Reanimarea nou-nascutului in sala de nastere

Scorul Apgar se estimează la 1’ şi la 5’. Scorul Apgar la 1’ informează despre statusul

nou – născutului la naştere. La 5’ evaluează răspunsul la reanimare. Dacă la 5’ valoarea sa este <
7, nou –născutul se va evalua din 5’ în 5’, până la 20’ de la naştere sau până când se obţine o
valoare de 7.
Scorul Apgar nu se utilizează însă pentru luarea deciziei şi practicarea reanimării
neonatale, deoarece aceasta se acordă la 1’ după clamparea cordonului ombilical, deci iniţierea
reanimării nu trebuie întârziată până la acordarea scorului !!!
A = aspect (coloraţie)
P = puls
G = grimase (răspuns reflex la introducerea cateterului în nări)
A = activitate motrică (tonus)
R = respiraţii

Alimentatia enterala a nou-nascutului la termen (naturala,artificiala)

Alimentaţia naturală este alimentaţia cu lapte matern a nou-născutului şi sugarului în
primele 6 luni de viaţă. Laptele uman (LU) este perfect adaptat nevoilor nutritive ale sugarului,
este un aliment cu o mai mare valoare biologică, conţinând enzime, anticorpi, vitamine şi săruri
minerale.

Alimentaţia artificială reprezintă alimentaţia sugarului în primele 4-6 luni de viaţă cu

preparate de lapte praf sau lapte de vacă.
Diferenţele dintre laptele de mamă şi laptele de vacă sunt numeroase şi extrem de importante,
laptele de vacă nemodificat fiind nerecomandabil pentru creşterea şi dezvoltarea normală a
sugarului.

Punctia lombara
-se indica in: septicemie sau suspiciune de septicemie la nn deoarece semenle de meningita sunt
rareori prezente; in caz de covulsii; in luesul congenital.
-contraindicatii: septicemie cu trombicitopenie - inainte de efectuarea punctiei lombare se
justifica o transfuzie de masa trombocitara.
Metoda:
-tehnica trebuie sa fie sterila.
-asistentul va aseza nn in pozitie sezanda sau in decubit lateral, coloana vertebrala fiind usor
flectata pentru a nu se crea presiune abdominala sau obstructie a cailor respiratorii.
-se dezinfecteaza regiunea lobara cu alcool iodat sau betadina si se acopera cu comprese sterile.
-se identifica coloana vertebrala la nivelul L4(pe linia care uneste crestele iliace) si se introduce
acul in spatiul intervertebral L3/L4. Acul va fi introdus pe linia mediana si directionat spre
ombilic; se percepe o senzatie de intepatura la intrarea in spatiul subdural.
-la nn prematur -spatiul subdural are o adancime de doar 5-7 mm de la suprafata si rareori exista
o senzatie de intepatura la intrarea in spatiul subdural, de aceea pe masura ce acul inainteaza incet
se indeparteaza mandrenul, iar prin rotatia acului cu 180 grade poate conduce la reusita recoltarii.
-colectarea LCR se face in doua recipiente sterile (6 picaturi in fiecare) si un flacon cu florura
pentru efectuarea glicorahiei.
-dupa recoltare, se reamplaseaza mandrenul si se indeparteaza acul, se acopera locul intepaturii
cu spray sterilizant si comprese sterile fixate cu leucoplast.
Din probele de LCR, se solicita la laborator: coloratia Gramm si examenul microscopic direct;
culturi bacteriene si virale; concentratia de proteine si glucoza.

Intubatia endotraheală
Materiale necesare: Sonde endotraheale – diferite mărimi; Laringoscop; Lame de diferite
mărimi; Balon cu mască; Sursă de oxigen; Aspirator; Stetoscop; Mandren -opţional; Mănuşi
sterile, leucoplast.
Metoda:
Poziționarea corectă a nou-născutului - în decubit dorsal cu gâtul în uşoară extensie,
facilitează alinierea faringelui posterior, a laringelui și a traheei cu îmbunătățirea ventilației.
Se verifică mai întâi funcţionalitatea laringoscopului, a balonului de ventilaţie şi a sursei
de oxigen;
Se poziționează nou - născutul în decubit dorsal cu gâtul în uşoară extensie;
Se aspiră orofaringele;
Se monitorizează funcţia cardiorespiratorie a n.n şi coloraţia;
Se foloseste o lama dreapta, cu marimea de 1(10cm) la nn la termen si marimea 0(7,5cm)
la nn prematur.
Se ține laringoscopul cu mâna stângă şi se avanseaza uşor cu lama în partea dreaptă a
gurii împingând uşor limba spre stânga;
Se ridică lama laringoscopului pt. a ridica epiglota şi a vizualiza glota.
Se introduce tubul endotraheal, eventual cu ajutorul mandrenului- conform regulei
6+greutatea n.n (7 cm. la un n.n de 1 kg, 8 cm la un n.n de 2 kg etc);
Se ataşează capătul tubului la balonul de ventilaţie şi se verifică poziţia sondei.

Semnele ale pozitiei corecte a sondei:

 Toracele se ridică la fiecare respiraţie
 Zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare
 Fără distensie gastrică cu ventilaţia
 Condens de vapori în interiorul sondei în timpul expiraţiei
 Modificarea culorii (violet → galben) pe detectorul de CO2
 Examen radiologic pentru confirmarea poziţiei tubului;
Terapia pe sonda endotraheala
Medicatie administrata pe sonda IOT: Adrenalina; Surfactant si Aerosoli.
 Adrenalină în sala de naștere 0,1-0,3 ml/kg din diluție 1:10000.
 Surfactant – la prematurii cu SDRDS (metoda INSURE).
 Aerosoli – nn ventilați mecanic cu pneumonii congenitale sau secundare ventilației.

Masajul cardiac extern

Cand se face masajul cardiac extern?
 FC sub 60 b/min după 30 de secunde de VPP (ventilatie cu presiune pozitiva),

 FC intre 60-80 b/min, nu crește doar la administrarea VPP,

 Nn fără bătăi ale cordului.

Metoda:
 MCE – este însoțit întotdeauna de ventilație cu balon și mască.
 Comprimă cordul pe coloana vertebrală → crește presiunea intratoracică →
îmbunătățirea temporară a circulației
 Ventilația asigură oxigenarea sângelui circulat în timpul compresiunilor toracice.
 Plasarea degetelor pe stern, deasupra apendicelui xifoidian, sub linia intermamelonară
 Deprimarea sternul cu 1/3 din diametrul antero-posterior al toracelui (compresiunile nu
trebuie să fie mai mari de 1,5-2 cm)
 Alternanţa 3 compresiuni – 1 ventilaţie
 120 manevre/minut (90 compresiuni toracice + 30 ventilaţii)
Sunt doua tipuri de tehnici: Tehnica celor doua degete si Tehnica policelor
Technica Policelor: Se folosesc cele două police pentru compresia sternului;
Mâinile prind toracele și degetele sprijină spatele nou-nascutului; Presiunea este aplicată cu
vârful policelor direct pe stern, evitându-se comprimarea coastelor → fracturi, leziuni ale
organelor subjacente.

Oxigenoterapia
Definitii:
Hipoxia - scăderea concentrației tisulare de oxigen.
Hipoxemia - scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen.
Fracția inspirată de oxigen (FiO2) - proporția de oxigen din gazul inspirat
Presiunea parțială a O2 în sângele arterial (PaO2) - cantitatea de O2 dizolvată în plasmă.
Presiunea parțială arterială a CO2 (PaCO2) - cantitatea CO2 dizolvată în plasmă.
SaO2 – saturația procentuală a O2 legat de hemoglobina din sângele arterial.
Metode de administrarea O2:
 Flux liber în incubator
  cort cefalic
 masca facială
 canula nazală
 balon autogonflabil
 balon de anestezie
 resuscitator cu piesa în T
 ventilatie cu presiune pozitivă

Oxigenoterapia în flux liber:

Nou-născuților:
• care respiră spontan,
• nevoie scăzută de oxigen,
• care devin extrem de agitați în condițiile administrării de oxigen folosind alte metode
(canule, cort, mască)
• Dezavantaj - la deschiderea hublourilor incubatorului pot apare fluctuații mari ale
concentrației de oxigen

Cortul cefalic: este o cutie din plastic transparent care se plasează în jurul capului nou- născutului
pentru concentrarea oxigenului administrat.
NN care respiră spontan și care necesită administrare prelungită de oxigen cu concentrații
mai mici de 50%.
Pentru corturile cefalice de dimensiuni mici - administrarea de O2 cu flux de 7
litri/minut, iar pentru cele mari de 10-12 litri/min.
Debitul de gaz trebuie să aibă o valoare de trei ori mai mare decât volumul cortului
pentru a permite evitarea acumulării și re-inspirării CO2-ului.

Masca facială: este un dispozitiv (pentru administrarea oxigenului) din material plastic cu tub de
oxigen conectat la debitmetru, utilizată pentru a concentra oxigenul administrat. Este rar folosită
pentru administrarea continuă de oxigen, aplicăndu-se nou-născuților care au nevoi moderate de
oxigen. Concentrația O2 administrat poate ajunge pâna la 50-60%. Asezarea mastii se face
corect: – acoperă gura, nasul și bărbia; dar nu ochii.

Balonul de anestezie
• Administrează concentraţii de oxigen între 21% şi 100%, în funcţie de sursă.
• Uşor de verificat etanşeizarea măştii pe faţa nou-născutului.
• Conectat la o sursa de oxigen asigură un flux constant de oxigen.

Canula nazala
Canulele nazale sunt tubușoare de plastic plasate în narine pentru a crește concentrația de
oxigen inspirat. La nou-nascutul cu narine permeabile care respira spontan, necesită nivele
scăzute de oxigen suplimentar și care nu suportă masca facială. Se folosesc volume mici de
oxigen (de 0,25 litri/minut pâna la 1 litru/minut), iar accesul și manipularea nou-născutului se
pot face cu ușurință. Fluxuri mai mari de 1 litru/minut pot produce leziuni ale mucoasei nazale,
deasemenea pot produce și presiune în căile respiratorii. Schimbarea saptamânală a canulelor
nazale previne apariția infecțiilor respiratorii nosocomiale.

Drenajul Toracic - Toracocenteza

-reprezinta evacuarea etansamentului gazos sau lichidian din cavitatea pleurala pe cateter/prin
toracotomie.
Tehnica:
Se repereaza spatiul 2 intercostal pe linia medio-claviculara sau spatiul 4 intercostal pe
linia medio-axilara pentru penumotorace si spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara posterioara
pentru hemotorace. Se face dezinfectia tegumentara.
Injectarea anstezicului local: Lidocaina 1% subcutanat, subpleural.
Incizie minima 0,5-1 cm la sugar, 1-1,5 cm la copilul mare, pe marginea superioara a
coastei inferioare.
Se introduce drenul perpendicular pe planul toracelui pana se trece prin pleura; se
directioneaza tubul cranial si anterior pana in penumotorace si caudal si posterior in hemotorace.
Clamparea cateterului dupa scoaterea mandrenului daca este cazul.
Racordarea lui la valva Heimlich cu declamparea cateterului.
Racordarea la sistemul de aspiratie si fixarea cateterului toracic.

Cateterizarea venei ombilicale

Indicatii: exsanguinotransfuzie; asfixie severa la nastere si soc neonatal (nu are puls, paloare,
hipotonie, tegumente reci, cord bradicardic, puls accelerat); perfuzii cu solutii hipertone si sange
sau produse de sange.
Metoda:
Pregatirea locului se face ca si la cateterizarea arterei ombilicale.
Dupa taierea bontului cu bisturiul, se identifica pe sectiune vena ombilica (obisnuit mai
larga si asezata deasupra celor doua artere, avand un perete subtire).
Cu forcepsul se stabilizeaza bontul ombilical si se aplica o tractiune usoara in sens caudal
("deschide" lumenul vasului).
Cateterul, umplut cu lichid (ser fiziologic sau solutie glucozata, heparinizate cu 0,5-1
UI/ml) este conectat la un robinet cu 3 cai inchis si o seringa.
Se introduce cateterul in vena si este avansat in directia cefalica; daca se intampina
rezistenta (posibil, a patruns in sistemul portal), se retrage 1-2 cm, se rasuceste usor si se continua
introducerea sa in sistem.
Este ideal ca dupa trecerea prin ductul venos, cateterul sa fie pozitionat suprahepatic, in
vena cava inferioara; controlul radiologic poate preciza aceasta pozitie sau manevrele necesare
pentru corectia acestuia.
 Se aspira pentru a confirma curgerea libera a sangelui si pozitionarea corecta a cateterului.
Daca aceste deziderate sunt indeplinite se face perfuzia continua cu una din solutiile
heparinizate mentionate.
Se fixeaza cateterul prin aplicarea unui tampon steril si 1-2 benzi de leucoplast (in
prealabil, daca este necesar se aplica o cusatura a cateterului pentru o mai buna fixare si prevenire
a sangerarii; de asemenea, cu 1-2 bucle sub tamponul steril, fixarea cateterului este mai durabila,
dar trebuie evitate curburile stranse care pot oblitera curgerea solutiilor).
Precautii !!! - dupa fixarea, cateterul nu trebuie lasat deschis in armosfera deoarece se poate
produce emblolie gazoasa; controlul radiologic poate minimaliza complicatiile prin verificarea
pozitiei cateterului si la nevoie ajustarea acesteia.

Cateterizarea arterei ombilicale

Metoda:
-se practica o imobilizare usoara a nn cu o banda aderenta trecuta peste coapse.
-pe toata durata procedurii se monitorizeaza FC si SaO2.
-sursa de lumina va fi bine focalizata pe suprafata ombilicala.
-se va dezinfecta zona cu alcool iodat sau betadina, dupa care se aplica campuri sterile in jurul
bontului ombilical.
-se lasa descoperit capul nn pentru a observa orice schimbare a starii clinice.
-se strange transversal radacina ombilicului cu un forceps la 0,5-1,5 cm deasupra insetiei
abdominale si se taie cu un bisturiu restul de bont, de-a lungul marginii superioare a forcepsului.
-desfacerea forcepsului va face vizibile pe suprafata de sectiune vasele ombilicale: doua
artere(de calibru mic si peretii mai grosi) in partea inferioara si o vena (de calibru mai mare si cu
peretii mai subtiri) in partea superioara.
-se desface usor lumenul vasului cu o pensa fara dinti (fara a leza vasul), iar apoi se conecteaza
robinetul cu 3 cai si se umple cateterul cu clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic) heparinizata, apoi
se roteste robinetul astfel incat sa inchida cateterul.
-se aseaza varful cateterului in lumen si se inainteaza usor.
-se deschide robinetul cu 3 cai si sangele va curge in cateter, iar pulsatiile arteriale vor fi vazute.
-pentru a pozitiona varful cateterului la jonctiunea L3/L4 (sub originea arterelor renale) se
introduce cateterul pe o lungime de 12 cm la nn la termen si 8 cm la nn prematur.
-in mod normal exista un flux de sange in cateter si se observa pulsatia arteriala. Daca sunt
intampinate dificultati, se intrerup incercarile intr-o artera si se incearca abordarea celeilalte
artere. De indata ce sangele curge in cateter si pulsatiile arteriale pot fi vazute, se deschide si
continua perfuzia cateterului cu ser fiziologic sau solutie de glucoza 5% heparinizata.
-pentru a controla sangerarea se poate practica o cusatura in jurul radacinii ombilicului.
-cea mai sigura verificare a pozitiei cateterului se face prin radiografie.
-daca ne-am asigurat ca pozitia cateterului este dorita si sangerarea este controlata, se fixeaza
cateterul prin realizarea unei punti de banda aderenta in forma de H.
Pulsoximetria
-este o metoda neinvazica care foloseste o tehnica spectro-fotometrica pentru determinarea
saturatiei arteriale in oxigen (SaO2) cu fiecare pulsatie arteriala.
-Echipamentul(pulsoximetrul) nu necesita calibrare, iar senzorul este foarte usoar de aplicat pe
mana sau piciorul nou-nascutului.
-Caldura locala nu este obligatorie (comparativ cu masurarea transcutanata a PaO2 si PaCO2); de
aceea, nu este necesara o perioada de stabilizare, iar valorile inregistrate sunt imediat valabile si
folosite.

Punctia capilara pentru probe biologice si screening

O monstra de sange capilar obtinuta prin inteparea calcaiului este metoda de sangerare cea mai
putin traumatizata pentru nou-nascutului.
Indicatii:
-masurarea si monitorizarea echilibrului acido-bazic (ASTRUP).
-teste de laborator de rutina care se pot folosi in cantitati de sange <=1ml (micrometode).
-teste screening. (fenilcetourina, hipotiroidie).
Sterilizarea calcaiului cu un tampon imbibat cu alcool, apoi acoperirea acestuia cu un strat subtire
de ceara, parafina sau vaselina (previne raspandirea sangelui pe piele).
Flexia dorsala usoara a piciorului nou-nascutului pentru a expune proeminenta calcaiului.
Inteparea calcaiului pe partea mediala sau laterala, la o adancime de 1-2 mm.
Sangele va curge liber si va fi recoltat in recipiente potrivite sau pe carduri pentru screening.
Pentru ASTRUP, sangele se va colecta in tuburi capilare heparinizate care vor fi analizate
imediat.

Punctia unui vas sanguine periferic (venoasa/arteriala)

 Prelevarea de sange arterial
Metoda:
-localizari: a. radiala (cel mai frecvent); a.temporala; a.tibiala posterioara; a.dorsala a piciorului.
-nu se recomanda punctionarea a.brahiale si a a.femurale deoarece este risc major de tromboza si
lezare a venei sau nervilor.
-se localizeaza a.radiala prin palpare sau prin iluminarea mainii din partea opusa cu o sursa de
lumina rece. A.Radiala se localizeaza in 1/3 laterala a flexorilor incheieturii mainii, imediat
lateral de muschiul flexor carpo-radial (la nn prematuri poate fi vizibila ca o dunga slab albastra).
-inainte de punctionarea a.radiala se vor presa a.radiala si a.cubitala pana se obtine albirea mainii,
apoi se elibereaza artera cubitala si mana se recoloreaza rapid in roz.
-se sterilizeaza pielea cu un tampon imbibat in alcool.
-pt punctionare se foloseste un ac cu masura 25 atasat la o seringa de 1 ml cu heparina.
-se punctioneaza artera imediat proximal de incheietura maineii sub un unghi de 45-60 de grade.
-la intrarea in artera sangele va curge direct in seringa, fara a fi necesara aspirarea.
-dupa prelevare, se extrage acul si se aplica cu tamponul o presiune constata peste locul
punctionarii timp de 5 minute pentru a evita formarea unui hematom si a asigura o hemostaza
completa.

 Prelevarea de sange venos

-prelevarea de sange venos este mai indicata decat prelevarea de sange capilar sau cand sangele
prelevat este necesar pentru hemocultura.
-este indicata cand avem nevoie de o cantitate mai mare de 1 ml de sange.
Metoda:
-localizari: fosa antecubitala; regiunea dorsala a mainii; regiunea dorsala a picorului; regiunea
scalpului.
-se sterilizeaza pielea cu tampon imbibat cu alcool.
-se punctioneaza vena aleasa cu: ac (masura 19 sau 21); ac-fluture(masura 21), legat la o seringa
printr-un tub.
-cand se foloseste numai ac, sangele este lasat sa se scurga in recipient.
-cand se foloseste ac-fluture, sangele este aspirat in seringa(aceasta metoda va fi folosita
preferential cand se recolteaza pentru hemocultura).
-dupa prelevare, se extrage acul si se aplica cu un tampon o presiune peste locul punctionarii pana
la realizarea hemostazei complete.