Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
Sistemul conductil al cordului
Miocardul
este alcătuit din 2 tipuri
de celule:
Miocite contractile
Miocite conductile
Totalitatea miociteleor
conductile formează
sistemul cunductil al
cordului.
Componenetele sistemului de conducere
Nodul sinusal
cu 3 fascicule internodale:
Bachmann (anterior)
Wenckebah (mijloc)
Thorel (posterior)
Nodul atrio-ventricular
cu 3 zone:
zona de tranziţie cu miocardul
atrial
nodul compact sau corpul nodului
zona de penetraţie către ventricul ce
se continuă cu fasciculul His
Fasciculul His
ram dreapt
ram stâng
anterior
posterior
Reţeaua Purkinje (ventriculară)
Căi de conducere patologice
fasciculul Kent Nodul SA Nodul AV
(conectează atriile
Ram stâng
direct cu ventriculii, Fibrele James a f. Kent
scurtcircuitând astfel
F. His
conducerea prin NAV şi Ram drept
a f. Kent
fasciculul His), Ram stâng
a f. His
fibrele James
(leagă atriile de
porţiunea inferioară a Fibrele Mahaim
(hissio-ventriculare).
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITĂŢII
ELECTRICE CARDIACE
Cele 3 principii generale de funcţionare ale
cordului ca organ electric :
Torsade de Pointes
MECANISMELE
2. ARITMOGENEZEI
Postdepolarizare precoce - în faza a 3 a repolarizării,
favorizată de:
bradicardie
hipokaliemie
de unele preparate antiaritmice care prelungesc durata
potenţialului de acţiune
3. Postdepolarizare tardivă - în faza a 4 diastolică,
favorizată de:
ischemia miocardică
Catecolamine
glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de
calciu în celulele miocardice
4. Parasistolia - focar ectopic de automatism în jurul căruia
se formează o zonă de excitabilitate redusă printr-o
interacţiune electronică cu modularea centrului parasistolic
de către bătăile sinusale.
MECANISMELE
ARITMOGENEZEI
II. Aritmii prin tulburări în conducerea impusului.
• Bloc unidirecţional sau bidirecţional fără mecanism Re-entry.
• Bloc unidirecţional cu fenomenul Re-entry.
• Reflectare (o formă particulară de reintrare ce apare printr-un
mecanism de întârziere a conducerii unui impuls într-o zonă
limitată, cu revenirea acestuia înapoi la punctul de plecare).
• Conducere ascunsă (un fenomen mai bine cunoscut în fibrilaţia
atrială în zona AV, explicând neregularitatea ritmului
ventricular).
III. Aritmii prin tulburări asociate de generare
anormală a impulsului cu tulburări de conducere
(interacţiuni între dereglările de automatism şi conducere cu blocuri
de întrare şi ieşire, supresie a conducerii etc.).
Automatismul crescut al unui
pacemaker natural
• Frecvenţa de pacemaker a diverselor structuri ale
sistemului de conducere este influenţată de sistemul
vegetativ autonom vagal sau adrenergic, dar şi de
modificările metabolice sau hipoxiei.
• Celulele nodului sinusal, ale nodului atrio-ventricular
şi ale sistemului His-Purkinje posedă caracteristicile de
automatism sau activitate de pacemaker datorită
scăderii gradate şi spontane a potenţialului
transmembranar în timpul diastolei (faza 4).
• Creşterea frecvenţei de depolarizare la aceste niveluri
poate duce la tahicardie sinusală sau alte tahicardii
ectopice variate din sistemul de conducere
Parasistolia
Atunci când grupul celular cu activitate de
pacemaker este protejat de depolarizările
înconjurătoare, activitatea de automatism se poate
prezenta sub forma parasistoliei.
Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenţate
de overdrive (stimulare rapidă naturală sau
artificială) şi nici nu vor avea fenomenul de
„încălzire" (creştere treptată a frecvenţei la
începutul activităţii proprii de automatism/tahicardie
tipice pentru centrele de automatism neprotejat).
Automatismul anormal
Ţesutul miocardic normal de lucru atrial şi
ventricular nu prezintă activitate spontană.
în anumite condiţii, automatismul anormal poate să
apară la acest nivel ca rezultat al depolarizarii
membranei la niveluri cuprinse între -60 şi -10 mV.
Această depolarizare a membranei celulelor
miocardului de lucru poate apărea prin scăderea K+
extracelular, a pH-ului sau a concentraţiei de oxigen.
În aceste condiţii, frecvenţa de depolarizare este mai
mare decât în ţesutul de conducere, frecvent până la
200/min.
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul
idioventricular accelerat şi tahicardiile ventriculare
din primele 24-48 h după un infarct miocardic acut.
Activitatea declanşată (trigger)
Este activitatea ce ia naştere din
oscilaţiile potenţialului membranar care
apar imediat după potenţialul de acţiune.
Deoarece această activitate poate da
naştere unei depolarizari care se
autoîntreţine, în acest fel se continuă
aritmia
Potenţialele tardive
reprezintă activitatea declanşată apărută după potenţialul de
acţiune, în fază diastolică.
apar în condiţii ce determină supraîncărcare cu calciu
itnracelular, cum ar fi excesul de catecolamine, hipertrofia,
ischemia, scăderea K extracelular sau creşterea intracelulară a
Ca.
Aritmiile prin potenţiale tardive vor apărea la cordul normal
structural, dar cu modificări genetice şi vor fi facilitate de
isoproterenol, aminofilină şi efort.
Tahicardiile ventriculare monomorfe induse de efort, formele
repetitive şi adenosin-sensibile sunt exemple de aritmii prin
activitate declanşată tardiv (potenţiale tardive). De asemenea,
efectele toxice ale digitalei determină aritmii prin activitate
declanşată tardiv.
Antiaritmicele care reduc supraîncărcarea cu Ca (blocantele de
calciu), adenosina şi manevrele vagale vor influenţa sau opri
aceste aritmii.
Potenţialele precoce
apar ca activitate declanşată în fazele 2 şi 3 ale potenţialului de
acţiune
Tratamentul TS:
îndepărtarea cauzei tahicardiei sinusale prin:
renunţarea la cafea, alcool, fumat şi
medicamente simpaticomimetice
tratament medical: propranolol, metoprolol,
verapamil
corecţia unor cauze declanşante, cum sunt
febra sau depleţia hidrică, etc.
BRADICARDIA SINUSALĂ
FRECVENŢA CARDIACĂ 50bătăi/min.
pacientul este asimptomatic de cele mai multe ori.
Etiologia
la adulţi sănătoşi,
BS apare la sportivi,
în timpul somnului
în stări patologice :
hipertensiunea intracraniană
tumori cervicale sau mediastinale
meningite
LES
sincopele vaso-vagale
IMA inferior,
denutriţie
mixedem
sarcină
boala Addison,
Medicamente:
beta blocantele
antagoniştii de calciu
amiodarona
Aritmia sinusală
EXTRASISTOLIA ATRIALĂ
ECG
1. Simptomatologia clinică
EV. Complexul
QRS extrasistolic
(săgeata) survine
precoce în raport
cu intervalul RR
sinusal, este
lărgit şi prezintă
opoziţie de fază
terminală
Aritmiile ventriculare
Intervalul de cuplare
Fix
Variabil
Aritmiile ventriculare
EV în salve - 3 EV în succesiune
Tahicardia ventriculară (TV)
TV
Succesiune
de complexe
QRS de tip
ventricular
cu frecvenţă
168/min
Etiologie
Îndiferent de mecanism, TV apare în o
zonă patologică, mai mult sau mai puţin
întinsă, prin:
Ischemie
Fibroză
Displazie
Hipertrofie
Simplă întindere a fibrelor
Clasificare
I. După stabilitate şi durată:
1.TV stabilă sau susţinută: are durată >30s, limita
superioară fiind foarte variabilă, chiar zile, în
absenţa tratamentului;
2. TV instabilă sau nesusţinută: durată <30s, în
general recidivantă.
II. După morfologie:
1. TV monomorfă: aspect unic al
electrocardiogramelor, este de obicei stabilă;
2.TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme,
alternate, sau polimorfe, este instabilă de obicei.
III. Dupa origine:
1.TV ventricul drept
2.TV ventricul sting
TV nesusținută repetitivă
TV nesusţinută repetitivă
la limita diferenţierii de salvele de EV
Întrerupte de perioade de ritm sinusal normal
Aritmiile ventriculare
TV haotică
cu complexe de morfologie variabilă survenind la intervale
neregulate. Diagnostic diferenţial cu FiV cu unde mari
Torsada vârfurilor
modificarea treptată a polarităţii complexelor: pozitiv -
negativ - pozitiv
Pentru TV pledează:
•1.disociaţia AV;
•2. capturile ventriculare;
•3. fuziunile ventriculare;
•4. frecvenţa undei P legată de a complexului QRS
sugerează că activitatea atrială depinde de un focar
ventricular (de exemplu bloc VA 2:1);
•5. Complexul QRS este similar din V1 până în V6;
•6. deviaţie axială stângă; durata complexului
QRS>140ms;
•7. morfologii specifice ale complexului QRS în timpul
TV:
•a) TV cu aspect de bloc de ramură dreaptă:
•b) TV cu aspect de bloc de ramură stângă
Complexele QRS de captură
(captura ventriculară)
•apar când activitatea atrială se transmite în
totalitate la ventriculi.
Aspectul complexului QRS capturat este similar cu
cel din ritmul sinusal, el apărând prematur faţă de
ritmul TV.
•Complexele QRS de fuziune (sau captura
ventriculară incompletă) sunt rezultatul activării
ventriculului din două focare, cel supraventricular
şi cel ectopic, ventricular. Doar o parte din
activitatea atrială se transmite la ventriculi.
Morfologia QRS este intermediară, între aspectul
sinusal şi cel din TV.
Captură ventriculară
Aritmiile ventriculare
Flutter-ul ventricular
reprezintă o tahicardie ventriculară rapidă
(150-300/minut, de obicei 200/minut),
care de obicei precede FV.
Fibrilație ventriculară
FV cu unde mici
Aritmiile ventriculare