Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr.

Tatiana Ciomrtan

SUPORTUL VITAL PEDIATRIC DE BAZ

n populaia pediatric, supravieuirea dup stop cardiac care survine n spital s-a
ameliorat n ultimii 10 ani, de la 24 la 39%. Prelungirea resuscitrii cardiopulmonare nu este
ntotdeauna inutil 12% dintre cei care au fost resuscitai peste 35 minute au supravieuit
pn la externarea din spital i 60% dintre acetia cu prognostic neurologic favorabil.
n schimb, n cazurile n care stopul cardiac survine n afara spitalului, supravieuirea
pn la externare este de numai 3% la sugari, 9% la copii i adolesceni.

Prognosticul imediat, ca i cel pe termen lung, depinde n mare msur de momentul n

care se intervine (cu ct se ntrzie mai mult, cu att mai mici sunt ansele de supravieuire),
de calitatea manevrelor de resuscitare i de accesul la ngrijiri post-resuscitare de calitate. n
acest sens a fost descris

Lanul de supravieuire

http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/AboutCPRFirstAid/CPRFactsAndStats/UCM_475731_CPR-
Chain-of-Survival.jsp
Componente:
1. Recunoaterea gravitii strii pacientului i activarea sistemului de urgen,
2. Resuscitare cardio-pulmonar imediat i de calitate,
3. Defibrilare rapid acces la defibrilatoare electrice automate n cazul unei aritmii care
beneficiaz de tratament electric (mai rare la copil dect la adult),
4. Acces la servicii medicale de urgen de baz i avansate tranport n condiii de siguran
pentru pacient,
5. Suport vital pediatric avansat i ngrijiri postresuscitare n secia de terapie intensiv.

Primele 3 etape pot s fie efectuate de persoane fr calificare medical: rezultatele

resuscitrii sunt, evident, mai bune, atunci cnd aceste persoane au fost instruite n acordarea
primului ajutor (suportului vital de baz).

1
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Particulariti anatomice ale aparatului respirator

al copilului vs al adultului
Capul (vezi fig. 1)
La copil n comparaie cu adultul, capul este mare n raport cu corpul (aproximativ 25% din
totalul lungimii corporale i 10% din greutate, la adult = 1/8 din lungime i 2% din
greutate), cu occiput proeminent, gtul este flasc i scurt, scheletul facial este imatur i
moale.
Nazofaringele este mai mic i se obstrueaz mai uor n infecii. esutul limfatic
(vegetaiile adenoide i amigdalele) este mai bine reprezentat i se atrofiaz ctre vrsta de
12 ani. Narinele sunt mai mici i se obstrueaz mai usor. Cavitatea bucal este mai mic i
limba proporional mai mare crete riscul de obstrucie.
Gtul (vezi fig. 1)
Epiglota este mai lung i mai moale, se poate inflama mai uor i astfel poate duce la
obstruarea cilor respiratorii superioare.
Laringele este mai sus i mai anterior situat, ceea ce crete riscul de aspiraie.
Cartilajul tiroid, cricoid i inelele traheale sunt imature i pot fi mai uor comprimate la
flexia gtului. Laringele are form de plnie, vs cilindric la adult. Zona de maxim
ngustare este situat la nivelul cartilajului cricoid, vs glota la adult.
Glota este situat la nivelul vertebrei C2-C3, vs C6 la adult.
Caile respiratorii sunt mai nguste: muchii din structura cilor aeriene au funcionalitate
redus, ceea ce le scade capacitatea de a compensa ngustarea n condiii de edem, spasm
sau traumatism; cantitatea mai mare de esut moale i mucoase mai slab ancorate la nivelul
cilor aeriene crete riscul de edem i obstrucie (Vezi fig 2.).

Fig. 1 Anatomie comparativ a capului i gtului adult vs copil

Torace este circular vs adult care are diametrul antero-posterior din cel transvers.
Carina este situat la nivelul vertebrei T3 la copil (la adult este la T5-T7).
2
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Fig. 2 Anatomie comparativ a cilor respiratorii ale sugarului vs cele ale adultului efectele edemului.

Particulariti funcionale ale aparatului respirator

al copilului vs al adultului
Respiraia:
extern schimburile de O2 si CO2 cu mediul ambiant
celular mitocondriile consum O2 i produc CO2

Volume i Capaciti pulmonare

Fig. 3 Volume i capaciti pulmonare - http://clinicalgate.com/pulmonary-disorders-2/

3
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Volumul curent / tidal (VT) = volumul de aer care este deplasat ntre un inspir i un
expir N (respiraie linitit)
Adult = 0,5 l / 7 ml/kg; nou-nscut 6 8 ml/kg; copil 6 7 ml/kg
Volumul inspirator de rezerv (VIR) = vol. de aer care mai poate fi introdus n
plmn la sfritul unui inspir N M/F 3,1 / 1,9 l
Volumul expirator de rezerv (VER) = volumul de aer care mai poate fi eliminat din
plmn la sfritul unui expir N M/F 1,2 / 0,7 l
Volumul rezidual (VR) = volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unui
expir maxim (forat) = 20% din CPT M/F 1,2 / 1,1 l

Capacitatea vital (CV) = cantitatea de aer care poate fi eliminat dup un inspir
maximal = VC + VIR + VER M/F 4,6 / 3,1 l
Capacitatea inspiratorie (CI) = cantitatea de aer care poate fi inspirat dup un expir
normal = VC + VIR - M/F 3,5 / 2,4 l
Capacitatea rezidual funcional (CRF) = cantitatea de aer care rmne n plmn
dup un expir linitit = VER + VR = 45% din CPT - M/F 2,3 / 1,8 l
Capacitatea pulmonar total (CPT) = CI + CRF = VC + VIR + VER + VR - M/F
5,8 / 4,2 l
CPT este controlat de muchii inspiratori. VR este controlat de muchii expiratori.
La nou-nscut i sugar, principalul muchi respirator este diafragmul (vezi fig. 4).

Fig. 4 Muchii respiratori http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/17-1.jpg

4
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Inspir - Expir
Frecvena respiratorie la nou-nascut este de 40 50/min, ea scade odat cu vrsta: sugari
20 40/min, copii 18 30/min, pn la adult, care are 12-20/min.
Raportul inspir expir nou-nscui: 1:1,5 1:2; sugari: 1:2, copii i aduli 1:2 1:2,5.

Managementul de baz al cilor aeriene

1. Permeabilizarea cilor respiratorii superioare (CRS) (vezi fig. 5 i 6)
Este esenial pentru a realiza o ventilaie eficient
Const n:
a. Poziionarea capului i gtului n vederea rectilinizrii CRS, prin uoar extensie a
capului + ridicarea brbiei (poziia de adulmecare sniffing) + mpingerea mandibulei
anterior, cu deschiderea gurii (util mai ales atunci cnd cele 2 manevre anterior
menionate nu pot fi realizate ex suspiciune de traumatism de coloan cervical.

Fig. 6 mpingerea mandibulei anterior + deschiderea

gurii

Fig. 5 Extensia capului + ridicarea

brbiei

Pentru a preveni cderea posterioar a

limbii se pot folosi adjuvani precum
cale orofaringian (pipa Guedel Fig. 7) Fig. 7 Pip Guedel
sau cale nazofaringian.
La victimele la care se suspecteaz leziune de coloan cervical, pentru a rectiliniza
calea aerian pentru a introduce o masc laringian / SET: cel de al doilea salvator
stabilizeaz coloana cervical, mpingei mandibula anterior, ridicai brbia i
deschidei gura fr s facei manevra de extensie ca capului. Aceast manevr poate fi
util i la pacienii la care limba este czut posterior i la care vrei s introducei o
cale oro-faringian (pipa Guiedel).

5
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

b. Extragerea unor eventuali corpi strini / secreii este important pentru a preveni
mpingerea acestora mai profund n CRS odat cu ventilaia gur-la-gur. Se face prin
inspecie vizual a cavitii bucale. Dac se observ corpi strini vizibili, se extrag; dac
victima are secreii n gur, capul este ntors ntr-o parte pentru a le permite s se scurg
n exterior i, eventual, se faciliteaz manual scurgerea lor.
2. Ventilaia gur-la-gur / gur-la-gur-i-nas
Asigur expansionarea toracelui victimei i deci oxigenarea.
Pensai nasul victimei,
Inspirai normal,
Punei buzele pe gura copilului / gura i nasul sugarului,
Expirai timp de 1 secund fracia inspirat de O2 (FiO2) este de numai 16 17%, dar
asigur o presiune alveolar a O2 de 80 mmHg, suficient pentru supravieuire;
verificai c toracele se ridic,
Lsai toracele s revin la poziia iniial - pentru a facilita eliminarea CO2,
Repetai de mai multe ori pn ce victima ncepe s respire spontan i eficient.

ERC guidelines. Resuscitation 2010; 81:12191276

Fig. 8 Ventilaia gur -la-gur Fig. 9 Ventilaia gur-la-gur-i-nas

6
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Particulariti anatomice ale aparatului cardio-vascular

al copilului vs al adultului

Nou-nscutul
La natere: se secioneaz cordonul ombilical, ntrereupndu-se astfel circulaia placentar. Se
nchid comunicrile dintre ciculaia pulmonar i cea sistemic existente n viaa intrauterin:
foramen ovale, canalul arterial, precum i ductul venos al lui Arantius (vezi fig 10).

Fig. 10 Circulaia fetal i la natere http://higheredbcs.wiley.com

7
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Particulariti funcionale ale aparatului cardio-vascular

al copilului vs al adultului
Nou-nscutul
La natere:
se ntrerupe circulaia placentar, cresc brusc presiounea arterial i rezistena
vascular sistemic;
rezistena vascular i presiunea pulmonar scad treptat, crete fluxul sanguin
pulmonar i ntoarcerea venoas pulmonar;
Sugar i copil
Odat cu vrsta, scade frecvena cardiac (vezi fig. 11) i cresc presiunea arterial i rezistena
vascular sistemic.

Fig. 11 Frecvena cardiac la copii sntoi de diferite vrste

Presiune arterial sistolic valori normale

0 28 zile = 60 mmHg
1 12 luni = 70 mmHg
1 10 ani = 70 mm Hg + (2 x vrsta n ani)
> 10 ani = 90 mmHg

Debitul cardiac depinde de frecvena cardiac i de volumul btaie:

DC = FC x VB
Volumul btaie depinde de:
presarcin (ntoarcerea venoas)
8
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

inotropism
postsarcin (rezistena vascular periferic)

Traseul ECG variaz n funcie de vrst:

frecvena cardiac variaz n funcie de vrst (vezi fig. 11)
nou-nscut are voltaj medioprecordial mare (secundar solictrii mai mari a
ventricului drept n viaa intrauterin vezi fig 12),

Fig. 12 Voltaj medioprecordial mare la nou-nscut

copil unda T este inversat n derivaiile precordiale drepte (pn la adolescen),

punctul J este frecvent supradenivelat (fr s existe ischemie miocardic) vezi fig.
13.

Fig. 13 Unda T inversat n derivaiile precordiale drepte

ocul la copii:
ocul vasodilatator este mai puin frecvent
Hipotensiunea este o caracteristic tardiv
Volum circulator absolut redus
Debitul cardiac depinde mai mult de frecvena cardiac (i nu de volumul btaie)
Accesul vascular poate fi dificil

9
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Compresiile toracice / Masajul Cardiac extern

Principii ale compresiilor toracice

comprimarea cordului ntre dou elemente anatomice dure: coloana vertebral i stern
vezi fig. 14;
victima n decubit dorsal, pe o suprafa plan i rigid, care s permit accesul
salvatorilor la toracele i capul victimei (podea / paviment).
Atenie!!! dac MCE se face n pat, ntre acesta i victim trebuie s existe o plac rigid
vezi fig. 15, altfel compresiile sunt ineficiente!)

Fig. 14 Compresiile toracice

Fig. 15 Reliable Medical Company

Caracteristici ale MCE de calitate:
localizare - inferioar a sternului,
frecven de 100 120*/min,
profunzime de minimum 1/3 din diametrul antero-post. toracic (4 cm la sugari, 5 cm la
copii / adolesceni),
dup fiecare compresie lsai toracele s revin - astfel se faciliteaz umplerea
cordului n diastol (ceea ce favorizeaz perfuzia coronarian) i apoi sistola,
minimalizai ntreruperile acestea pot duce la compromiterea eficienei MCE;
* dac salvatorul nu vrea sau nu poate face respiraie, MCE continuu este mai bine dect nimic
(recomandare din 2015)

10
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

MCE la sugar
Compresiile se fac cu 2 degete aplicate pe inferioar a sternului dac este un singur
salvator, acesta se aeaz lateral i folosete degetele 2 3 sau 3 4 (vezi fig. 16); dac sunt
doi salvatori, cel care face MCE se aeaz la picioarele victimei i folosete vrfurile policelor
orientate spre capul victimei, nconjurnd cu degetele 2 5 toracele sugarului (vezi fig. 17).

Berg M et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Fig. 16 Compresiile toracice la sugar 1 salvator Fig. 17 Compresiile toracice la sugar 2 salvator

MCE la copilul mic

Compresiile se fac cu podul palmei aplicat pe inf. a sternului (la 2 cm*), deasupra
xifoidului, cu degetele orientate spre bra i ridicate, pentru a nu comprima coastele vezi
fig. 18;
Braul salvatorului este orientat perpendicular pe suprafaa toracelui victimei;
Braul salvatorului se menine cu cotul n extensie n timpul compresiilor.
* n 2015 nu se mai menioneaz dect c se aplic podul palmei deasupra xifoidului

Fig. 18 MCE la copilul mic Nolan et al ERC guidelines. Resuscitation 2010; 81:12191276

MCE la copilul mai mare > 7 ani

Compresiile se fac cu podul palmei minii dominante pe inf. a sternului (la 2 cm*),
deasupra xifoidului, cu degetele orientate spre bra vezi fig. 19;
Cealalt mn are degetele strnse pe mna dominant, a.. degetele acesteia s rmn
ridicate, pentru a nu comprima coastel ;
Braul salvatorului este orientat perpendicular pe suprafaa toracelui victimei;
Braul salvatorului se menine cu cotul n extensie n timpul compresiilor.
* n 2015 nu se mai menioneaz dect c se aplic podul palmei deasupra xifoidului

11
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Fig. 19 MCE la copilul mai mare

Criterii de ntrerupere a compresiilor toracice

Momentele n care se aplic respiraiile salvatoare;
Victima se trezete, se mic, deschide ochii i respir normal,
Sosesc membrii echipei de resuscitare (ex SMURD);
Salvatorul este singur i epuizat (ideal este ca el s fi chemat ajutoare crora s le arate ce
s fac) n rile occidentale orice persoan adult i chiar i copiii capt noiuni de
suport vital de baz!

Aritmiile
Sunt mai frecvente la copiii cu malformaii cardiace congenitale.
Cea mai frecvent aritmie pre-stop cardiac la copil este bradicardia, sinusal sau nu.
Spre deosebire de adult, cauza stopului cardiac la copil sunt afeciunile respiratorii, nu
artimiile, foarte rar fiind vorba de fibrilauie ventricular (aritmia cea mai frecvent cauz de
stop cardiac la adult).
Chiar i n cazul suportului vital de baz, este posibil ca salvatopul s aib acces la un
defibrilator extern automat i deci va putea vedea pe ecran traseul ECG. Orice medic ar trebui
s poat identifica aritmiile amenintoare de via, fie c acestea beneficiaz de tratament
electric sau nu.
Ori de cte ori salvatorul are n fa un pacient cu aritmie, nainte de a interveni,
trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri:
Pacientul este contient, are puls palpabil?
Ritmul este regulat sau neregulat?
Exist und P?
Unda P este asociat n mod regulat cu complexul QRS?
Complexul QRS este ngust sau larg?

12
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Bradicardia sinusal vezi fig. 20

Fig. 20 Bradicardie sinusal

Caracteristici: ritm regulat, sinusal (unda p prezent care preced fiecare complex QRS),
frecven cardiac mai mic dect cea corespunztoare percentilei 5 pentru
vrst, QRS ngust;
Cauze:
Hipoxie apare tardiv; cea mai frecvent cauz,
Hipotermie,
Hipovolemie;
Tratament:
ABC-ul resuscitrii
Tratamentul cauzei
Adrenalin dac pacientul este instabil (suport vital avansat)

Tahicardia sinusal vezi fig. 21

Fig. 21 Tahicardie sinusal

Caracteristici: ritm regulat, sinusal (unda p prezent care preced fiecare complex QRS),
frecven cardiac mai mare dect cea corespunztoare percentilei 95 pentru
vrst, QRS ngust;
Cauze:
Durere, anxietate, febr
Hipoxie - precoce,
oc,
Tratament: al cauzei

Tahicardia supraventricular

Fig. 22 Tahicardie supraventricular

Caracteristici: ritm regulat, und p absent, frecven cardiac mai mare dect cea
corespunztoare percentilei 95 pentru vrst, QRS ngust
Cauze:
Sindrom Wolff-Parkinson-White

13
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Diagnostic diferenial ntre tahicardia sinusal i cea supraventricular (vezi tabel)

Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular

Istoric vag de alimentaie deficitar,

Istoric de afeciune care cauzeaz pierdere
iritabilitate, letargie, tahiapnee,
volemic, durere sau anxietate
transpiraie, paloare sau hipotermie

Frecven cardiac ntre 160 i 220 bpm Frecven cardiac > 220 bpm

Undele P sunt absente sau au

Undele P prezint ax normal
Frecvena cardiac variaz
Cretere i descretere treptat a frecvenei
rezolvare prin administrarea calmantelor
sau fluidelor IV, sedare, terapie antipiretic
Tabel Elemente de difereniere a tahicardiei sinusale de cea supraventricular
configuraie anormal dac sunt
prezente
Frecven, de obicei, fix
Tahicardiile ectopice sunt sensibile
la catecolamine; frecven variabil
Instalarea i dispariia abrupte
rspund la cardioversie

Tratament vezi fig. 23

Manevre vagale -
Sugari
aplicai o crp rece cu ghea timp de 15 secunde, fr a obstruciona respiraia
Copii mai mari
tuse, inerea respiraiei, aplecarea (manevra Valsalva)
micri de vomitare
Atenie! Masajul sinusal carotidian i aplicarea de presiune pe globii oculari (utilizate la
aduli) NU sunt recomandate.

Fig. 23 Algoritmul de tratament al TSV

14
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Tahicardia ventricular vezi fig. 24

Caracteristici: ritm de obicei regulat, unde p absente, QRS lrgit

Fig. 24 Tahicardie ventricular

Cauze:
Anomalii electrolitice sau metabolice
Expunere la medicamente sau substane toxice
Anomalii miocardice miocardit, cardiomiopatie, malformaii cardiace congenitale,
tumori miocardice
Tratament: vezi fig. 25 Dac pacientul are puls cardioversie, dac nu are puls - defibrilare

Fig. 25 Algoritmul de tratament al TV

Fibrilaia ventricular vezi fig. 27

Caracteristici: ritm neregulat, unde p absente, complexe QRS largi, puls absent, pierderea
strii de contien

Fig. 27 Fibrilaie ventricular

Cauze:
Anomalii electrolitice sau metabolice
infarct miocardic
Expunere la medicamente sau substane toxice
Tratament: defibrilare vezi mai sus. n general, stopul cardiac determinat de aritmii,
tratarea cauzei este esenial pentru supravieuire.
15
Curs opional SVPB 2017 Conf. Dr. Tatiana Ciomrtan

Tratamentul electric al aritmiilor cardiace

A. Dac pacientul are puls, se face cardioversie:
1. monitor ECG - se aplic electrozi de ECG / padele de defibrilator extern automat
(DEA) pentru identificarea ritmului;
2. padele nn / pediatrice se scot cele de adult de pe defibrilatorul manual vezi fig. ;
3. mod sincron se alege automat (la DEA) sau prin apsarea butonului sync la cel
manual vezi fig. 26;
4. energie 0,5 1 J/kg se selecteaz valoarea corespunztoare greutii estimate a
copilului (automat cu DEA / cu butonul 1 de pe defibrilatorul manual) i se ncarc
padelele prin apsarea butonului 2 vezi fig. 26;
5. aplicarea padelelor corect una parasternal drept infraclavicular i cealalt
laterotoracic, infra-axilar stg; la nou-nscut se poate folosi i poziia antero-posterioar
anterior parasternal drept infraclavicular, posterior infrascapular stg;
6. toi clear (nimeni n contact cu pacientul) cel care face cardioversia trebuie s se
asigure c, n afar de el, nico alt persoan nu este n contact cu victima;
7. descrcare salvatorul apas butonuil de pe DEA / concomitent butoanele de pe
padele sau al doilea salvator apas pe butomul 3 de pe defibrilatorul manual (vezi fig.
26).

Fig. 26 Defibrilatorul manual HeartStream Philips

B. Dac pacientul nu are puls, se face defibrilare: paii sunt asemntori cu cei pentru
cardioversie, doar c ocul electric este aplicat asincron, indiferent de faza ciclului cardiac
i energia este mai mare:
1. monitor ECG
2. padele nn / pediatrice
3. energie 2 - 4 J/kg
4. aplicarea padelelor corect
5. toi clear (nimeni n contact cu pacientul)
6. descrcare

16