Abcesul Pulmonar.

Metode contemporane de tratament.

Intervenții operaționale

Coordonator:Alexandru Iliadi,
conferentiar universitar

Efectuat:Blohnin Igor

1
TITLUL DIAPOZITIVULUI

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu” din Republica

Moldova este o instituţie performantă

şi competitivă la nivel european în

instruirea universitară,

postuniversitară şi de formare

continuă în domeniul medical și

farmaceutic, în cercetarea ştiinţifică şi

în prestarea serviciilor medicale şi

farmaceutice, fiind orientată spre

calitate, excelenţă şi colaborare.

2
 Introducere

Scopul prezentării:

Optimizarea diagnosticului și tratamentului

chirurgical al bolnavilor cu abces pulmonar ,
elaborarea unui algoritm optim de manegement al
acestor pacienți.

3
 Introducere

Obiective

-Recapitularea și revizia materialeleor de

specialitate privind metodele de diagnostic și
tratament chirurgical

- Aprecierea eficacitații metodelor operatorii la

pacienții cu abces pulmonar.

- Studiul incidenței abcesului pulmonar la

populația din Republica Moldova.
4
 Introducere

 Importanța teoretică și aplicativă a lucrării

Importanța teoretică a lucră rii constă în

analiza datelor științifice actuale privind
acalaziei cardiei,iar aplicativ constă în
optimizarea diagnosticului și tratamentului
chirurgical la pacienți cu sindrom esofagian.

5
 Definiție
Abcesul pulmonar este forma comună a supurațiilor
pulmonare și literalmente înseamnă un focar
circumscris de inflamație supurativă cu evoluție spre
necroză și excavare .

6
 Clasificarea cardiospasmului

Stadiul I - inițial- reflexul de deschidere a cardiei

este încă pă strat, dar nu este complet (plenipotent),
uneori nu apare la timp.Esofagul nu este dilatat sau
este delatat neesențial.
Stadiul II - dilatarea esofagului lipsește sau este
neînsemnată , reflexul de deschidere a cardiei
lipsește.
Stadiul III - esofagul este dilatat esențial, reflexul
deschiderii cardiei lipsește.
Stadiul IV – esofagul are forma de S, este brusc
dilatat, cu pereți atonici, conține mult ldichid.
7
 Simptomele clinice

-Disfagia-principalul simtom în acalazie,care reprezintă

digicultatea de a înghiț cu senzația de” nod în gît”.Această
disfagie este atît pentru alimentele solide cît și pentru cele
lichide.
-Regurgitarea- un alt simptom foarte
important,care reprezintă refluarea conținutului gastric în
esofag,poate apă rea atunci câ nd esofagul este dilatat.Dacă se
instalează în timpul nopții,determină senzația de sufocare.
-Pirozis- discomfort sau durere asemă nă toare
unei arsuri cu sediul în estajul abdominal superior cu iradieri
ascendete în spatele sternului
-Sughiț persistent-se explică prin iritarea
nervului frenic din cauza esofagului dilatat.
8
 Simptomele clinice

-Durerea retrosternală- apare la 40% din

pacienți.Bolnavul simte o jenă dureroasă care nu
dispare la administrare de medicamente antiacide
sau antianginoase.În timp ce duce la” frica de
alimente” iar pacienti incep a pierde din greutate.

Ulterior pe mă sură ce esofagul își pierde

contracțiile normale,simptomatologia se mai
estompează ,redevenind intensă la malignizare-
acalazia fiind o afecțiune precanceroasă
9
 Diagnosticul acalaziei cardiei

-O radiografie toracică simplă- poate sugera diagnosticul în cazurile

avansate, prin absența bulei aerice a stomacului și prezența
unui esofag dilatat plin cu lichid,vizualizat ca umbră
mediastinală posterioară pe partea dreaptă
- Endoscopia superioară e necesară pentru a exclude
obstrucția de geneză tumorală sau strictură
-La esofagografie cu masă baritată se va detecta clearance-
ul întirziat sau absent al substanței de contrast.În stadiul IV al
acalaziei,dilatarea esofagului are forma de “ S”.

10
 Diagnosticul acalaziei cardiei

Standartul de aur în diagnosticul acalaziei este manometria

esofagiană.

Există 4 caracteristici manometrice clasice-SEI

hepertensiv prezent în circa 50% pacienți; SEI non-relaxant;
Aperistaltismul esofagian; Presiunea bazală esofagiană
distală elevată .

La pacientul cu acalazie se poate observa absența totală a

peristalticii în esofagul inferior și o relaxare incompletă a
sfincterului esofagian inferior.

11
 Diagnosticul acalaziei cardiei

Peristaltică esofagiana Acalazia

normală
 Concepții moderne de tratament

Scopul tratamentului atît chirurgical, cît și non-

chirurgical este de a elimina obstrucția
evacuării indusă de sfincterul nerelaxat,
eliminarea disfagiei, și menținerea unei bariere
împotriva reflexului gastroesofagian cînd este
posibil

13
 Tratament conservativ

Medicamentele folosite tind spre crearea unui echilibru

între fibrele nervoase excitatorii,și pentru a diminua
presiunea de repaus și presiunea reziduală a SEI.Dar
eficiența lor este de scurtă durată .
Medicamentele utilizate includ:
-blocanții canalelor de calciu: acești agenți interferă
cu captarea de Ca de că tre miocite pe care să îl
folosească la producerea contracției:nifedipina.
-nitrații: relaxează vasele musculaturii netede –
isosorbit dinitrat
14
 Tratament conservativ

Dilatația esofagiană-SEI poate fi tratat și prin dilatație directă .

Aceasta presupune înghițirea unui tub cu un balonaș la
capat,balonul este poziționat la nivelul SEI cu ajutorul
radiologiei și umflat.Dilatația cu succes a fost raportată in
60% din cazuri.Complicația principală este ruptura de
esofag ,care apare la 5%dintre pacienți.Decesul în urma
dilatației este foarte rar întîlnit.

15
 Tratament conservativ
Injecția cu Botox la nivelul sfincterului esofagian
inferior cu ajutorul endoscopului flexibil, reprezintă
o modalitate mai nouă de a trata acalazia.Toxina
blochează eliberarea de acetilcolină de la nivelul
terminațiunilor nervoase parasimpatice presinaptice
ale fibrelor musculare netede,producâ nd o
denervare a sfincterului esofagian
inferior.Rezultatele imediate sunt exelente,70-100 %
dintre pacienți prezentînd o îmbunatațire a
simptomelor chiar din prima lună . Totuși rezultatele
favorabile sunt observate la 60 % dintre pacienți la 6
luni,și numai la 3-36% dintre pacienți la 1 an de la
injecție. 16
 Tratament chirurgical

Cea mai cunoscută metoda chirurgicală eficace,este numitâ

miotomia Heller. Intervenția constă în secțiunea fibrelor
musculare îngroșate longitudinale și apoi circulare de la
nivelul esofagului inferior și porțiunii superioare a
stomacului.

Indicații chirurgicale
Toți pacienții ce pot tolera anestezia generală și laparascopia
trebuie să fie candidați pentru tratament chirurgial. Pacienții
cu vîrsta mai mică de 40 ani au rezultate mai proaste prin
dilatații pneumatice,pe cînd miotomia Heller oferă o rată de
succes 90 % pe termen lung. Pacienții ce nu au prezentat
rezultate satisfă că toare prin alte forme de tratament precum
injecția cu Botox sau dilatații pneumatice reprezintă
17
candidați pentru tratament chirurgical.
 Tratament chirurgical

Tehnica chirurgicală

Miotomia Heller prin abord laparoscopic- reprezintă

procedura de elecție efectuată astă zi cu rezultate
excelente și morbiditate redusă . Intervenția este
efectuată sub anestezie generală . Sunt plasate 4
trocare laparoscopice. Peritoneul ce acoperă esofagul
distal este divizat, iar esofagul anterior este
evidențiat după inducerea de pneumoperitoneum.
Nervul vag, anterior este identificat și protejat. Cu
ajutorul imaginei mă rite oferite de tehnica
laparoscopică , mușchii circulatori și longitudinali
sunt divizați cu atenție,expunînd stratul
18 mucos.
 Tratament chirurgical

În acest moment miotomia se extinde 6 cm proximal de joncțiunea

gastroesofagiană și 1 cm distal în stomacul proximal.
Mușchiul este disecat de mucoasă permițînd acestuia să iasă .
Ulterior se efectuează endoscopie flexibilă intraoperatorie
pentru a fi siguri dacă nu sunt alte obstrucți distale.

19
 Tratament chirurgical

După terminarea miotomiei este adă ugată o procedură antireflux. O fundoplicație (Nissen).
Unii chirurgi mobolizează complet joncțiunea gastroeso-fagiană și realizează o
fundoplicație parțială posterioară de 270 grade (Toupet). Dar mai mulți chirurgi
preferă o fundoplicație anterioară Dor de 180 grade, ce protejează împotriva
refluxului, dar care totuși nu necesită întreruperea tuturor atașamentelor
frenoesofagiene. În funoplicția Dor fundul, proximal este suturat la hiatus și la
musculatura esofagiană divizată .

20
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Analiza discriptivă
Lotul de studiu include 22 pacienți. Vă rsta medie a
pacienților fiind in jur de 50 ani. Dintre cei 22
bolnavi, 9 sunt de sex masculin și 13 sex feminin.
După locul de trai avem 9 pacienți sunt locuitori
urbani și 13 sunt locuitori rurali. Durata medie de
spitalizare a fost in jur de 12 zile, maxim fiind 18 zile
și minim 7 zile. După modalitatea internă rii, 2
pacienți au fost internați de urgență , iar 20 în mod
planic; 6 pacienți au fost internați repetat, iar 16
internați pentru prima dată .
21
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Distribuția pe sexe a lotului de studiu (22 pacienți)

22
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Distribuția acalaziei cardiei în lotul de studiu (22 pacienți), după clasificarea stadială
clinico-radiologică.
23
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Ponderea simptomelor la pacienții cu acalazia cardiei în lotul24de studiu

 Materialul clinic și metodele de cercetare

Ponderea commplicatiilor la pacienții cu acalazia cardiei în lotul de

studiu.
25
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Investigațiile imagistice au relevat prezența semnelor

de reflux gastro-esofagian în 6 cazuri (27%), lipsa
bulei de aer în stamac în 22 cazuri (100%),
îngustarea SEI în 20 cazuri (91%), dilatarea
suprastenotică a esofaguluii în 20 cazuri (91%),
mediastinul largit în 2 cazuri (9%), cliarens-ul
întîrziat al substanței de contrast 8 cazuri (36%).

26
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Ponderea modificărilor evedențiate imagistic în lotul de studiu.

27
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Tratamentul chirurgical al bolnavilor incluși în studiu cu acalazia cardiei.

În 5 cazuri (23%) tratamentul a fost complet conservativ,

dintre care unul a refuzat intervenția chirurgicală , unul
prezenta risc anestezic si operator major, iar la 2 pacienți a
fost efectuată dilatația eso-cardială cu dilatator pneumatic
Gottstein. Tratament chirurgical s-a efectuat în 17 cazuri
(77%).
Lotul de studiu include 22 bolnavi cu acalazia
cardiei, dintre care 17 pacienți au fost operați, și 14
pacienți a fost efectuată cardiomiotomie
extramucoasă Heller tradițională cu
hemifundoplicare Dor.28
 Materialul clinic și metodele de cercetare

Tipul intervenției chirurgicale utilizate în tratamentul bolnavilor cu

acalazia cardiei (17 pacienți) 29
 Rezultatele studiului

Din cei 17 pacienți, în 16 cazuri (95%) a fost o

evoluție postoperatorie fă ră complicații,
pacienții s-au externat în ziua a 12-a (+- 3
zile).
Tratamentul chirurgical s-a complicat în
cazul unui pacient.

30
Mulțumesc pentru atenție

31