RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

A. LANȚUL SUPRAVIEȚUIRII

Lanțul supraviețuirii este alcătuit dintr-o succesiune de acțiuni, care efectuate corect și în
secvența recomandată, vor conduce la creșterea șanselor de supraviețuire a victimelor aflate în
stop cardio-respirator (SCR). Puterea acestui lanț este afectată de cea mai slabă verigă, astfel că
pentru salvarea unui număr mare de victime cu SCR, verigile acestui lanț trebuie aplicate corect
și în totalitate în faza prespitalicească. Inițierea din timp și corectă a resuscitării cardio-
pulmonare (RCP) poate dubla și în unele situații chiar cvadrupla șansele de supraviețuire ale unei
victime aflate în SCR.
Componentele lanțului supraviețuirii sunt următoarele:
- identificarea precoce a urgenței și apelarea serviciilor medicale de urgență;
- RCP precoce;
- defibrilare precoce;
- suport vital avansat și îngrijiri post-resuscitare.

RCP se începe la toți pacienții care nu răspund și nu respiră, cu excepția situației când
există leziuni evidente, incompatibile cu viața. Criteriile sigure de determinare rapidă a morții
sunt puține, iar în aceste situații nu se vor iniția manevrele de resuscitare. Dintre acestea putem
enumera:
- decapitarea;
- rigiditate cadaverică (la câteva ore după deces);
- descompunerea tisulară (la câteva zile după deces);
- lividitățile cadaverice (roșii sau violet, apar în porțiunile declive ale corpului,
dependente de gravitație și poziția cadavrului și apar la câteva ore de la deces).

RCP se întrerupe doar în următoarele situații:

- victima prezintă semne de viață (reapariția circulației și ventilației spontane eficiente);
- resuscitatea este preluată de altcineva;
- în caz de epuizare, mediu ambiant periculos sau dacă continuarea resuscitării ar pune în
pericol viața celorlalți membri ai echipei.

B. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT (SVB) BLS (basic life support)

SVB sau resuscitarea de bază cuprinde principalele cunoștințe teoretice și aptitudini

practice de care este nevoie pentru a putea interveni într-o situație amenințătoare de viață, în
special în SCR, în lipsa echipamentelor medicale.
Pentru menținerea organismului în condiții bazale și asigurarea oxigenării creierului, trei
lucruri sunt esențiale:
A (AIRWAY) - eliberarea căilor aeriene
B (BREATHING) - asigurarea ventilației care să suplinească mecanica respiratorie și să
permită realizarea schimburilor alveolocapilare;
C (CIRCULATION) - menținerea funcției de pompă a inimii astfel încât să se realizeze o
circulație eficientă și oxigenarea țesuturilor, în special a creierului.
 C - Circulația - Compresiile toracice externe
Persoana care efectuează resuscitarea se poziționează lateral față de victimă, care se află
pe un plan dur, și reperează locul pentru compresii toracice externe, în centrul toracelui sau la
jumătatea sternului. Nu se aplică nicio presiune la nivelul abdomenului superior sau la nivelul
apendicelui xifoid. În centrul toracelui se plasează podul palmei unei mâini și a doua mână
deasupra primeia.
Cu degetele întrepătrunse, cu coatele drepte și brațele perpendiculare pe planul
pacientului se execută 30 de compresii toracice astfel încât sternul să fie comprimat cu cel puțin
5 cm (fără a depăși 6 cm). După fiecare compresiune se lasă un moment de revenire a toracelui
fără a se pierde contactul mâinilor cu toracele victimei. Frecvența de efectuare a compresiunilor
toracice este de 100/ min. (fără a depăși 120/ min.), iar timpul de compresiune și cel de revenire
trebuie să fie egal.
Compresiile toracice externe corect efectuate generează un flux sanguin cu o tensiune
arterială sistolică cuprinsă între 60 și 80 mmHg, care înseamnă o circulație importantă la nivelul
cordului și al creierului, crescând astfel probabilitatea unei defibrilări cu succes.
VENTILAȚIA (respirația artificială) gură la gură. După 30 de compresiuni toracice se
efectuează două ventilații gură la gură. Se mențin căile aeriene deschise, se curăță de eventuali
corpi străini și se pensează nasul cu două degete. Salvatorul face un inspir după care își plasează
gura etanș pe gura pacientului efectuând expirul prin care introduce aerul în căile aeriene ale
victimei timp de 1 secundă. Se urmărește expansiunea toracelui insuflației și apoi are loc expirul
pasiv.
Dacă în urma ventilației corect efectuate toracele nu se expansionează, se vor lua în
considerare următoarele alternative:
- verificarea cavității bucale de corpi străini;
- repoziționarea capului cu menținerea hiperextensiei și a ridicării bărbiei;
- continuarea compresiilor dacă se bănuiește o obstrucție a căii aeriene mai jos de faringe.

Ritmul ventilației artificiale este de 10-12 ventilații/ minut, adică o respirație la fiecare 4-
5 secunde, iar volumul de aer insuflat va fi de 6-7 ml/ kgc (aproximativ 500-600 ml). Când calea
aeriană este neprotejată, un volum curent de 1 litru produce distensie gastrică semnificativ mai
mare decât un volum curent de 500 ml. În timpul RCP fluxul sanguin către plămâni este redus
substanțial, astfel încât un raport adecvat ventilație - perfuzie poate fi menținut cu volume
curente și frecvențe respiratorii mai mici decât normal.

C. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA COPII (SVB)

În medicina de urgență, copilul este definit ca pacientul cu vârsta cuprinsă între 1 și 8 ani.

Particularități anatomice
Copilul și adultul sunt alcătuiți din aceleași sisteme și aparate, care realizează aceleași
funcții, dar există câteva diferențe de dezvoltare, în special la nivelul căilor aeriene, care trebuie
cunocute în condițiile acordării primului ajutor în cazul urgențelor pediatrice.
- structurile sistemului respirator la nou-născuți și copii sunt mai mici decât la adulți, iar
blocarea căilor aeriene la aceste categorii de pacienți este mult mai ușor și mai frecvent întâlnită.
- la copii și la nou-născut limba este proporțional mai mare decât la adult, ceea ce face ca
obstrucția căilor aeriene din cauza limbii să fie mult mai probabilă și mai des întâlnită.
 - deoarece traheea la nou-născuți și la copii este mai flexibilă decât la adulți este mult mai
probabilă obstrucția sau îngustarea ei.
- capul nou-născuților și al copiilor este proporțional mai mare comparativ cu al adultului,
din acest motiv tehnicile de eliberare a căilor aeriene sunt diferite.
- căile aeriene superioare la copil sunt mai flexibile decât la adult, astfel că hiperextensia
capului și gâtului poate conduce la obstrucția căilor aeriene, acestea rămânând deschise când
capul copilului este în poziție neutră.
- plămânii nou-născuților și ai copiilor sunt mai mici decât ai adulților, din acest motiv
volumul de aer insuflat este mai redus.
- marea majoritate a nou-născuților și a copiilor au o inimă sănătoasă, din acest motiv
când ei suferă un stop cardio-respirator acest lucru se datorează, în general, unui blocaj la nivelul
căilor aeriene care duce la stop respirator și apoi la stop cardiac.
- cutia toracică și bazinul nu sunt total osificate și suficient dezvoltate, protejând mai
puțin organele din interiorul lor în condiții de traumă.

Particularități funcționale la nivelul aparatului respirator

Până la 5 luni copilul respiră numai pe nas.
Se produce ușor edemul căilor aeriene la stimulare datorită laxității țesuturilor.

Particularități de termoreglare
Sugarii și copiii mici au mecanisme limitate și imature de a-și menține temperatura
corpului constantă. Ei au o suprafață mare în comparație cu greutatea, pierzând mai ușor căldură
și necesitând mecanisme externe de păstrare a temperaturii corporale.

Particularități metabolice
Copilul mic are posibilitatea producerii de energie în lipsa oxigenului, ceea ce îi conferă
rezistență crescută la hipoxie, în special la nivelul creierului.
Nou-născutul și sugarul prezintă o activitate autonomă a inimii de aproximativ 20 de
minute.
Metabolismul copilului și diviziunea celulară sunt crescute, particularități care asigură o
putere de regenerare mai mare la copil decât la adult.

Respirația
Pentru a calcula rata respiratorie trebuie numărate respirațiile timp de un minut, deoarece
copiii au frecvent un model respirator neregulat.

Frecvența cardiacă
Frecvența normală a pulsului la copil este între 90 și 110/ minut. La copilul sub 1 an,
pulsul se măsoară la artera brahială, pe fața internă a brațului la jumătatea distanței dintre umăr și
cot.

Temperatura
Se măsoară la nivel rectului. Febra ridicată poate fi sesizată și prin simpla palpare a
toracelui sau a capului, a frunții copilului, aceasta fiind frecvent însoțită de roșeața tegumentelor,
transpirații, agitație. Frecvența pulsului crește cu fiecare grad de temperatură.

Particularități de resuscitare cardio-pulmonară de bază

 - folosiți forța și o cantitate mai mică de aer pentru a ventila copilul;
- folosiți doar o mână pentru compresiunile toracice;
- folosiți forță mai puțină pentru a efectua compresiunile toracice;
- raportul ventilații/ compresiuni va fi de 2/15.

Spre deosebire de adulți, în general, copiii suferă stop respirator în urma căruia se
instalează stop cardiac datorită lipsei de oxigen la nivelul cordului (La adulți, în general, apar
întâi stopurile cardiace și apoi stopul respirator prin alterarea circulației cerebrale și inhibiția
centrilor respiratori).

Etapele RCP la copil:

1. Stabilirea nivelului de responsivitate
2. Deschideți calea aeriană și mențineți-o deschisă
3. Verificați respirația
4. Verificați respirația timp de 10 secunde (dacă respirația lipsește, efectuați ventilația
artificială)
5. Mențineți capul în extensie și bărbia ridicată. Pensați nasul, insuflați aer pentru 1-1,5
sec în gura copilului, urmărind expansiunea toracelui. Refaceți secvența de 5 ori.
6. Începeți compresiunile sternale (15 compresiuni la o adâncime de 2,5-3-4 cm, cu o
frecvență de 100 - maximum 120 compresiuni/ minut)
7. După 15 compresiuni, efectuați 2 ventilații
8. Continuați compresiunile și ventilațiile în secvențe de 15/2

D. DEFIBRILAREA

Defibrilarea reprezintă o verigă esențială în lanțul supraviețuirii în situația fibrilației

ventriculare și a tahicardiei ventriculare fără puls (FV/ TV).
Fibrilația ventriculară. În condiții normale, impulsurile electrice transmise prin centrii
electrici ai cordului determină mușchiul inimii să se contracte regulat și ritmic. În fibrilația
ventriculară, ventriculii nu se mai contractă ritmic, ci haotic, cu frecvențe foarte rapide ce pot
ajunge până la 350 pe minut. În consecință, cordul nu o să bată, ci mai degrabă o să „tremure”,
fiind în imposibilitate de a se relaxa. Contracțiile ineficiente ale inimii duc la scăderea volumului
de sânge pompat în organism – astfel, persoana afectată își pierde conștiența. Dacă nu se
intervine cât mai rapid, cordul în fibrilație nu va fi capabil să asigure necesarul de oxigen al
organismului.
Tahicardia ventriculară. Tahicardia ventriculară este un tip de tulburare a ritmului
cardiac (aritmie) care începe în compartimentele inferioare ale inimii (ventriculii). Este un ritm
rapid de peste 100 batai pe minut, cu cel puțin trei bătăi neregulate ale inimii la rând.
Cauza principală a tahicardiei ventriculare este o întrerupere în sistemul electric al inimii, care
controlează ritmul cardiac. În acest caz, inima nu este capabilă să pompeze suficient sânge
corpului și plămânilor, deoarece ventriculii bat cu o viteză atât de rapidă încât nu au suficient
timp să se umple corespunzător.

Defibrilarea se definește ca oprirea FV/ TV prin aplicarea unui șoc electric extern. Șocul
electric extern determină depolarizarea miocardului și reluarea activității electrice normale
compatibile cu prezența pulsului. Este extrem de importantă aplicarea cât mai rapidă a șocului
electric extern deoarece orice minut care trece de la instalarea fibrilației ventriculare până la
defibrilare aduce o creștere cu 7-10% a mortalității.

Defibrilatorul automat extern (DAE) este prevăzut cu doi electrozi autoadezivi care se
plasează sub pieptul din stânga, la nivelul apexului cordului, ușor de-a lungul lui, și subclavicular
pe partea dreaptă superioară. Imediat după aplicarea șocului se reîncepe RCP (30 compresiuni/ 2
ventilații) și se repetă pașii după 2 minute de RCP atât timp cât FV/ TV fără puls este prezentă.

Tipuri de energie în defibrilare:

Defibrilarea necesită eliberarea unei energii suficiente pentru a depolariza o masă critică
din miocard pentru a opri activitatea electrică haotică și pentru a permite reluarea activității
normale.
Utilizarea timp de 30 de ani a defibrilatoarelor monofazice a adus extrem de multe
beneficii, dar a permis și evidențierea leziunii miocardice produse de trecerea curentului de
defibrilare. Defibrilatoarele monofazice eliberează un curent unipolar ce traversează cordul într-
un singur sens. Defibrilatoarele bifazice sunt concepute să descarce un curent ce traversează
miocardul în ambele sensuri (pozitiv și negativ) și utilizează mai puțină energie pentru
defibrilare (200 jouli) față de cele monofazice (care ajung la 300 de jouli).

E. SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT (SVA)

Resuscitarea avansată sau Suportul Vital Avansat (SVA) necesită intervenția unei echipe
formate în resuscitare și dotate cu echipamentele și medicamentele necesare. Ritmurile cardiace
care apar în stopul cardiorespirator se pot împărți în două grupe mari:
1. Ritmuri șocabile (FV sau TV fără puls)
2. Ritmuri neșocabile sau alte ritmuri definite ca nonFV/ TV și care includ în fapt asistola
și activitatea electrică fără puls.

Concluzia practică care rezultă din această împărțire este utilizarea defibrilării în cazul
FV/ TV fără puls și lipsa ei de indicație în asistolă și activitatea electrică fără puls (AEP).
Celelalte manevre de resuscitare pentru menținerea funcțiilor vitale, respectiv compresiunile
toracice externe, managementul căilor aeriene și ventilația, accesul intravenos, administrarea de
adrenalină și identificarea și tratamentul cauzelor care au determinat apariția SCR sunt valabile și
se utilizează în ambele situații.

RITMURI ȘOCABILE - ETAPE SVA

Tratamentul etiologic este defibrilarea, dar eficiența acesteia s-a dovedit crescută dacă
șocul electric extern se aplică după 2 minute de resuscitare de bază. Scopul RCP 30:2 este de a
realiza o circulație bazală și un minimum de transport de oxigen la nivelul cordului și al
creierului.
Manevre: șoc electric (300J sau 200J) - RCP 30:2 (2 minute) - șoc electric (300J sau
200J) - RCP 30:2 (2 minute) + 1mg adrenalină iv/ io la fiecare 3-5 minute atât timp cât pacientul
este în stop cardiorespirator. De asemenea, după al treilea șoc se vor administra și antiaritmice și
se vor continua manevrele de resuscitare până la modificare aspectului de pe monitor. Dacă se va
obține pe monitor un ritm compatibil cu prezența pulsului, se va verifica prezența pulsului la
artera carotidă.
Nu există un număr maxim de șocuri electrice care pot fi aplicate în cursul unei
resuscitări, defibrilarea fiind utilizată atâta timp cât pe monitor persistă FV/ TV fără puls. Se va
renunța la defibrilare doar în momentul în care pe monitor apare un ritm cu complexe QRS,
situație în care se va trece fie la un alt protocol de resuscitare dacă pacientul nu are în continuare
puls, fie se instalează un ritm cu puls care necesită întreruperea resuscitării, reevaluarea
pacientului și continuarea tratamentului postresuscitare.

Managementul căilor aeriene și ventilația

Cea mai bună metodă este intubația orotraheală și ventilația cu administrare de oxigen
titrat pentru menținerea unor valori a SpO 2 de 94-98% pe sondă de intubație, fie cu balon cu
rezervor și oxigen, fie cu ajutorul unui aparat de ventilație mecanică. După securizarea căilor
aeriene compresiunile toracice se vor efectua fără întrerupere cu o frecvență de 100/ minut, iar
ventilațiile vor avea o frecvență de 10/ minut.
Manevrele de securizare a căii aeriene și asigurarea ventilației cu O 2 pentru menținerea
unei SpO2 de 94-98% sunt obligatorii în toate situațiile de stop cardiorespirator (FV sau nonFV),
asigurarea mecanicii respiratorii și a oxigenării țesuturilor fiind la fel de importantă ca
restabilirea activității cardiace.

Accesul intravenos și administrarea medicației

În cursul resuscitării este necesară stabilirea accesului intravenos în scopul administrării
de fluide și a medicației necesare în resuscitare. În mod obișnuit se indică canularea unei vene
periferice (care este sigură, rapidă, facilă) la pacientul aflat în stop-cardiorespirator. În unele
situații este indicat abordul venos central (jugulară internă, femurală), fie pentru că medicația pe
care o administrăm este iritantă pentru o venă periferică, fie pentru că abordul periferic nu este
realizat. Medicamentele administrate pe o venă periferică vor fi urmate de un flush de 20 ml de
fluid, de obicei ser fiziologic, dintr-o perfuzie montată în timpul resuscitării, fluid care are rolul
de a facilita ajungerea medicației la nivelul circulației centrale.

Medicația resuscitării
 Adrenalina se va administra la pacientul cu FV/ TV fără puls la fiecare 3-5 minute.
Antiaritmice. Niciun aritmic nu și-a dovedit clar beneficiul clinic în situația de FV/ TV
fără puls prin îmbunătățirea ratei de supraviețuire. Amiodaronă este totuși o indicație după al
treilea șoc. Doza inițială este de 300 mg iv diluată în 30 ml soluție de glucoză 5%. Prima doză
poate fi urmată de o a doua doză de 150 mg amiodarona și apoi de o perfuzie cu 900 mg în 24 de
ore.
Administrarea de amiodaronă nu trebuie să întârzie niciun moment efectuarea defibrilării
la fiecare 2 minute, deoarece acesta este de fapt tratamentul etiopatogenic al FV/ TV fără puls.
Un alt aritmic care poate fi utilizat este xilina, care se administrează 1 mg/ kgc, care se
poate repeta după 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/ minut până la doza maximă
cumulată în 24 de ore de 3 mg/ kgc. Xilina nu se va administra niciodată împreună sau după
amiodaronă, indicația fiind de administrare a unui singur antiaritmic.

Ciclul de resuscitare se reia și se repetă atâta timp cât pacientul rămâne în FV/ TV fără
puls. Durata resuscitării poate fi prelungită în funcție de situația clinică și se poate obține
succesul resuscitării chiar după mai mult de 30 de minute de resuscitare.

RITMURI NEȘOCABILE - ETAPE SVA

Situația de nonFV/ TV fără puls înglobează protocoalele pentru asistolă și activitate

electrică fără puls (AEP), care nu necesită defibrilare. Succesul resuscitării în acest caz este
relativ redus în lipsa unei cauze reversibile, care poate fi identificată și tratată eficient.
Dacă asistola sau AEP se confirmă (fie după un episod de FV/ TV fără puls, fie din
primul moment al monitorizării pacientului), protocolul de resuscitare se va baza pe efectuarea
compresiunilor toracice și a ventilației (30:2) și administrarea medicației.

Asistola
În cazul în care stopul cardiorespirator are drept ritm asistola este importantă confirmarea
diagnosticului pe traseul de monitor. Această verificare este importantă pentru a nu se eluda o
eventuală fibrilație ventriculară (mai ales cu unde mici) care ar necesita defibrilare. În cazul
incertitudinii diagnosticului asistolă versus FV cu unde mici, defibrilarea nu trebuie aplicată, ci
se vor continua compresiunile toracice și ventilațiile. Efectuarea continuă și corectă a manevrelor
de RCP poate crește amplitudinea și frecvența undelor de FV îmbunătățind astfel șansele de
defibrilare. Șocurile electrice repetate, administrate în încercarea de a defibrila un ritm care se
apreciază eronat a fi FV cu unde mici, crește riscul de leziune miocardică atât direct, prin
acțiunea curentului electric, cât și indirect, prin întreruperea compresiunilor toracice și a fluxului
sanguin la nivel coronarian.
Protocolul de resuscitare în asistolă se bazează pe secvența de compresiuni toracice și
ventilație 30:2, cu securizarea căilor aeriene prin intubație orotraheală și administrarea de
medicație intravenoasă (adrenalină 1 mg iv sau io la fiecare 3 minute). Ciclurile de resuscitare se
repetă până la revenirea activității cardiace mecanice sau până la declararea insuccesului
manevrelor de resuscitare.

Activitatea electrică fără puls (AEP)

În această situație de stop cardiorespirator în care există activitate electrică a cordului fără
activitate mecanică (contracția miocardului și pomparea sângelui), succesul resuscitării este
bazat pe identificarea și tratarea unei cauze reversibile care a determinat apariția stopului.
Protocolul în AEP cuprinde RCP (30:2) timp de 2 minute și administrarea de adrenalină 1 mg la
fiecare 3 minute, paralel cu tratamentul etiologic.
În orice situație de AEP succesul resuscitării este asigurat de identificarea rapidă a cauzei
și de tratarea acesteia în urgență, în paralele cu manevrele de resuscitare. Protocolul de
resuscitare în AEP este același indiferent de cauză, dar la fiecare ciclu de resuscitare trebuie să
ne gândim și să excludem două dinte cele 10 cauze. Nu există posibilitatea și nici timpul de a
efectua explorări paraclinice complete (care să ne ofere un diagnostic cert al cauzei) și nici
posibilitatea unui tratament complet uneori pentru că pacientul are nevoie permanent de
compresiuni toracice externe și ventilație mecanică.