DISPOZITIVE PENTRU APNEEA IN SOMN

Apneea în somn sau Sindromul de apnee în somn (SAS) repezintă o tulburare a

respirației în timpul somnului și care constă în apariția repetată a unor episoade de obstrucție
completă sau parțială a căilor respiratorii superioare. Această patologie prezentă la multe
persoane este asociată cu sforăit puternic, somnolență diurnă, oboseală cronică, lipsa
concentrării la locul de muncă, deficit de atenție, scăderea memoriei, dureri de cap, modificări
de comportament si tulburări sexuale.

Somnolența este cel mai frecvent simptom al SAS si se manifestă la început în

situații de rutină precum în ședințe, în tren sau autobuz. Progresiv, somnolența intervine în
toate activitățiile zilnice si poate deveni chiar periculoasă(neatenție sau adormire la volan).
Persoanele care prezinta SAS semnalează si trezirea bruscă din somn însoțită de senzația de
sufocare, senzație de uscăciune a gurii și de necesitatea de a bea un pahar cu apă datorită
respirației orale pe parcursul nopții.

Această afecțiune poate fi însoțită și de afecțiuni medicale cronice precum

hipertensiunea arterială, obezitatea, boli de inima și accidente vasculare cerebrale.

Figura 1: Mecanismul respirației normale vs respirația de tip

apneic
 Căile aeriene superioare se situează între marginea posterioară a septului nazal si
laringe, această porțiune fiind divizată în patru regiuni anatomice : nazofaringe,
retropalatinal, retroglos si hipofaringe. Acestea îndeplinesc mai multe funcții precum:
ventilația, fonația si deglutiția. Majoritatea pacienților diganosticați cu apnee în somn
prezintă îngustarea sau obstrucția în regiunile retropalatale sau retrolinguale, căile aeriene
superioare ale acestora fiind mai mici. Aceștia prezintă un palat moale alungit și o
cantitate de grăsime subcutanată mai mare.

Figura 2 : Căile aeriene superioare

Apneea în somn a fost definită ca întreruperea fluxului de aer la nivelul căilor

aeriene superioare cu o durata de cel puțin 10 secunde sau chiar mai mult 20-30 secunde și
a fost clasificată în apnee centrală, obstuctivă sau mixtă.

 Apneea centrală apare mai rar și se

manifestă prin abolirea temporară a eferențelor
nervoase către mușchii respiratori și nu există
obstrucție în pasajul aerian prin căile superioare.
 Apneea obstructivă,dupa cum
sugerează si numele,reprezintă blocarea sau
obstrucția căilor respiratorii superioare. În acest
caz, sunt prezente impulsurile respiratorii, dar
fluxul de aer este blocat la nivel orofaringian.
 Apneea mixtă este compusă dintr-o
apnee de tip obstructiv si una de tip central.

Figura 3: Respirația în timpul somnului

DIAGNOSTIC

Sforăitul este rezultatul vibrației părților moi ale faringelui și este însoțit de
edemul acestora. Acesta poate apărea la majoritatea pacienților ca semn prodromal
înaintea dezvoltării apneei în somn. Totusi, nu este obligatoriu ca toate persoanele care
sforăie sa prezinte apnee, însa precauțiile nu ar trebui sa lipsească iar pacientul trebuie să
primească o serie de sfaturi preventive în ceea ce privește creșterea in greutate, consumul
de alcool si tutun.

Când apare suspiciunea de sindrom de apnee în somn, diagnosticul poate fi

stabilit cu ajutorul poligrafului ventilator portabil, pe care pacientul și-l monteaza seara și
îl returnează a doua zi. Poligraful înregistrează paramentrii fluxului de aer nasobucal,
efortul toracic, saturația oxigenului în sangele arterial, sforatitul și pozitia corpului.
Medicul interpretează ulterior toți acesti paramentri și stabileste prezența diagnosticului
de sindrom de apnee în somn și tipul acestuia.

Odată cu trecerea timpului, spectrul de severitate al bolii s-a lărgit și astfel tot mai
mulți pacienți sunt minim afectați sau chiar asimptomatici. În cele mai multe cazuri,
aceștia sunt descoperiți de către partenerul lor de viață, alertat de cele mai multe ori de
durata perioadelor de absență a respirației.

Figura 4: Modul de acţiune al poligrafului ventilator portabil

TRATAMENT

Alegerea variantei de tratament se face în funcție de severitatea bolii, de tabloul

clinic, de indicele apneei cât și de prezența bolilor asociate. Pacienților supraponderali li
se recomandă în primul rand sa scadă în greutate.

Metodele de tratament sunt reprezentate de CPAP(continuous positive airway

presuure), corecția chirurgicală a țesuturilor moi sau corecția chirurgicală scheletală și
dispozitivele orale.

Formele moderate și severe de apnee obstructivă au ca principală recomandare

terapeutica ventilația nocturnă cu presiune pozitivă pe masca nazală sau facială. Apartele
utilizate pentru acest tip de tratament sunt niște generatoare de aer cu presiune fixa
(CPAP-continuous positive airway pressure) sau reglabilă automat(APAP-automatic
positive airway pressure) care mențin calea aeriană deschisă pe tot parcursul somnului.
Utilizarea acestor aparate este de lungă durată.

Formele ușoare de apnee prezintă alternative terapeutice care cuprind: tratmentul

chriurgical ORL și proteze de avansare mandibulară.

I. CPAP- continous positive airway pressure

Tratamentul standard pentru apneea obstructiva de somn moderată si severă îl

reprezintă presiunea continuă a aerului în căile respiratorii cu ajutorul unui aparat
care conține o masca facială aplicată nazal. Terapia cu CPAP a fost pentru prima
data semnalată in anul 1981.
În prezent această terapie reprezintă “the golden standard” în tratamentul apneei de
somn moderată si severă datorită eficienței sale dovedite de-a lungul timpului.
Chiar și asa, mulți pacienți nu o utilizează sau o utilizeaza neregulat, fapt care duce
la ineficiența acesteia.

Modul prin care actioneaza CPAP-ul nazal este în scopul prevenirii prăbușirii
căilor respiratorii faringiene prin creșterea presiunii în caile aeriene superioare și
inversarea gradientului de presiune transmural de-a lungul căilor respiratorii
faringiene. Oxigenul trece prin mască în narine și împinge limba, elibrând căile
aeriene. Acest mecanism de acțiune a fost demonstrat de studii care atestă efectul
pneumatic prin endoscopie sau alte metode și arată că CPAP nu crește activitatea
musculară a căilor respiratorii superioare prin mecanisme reflexe.

CPAP prezintă și o serie de efecte secundare, acestea sunt legate de presiunea

aerului, dar cel mai des de complianța măstii de către pacient pe față. Congestia
nazală este cel mai des întâlnit efect secundar al terapiei, CPAP provocând
receptorii de presiune ai mucoaselor, producând la vasodilatație și în consecința la
creșterea producției de mucus. Majoritatea pacienților semnalează o ușoara
congestie nazala la începutul tratamentului, însa doar 10% continuă sa prezinte de-
a lungul a 6 luni de tratament.
Dintre complicațiile periculoase amintim: barotrauma, pneumoencefalită, presiune
intraoculară crescută, ruptură de membrană timpanică, meningită, emfizem
subcutanat datorat aplicării măstii, aerofagia, disconfort toracic musculo -scheletic.
Acestea apar extrem de rar și reprezintă cazuri izolate în literatura de specialitate.

În prezent există un interes crescut si o cercetare activă în ceea ce privește

farmacoterapia pentru sindromul de apnee în somn, însa în absența oricărei terapii
farmacologice viabile disponibile pentru SAS, CPAP rămane standardul terapeutic
adecvat pentru apneea in somn.

Figura 5: Masca facială CPAP

II. CORECȚIA CHIRUGICALĂ

În vederea succesului tratamentului chirurgical pentru sindromul de apnee în somn,

chirurgul trebuie să gândească și să elaboreze un plan de tratament cât mai non-
invaziv si cât se poate de specific în funcție de particularitățile fiecărui caz în
parte. Această patologie nu este niciodată simplă, ci reprezintă un complex de
factori care favorizează atât dezvoltarea cât și progresia obsstructiei căilor aeriene
superioare.
Toate aceste particularități au un rol important in luarea deciziilor privind tipul de
corecție chirurgicală, fiecare dintre acești pacienți având nevoie de un plan specific
și individualizat.

1.Corecția chirurgicală a țesuturilor moi

Tratamentul chirurgical se realizează în vederea îndepărtării surselor care

blochează căile aeriene superioare de la nivelul faringelui. Această procedură este
recomandată persoanelor care au refuzat utilizarea aparatelor de tip CPAP și care
nu prezintă contraindicatii afecțiuni generale precum boli cardiovasculare,
obezitate și vârsta înaintată. Corecția chirurgicală a țesuturilor moi este o
procedură invazivă care rezolvă doar parțial problema anatomiei deficitare și
trebuie asociată cu alte soluții de tratament precum : scăderea in greutate la
pacienții supraponderali si întarirea musculaturii prin exerciții. În urma procedurii
chirurgicale îmbunătățirile sunt semnificative, însa aceasta nu reprezintă o soluție
de durată, fiind limitată în timp.
Cea mai des întalnită procedură este uvulopalatofaringoplastia și implică excizia
amigdalelor, a stâlpilor anteriori si posteriori tonsilari.

Figura 6 : Uvulo-palato-faringoplastie
2. CORECȚIA CHIRUGICALĂ SCHELETALĂ

Cefalometria pacienților care prezintă sindrom de apnee obstructivă în somn

evidențiază un os hioid mai coborât, dezolvarea insuficientă a mandibulei si
retrognatism.
Corecția chirugicală poate include atât corecția maxilarului cât si a mandibulei prin
expansiune cât si prin avansare. Corecția pozitiei maxilarului chirurgical este cea
mai eficientă pentru SAS, prezentând și o stabilitate foarte bună pe termen lung.
Corecția pozitiei mandibulei cuprinde proceduri chirugicale precum hioidopexie și
hiodioplastie, osteotomie mandibulară asociată unei hioidopexii sau uvuloplastii.
Intervențiile de acest timp sunt foarte laborioase și se desfăsoară de obicei în doi
timpi: în primul timp are loc osteotomia și transpoziția anterioară a apofizelor genii
cu suspensia hioidiana si uvulopalatoplastia iar în cel de-al doilea timp se
realizeaza avansarea maxilară și mandibulară.

Figura 7 : Avansare mandibulara si maxilara

III DISPOZITIVELE ORALE (GUTIERELE)

În ultimii ani, dispozitivele orale au devenit tot mai cunoscute si populare în randul
pacienților care suferă de sindromul de apnee în somn. Popularitatea acestora a fost
determinată de necesitatea unor opțiuni de tratament simple dar și eficiente pentru
această tulburare.
Acest mod de abordare a tratamentului se bazează pe repoziționarea mandibulei, a
limbii, a palatului moale și a osului hioid pentru a mării volumul căilor aeriene
superioare și de a scădea riscul de blocare al acestora. Acestea stabilizează
mandibula, limba, osul hioid și cresc activitatea muschiului genioglos.
Acest tip de dispozitive aduc cu o serie de avantaje fata de CPAP care sunt
cunoscute ca “golden standard”: sunt mult mai bine tolerate de către pacienți,
acesta adaptându-se în câteva săptămâni, sunt mici și ușor de transportat,
tratamentul este non-invaziv, lipsa zgomotului și necesitatea sursei de alimentare si
nu în ultimul rând costul acestora care este semnificativ mai scăzut.

TIPURI DE DISPOZITIVE ORALE

Există două mari categorii care clasifică aparatele orale utilizate în tratamentul
SAS : dispozitive de avansare mandibulară(DAM) și dispozitive de reținere a
limbii.

Dispozitvul de avansare mandibulară este mai folosit decât dispozitivul de reținere

a limbii și constă în inducerea protruziei mandibulare prin ancorarea unui
dispozitiv detașabil la o parte sau la intreaga arcada dentara superioară și
inferioară. Dispozitivul pentru reținerea limbii urmarește avansarea limbii utilizând
o caivitate de aspirație.

La ora actuală, există mai multe modele disponibile, dar în general acestea se
clasifică in monobloc-uri(elemente dintr-o singură bucată) sau duobloc-
uri(elemente din doua bucați). Acestea variază în funcție de mărime, tipul
materialului si individualizare la dentiția pacientului.

Efectele adverse ale dispozitivelor orale sunt prezente la toate aparatele indiferent
de designul acestora. Trebuie menționat că aceste dispozitive orale sunt prescrise
pacienților adulți care suferă de SAS și sunt destinate utilizării pe timpul somnu lui,
modificările dentare și scheletale fiind neglijabile.
În prima fază a tratamentului, pacienții semnalează efecte secundare acute precum
hipersalivația (38-50%) si disconfort dentar tranzitoriu la nivelul dinților frontali
superiori și inferiori imediat după trezire (33%). Posibilitatea dezvoltării unei
disfuncții temporo-mandibulare(DTM), uscarea excesivă a cavitătții bucale, iritarea
gingiilor, dureri de cap si bruxism s-au numărat printre afecțiunile acuzate de catre
pacienți de-a lungul timpului.
 Prezența acestor efecte secundare acute și frecvente pot fi supărătoare pentru
pacient dar au caracter tranzitoriu și acest lucru nu ar trebui să fie un impediment
în acceptarea lor de catre pacientii cu SAS.

Figura 8: Dimensiunea CPAP vs dispozitive

orale
ADJUSTABLE PM POSITIONER

 Prezintă o rată de succes de 77% în apneea

obstructivă moderată
 Este monobloc
 Sistemul de expansiune este stituat in partea
externă, ceea ce conferă mai mult spatiu pentru limbă
 Este din material acrilic moale, care în contact
cu mediul umed se inmoaie pentru un plus de confort

Figura 9: Adjustable pm positioner

ELASTOMERIC SLEEP APPLIANCE

 Realizat în laboratorul dentar dintr-un silicon

foarte moale, cu spații pentru fiecare dinte
 Nu este recomandat pacienților cu bruxism
 Nu prezintă șuruburi sau arcuri ajustabile

Figura 10: Elastomeric sleep appliance

THORNTON ADJUSTABLE POSITIONER (TAP)

 Cel mai eficient în apneea severă

 Folosește principiul de resuscitare pulmonară pentru a menține căile respiratorii
deschise
 Oxigenul este lăsat să curgă în mod adecvat în căile respiratorii cu ajutorul unui
dispozitiv care ține mandibula înainte și previne colapsul căilor respiratorii

Figura 11: Dispozitivul TAP

THE MOSES APPLIANCE

 Aparat nou, inovator

 Stimulează reflexul protruziv al limbii și extinde aria secțiunii transversale a căilor
respiratorii
 Combinată cu avansarea mandibulară, acest aparat devine cel mai eficient aparat
disponibil
 Este alcatuit din două părți și permite pacienților sa vorbească și să bea în timp ce il
poartă ceea ce îl face foarte comod.

Figura 12 : The Mosses Appliance

 THE SUAD DEVICE

 Este un aparat premium pentru tratamentul lent al

sforăitului și toate nivelurile de apnee obstructivă de somn, fiind
singurul aparat proiectat pentru a rezista la forțele de bruxism.
 Prin deplasarea ușoara a mandibulei într-o poziție
confortabilă menține căile respiratorii deschise, făra a afecta
spațiul pentru limba
 Pacientul poate vorbi, fiind un aparat non-restrictiv
 Este nelimitat în avansarea protruzivă și ușor de ajustat
prin adăugare de distanțiere suplimentare de tip nailon sau metal

Figura 13: The SUAD device

SOMNOMED MAS-DORSAL FIN APPLIANCE

 Dispozitiv fabricat la comandă cu plăci dentare superioare

și inferioare, cu aripioare de cuplare care permit deschiderea și
închiderea normală a gurii
 Este un dispozitiv reglabil de avansare a maxilarului
inferior care îmbunătațește eficiența si confortul pacientului în
timpul tratamentului.

Figura 14: Dispozitivul Somnomed mas-dorsal fin

HERBST TELESCOPIC APPLIANCE

 Este un aparat eficient pentu sforăitul cronic ușor

până la moderat și apneea obstructivă de somn
 Permite deplasări laterale și verticale fără
decuplarea aparatului
 Prezintă seturi de 1,2 si 3mm pentru avansarea
garniturilor de reglare
 Versiunea telescopică permite clinicianului să facă
o rotație completă pana la 6-8 mm din poziția de start.

Figura 15: Dispozitivul Herbst Telescopic

REALIZAREA GUTIEREI ORTODONTICE îN LABORATORUL DE TEHNICĂ
DENTARĂ

În prima etapă s-au luat amprentele arcadelor dentare cu linguri de amprentă standard și
material de amprentă hidrocoloid ireversibil cu consistență medie.

Turnarea modelelor are loc ulterior și se folosește gips alb, clasa a III-a.

Urmează etapa procesului de termo-vaccum formare, unde s-a utilizat aparatul

MINISTAR, marca SCHEU, cu o putere de 750W, presiune 4 bari si voltak 115V, 50-
60Hz.

Figura 17: Aparatul MINISTAR si kitul DocSnoreNix

În vederea realizării gutierei, s-a folosit kitul DocSnoreNix care conține următoarele
accesorii:

 pereche de clesti speciali pentru adaptarea arcurilor de protruzie la situația

pacientului
 Filin, un material pe bază de silicon cu care se acoperă zonele subsecvente
de pe model
 Kombiplast, aripioare ocluzale din polietilen tereftalat și etil copolymer de
acetat de vinil, cu suprafața dură și interiorul moale

 Lightdon Bonding, bonding fotopolimerizabil cu timpul de polimerizare

între 30-60s;
 Lightdon Gel, un gel fotopolimerizabil din rășină folosit pentru conectarea
permanentă a arcurilor de protruzie la corpul gutierei;
 Arcuri pentru protruzie, superflexibile din nitinol, utilizate pentru a conecta
 gutierele superioare și inferioare;
 Calibru de protruzie pentru cele doua arcade maxilară și mandibulară.

Figura 18: Continutul kitului DocSnoreNix

Dupa ce s-au turnat modelele, urmează aplicarea foliei termoplastice în compartimentul

destinat încălzirii acesteia și se seteaza timpul de încălzire de 100 secunde, apoi se
așteaptă până când aceasta va ajunge la o temperatură potrivită pentru manipulare. După
setarea temperaturii, se poziționează lampa deasupra foliei termoplastice și tot în acest
timp are loc pregătirea modelului, poziționându-l centrat pe platforma cu granule a
aparatului.

Figura 19: Etapa de setare a timpului de incalzire de 100 secunde

Odată ajunsă la temperatura de manipulare, folia termoplastică se îndepartează de la sursa

de căldură, se acoperă modelul deja fixat pe platforma cu granule metalice și cu ajutorul
mânerului de blocare se fixează fiind supusă procesului de vacuum si presiune pozitivă a
apartaului.

Această etapă de terovacuum-formare se aplica pentru ambele arcade dentare maxilară cât
si mandibulară.
 Figura 20: Etapa de termo-vacuumformare

După scurgerea timpului alocat pentru vacuum formarea gutierei, acestea se desinseră și
se îndepărtează excesul cu ajutorul unui disc adaptat la piesa dreaptă.

Figura 21: indepartarea excesului cu ajutorul piesei drepte

Următoarea etapă cuprinde

determinarea unor noi rapoarte
interarcadice ale gutierelor pe
modele cu ajutorul unui silicon cu
reacție de condensare, astfel
stabilindu-se poziția mandibulară
mai avansată în raport cu maxilarul.

Figura 22: Determinarea noilor rapoarte interarcadice

După stabilirea noilor rapoarte interarcadice, are loc fixarea arcurilor speciale din nitinol
pentru protruzie cu ajutorul gelului fotopolimerizant.

Figura 23: Fixarea arcurilor din nitinol in noua pozitie

După această etapă, are loc o fotopolimerizare aditională a gutierei in aparatul TRIAD
2000 Trubyte de la firma Dentsply cu o frevență de 50/60Hz si Lampă Halogen special cu
tungsten.

Figura 24: Etapa de fotopolimerizare aditionala a gutierei

 Figura 25:Aspectul final al dispozitivului oral:

Rezultatele avute în urma purtării dispozitivului oral indică o reducere subtanțială în ceea
ce privește numărul episoadelor de apnee pe durata somnului. Polismograful confirmă
calitatea îmbunătățită a somnului, episoadele de apnee scăzând de la 119 pe durata a 7 ore
de somn, la 49. De asemenea, relevă si o saturație oxihemoglobinică mai bună.

În concluzie, dispozitivele orale însumeaza o serie de beneficii aduse pacientului atât pe

termen lung, cât și pe termen mediu sau limitat, reducând numarul episoadelor de apnee,
numarul de micro treziri pe noapte, reducâand sforăitul și crescând nivelul saturației
arteriale cu oxigen/