CĂILE AERIENE ȘI VENTILAȚIA

Pentru o mai ușoară memorare a secvențelor pentru eliberarea și ventilația unui pacient se
utilizează primele 3 litere ale alfabetului ABC (A-airway, B-breathing, C-circulation).
A - eliberarea căilor aeriene cuprinde toate tehnicile prin care putem elibera căile aeriene.
B - respirația presupune verificarea și asigurarea ventilației pacientului
C - verificarea și asigurarea circulației sângelui.

1. ANATOMIA ȘI FUNCȚIONAREA SISTEMULUI RESPIRATOR

Pentru organismul uman substanțele de bază pentru menținerea vieții sunt oxigenul, apa
și alimemtele. O persoană poate supraviețui câteva săptămâni fără aport de alimente, pentru că se
folosește de depozitele existente. Pentru că depozitul de apă nu este foarte mare, putem
supraviețui doar câteva zile fără aport de apă. Lipsa oxigenului, chiar și pentru câteva minute,
poate cauza leziuni ireversibile sau chiar moartea.
Cele mai sensibile celule la lipsa oxigenului sunt celulele creierului. Aceste celule, în
lipsa oxigenului mai mult de 4-6 minute, încep să moară. Celulele moarte nu pot fi înlocuite, din
acest motiv este foarte importantă menținerea lor cu aport de oxigen. Celulele creierului nu se
pot reface, iar moartea creierului va duce în cel mai scurt timp la încetarea funcțiilor vitale,
respirația și circulația. Iată de ce este atât de importantă eliberarea căilor aeriene și ventilația
pacientului critic.
Funcția cea mai importantă a sistemului respirator este asigurarea oxigenării celulelor și
eliminarea dioxidului de carbon din organism.
Aparatul respirator include: orofaringele (gura), nazofaringele (nasul), laringele, traheea
și plămânii. La pacientul inconștient intrarea aerului poate fi blocată de limbă, de prezența
sângelui, a secrețiilor, a corpilor străini. Principala cauză a blocării căii de pătrundere a aerului
este căderea limbii spre partea posterioară a gâtului (hipofaringe) și ea se produce datorită
relaxării mandibulei; limba fiind legată de mandibulă va aluneca și ea spre hipofaringe și va
bloca trecerea aerului.
O cale aeriană parțial blocată va avea ca rezultat o respirație zgomotoasă. În porțiunea
terminală a gătului se întâlnește atât calea aerului (traheea), cât și calea alimentelor, esofagul.
Epiglota este o valvă mare care permite trecerea aerului în trahee și oprește trecerea alimentelor
în calea aeriană. Traheea se divide în două bronhii, iar bronhiile se divid în ramuri din ce în ce
mai mici până ajung în plămâni unde se termină cu formțiuni foarte mici cu aspect de sac numite
alveole. În jurul alveolelor se află o rețea fină de vase de sânge numite capilare la nivelul căreia
se fac schimburile de gaze, care reprezintă de fapt rolul sistemului respirator - aducerea
oxigenului și îndepărtarea bioxidului de carbon de la nivelul celulelor roșii din sânge.
Pătrunderea aerului până la nivelul plămânilor este realizată cu ajutorul mușchilor cutiei
toracice și a mușchiului diafragm. Extinderea cutiei toracice favorizează pătrunderea aerului prin
trahee până la nivelul plămânilor, inspirul. Contracția diafragmului și a mușchilor intercostali fac
posibilă mărirea capacității toracice și o presiune intratoracică mai mică decât cea atmosferică,
astfel încât aerul pătrunde în plămâni. Expirul reprezintă eliberarea aerului și se face pasiv, prin
relaxarea musculaturii și creșterea presiunii intratoracice comparativ cu cea atmosferică.
 Considerații speciale la nou-născuți și la copii
- structurile sistemului respirator la nou-născuți și copii sunt mai mici decât la adulți, iar
blocarea căilor aeriene la aceste categorii de pacienți este mult mai ușor și mai frecvent întâlnită.
- la copii și la nou-născut limba este proporțional mai mare decât la adult, ceea ce face ca
obstrucția căilor aeriene din cauza limbii să fie mult mai probabilă și mai des întâlnită.
- deoarece traheea la nou-născuți și la copii este mai flexibilă decât la adulți este mult mai
probabilă obstrucția sau îngustarea ei.
- capul nou-născuților și al copiilor este proporțional mai mare comparativ cu al adultului,
din acest motiv tehnicile de eliberare a căilor aeriene sunt diferite.
- plămânii nou-născuților și ai copiilor sunt mai mici decât ai adulților, din acest motiv
volumul de aer insuflat este mai redus.
- marea majoritate a nou-născuților și a copiilor au o inimă sănătoasă, din acest motiv
când ei suferă un stop cardio-respirator acest lucru se datorează, în general, unui blocaj la nivelul
căilor aeriene care duce la stop respirator și apoi la stop cardiac.

2. MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

Pacienții inconștienți au în general căile aeriene obstruate. De cele mai multe ori
obstrucția este cauzată de căderea flască a limbii spre posterior, respectiv hipofaringe. În cele
mai multe situații simpla eliberare a căilor aeriene poate fi suficientă ca victima să-și reia
respirațiile în mod spontan.
Pentru deschiderea căilor aeriene se folosesc următoarele tehnici la pacienții inconștienți,
netraumatizați:
- hiperextensia capului și ridicarea bărbiei;
- subluxația mandibulei.

Hiperextensia capului și ridicarea bărbiei

Victima va fi așezată cu fața în sus (decubit dorsal). Ne așezăm în genunchi lateral de
victimă. Cu o mână plasată pe frunte se va împinge capul pe spate cât se poate de mult
(hiperextensie) și cu două degete de la cealaltă mână plasate pe bărbie se va urmări ridicarea
acesteia.

Subluxația mandibulei
Subluxația mandibulei este o tehnică alternativă folosită pentru eliberarea căilor aeriene
cu precădere în cazurile în care pacientul este victima unui accident de circulație, a unei căderi
de la înălțime sau în toate situațiile în care suspicionăm un traumatism al coloanei vertebrale
cervicale (gât). În aceste cazuri este absolu interzisă hiperextensia capului deoarece ar putea duce
la agravarea unei eventuale leziuni de coloană.
Pentru a deschide calea aeriană prin subluxația mandibulei, victima va fi așezată cu fața
în sus (decubit dorsal). Ne așezăm în genunchi la capul victimei, se plasează degetele de o parte
și de alta sub unghiul mandibulei și se împinge în sus și anterior cu ajutorul degetelor mari de la
ambele mâini. În tot acest timp capul victimei va rămâne într-o poziție neutră fiind foarte atenți
ca prin manevra de subluxație a mandibulei să nu facem și hiperextensia capului.

După deschiderea căilor aeriene se va efectua curățarea cavității bucale:

- curățarea cu ajutorul degetelor
- aspirația în episoade de 10-15 secunde (10 secunde la copil, 5 secunde la nou-născut).
 Pot fi folosite sonde de aspirație rigide tip Yankauer sau sonde de aspirație flexibile
pentru aspirația orofaringelui și doar cele flexibile pentru aspirația nazofaringelui și la nivelul
traheei. Adâncimea la care se introduce sonda Yankauer în cavitatea bucală va fi măsurată și
reprezintă distanța de la comisura bucală la lobul urechii. Dezobstrucția căilor aeriene superioare
de corpi străini solizi se face folosind pensa Magill.

Menținerea deschisă a căilor aeriene

Dacă victima este în imposibilitatea de a-și elibera căile aeriene, acestea vor trebui
deschise manual. Acest lucru se poate realiza prin manevrele de hiperextensia capului și ridicarea
bărbiei sau prin subluxația mandibulei. La pacienții inconștienți, după eliberarea căilor aeriene,
trebuie asigurată și menținerea liberă a acestora. Pentru a menține căile aeriene libere trebuie să
menținem capul în poziția de hiperextensie sau subluxația mandibulei.
Dacă victima respiră eficient, dar este inconștientă, putem menține libere căile aeriene
prin așezarea victimei în poziție laterală de siguranță. De asemenea, putem folosi adjuvanți
simpli, pipa oro- sau nazofaringiană, pentru a menține căile libere. Folosirea adjuvanților simpli
este permisă numai la pacienții inconștienți, la care inițial am deschis manual căile aeriene.

Poziția laterală de siguranță

Această poziție permite menținerea liberă a căilor aeriene și drenarea secrețiilor la
exterior.
- Așezăm brațul victimei din partea salvatorului în unghi drept față de corp, iar antebrațul
în unghi drept față de braț, cu palma în sus.
- Aducem brațul opus deasupra toracelui și plasăm mână cu palma în contact cu obrazul
- Ridicăm genunchiul opus față de salvator, trăgându-l în sus și menținând contactul
piciorului cu solul.
- Cu o mână prindem umărul opus față de salvator și cealaltă mână genunchiul
pacientului, apoi întoarcem victima lateral spre salvator astfel încât să se sprijine pe genunchi și
pe cot. Piciorul de deasupra trebuie aranjat astfel încât atât șoldul, cât și genunchiul să facă un
unghi drept.
- Rearanjăm capul în hiperextensie și deschidem gura.

Calea orofaringiană
Folosirea adjuvantului orofaringian are două avantaje. Cu ajutorul ei s emențin deschise
căile aeriene și constituie calea prin care putem aspira căile aeriene superioare. Acest adjuvant
poate fi folosit la pacienții inconștienți care respiră, dar nu mai prezintă reflexul de înghițire, sau
la pacienții aflați în stop respirator.
Pipa Guedel are formă semicirculară, este curbată, fiind concepută să fixeze limba.
Pacientul este așezat în decubit dorsal sau decubit lateral. Mărimea pipei trebuie să fie egală cu
distanța dintre comisura bucală și tragus.
Introducerea pipei Guedel în cavitatea bucală se face ținând pipa cu concavitatea în sus.
Când vârful pipei atinge bolta palatină se rotește cu 180 de grade și se continuă înaintarea până
ce capătul extern ajunge la nivelul arcadelor dentare, iar capătul intern atinge partea inferioară a
faringelui posterior.
Contraindicații:
- prezența reflexului de înghițire.
- fracturi mandibulare.
 Complicații:
- dacă pipa nu a fost corect introdusă, poate agrava obstrucția și ventilația devine dificilă.
- dacă se va folosi o pipă prea mare se va comprima epiglota și se va obstrua calea
aeriană.

Calea nazofaringiană
Sondele nazofaringiene sunt confecționate din material moale care poate fi din cauciuc
sau din material plastic.
Indicații privind folosirea sondei nazofaringiene:
- la pacienții care au suferit un traumatism la nivelul cavității bucale.
- imposibilitatea de a fixa o cale orofaringiană.
- ușor de folosit la pacienții cu trismus sau care prezintă convulsii.
Contraindicații:
- obstrucție la nivelul cavității nazale
- fracturi ale piramidei nazale
- fracturi de bază de craniu
- devieri ale septului nazal
- coagulopatii
Victima va fi așezată în decubit dorsal sau decubit lateral. Mărimea sondei corespunde
distanței de la lobul urechii până la narină.Sonda se lubrifiază și se introduce cu mișcări blânde
de rotație până la nivelul orofaringelui. Dacă se simte rezistență la introducere nu se va insista și
se va încerca aceeași manevră pe cealaltă narină.
Complicații:
- sonda nazofaringiană prea mare poate ajunge la nivelul esofagului și poate determina
distensia gastrică
- sonda nazofaringiană este prea scurtă și este fărăr efect
- laringospasm, epistaxis

3. VENTILAȚIA

Ventilație artificială gură la gură

Pentru a putea face respirație artificială corectă, pacientul trebuie să fie așezat cu fața în
sus și cu căile aeriene deschise. Se pensează cu 2 degete narinele victimei, salvatorul va trage aer
în piept și va sufla în gura vctimei pentru 2 secunde un volum de aer suficient pentru a ridica
toracele, după care trebuie așteptată ieșirea aerului. Frecvența ventilațiilor la un adult trebuie să
fie de o ventilație la fiecare 4-5 secunde, astfel vom obține o frecvență de 12-14 respirații/ minut.

Ventilație artificială gură la masca de ventilație

Masca de ventilație are formă triunghiulară, vârful triunghiului este partea care se asează
pe nasul, iar baza triunghiului va fi amplasată pe bărbia victimei. Partea măștii care vine în
contact cu fața prezintă o pernă de aer, ceea ce permite o fixare și o etanșeitate bună.
Masca de ventilație este o combinație între un filtru de protecție și o valvă
unidirecțională. Filtrul de protecție nu permite refluxul de la victimă către salvator a oricărui tip
de secreție. Valva unidirecțională permite aerului să treacă doar într-o singură direcție, de la
salvator către victimă.
 Ventilație pe mască și balon
Se așează masca pe fața pacientului și se va comprima și relaxa balonul în raport de 1:2
cu o frecvență de 12-18/ minut.
Dacă se utilizează ventilația pe mască și balon fără supliment de O2 se va administra
pacientului o concentrație de 21% de O2 (aerul atmosferic). Dacă se conectează la butelia de
oxigen printr-un tub conector, concentrația de O2 ajunge la 50%, iar dacă se adaugă și un
rezervor de oxigen (în spatele balonului), concentrația de O2 va depăși 85%.

OXIGENOTERAPIA

Administrarea oxigenului
În condiții normale organismul funcționează fără probleme cu oxigenul din aer, chiar
dacă în compoziția acestuia intră doar maxim 21% oxigen. Totuși, în cazul pierderii masive de
sânge, la nivel celular va fi transportată o cantitate mai mică de oxigen ce va genera o stare de
șoc. În această situație, administrarea de oxigen suplimentar va crește cantitatea de oxigen
transportat la nivel celular, influențând pozitiv prognosticul pacientului. Pacienților cu o criză
anginoasă, accident vascular cerebral sau afecțiuni pulmonare cronice nu le este suficient
oxigenul atmosferic și au nevoie la rândul lor de oxigenoterapie.
Oxigenoterapia este indicată în toate cazurile când suspicionăm hipoxia. Hipoxia poate
apărea în următoarele situații clinice:
- afecțiuni respiratorii;
- afecțiuni cardiace;
- șocurile de diverse etiologii;
- afecțiuni cerebro-vasculare;
- arsuri;
- hemoragii;
- diverse traumatisme.
Altitudinile mari cauzează de asemenea hipoxie.

Oxigenul se găsește comprimat în butelii la o presiune de până la 200 de atmosfere, de

diverse capacități. Reductorul, debitmetrul și manometrul sunt racordate pe butelia de oxigen.
Reductorul asigură administrarea oxigenului prin reducerea presiunii sub care se află în tub la o
presiune care permite administrarea oxigenului pacienților. Manometrul indică presiunea rămasă
în interiorul buteliei, iar debitmetrul permite reglarea debitului de O2 în litri/ minut. Odată
reducerea presiunii de oxigen realizată se poate administra la un debit între 1-15 litri/ minut.

Măsuri de siguranță
Oxigenul nu produce combustie sau explozie de unul singur. Cu toate acestea el întreține
arderea și orice scânteie sau flacără se poate transforma cu ajutorul oxigenului într-un incendiu.
Prin urmare, echipamentul de administrare de oxigen sau orice sursă de oxigen trebuie să fie la
distanță de surse de scânteie, flacără, căldură sau substanțe uleioase.
Buteliile la rândul lor sunt periculoase datorită presiunii din interior, care în cazul unei
butelii deteriorate poate produce explozie. Butelia va fi astfel asigurată astfel încât să nu cadă.
Dacă racordul buteliei se fisurează aceasta poate să se transforme într-un proiectil care va penetra
orice obstacol pe o distanță considerabilă. Buteliile portabile trebuie transportate în genți cu
pereți rigizi atât pentru protecția buteliei. cât și pentru protecția reductorului și a manometrului.
Manometrului trebuie să i se acorde o grijă deosebită, el indicând presiunea existentâ în butelie și
indicațiile lui vor preveni personalul de prim-ajutor în ce privește rezerva de oxigen.

Metode de administrare a oxigenului

Canula nazală
Este un tub de plastic cu două proeminențe. Este bine tolerată d emajoritatea pacienților
și poate fi folosită în toate situațiile cu excepția cazurilor de obstrucție la nivelul narinelor
pacientului. Și pentru că nazofaringele acționează ca un rezervor de oxigen poate asigura o
oxigenare de până la 44% atunci când volumul administrat este de max. 6 litri/ minut.
Concentrația de oxigen administrată depinde de volumul administrării și de volumul tidal al
pacientului. Creșterea fluxului cu 1 litru/ minut duce la creșterea concentrației cu aproximativ
4%.
1 L/ min. 24%
2 L/ min. 28%
3 L/ min. 32%
4 L/ min. 36%
5 L/ min. 40%
6 L/ min. 44%

Mască simplă de oxigen

Este indicată folosirea măștii simple faciale când se recomandă administrarea unei
concentrații mai crescute de oxigen. Asigură o concentrație de aproximativ 60% oxigen la un
volum de 7-8 litri/ minut. Masca prezintă pe ambele părți laterale mici găuri care vor permite
eliminarea aerului expirat de pacient, precum și diluarea oxigenului cu aerul camerei.

Masca de oxigen cu rezervor

Asigură o concentrație de 90-100% de oxigen. Constă în administrarea unui flux continuu
de oxigen într-un rezervor atașat de mască. La o administrare de de peste 6 litri/ minut, la o
creștere de 1 litru/ minut vom îmbunătăți concentrația de oxigen administrat cu 10%.
6 L/ min. 60%
7 L/ min. 70%
8 L/ min. 80%
9 L/ min. 90%
10 L/ min. 100%

Există două tipuri de mască cu rezervor: mască cu reinhalare parțială și mască fără
reinhalare.
Masca cu reinhalare parțială are următorul principiu de funcționare: pacientul inspiră
oxigenul din rezervorul atașat la mască cât și din masca cuplată la sursa de oxigen. Prima treime
din volumul de aer pe care pacientul îl expiră intră în rezervor, iar restul se pierde prin mască.
Deoarece aerul care este reintrodus în rezervor provine din trahee și bronhii, nu apar schimburi
de gaze. (aer inspirat - 20,9% oxigen, 0,03% dioxid de carbon; aer expirat - 16,3% oxigen, 4%
dioxid de carbon; aer alveolar - 14,2% oxigen, 5,2% dioxid de carbon - aerul expirat are mai
mult oxigen și mai puțin dioxid de carbon decât aerul alveolar întrucât la expirare, aerului
alveolar îi este adăugat aerul din trahee și bronhii). Deci pacientul va reinspira aerul oxigenat pe
care tocmai la expirat.
Masca fără reinhalare are o valvă unidirecțională care permite aerului să circule doar
dinspre rezervor spre mască. În inspir se deschide valva rezervorului, direcționând oxigenul
dinspre rezervor spre mască, iar în expir, aerul expirat părăsește masca, valva nemaipermițându-i
să intre în rezervor, și astfel pacientul va inspira oxigen doar din rezervor.