucrri UM F Tg.

M ure M edic primar pediatru

Evaluarea nou-ns cutului imediat dup na tere cuprinde parametrii care formeaz s corul APG AR :

C uloarea (Appearance) Frecvena cardiac (Pulse) R eactivitatea (G rimase) R espiraia (R espiration) Tonusul muscular (Activity)
Se noteaz cu 0-1-2 fiecare parametru

 la 1 minut dup natere scorul indic condiia

M onitorizare la 1 minut, 5 minute, 10 minute (20) dup natere:

iniial a nou-nscutului la 5 minute indic mbuntirea sau agravarea strii generale (depinde de scorul iniial) sau starea general bun n continuare. D ac scorul este < 7 la 5 minute, monitorizarea lui la fiecare 5 minute pn la 20 minute este un indicator al eficienei eforturilor de resuscitare.

ngrijiri acordate nou-nscutului

1. A ezarea s ub un radiant termic

dup expulzie, se aeaz sub un radiant termic, pentru a evita pierderea de cldur, pe un scutec steril i cldu;

2. terg erea teg umentelor

tergerea tegumentelor, poziionare cu gtul n uoar extensie, aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i

nas cu o sond moale, steril. Nou-nscutul are o poziie de flexie i ip imediat dup ce a fost ters.

3 . S ecionarea cordonului ombilical

secionarea

cordonului ombilical, dup ncetarea pulsaiilor (30-60 sec): ligaturarea ombilicului, la 2-3 cm de la baza de inserie abdominal (a chirurgical sau clem steril). bontul ombilical se atinge cu alcool iodat, se panseaz steril, se fixeaz cu o fa circular n jurul abdomenului, care se menine 24 ore.

4. Profilaxia oftalmiei gonococice

Profilaxia oftalmiei gonococice cu soluie

de nitrat de argint 1% , sau soluie de eritromicin 1% prin instilri n sacul conjunctival.

5. Cntrire
cntrire, msurarea perimetrelor, fixarea brrilor de identificare

(roz/ bleu);

6. Examen clinic sumar

examen clinic sumar depistarea

malformaiilor vizibile determinarea vrstei gestaionale.

7. Profilaxii
V accinarea antihepatitic (Engerix), profilaxia

bolii hemoragice neo-natale prin administrarea de vitamina K 1 mg im.

8. nfare, transport
manevrele se efectueaz n condiii de asepsie i

antisepsie, comfort termic, ct mai blnd. urmeaz nfarea n scutece sterile i punerea n patul nclzit n salonul de observaie, n decubit lateral (pentru a evita aspirarea secreiilor nghiite n timpul naterii) i apoi transportat, mpreun cu mama, n salonul rooming (mama i copilul n acelai salon).

ngrijiri n salon
cntrire zilnic; monitorizarea temperaturii de cel puin 2 x/ zi; urmrirea eliminrii meconiului; frecvena respiratorie i frecvena cardiac; ngrijirea plgii ombilicale cu alcool 70; toaleta ocular; toaleta parial a nou-nscutului; instituirea alimentaiei naturale la cerere i

educarea mamei.

Evaluarea vrstei gestaionale

Criterii obstetricale : data ultimei menstruaii, primele

micri fetale, msurarea nlimii fundului uterin, criterii ecografice Criterii neonatale.
M orfologice Neurologice

Scorul B allard trebuie evaluat n primele 24-48 de ore:

scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamr, urechea, organe genitale /) punctaj 0-5 scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice)

Scor final, corespondent unei vrste gestaionale: scor 5 VG

26 spt, scor 40 VG 40 spt, scor 50 VG 44 spt

Clasificarea nou-nscutului dup vrsta gestaional: nou-nscut la termen, matur: V G ntre 37-41 sptmni; nou-nscut prematur V G sub 37 sptmni (limita inferioar 22 spt, 500 g); nou-nscut postmatur V G peste 42 sptmni;

Clasificarea nou-nscutului dup greutatea la natere

nou- nscut macrosom G>4000 g; nou-nscut cu greutatea normal 2500-3999 g; nou-nscut cu greutatea mic < 2500 g (L B W

L ow B irth Weight); nou-nscut cu greutatea foarte mic <1500 g (V L B W V ery L ow B irth Weight); nou-nscut cu greutatea extrem de mic < 1000 g (Extremily L ow B irth Weight EL B W)

Clasificare dup raportarea greutii la vrsta gestaional

Indiferent de vrsta gestaional, un nou-nscut poate

fi:
cu greutate normal pentru vrsta gestaional

(A GA A ppropriate for Gestaional A ge); cu greutate mic pentru vrsta gestaional (SGA Small for Gestational A ge); cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (L arge for Gestaional A ge).

D efiniie
A sfixia sau moartea aparent a nou-

nscutului este consecina neinstalrii respiraiei spontane i eficiente n primele 1-2 minute dup natere

Riscul pentru asfixia la natere cauze anticipabile !

B oli materne: diabetul, hipertensiunea indus de

sarcin, boli renale i cardiace, boli de colagen B oli ale ftului: prematuritatea, materi multiple, ntrzierea n creterea intrauterin, anomalii fetale (malformaii) Cauze legate de natere: detresa respiratorie cu sau fr aspiraie de meconiu, administrarea de anestezice i analgetice mamei.

Important
Scorul A PGA R este numai un ghid; dac este

necesar resuscitarea, manevrele se ncep imediat i nu se atept pn se obine scorul A PGA R. n practic, efortul respirator, frecvena cardiac i culoarea tegumentelor sunt mai importante pentru resuscitare dect scorul la 1 minut. L a prematuri scorul A PGA R este mai degrab afectat de vrsta gestaional dect de asfixie.

Forme clinice de gravitate:

forma uoar - apneea tranzitorie ntrzierea instalrii

respiraiei < 2 minute, starea general este bun (A PGA R 10, 9, 8); forma intermediar asfixia albastr respiraie ineficient (efort respirator, gasping), cianoza extremitilor sau generalizat, tonus muscular bun, bti cardiace ample sau uoar bradicardie (A PGA R 6, 5, 4); forma grav asfixia alb apnee, oc circulator: paloare generalizat, cianoza buzelor, atonie muscular, bti cardiace slabe i rare, hipotermie, eventual gasping (A PGA R 3, 2, 1)

R eanimarea nou nscutului: intervenie de mare urgen !

Condiiile unei reanimri eficiente:
urgena interveniei; evitarea rcirii, traumatizrii i infectrii.

Fiecare minut de ntrziere a reanimrii nou-

nscutului nseamn creterea riscului de sechele neurologice i creterea mortalitii infantile prin leziuni cerebrale i oc circulator.

E chipa de intervenie
Echipa de intervenie trebuie s fie

format din 3 persoane antrenate: una care face ventilaia artificial una care face masaj cardiac extern i una care administreaz fluidele i medicaia (i s stabileasc o cale vascular)

AB C D -ul resuscitrii la nounscut

Resuscitarea la nou-nscut urmeaz aceeai

secven a resuscitrii: A B CD , cu meniunea c nainte de toate trebuie s se asigure nclzirea copilului, uscarea.
Temperatura: - plasarea copilului sub sursa de

cldur radiant, uscarea nou-nscutului, pentru a minimiza pierderea de cldur prin evaporare;

A Airway
poziia este n supinaie cu capul mai jos (cu 20-30 sub planul

orizontal ) dac secreiile sunt abundente, se ntoarce capul ntr-o parte, de unde secreiile adunate n gur sunt mai uor de aspirat; pentru a menine capul ntr-o poziie neutr, un prosop rulat se poate pune sub spatele i umerii copilului (ridic toracele cu 2 cm i extinde uor capul). aspirarea blnd a gurii i apoi a nasului, faringelui cu o sering cu cateter sau prin cateterul de aspiraie - se aspir nti gura i apoi nasul; aspirarea traheei, dac a aspirat meconiu dac se anticipeaz asfixia, aspirarea are loc imediat dup expulzia capului.

P lus stimulare tactil

n plus - stimularea tactil uoar prin loviri ale plantelor

i frecia pielii spatelui pentru apariia respiraiei. M ajoritatea nou-nscuilor vor ncepe s respire ca rspuns la aceste manevre simple (uscare, nclzire i aspirarea lichidului amniotic din gur i nas). M anevrele mai viguroase trebuie evitate. D ac nou-nscutul nu respir spontan dup 5-10 secunde de stimulare, este necesar ventilaia cu presiune pozitiv (pe masc)

B . B reathing (respiraia)
D ac respiraia este ineficient sau este sub form de

gaspuri, se iniiaz imediat ventilaie cu presiune pozitiv. Stimularea timp de cteva secunde, asociat cu administrarea de oxigen ar trebui s creasc frecvena respiratorie, dac respiraiile sunt superficiale sau mai rare. D ac nu apare nici un rspuns dup 5-10 secunde de stimulare i administrare de oxigen, se iniiaz ventilaia cu presiune pozitiv

 Evaluarea poate fi efectuat prin urmtoarele metode:

palparea pulsului la baza cordonului ombilical palparea pulsului la artera brahial sau femural; ausculatrea sunetelor cardiace la apex.

C . C irculation - circulaia

dac FC>100 bti/ min i sunt prezente respiraiile spontane, dar

nn este cianotic, se administreaz oxigen n flux liber i se continu evaluarea (culoarea) dac FC<100/ min, i este cianotic, se face ventilaie cu presiune pozitiv cu oxigen 100% (cu masca cu balon, 40-60 resp/ min) dac FC<60/ min sau este 60-80/ min i nu crete dup administrarea de oxigen 100% , se intubeaz i se iniiaz compresii toracice (100-120 compresii/ min).

 sternul este comprimat cu o frecven de 120/ min compresia trebuie s fie uoar i egal cu faza de relaxare; degetele nu se ridic de pe stern n timpul fazei de relaxare; se verific pulsul periodic se ntrerup compresiile dac

C ompresiunile toracice

pulsul crete peste 80/ min; compresiile trebuie nsoite de ventilaie cu presiune pozitiv i administrarea de oxigen 100% - 3 compresii/ 1 ventilaie, ceea ce rezult n: 90 compresii i 30 respiraii.

C ompresiunile cardiace
R esuscitare cu 2 degete 2 x police

R esuscitare cu 2 degete index, medius

D - drugs
se administreaz pe vena ombilical, sau pe tubul

endotraheal vena ombilical se cateterizeaz cu un cateter de 3,5-5 F cu un marker radioopac, umplut cu ser heparinizat (0,5-1 U/ ml), ataat la un robinet cu 3 ci; se introduce la 1-4 cm, evitndu-se ca vrful s ajung n v. port; calea endotraheal poate fi folosit de asemenea pentru epinefrin i naloxon (diluate cu 3-5 ml ser fiziologic)

A. Adrenalina
indicaii: asistolie sau FC<80/ min, dei s-a administrat

oxigen 100% i masaj cardiac extern administrare: rapid, iv sau pe sonda de intubaie doza: 0,01-0,03 mg/ kg (0,1-0,3 ml/ kg din soluia 1:10.000 soluia 1/ 10.000 se prepar din soluia 1/ 1.000 : 1 ml + 9 ml ser fiziologic); doza se poate repeta la fiecare 3 5 minute, se poate crete doza (dar datele arat c aceasta poate duce la hipertensiune i hemoragie cerebral)

B . B icarbonatul de sodiu
Bicarbonat de sodiu 4,2% (semimolar) - poate fi

benefic dac celelalte metode de resuscitare au euat 12 mEq/ l n perfuzie endovenoas lent (2-3 minute) A cidoza metabolic ar trebui documentat prin analiza gazelor sanguine Nu se administreaz n asfixia de scurt durat, care rspunde bine la ventilaia cu presiune pozitiv Nu se administreaz dac pacientul nu este bine ventilat (produce creterea CO 2 arterial

C . C irculaia (Volum expanderii )

Indicaii: hemoragie evident, paloare care persist dei

nou-nscutul este oxigenat, puls slab dar cu FC bun, rspuns slab la resuscitare (inclusiv ventilare) Se administreaz IV una dintre soluiile urmtoare, n 5 10 minute:
10 ml/kg ser fiziologic sau R inger lactat. 10 ml/ kg snge O Rh negativ 10 ml/ kg albumin 5% sau alt substituent de

plasm;

D . D rugs - altele
D ac depresia respiratorie este rezultatul unui narcotic

administrat mamei, se va administra Naloxone (fiola a 1 ml cu 0,4 mg naloxon) n doza de 0,1 mg/ kg, care se poate repeta la 5 minute. Naloxonul este un agent antagonist al narcoticelor M onitorizarea respiratorie este necesar, pentru a preveni recurenele A dministrarea la un nn cu mam dependent de droguri poate precipita convulsiile.

C ele mai comune 3 complicaii dup resuscitare sunt:

deplasarea tubului endotraheal prin deplsarea capului: ocluzia tubului cu mucus sau meconium sugerat de

diminuarea micrilor toracelui, a sunetelor respiratorii, bradicardie i scderea saturaiei n oxigen ca i de hipercabia neexplicat; pneumotoraxul poate fi sugerat de deteriorarea strii pacientului dup ce iniial a rspuns favorabil la administrarea de oxigen i eforturile de resuscitare

Aspiraia de meconiu i lichid amniotic

Prioritatea n management este ndeprtarea meconiului

din gur i cile respiratorii nainte de prima respiraie:

A spirarea gurii, faringelui i nasului imediat dup apariia

capului la perineu, nainte de apariia umerilor i de prima respiraie A spiraie suplimentar, dac este necesar, se face pe masa de resuscitare, nainte de a fi uscat nou-nscutul; Intubaie, aspiraie pe tubul endotraheal la indicaia medicului

 D up instituirea ventilaiei asistate i stabilizarea

pacientului, se asigur:
un mediu cald, msurarea frecvent a temperaturii; determinarea glicemiei i tratarea hipoglicemiei, asigurarea unui acces vascular; aprecierea perfuziei i tratamentul hipoperfuziei cu volum-

expanderi, ageni inotropi, sau ambele; radiografie toracic pentru confirmarea poziiei tubului i aprecierea expansinii pulmonare. alimentaia va fi parenteral, la 4 ore dup natere sau pe cale digestiv, pe sond.

EXAMENUL C LINIC AL NOUNS C UTULUI LA TER MEN NOU-NS C UTUL C U PR OB LEME S PEC IALE
Dr. V irginia Bodescu ef de lucrri M edic primar pediatru

EVALUAREA VRSTEI GESTAIONALE

Criterii obstetricale : data ultimei menstruaii, primele

micri fetale, msurarea nlimii fundului uterin, criterii ecografice Criterii neonatale.
M orfologice Neurologice

Scorul B allard trebuie evaluat n primele 24-48 de ore:

scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamr, urechea, organe genitale /) punctaj 0-5 scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice)

Scor final, corespondent unei vrste gestaionale: scor 5 VG

26 spt, scor 40 VG 40 spt, scor 50 VG 44 spt

CLASIFICAREA NOU-NSCUTULUI DUP VRSTA GESTAIONAL:

nou-nscut la termen, matur: V G

ntre 37-41 sptmni; nou-nscut prematur V G sub 37 sptmni (limita inferioar 22 spt, 500 g); nou-nscut postmatur V G peste 42 sptmni;

NSCUTULUI DUP GREUTATEA LA NATERE

nou- nscut macrosom G>4000 g; nou-nscut cu greutatea normal 2500-3999 g; nou-nscut cu greutatea mic < 2500 g (L B W

L ow B irth Weight); nou-nscut cu greutatea foarte mic <1500 g (V L B W V ery L ow B irth Weight); nou-nscut cu greutatea extrem de mic < 1000 g (Extremily L ow B irth Weight EL B W)

CLASIFICARE DUP RAPORTAREA GREUTII LA VRSTA GESTAIONAL

Indiferent de vrsta gestaional, un nou-nscut

poate fi: cu greutate normal pentru vrsta gestaional (A GA A ppropriate for Gestaional A ge); cu greutate mic pentru vrsta gestaional (SGA Small for Gestational A ge); cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (L arge for Gestaional A ge).

E X AM E NUL FIZIC AL NO U-NS C UTULUI

n sala de natere, evaluarea rapid, pentru a depista

eventualele probleme care necesit intervenie imediat sau a malformaiilor congenitale. Examenul fizic complet se face:
n primele 24 de ore, n condiii de asepsie, comfort termic, timp de 5-10 minute, la 1 or dup mas (sugarul este linitit), n stare de veghe.

M etode de examinare: inspecie, palpare, percuie,

auscultaie.

I. S E M NE LE VITALE :
temperatura se evit calea rectal pentru prevenirea

traumatismului i perforaiei intestinale; respiraia 40-60 resp/ min, regulate i eficiente; frecvena cardiac 100-180 bti/ min n stare de veghe (>80/ min n somn) tensiunea arterial: 65/ 40 mmHg la nn matur, 60/ 35 mmHg la prematurul<2000 g i 50/ 30 mmHg<1000 g.

II. D ATE ANTR O P O M E TR IC E :

greutatea la natere (GN) 2500-4000 g (3500 g n medie); lungimea (L ) n medie 51 cm (48-54 cm); perimetrul cranian (PC) circumferina cranian de la occiput

la regiunea frontal, deasupra sprncenelor (valori normale 32-37 cm); perimetrul toracic (PT) la nivelul mameloanelor (valori normale 31-35 cm); perimetrul abdominal (PA ) la nivelul ombilicului; (31-32 cm).

INS PEC IA
fr atingerea nou-nscutului, de la distan: se observ

starea general, culoarea tegumentelor, efortul respirator, postura, activitatea spontan. se observ nivelul de contien, reactivitatea pe parcursul examinrii;
somn profund; somn superficial; treaz, linitit, cu micri mici la extremiti; treaz cu micri active, fr plns; treaz, cu plns important.

Inspecie general, pentru a aprecia simetria, lungimea

membrelor, proporiile corpului, faa, eventualele malformaii ale urechii.

TEG UMENTELE
vernix caseosa substan grsoas, de culoare cenuiu-

albicioas, care protejeaz tegumentele de aciunea lichidului amniotic. Nu se terge, se resoarbe n cteva ore; eritrodermia fiziologic culoare intens eritematoas, n prima zi de via, urmat de descuamarea fiziologic (tegumentele devin uscate); acrocianoza (cianoza extremitilor, de la cteva ore dup natere sptmni) datorit termoreglrii ineficiente; lanugo pr fin, lipsit de medular, mai ales la nivelul frunii i al centurii scapulare, dispare n timp.

TE G UMENTE II
exantemul alergic al nou-nscutului (n primele 3-4 zile)

conine eozinofile i nu are semnificaie patologic; pata mongoloid n regiunea sacrat i fesier, la populaia hiperpigmentat, care dispare n jurul vrstei de 4 ani; hemangioame sau pete capilare plane localizate pe fa, pleoape, frunte regiunea occipital i frontal, care dispar n primul an de via, fr tratament.

TE G UM E NTE -III
milium sebaceu la nivelul regiunii faciale, mici chiste

sebacee de culoare albicioas milium care se resorb n cteva sptmni; circulaia periferic instabilitate vasomotorie: nroire n timpul plnsului, paloare n timpul somnului; edemul benign la nivelul pleoapelor, suprapubian, pe dosul minilor i picioarelor dispare n sptmna 1 de via.

S IS TE M UL M US C ULAR , C AP UL
bine reprezentat la nivelul feei, slab pe trunchi i

abdomen; Sistemul muscular slab dezvoltat la natere; apoi uoar hipertonie cu predominana flexorilor; Sistemul osos incomplet osificat, Extremitatea cefalic: forma capului, PC, bosa serosanguinolent, cefalhematomul, fontanelele (FA , FP), craniotabesul fiziologic, suturile craniene.

E X AM E NUL O C HILO R :
hemoragii conjunctivale- n cazul naterilor laborioase; pupilele egale, simetrice, reactive la lumin (reflexul

de clipire); micrile conjugate ale ochilor nistagmusul i strabismul pot fi fiziologice; impermeabilitatea canalului lacrimal secreia lacrimal continu i ochiul umed; lcrimarea la plns apare dup 2-4 sptmni de la natere.

B UC ALE
chisturi (perle) Ebstein sublingual, care se rezolv

spontan; dini congenitali (1/ 4000 nn), care se elimin spontan; amigdale foarte mici; frenul scurt al limbii; saliva n cantitate mic

R E S P IR ATO R :
cutia toracic forma cilindric, perete toracic subire,

musculatura slab dezvoltat; stridor congenital - datorat unei laringomalacii zgomot laringian fr dispnee, n inspir; glanda mamar diametru de 1 cm, poate fi asimetric frecvena respiratorie variabil (40-60 resp/ min) respiraie de tip abdominal (n inspir, abdomenul este destins, n expir se contract); la prematur, respiraie neregulat, care alterneaz cu respiraia periodic (pauze de <3 secunde); auscultaie raluri umede n primele 24 ore (datorate ntrzierii n resorbia lichidului pulmonar).

C IR C ULATO R
frecvena cardiac 160 resp/ min la 1 sptmn, 120-

150 bti/ min la 1 lun; sufluri, datorit persistenei canalului arterial sau orificiului B otalo (se nchid la 1 lun) circulaia periferic lent, extremiti reci, cianotice (Sat O2 normal).

AP AR ATUL D IG E S TIV
abdomen proeminent, ficatul la 1-2 cm sub rebord, bontul ombilical mumificare, eliminare n 10-14 zile; poate persista un esut de granulaie granulomul

ombilical predispoziia la regurgitaie; primul scaun este meconiul n primele 2-3 zile

G E NITAL
rinichi lobulaie fetal, funcii renale cu deficiene tranzitorii tendina la

acidoz i retenie hidro-salin urina are aspect tulbure, acid, hipoton fa de plasm; exist albuminurie fiziologic n primele zile de via; testiculii palpabili n scrot, scrot plicaturat, edem scrotal sau hidrocelul pot s apar, fimoza este fiziologic; la fetie, labiile mari nu acoper labiile mici i clitorisul, poate apare o secreie sanguinolent vaginal.

S IS TE M UL NE R VO S
postura la nn la termen n prezentaie cranian

hipertonie fiziologic cu predominena flexorilor (imit poziia intrauterin); reflexele nn este o fiin subcortical, lipsit de controlul cortical; reflexele arhaice traduc imaturitatea cortexului cerebral dispar la 4-6 luni
Reflexul punctelor cardinale R. M oro R. automat de mers R. de aptitudine etc

R E FLE X E , O R G ANE D E S IM
reflexele osteotendionoase sunt mai ample, reflexul Babinski

este pozitiv; activitate motorie spontan micri arhaice, necoordonate; vzul sensibilitatea la lumin este prezent de la natere, poate avea strabism convergent fiziologic; auzul este prezent de la natere; simul gustativ este prezent de la natere: dulce/ amar; simul olfactiv: este prezent de la natere grimase la substane puternic odorizante; simul tactil ajut la declanarea reflexelor arhaice; somnul 17-19 ore/ zi (somn linitit/ somn agitat).

NO U-NS C UTUL LA TE R M E N

la termen durata de gestaie - 38-42 spt G 2800-4000 g (media 3400 g) Talie 48-54 cm (medie 51 cm) SC 0,22 m2 PC 33-37 cm (medie 35 cm) Raport L craniu/L corp Membre scurte

RAPORTUL DIFERITELOR PRI ALE CORPULUI DE LA FT LA ADULT

C R IZELE FIZIOLOG IC E ALE NOUNS C UTULUI

I cterul fiziologic:
coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor (mascat adesea de

eritrodermie) apare dup 48 de ore de la natere, dureaz 3-5 zile

Scderea fiziologic n greutate 5-7% (<10% )

pierdere de ap pe cale digestiv, renal, perspiraie

C riza genital prin prezena hormonilor estrogeni materni n

circulaia fetal
tumefierea glandelor mamare, cu mic secreie opalescent-glbuie tumefierea labiilor mari (uneori cu o mic sngerare) hidrocel tranzitoriu

NOU-NS C UTUL C U PR OB LEME S PEC IALE PR EMATUR UL, DIS MATUR UL, POS TMATUR UL

 P R E M ATUR UL
Nn cu vrsta gestaional < 37 sptmni; incidena

9-11% . M ortalitate crescut prematurii cu GN<1000 g au mortalitate de 50% ; morbiditate crescut prematurii cu GN<1000 g produc 50% din handicapurile ulterioare.

P R E M ATUR ITII
Factori de risc materni:
vrsta mamei <14 ani sau >35 ani, multiparitate, factori socio-economici, statura mamei <1,50 m, efort fizic ndelungat, stres, boli materne acute sau cronice;

Factori de risc obstetricali:

malformaii uterine, traumatisme, placenta praevia, disgravidii, etc.

Factori de risc fetali:

infecii cronice intrauterine (STORCH), boli cromozomiale, gemelaritate, retardare n cretere intrauterin.

IM ATUR ITATE :
Respiratorie respiratorie, deficit de surfactant: detresa

respiratorie; Cardio-vascular: hipotensiune, disfuncii cardiace, insuficiena cardiac (PCA ); Gastro-intestinal: tulburri de alimentaie i risc crescut pentru entero-colit-ulceronecrotic. Renal: scderea ratei de filtrare glomerular, edeme, retenia acizilor. Neurologic risc de hemoragii intracraniene i leziuni hipoxice. M etabolic crete riscul de hipoglicemie, hipocalcemie Imunologic . crete riscul pentru infecii.

C LAS IFIC AR E A P R E M ATUR ULUI

Dup greutate:
Prematur gr I (GN: 2500-2800 g) Prematur gradul II (GN: 1999-1500 g) Prematur gr. III (GN: 1499-1000 g) Prematur gr. IV (GN<1000 g)

Terminologie recent
Prematur eutrofic, cu GN normal pentru VG (AGA appropriate for gestational age percentile 10-90) Prematur hipotrofic, mic pentru VG (SGA<10 percentile) Prematur mare pentru VG (LGA large for gestational age>90).

CURBELE DE CRETERE INTRAUTERIN LUBCHENCO

C O M P LIC AII PR ECOCE

Respiratorii: detresa respiratorie, crize de apnee,

hemoragie pulmonar, aspiraie de lichide i secreii, Cardiovasculare: hipotensiune, bradicardie, PCA , Neurologice: hemoragie peri/ intraventricular, encefalopatie, icter nuclear, Hematologice: anemia, hemoragii, Infecioase sepsis M etabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, acidoza metabolic, acidoza tubular renal, edeme, glicozurie, hipotermie.

C O M P LIC AII TAR D IVE

retinopatia prematurului, hipoacuzie, surditate, bronhodisplazie pulmonar, boli cronice, diplegie, paraplegie, tetraplegie retard mintal etc.

TR ATAM E NTUL P R E M ATUR ITII

Resuscitarea prompt n sala de nateri Evitarea traumatismelor obstetricale Incubator pentru meninerea temperaturii Oxigenoterapie, ventilaie asistat dac necesit Terapie hidro-electrolitic adecvat A limentaie enteral, n funcie de starea clinic Fototerapie Prevenirea infeciilor.

P O S TM ATUR
Nn cu vrsta gestaional peste 42 sptmni,

indiferent de greutatea la natere.

 A spect clinic sugereaz un nn n vrst de 2-3 sptmni: lipsete vernix caseosa; tegumente fisurate, palme i plante ridate (mini de spltoreas), descumatae, uneori cu tent verzuie (datorit impregnrii cu meconiu), bontul ombilical impregnat i deshidratat; esut celular subcutatan diminuat, pr abundent, unghii lungi, impregnate; ochii larg deschii, facies alert, vioi.

P O S TM ATUR ITII
Scderea transferului de nutriente de la mam la ft

i schimburile placentare, crete riscul morii subite i a suferinei fetale acute n timpul travaliului i naterii.

P O S TM ATUR ITII:
A sfixia la natere M oartea intrauterin A spiraia de meconiu Hipoglicemie, hipocalcemie Hipertensiune arterial persistent Sindromul de hipervscozitate sanguin Hipotermia Hemoragia pulmonar D isfuncii cerebrale, epilepsia

NN C U GR E UTATE M AR E P E NTR U VR S TA GE S TAIO NAL (LG A - LAR GE FO R GE S TATIO NAL AGE )) M AC R O S O M UL

Nn cu GN>4000 g i peste percentila 90. Etiologie: constituional (talia mare a prinilor) diabet matern (inclusiv diabetul gestaional) datorit hiperinsulimismului fetal, secundar hiperglicemiei materne. multiparitate; Sindromul Beckwith-Wiedermann (visceromegalie, hipoglicemie, macrosomie) Transfuzia ntre gemeni

C O M P LIC AII
traumatisme obstetricale: fractura de clavicul, paralizie de plex brahial, cefalhematom, hemoragie intracranian hipoglicemia hiperbilirubinemie, cardiomiopatie ischemic, complicaii metabolice.

C O P ILUL D IN M AM D IABE TIC

Copilul din mam diabetic este predispus la: hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie, detres respiratorie, tromboz de ven renal i malformaii (n special malformaii cardiace congenitale). Hiperbilirubinemie, cardiopatie hipertrofic,

dr. Virginia Bodescu Sef de lucrri Doctor n medicin Medic primar pediatru

Anamneza: mamei (sarcin, evoluie, dispensarizare etc), naterii (APGAR, reanimare), semne clinice la internare, observaii, tratamente. Examenul fizic: inspecie, palpare, auscultaie.

emacierea (sugereaz insuficiena placentar, risc de HTP persistent i hipoglicemie); macrosomia sugereaz diabetul mamei (risc de SDR i hipoglicemie) cianoza extremitilor n primele zile de via este normal; cianoza de tip central (limba, mucoase, tegumente) la copilul linitit este patologic; apare cnd Hgb neoxigenat> 3g% (hipoxemie); paloare sugereaz oc, vaso-constricie cutanat, anemie, DC sczut; pletora, tegumentele impregnate cu pigmeni biliari sau erupiile peteiale sugereaz policitemie, sindrom de aspiraie amniotic, sepsis; inspecia abdomenului: abdomen escavat (hernia diafragmatic sau aspiraia de meconiu n uter), abdomen destins (fistul esotraheal ?), devierea ombilicului n timpul inspirului (sugereaz paralizia diafragmului de aceeai parte).

bti ale aripioarelor nazale sindromul de sete de aer; toracele: cilindric (volum pulmonar crescut), deprimat (volum pulmonar sczut), bombat unilateral cu excursie limitat (sugereaz pneumotoracele, hernia diafragmatic etc), retractat unilateral (sugereaz atelectazia, hipoplazia pulmonar unilateral); retracii costale n funcie de gravitatea detresei respiratori, de la retracii intercostale la respiraia n bascul< frecvena respiratorie >60 resp/min n repaus; respiraia periodic la prematurii sntoi i la unii nn la termen;

Palpare: ficat, splina, abdomen; Auscultaia: geamt detresa respiratorie; stridor inspirator sugereaz obstrucia cilor respiratorii extratoracice; stridorul expirator sugereaz obstrucia cilor respiratorii intratoracice; murmur vezicular diminuat simetric (BMH, hipoplazia pulmonar), sau accentuat pe partea sntoas (dac este un proces unilateral); ralurile i ronhusurile sunt nespecifice n detresa respiratorie; respiraia uiertoare sugereaz obstrucia cilor respiratorii.

Hemograma, frotiu periferic, analiza gazelor sanguine, electrolii, etc Culturi: hemocultura, LCR, urocultura, coprocultura, aspirat gastric etc Rtg torace

Apneea Detresa respiratorie Tahipneea trazitorie a nou-nscutului Pneumonia congenital Sindromul de aspiraie pulmonar Pneumotorax, pneumomediastin, emfizem pulmonar Hemoragia pulmonar Hernia diafragmatic congenital Fistula traheo-esofagian

apare mai ales la prematuri pauz de respiraie de cel puin 20 secunde sau pauz de respiraie de orice durat, nsoit de bradicardie i cianoz Cauze: imaturitatea centrilor respiratori i a mecanismelor protective pulmonare Diagnostic diferenial cu respiraia periodic cicluri respiratorii regulate, ntrerupte de mici pauze, neasociate cu cianoza i bradicardia. Tratament se caut i se trateaz boala asociat CPAP (presiune pozitiv pe sonda nazal, teofilina, cafeina

Sindrom clinic: Tahipnee - >60/min, cu sau fr cianoz Bti ale aripioarelor nazale Retracii costale i intercostale Geamt expirator. Cauze: Pulmonare Cardiovasculare Noncardiopulmonare

A. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (sindromul de plmn ud, detresa respiratorie de tip II) boal benign, plmn matur, ud (wet lungs) prin ntrzierea eliminrii i/sau resorbiei lichidului pulmonar fetal (+/- deficien parial de surfactant) dup cezarian, mame sedate, travaliu prelungit etc detres respiratorie dureaz 12-24 ore pn la 3-4 zile Rtg torace lichid n fisura orizontal (interlobar) afeciune autolimitat, evolueaz favorabil n 2-3 zile tratament: A- aspirare,B - oxigen pe masc (30-40%), C- sol glucoz 5% - 60 ml/kgc/zi D Antibiotice, dac apar semne de infecie bacterian Prognostic bun

Aspiraie: de meconiu (sugerat de APGAR mic, meconiu n lichid amniotic , postmaturitate), de fluide clare (lichid amniotic +/- snge), mai trziu de lichide (lapte, vrstur) obstrucia cilor respiratorii mici, pneumonie chimic clinic sindrom de detres respiratorie (torace hiperinflat, raluri ) complicaia pneumotorax (asp de meconiu), pneumonie chimic Rtg hiperinflaie, cu opaciti Tratament simptomatic: A aspiraie (dac este necesar, laringoscopie) B - oxigen, PIP (ventilaie cu presiune inspiratorie pozitiv), ventilaie cu frecven mare C . Lichide D antibiotice, Prognostic - risc de displazie bronhopulmonar, hipertensiune pulmonar persistent, persistena circulaiei fetale, acidoz etc

infecii bacteriene i virale, apar ante, intra, post-partum ruptura membranelor cu 12-18 ore nainte de natere este un factor predispozant Etiologie Streptococ grup B, E. coli, listeria, stafilococ Clinic: detres respiratorie, oc, neutropenie absolut, aspirat traheal colorat cu Gram Diagnostic diferenial cu SDR, cardiopatiile congenitale Laborator: culturi (snge, urin, LCR, colecii cutanate) Tratament: A poziie, eliberarea cilor respiratorii B oxigen pe masc (rar intubare i ventilaie) C - albumin sau plasm (dac apare oc), cardiotonice etc D - antibiotice masiv IV,

Cauza principal este deficiena de surfactant boala este mai frecvent la prematur, este invers proporional cu greutatea la natere i vrsta gestaional. 60% dintre prematurii<29 sptmni 1% din nou-nscuii la termen Factorii de risc: prematuritate dismaturitatea sexul masculin operaia cezarian al 2-lea geamn istoric familial de RDS.

Debut precoce la cteva ore dup natere (>2 ore), prin: geamt expirator, tahipnee, polipnee progresiv tiraj supra i infrasternal Auscultatoric: repitaii fine la baz, suflu sistolic (PCA) Perioada de stare: insuficiena respiratorie, dominat de cianoz (la nceput rspunde la oxigen, apoi nu!) Evoluia natural este spre exitus (n formele grave), sau ameliorare (formele medii) dar cu bronhodisplazie, sechele neurologice

NAINTE DE TERAPIA CU SURFACTANT

DUP TERAPIA CU SURFACTANT

Analiza gazelor sanguine Sat O2 cu pulsoximetrul pH, PaCO2, PaO2, BE prin cateter arterial

Terapia cu surfactant pe cale endotraheal a redus mortalitatea cu 40%! Oxigen pe masc sau sub cortul de oxigen pentru formele medii Presiune pozitiv continu (Continuous positive airway pressure - CPAP) menine alveolele deschise, n timpul expirului i le mpiedic s se colabeze Tratament suportiv: manevre blnde, evitarea hipotermiei, monitorizarea electroliilor, i glicemiei, monitorizare cardiorespiratorie, alimentaie pe sond, PEV cu aminoacizi i lipide, AB (dup recoltri)

Acute:

ruptura alveolar (duce la pneumotorax, pneumomediastin, emfizem interstiial) infecii hemoragia intracranian persistena canalului arterial

Pe termen lung:

bronhodisplazia pulmonar Fibroplazia retrolental (retinopatia prematurului) Afectare neurologic

Icterul la nou-nscut
ef de lucrri dr Virginia Bodescu Doctor n medicin Medic primar pediatru

D efiniie
Icterul este coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor. Este de obicei evident la o acumulare a bilirubinei serice mai mare de 5 mg/dl. Cel mai frecvent, bilirubina neconjugat este mai crescut n perioada neo-natal.

Metabolis mul bilirubinei

Fiziopatologie.

Hiperbilirubinemia neconjugat (indirect) creterea produciei de bilirubin (de exemplu, prin creterea distrugerii celulelor roii) scderea conjugrii hepatice a bilirubinei creterea absorbiei bilirubinei din intestin (din cauza lipsei conversiei Bi directe n UBG i stercobilinogen n intestin, aceast este reconvertit n Bi indirect, care se reabsoarbe i intr n circulaia enterohepatic) scderea prelurii bilirubinei de ctre ficat. Hiperbilirubinemia conjugat (direct) disfuncii hepatobiliare sau obstrucia cilor hepatice extrahepatice (sindromul de bil groas, atrezia cilor biliare)

Icterul cu hiperbilirubinemie indirect (neconjug at) - cauze fiziolog ice

icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului: este mai frecvent la prematur cauze: sistemul enzimatic imatur , lipsa florei intestinale crete fraciunea neconjugat (indirect) a Bi 10-15 mg% apare la 2-3 zile, dispare la 7-10 (max 2 sptmni). icterul nou-nscutul alimentat la sn 30% din nn alimentai natural prezint icter care depete 3 spt (pn la 6 spt) se imoune excluderea altor cauze, Tratament: fenobarbital cteva zile; nlocuirea alimentaiei cu lapte praf cteva zile.

Tabloul clinic - icter (coloraia galben a tegumentelor i

mucoaselor - sclere) - hepatomegalie ? - splenomegalie ? - culoarea urinii ? - culoarea scaunului ? - alte semne i simptome: semne de infecie, hemoliz, neurologice etc

C auze patologice de icter neonatal

incompatibilitatea Rh, ABO sau alte complicaii ale izoimunizrii; defecte ale membranei eritrocitare (sferocitoza erediatar); defecte biochimice ale eritrocitului (deficitul de G-6-fosfat dehidrogenaz); deficit de glucuronil-transferaza (S. Crigler-Najjar); hipotiroidism; contuzii, hematoame; sepsisul (viral sau bacterian) resorbia cefalhematomului

Icterul hemolitic prin izoimunizare (boala hemolitic izoimun a nou-nscutului, incompatibilitate R h)

Icterul hemolitic prin izoimunizare (boala hemolitic izoimun a nounscutului)

Manifestri clinice variate, nu apar la primul copil, devin tot mai grave dac nu se face profilaxia

Forme grave: iu avort tardiv, moartea ftului n uter, anasarca fetoplacentar ft cu edeme impresionante forma mortal); Forme medii: icterul apare rapid, n primele 3 ore (nn nu este icteric la natere), paloare, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragic Forme uoare anemie, fr icter

Paraclinic:
Recunoaterea pacientelor Rh neg (tatl Rh +): titrul 1/16 este + pentru actuala sarcin; n izoimunizare, titrul Ac antiRh: 1/64-1/560. Snge din cordonul ombilical: Hg <14 g%, Bi>4 mg%, ret >6%, valori care se modific rapid n 24 ore Testul Coombs pozitiv la mam i copil (determin Ac anti Rh) Tratament: FT, EST, Ig iv, Fenobarbitalul, Profilactic adm. de Ig anti D la mam, la 72 ore dup natere

Bilirubina sau alte proteine serice, i acioneaz ca o neurotoxin, ce produce icter nuclear: un fenomen adesea ireversibil, caracterizat prin icter, alterarea statusului neuromotor i injurii asupra creierulului. Efectele pe termen lung includ: surditate, paralizia cerebral sau deces. Nivelul bilirubinei considerat patologic este un subiect de controverse - la nou-nscutul la termen, un nivel peste 20 mg% este indicaie absolut pentru EST. Prematuritatea, acidoza i alte condiii pot s scad nivelul la care hiperbilirubinemia este periculoas.

C omplicaia principal a hiperbilirubinemiei neconjug ate es te icterul nuclear neconjugat (liber) nu se leag de albumin

E valuare clinico-biolog ic a
anamneza corect; examenul clinic: complet, se caut semnele de sepsis i trebuie s includ un examen neurologic; studii de laborator: hemoleucograma, grupa sanguin a nou-nscutului i mamei (incompatibilitate maternofetal), testul Coombs direct, bilirubina direct i indirect; evaluarea funciilor ficatului (n hiperbilirubinemia neconjugat), ecografia hepatic (n hiperbilirubinemia conjugat) n unele cazuri, biopsia hepatic este necesar

icterului lanou-ns cut:

Tratament

Hiperbilirubinemia neconjugat: fototerapie profilactic sau terapeutic; exsanguinotransfuzia pentru cei cu risc de icter nuclear Hiperbilirubinemia conjugat: tratarea bolii hepatice sau a altor cauze.

Fototerapia

Expunerea nou-nscutului la lumina albastr sau alb Indicaii: Nivelul bilirubinei crete (>20 mg% ) i exist riscul de icter nuclear Profilactic, la ELBW i cei cu natere laborioas (cefalhematom) n boala hemolitic a nou-nscutului, fototerapia se ncepe imediat ce s-a constatat creterea bilirubinei i se ateapt EXT. Contraindicaii: creterea bilirubinei directe datorat bolilor ficatului sau icter obstructiv (poate apare sindromul de copil bronzat Lmpi speciale cu tuburi de neon (lungimea de und 425-475 ) Durata tratamentului maxim 16 ore/zi, n prize de 3-4 ore.

Fototerapia - tehnica

Lmpi speciale cu tuburi de neon (lungimea de und 425-475 ), 5 u W/cm2 - mai nou, pturi cu fibra optic Durata tratamentului maxim 16 ore/zi, n prize de 2-3 ore. Nou-nscutul este plasat dezbrcat sub lamp, la 45-50 cm, se protejeaz ochii (leziuni pe retin) i organele genitale (sterilitate). Poziia se schimb la 2 ore. Hidratare corespunztoare cu 10-20% mai mult dect nevoile zilnice calculate, pentru a compensa pierderile insensibile care sunt crescute. Fototerapia se oprete cnd nivelul Bi nu mai este considerat periculos (13 mg% - nn la termen i 10 mg% - prematur Se verific Bi la fiecare 12- 24 ore. Complicaii: eritem tegumentar, sindromul de copil bronzat, agitaia, deshidratarea, accelerarea tranzitului intestinal.

Exs ang uinotrans fuzia (ES T)

EST ndeprteaz parial hematiile hemolizate i purttoare de Ac, Ac liberi i bilirubina Indicaii icterul precoce (n primele 24 ore), cu bilirubina mai mare de 1014 mg%, la prematur Bi >20 mg% Bi > 3,5 mg% din cordonul ombilical, Hgb<11 mg% Bi crete cu>1 mg%/or, sub fototerapie Snge heparinat sau citratat, proaspt, gr 0 Rh neg Volum 2 x 80 ml/kg, 5-10-15-20 ml/priz (5 ml/priz la prematur) Cateter ombilical, fr a depi limita cutanat , care se clampeaz n perioada cnd nu se injecteaz snge, pentru a nu produce embolie gazoas sau cateter pe ven central Transfuzia izovolumetric pull-push (iese intr sngele) Monitorizare: temp, frecvena cardiac i respiratorie, glicemie.

C ateterizarea venei ombilicale