Administrearea de surfactant la prematuri

REZUMAT

Surfactantul reprezintă o emulsie de lipide (90%), proteine (10%), glucide şi ioni.

Fracţia de lipide este formată din fosfolipide superficiale active, dintre care circa 70%
în surfactantul uman matur o reprezintă lecitina (dipalmitoil-fosfatidilcolina – DPPC)
şi circa 10% fosfatidil glicerol. În afara acestor componente, surfactantul conține în
cantităţi mici plasminogen, acizi graşi nesaturaţi (AGNS) şi colesterol. Plasminogenul
şi colesterolul îmbunătăţesc semnificativ proprietăţile tensioactive ale componentei
lipidice. Conţinutul crescut de AGNS şi plasminogen în secreția traheală scade riscul
de dezvoltare a bolii pulmonare cronice. Componentele surfactantului fetal se
schimbă pe parcursul dezvoltării plămânilor. În prezent sunt cunoscute 4 proteine
specifice ale surfactantului: PSA, PS-B, PS-C şi PS-D, care se sintetizează de către
pneumocitele de tip II. Ele se deosebesc prin masă moleculară, structură, proprietăţi
chimice şi prin rolul fiziologic în formarea mielinei tubulare intraalveolare, formarea
peliculei superficiale active la suprafaţa marginală „aer – faza lichidă” şi în procesele
de homeostază a surfactantulul.

Principala funcție a surfactantului pulmonar este de a forma un strat de film care să

permită deschiderea adecvată a alveolelor pulmonare și permite respirația prin:

 Menținerea deschiderii alveolelor;

 Scăderea rezistenței necesare pentru expansiunea plămânului;
 Stabilizarea dimensiunii alveolelor.

 Crește complianța pulmonară (capacitatea plămânului de a-și varia volumul atunci

când se aplică o anumită presiune).
 Previne atelectazia (prăbușirea plămânului) la sfârșitul expirației.
 Facilitează recrutarea căilor respiratorii prăbușite.

În mod normal, nașterea are loc între săptămâna 37 și săptămâna 42 de gestație.
Până în acel moment, fătul este complet format și dezvoltat suficient încât să se poată
adapta vieții extra-uterine. Totuși, în unele cazuri, nașterea poate avea loc înaintea
săptămânii 37 de gestație. În acel caz, nou-născutul este considerat prematur, cu
gradul de dezvoltare al organelor dependent de vârsta gestațională.
Maturizarea și funcționalitatea plămânilor sunt critice pentru supraviețuire. În funcție
de gradul de prematuritate, plămânii pot fi parțial sau chiar complet imaturi, și deci
incapabili să asigure o funcție respiratorie adecvată.

SDR Sindromul de detresă respiratorie

Sindromul de detresă respiratorie neonatală este o afecțiune tipică prematurilor. Mai

degrabă, în loc de a identifica o singură patologie, SDR este de obicei utilizat pentru
a identifica o imagine clinică complexă ale cărei simptome sunt cauzate de o
subdezvoltare a sistemului respirator. Gravitatea și incidența aceste patologii sunt
direct legate de gradul de prematuritate, copii născuți înainte de săptămâna 28 de
gestație fiind expuși unui risc mai mare.  
 Insuficiența respiratorie la prematurii cu SDR este cauzată de deficitul de surfactant
pulmonar, care ajută la crearea unui biofilm ce acoperă pereții interiori ai alveolelor.
Rolul fiziologic al surfactantului este să permită plămânilor să se extindă și să evite
colapsul (atelectazie) în timpul fazelor respiratorii. Lipsa de surfactant duce la
dificultăți în respirație, cu oxigenare slabă, efort crescut pentru a respira și nevoia de
suport respirator.  
Acumularea de surfactant disponibil într-un copil prematur este de obicei extrem de
limitată comparativ cu cea a unui nou-născut la termen și continuă să scadă ca și
consecință a SDR. Atunci când este necesar, administrarea de surfactant exogen
poate ameliora simptomele acestui sindrom prin suplimentarea acumulării edogene
de surfactant, astfel permițând biofilmului să fie completat.

Diagnosticul de detresa respiratorie la prematur se pozitiveaza pe baza anamnezei ce

incadreaza nou-nascutul in categoria prematurilor si cu ajutorul tabloului clinic, in
special scorul Downes, care apreciaza coloratia tegumentelor, ritmul respirator,
geamatul, retractia peretelui toracic si zgomotele respiratorii.

Diagnostic clinic evidentiaza cresterea frecventei respiratorii pana la 100-120

respiratii/minut (tahipnee) (frecventa respiratorie normala = 40-60 respiratii
/minut).
Respiratia artificiala va determina instalatia hipoxiei, iar acesta va duce la aparitia
cianozei in special la nivelul extremitatilor. Sunt prezente si semne de lupta
respiratorie a caror gravitate se evalueaza dupa scorul Silverman.

Deficiența de surfactant conduce la:

- Colabarea alveolelor, în special la sfârșitul expirului prin creșterea tensiunii la
suprafața alveolelor
- Complianța pulmonară scăzută (volumul se modifică per unitate în funcție de
creșterea presiunii)
- Scăderea volumelor pulmonare
– capacitatea reziduală pulmonară scade cu până la 10% din normal. - Creșterea
efortului respirator
– exacerbată de hipotrofia musculaturii toracice și complianța cutiei toracice la
prematuri
- Întârzierea apariției vasodilatației circulației pulmonare după naștere, ceea ce duce
la șuntului dreapta-stânga
- Hipoxie duce la debitului cardiac ce duce la hipotensiune. Aceste fenomene
conduc la acidoză metabolică, insuficiență renală și retenție volemică.
- Scăderea frecvenței respiratorii duce la hipercapnie.

Semne clinice SDR includ: 

Tahipnee;
Cianoză;
Geamăt; 
Stridor inspirator;
Bătaile aripilor nazale; 
Alimentația dificilă;
Retracții intercostale/ subcostale/ suprasternale; 
Semnele radiologice;
 1. Se folosește clasic pentru tratamentul nou-născuților intubați, care primesc oxigen în
concentrație mai mare de 30%, și al căror aspect clinic și radiologic este compatibil cu
diagnosticul de SDR.
2. Folosirea anticipativă sau administrarea profilactică poate fi luată în considerare la nou-
născuții cu vârsta de gestație mai mică de 26 săptămâni.
3. Disfuncție secundară de surfactant, inactivare sau post criză de surfactant.

Terapia de substituție cu surfactant 

Terapia de substituție cu surfactant are un rol esențial în managementul copiilor cu
SDR, în special la copii care necesită intubare pentu stabilizare în sala de naștere.
Scopul este de a evita intubarea traheală dacă este posibil, sau de a reduce timpul de
aflare la suport ventilator și trebuie administrat cât mai curând posibil după
diagnosticarea cu SDR. În acest scop este recomandată metoda INSURE când copii
manifestă semne de SDR și necesită oxigen mai mult de 30% pentru a menține
valorile SaO2 în limitele normale.

Administrare precoce a terapiei de salvare : Prima doză se administrează imediat

ce s-a stabilit diagnosticul de SDR. Aceasta patologie la prematur este definita ca
detresă respiratorie care necesită mai mult de 30% oxigen livrat fie prin CPAP sau tub
endotraheal, însoțit de o imagine radiologică cu infiltrate difuze cu aspect de granule
de sticlă și bronhogramă aerică. În mod ideal, prima doză trebuie să se acorde la 1 oră
de la naștere, dar cu siguranță înainte de 2 ore. Se repetă doza în termen de 4-12 ore
dacă pacientul încă este intubat și necesită mai mult de 30-40% oxigen.

Exista mai multe variante de surfactant. Se poate initia terapia cu surfactant natural de
origine bovina - Survanta sau de origine porcina - Curosurf. De asemenea se poate
administra surfactant sintetic - Exosurf neonatal sau de origine umana. Doza folosita
este jumatate din cantitatea de surfactant a nou-nascutului la termen, adica 100 mg/kg.
Acesta se administreaza pe sonda endotraheala printr-un cateter, in bolus, in doza
unica sau dubla; urmeaza o injectie cu aer si apoi ventilare manuala asistata timp de 2
minute, cu oxigen 100%, la o presiune mai mica de 10-15 cm H2O.

Dozele recomandate se regăsesc în tabelul de mai jos

Survanta4 mL/kg în 4 părți, repetă doza la nevoie dacă
răspunde
Infasurf 3 mL/kg în 2 părți, repetă doza dacă necesită
(administrarea “picurarea dozei pe HFOV”- este
necesară discuția cu superiorii)
Curosurf2,5 mL/kg în 2 părți, repetă doza (1,25 mL/kg)
dacă este nevoie (utilizarea “în și în afara
terapiei” - extubarea rapidă după o doză trebuie
discutată cu superiorii).

Curosurf®
Curosurf®, o suspensie intratraheală, este un surfactant natural preparat din plămâni
de origine porcină. Este administrat prin ruta endotraheopulmonară la copii
prematuri cu sindrom de detresă respiratorie (SDR).
 Curosurf® este indicat copiilor prematuri pentru tratamentul sindromului de detresă
respiratorie sau pentru profilaxie la nou-născuții cu risc crescut de SDR sau cu
dovezi de deficiență de surfactant. Este recomandat ca tratementul să fie început cât
de repede posibil după diagnosticarea SDR.
Curosurf® este administrat pe calea tubului endotraheal, fie ca un singur bolus direct
în traheea inferioare, fie ca două alicote, una pentru fiecare din bronhiile primare sau
printr-un cateter subtire. Curosurf® ar trebui să fie administrat doar de către cei cu
pregătire și experiență în îngrijirea și resuscitarea prematurilor.

Managementul ventilator: Analiza gazelor sanguine ar trebui făcută la 15-20

min după administrare și setările ventilatorului ar trebui scăzute în mod
corespunzător pentru a minimaliza riscul de pneumotorax. Pentru a evita
hiperinflația, ar trebui făcută o radiografie la 1 oră dar și la 4-6 ore după
administrarea dozei inițiale.

Supravegherea după administrare

Răspunsul clinic este impredictibil. Complianța pulmonară se îmbunătățește de obicei
destul de rapid. Gazele sanguine trebuie monitorizate frecvent, iar parametrii
ventilatorului trebuie modificați pentru a menține PaCO2 mai mare de 40 mmHg,
dacă este posibil. Uneori, schimbul de gaze se înrăutățește după administrarea de
surfactant, necesitând o creștere temporară a PIP.  În orice caz, supravegherea
îndeaproape a mișcărilor toracice și monitorizarea frecventă a gazelor sanguine timp
de 3 ore după administrare va reduce la minim complicațiile de barotraumă sau
atelectazie.

TEHNICA ADMINISTRĂRII NON-INVAZIVE A SURFACTANTULUI-LISA D.1

Tehnica administrării surfactantului prin metoda LISA
1. Stabilizarea nou-născutului și plasare pe CPAP nazal cu ajustarea parametrilor de
concentrație a oxigenului. 2. Administrarea de cafeinum 20%- 20 mg/kg. 3. Nou-
născutul se plasează in decubit lateral, continua terapia cu oxigen. 4. La 30 minute
după naștere se introduce o sondă de alimentare (Ch04) in trahee, sub ghidarea
laringoscopiei directe. 5. Surfactantul se întroduce timp de 2-5 minute, cu respirațiile
spontane a copilului. 6. Menţineţi SaO2 între 85-93% (D), SaO2 >95% creşte riscul
retinopatiei şi a DBP.
2. Notă ! Utilizarea metodei LISA, este sigură, nu implică riscuri enorme şi este
benefică în managementul nou-născutului prematur în vederea reducerii expunerii la
ventilaţia mecanică, care ar putea produce un răspuns inflamator local pulmonar şi
sistemic şi are un efect pozitiv la supravieţuitori, fără complicaţii majore. Această
metodă poate fi uşor aplicată în practică. Totuşi, limitarea cea mai importantă a
metodei rămîne imposibilitatea efectuării metodei la vîrste de gestaţie foarte mici şi la
nou-născuţii în stare extrem de gravă la naştere sau la internare, care necesită intubație
endotraheală şi administrarea imediată a medicaţiei

DBP Displazie bronhopulmonară

FiO2 Concentraţia O2 inspirat
PIP Presiunea maximă la inspir
CPAP Respiraţie spontană cu presiune pozitivă în căile respiratorii
IN-SUR-E
 = intubaţie + surfactant + extubare pe CPAP
imediat după naştere
 la prematurii care necesită surfactant dar sunt
stabili
 efecte:
 scade nevoia de VN
 scade riscul de BPC

Profilaxie
In cazul in care se prevede o nastere prematura, se poate influenta in mod considerabil evolutia
sindromului de detresa respiratorie prin administrarea de glucocorticoizi (betametazon) inainte de
nastere, cu scopul de accelerare a maturizarii functiei pulmonare. Sub actiunea tocolizei nasterea este
amanata si se castiga timp pentru maturizarea pulmonara.