ECG normală

Electrocardiograma - ECG - este o înscriere grafică, cu ajutorul unui aparat-

electrocardiograful - a fenomenelor bioelectrice produse în timpul activităţii cardiace. Se ştie
că inima are o activitate ritmică, cu o frecvenţă medie de 70/minut – şi că la fiecare repetare a
activităţii cardiace, aceasta este identică cu ea însăşi, adică are aceleaşi caractere, lucru care se
reflectă în imaginile reprezentărilor grafice ale fenomenelor electrice – electrocardiograma.

Funcţiile cordului sunt:

1. Automatismul - capacitatea cordului de a se activa spontan şi de a genera impulsuri

bioelectromagnetice ce generează excitaţii în absenţa excitanţilor exteriori. Automatism
poseda cel. conducătoare de ritm “pacemaker” care se află în nodul sinoatrial, joncţiunea
atrio-ventriculară şi sistemul conductor ventricular.
2. Coductibilitatea - capacitatea cordului de a conduce impulsuri bioelectromagnetice de la
locul lor de apariţie spre miocardul contractibil. Conductibilitate poseda celulele
sistemului conductor specializat şi celulele miocardului contractibil.
3. Excitabilitatea - capacitatea cordului de a se excita sub acţiunea impulsurilor
bioelectromagnetice. Această capacitate o posedă celulele sistemului conductor
specializat cît şi celulele miocardului contractibil. Se formeaza cutrentul electric care se
înregistreaza pe ECG.
4. Contractibilitatea - capacitatea cordului de a se contracta sub acţiunea impulsurilor
bioelectromagnetice (funcţia de pompă) – posedă doar cel. miocardului contractibil.
5. Tonicitatea - capacitatea cordului de a-şi păstra forma în timpul diastolei.
6. Refracteritatea - imposibilitatea celulelor excitate a miocardului de a se excita
suplimentar la apariţia unui impuls sulimentar (în sistolă cel. cordului suplimentar nu se
excită).
a. refracteritate absolută - cordul întradevăr nu se poate excita şi contracta în timpul
sistolei indiferent de impuls ( pe ECG – QRS+ST).
b. refracteritate relativă - cordul işi păstreaza capacitatea de a se excita dacă impulsul
ce vine spre miocard e mai mare decît obişnuit (pe ECG corespunde undei T).
7.Aberaţie - funcţie nedorită -“conductibilitate aberantă” - o conductibilitate patologică a
impulsului pe atrii sau ventriculi. Ea apare atunci cînd impulsul găseşte fasciculii
sistemului conductor în stare refractară ceea ce duce la modificarea propagării excitaţiei
prin miocard.

Noţiuni de electrofiziologie celulară

Contracţia inimii - care se propagă ca o undă de tip peristaltic – este determinată de o undă
de excitaţie, care precedă cu puţin contracţia (cu cîteva sutimi de secundă). Excitaţia produce
activarea fibrei miocardice izolate sau a ţesutului, a miocardului – adică trecerea din stare de
repaus, care reprezintă starea “de fond”, de echilibru biologic, în stare de activitate specifică
(contracţia, in cazul fibrei miocardice). Procesul de excitaţie se însoteşte, de fenomene
bioelectrice. Acesta se exprimă prin faptul că între partea excitată (activată) şi cea
neexcitată (neactivată) a fibrei sau miocardului, se creaza o diferenţă de potenţial electric,
care va fi inregistrat pe ECG.

1
 Stare biologică de fond sau de echilibru a fibrei miocardice este cea de repaus, în care
interiorul fibrei este electronegativ în raport cu exteriorul fibrei. Diferenţa este de
aproximativ –90mV. Această “polarizare” fiziologică de repaus a celulei se datoreşte
proprietăţilor membranei celulare, care intreţine o anumită diferenţă de concentraţie a ionilor
( Na, K, Ca, Cl ) între interiorul şi exteriorul celulei.
O excitaţie (biologică, chimică, mecanică, electrică etc.) produce brusc (conform legii
“totul sau nimic”) o fază de activitate specifică a celulei. În înregistrări electofiziologice, se
obţine o curbă – numită potenţial de acţiune monofazic – PAM - , în care se constată :
 Faza0 – faza excitaţiei iniţiale = faza depolarizării - are loc cresterea bruscă a
permiabilităţii pentru ionii de Na în interiorul celulei, în rezultat în interiorul fibrei se
produce o creştere bruscă a potenţialului, de la –90mV, la aproximativ +30mV; acest
proces de “rupere”( inversare) a polarizării de fond al interiorului celular se numeşte
depolarizare;
 Faza 1 – faza repolarizării iniţiale rapide - cînd potenţialul transmembranic de
acţiune atinge +30mV începe F.1 – scade permiabilitatea pentru Na, începe iesirea
ionilor de K, creşte permiabilitatea pentru Cl (pentru pătrundrea în celulă), în rezultat
scade potenţialul transmembranic de acţiune pîna la 0 (grafic se prezintă ca o mică
descensiune in vîrful curbei).
 Faza 2 – faza repolarizării lente - potenţialul de acţiune se menţine la 0, are loc
fluxul lent de Ca în interiorul celulei, Na continuă să iasă (grafic - se continuă cu o
descensiune lentă).
 Faza 3 – faza repolarizării rapide finale – scade brusc permiabilitatea pentru Na,
Ca, creşte permiabilitatea semnificativ pentru K şi în rezultat suprafaţa externă se
încarcă iaraşi pozitiv, iar cea internă negativ, potenţialul de acţiune revine la
potenţialul de repaus si = -90mV (grafic se prezintă printr-o discensiune mai rapidă
spre nivelul de repaus).
 Faza 4 – faza de diastolă reprezintă revenirea completă la nivelul polarizării de
repaus, din diastolă, se restabileşte concentraţia ionilor de Na, K, Ca, Cl datorită
pompei Na-K.

N.B!
- fibrele miocardice de lucru (contractile) au o fază 4 reprezentată printr-o linie
perfect orizontală (fig.3); pentru a se activa, ele au nevoie de intervenţia unei
excitaţii (sau impuls) din afară, care să ridice nivelul polarizării interioare pînă
la un “prag de excitaţie” (corespunde la aproximativ –60mV), care dacă este
atins, antreneaza depolarizarea “explozivă”, integrală a fibrei.
- fibrele miocardului “specific” (mai ales din nodul sinuzal, dar şi din cel A-V,
din fasciculul His şi din sistemul specific ventricular) prezintă în diastolă o
pantă uşor şi constant ascendentă – asa-numita depolarizare diastolică
spontană lentă, care este determinată de procese biologice proprii acestor
fibre; în momentul în care depolarizarea atinge nivelul “pragului de excitaţie”,
se produce brusc depolarizarea ”explozivă”, completă a fibrei. Acesta este
substratul electrofiziologic al automatismului fibrelor miocardice specifice.
De remarcat că şi nivelul diastolic iniţial al acestor fibre este mai ridicat, deci
cu atît mai uşor se atinge pragul de excitaţie.

Fibra (celula) nu poate exista decît în mediul extracelular, cu care are în permanenţă schimburi
de substanţe şi ioni. Excitaţia începe într-un punct oarecare de la suprafaţa fibrei şi se propagă ca
o undă din aproape în aproape, la restul fibrei, la fel se întîmplă şi în întreg ţesutul miocardic. La
suprafaţa fibrei şi în ţesutul miocardic, partea excitată devine electronegativă, iar partea încă
neinvadată de unda de excitaţie sau care s-a dezactivat după trecerea undei de excitaţie (partea
repolarizată), este electropozitivă. Există doua puncte (sau zone foarte limitate) situate în

2
apropierea suprafeţei limitante dintre partea depolarizată şi cea repolarizată a celulei sau a
miocardului, în care există un potenţial electric maxim, unul negativ şi altul pozitiv. Acestea
constituie un dipol şi crează în jurul lor, în întregul mediu conductor al ţesutului interstiţial sau,
raportat la inimă, în intreg corpul omenesc, - doua cîmpuri de forţe electrice, unul negativ şi unul
pozitiv - dipolul cardiac (două sarcini opuse maximal apropiate între ele) care grafic poate fi
prezentat printr-un vector (el permanent este orientat cu vîrful spre sarcina pozitivă), adică o
sageată care are 4 caracteristici: un punct de origine, o direcţie, un sens şi o mărime (redată
convenţional).

 Vector corespunzător unei anumite părţi a inimii (al unuia sau ambelor
atrii, al unuia sau ambilor venticuli, sau al unor parţi din ventriculi);
 Vector instantaneu – corespunzător situaţiei (în toată inima sau o parte
a ei) dintr-un anumit moment al revoluţiei cardiace, ca şi cum această
situaţie ar fi “ingheţată” spre a putea fi reprezentată şi analizată;
 Vector mediu sau resultant al unei succesiuni sau sume de vectori
instantanei sau elementari.

Asadar, forţele bioelectrice ale inimii pot fi reprezentate prin vectori care au o anumită
orientare in spaţiul corpului omenesc şi cărora le putem considera proiectiile ortogonale (în
unghi de 90) pe anumite planuri de referinţă (de ex. planul frontal etc.).
Înregestrarea fenomenelor bioelectrice cardiace într-o derivatie ECG poate fi concepută
ca echivalînd cu proiecţia ortogonală a vectorilor cardiaci pe axul derivaţiei respective.
Atît în miocard, între partea depolarizată (electronegativă) şi partea nedepolarizată sau
repolarizată (electropozitivă), ca şi în întreg corpul omenesc, între cîmpul electronegativ şi
electropozitiv create de dipolul cardiac, - există o suprafata limitanta.Ea se afla in permanenta
deplasare si modificare a formei şi orientării, se înţelege că şi vectorul care-i corespunde (deci
vectorii instantanei succesivi) işi modifică mereu forma şi orientarea.
În ECGrafia clinică, electrozii electrocardiografului (care este un galvanometru înregistrator
special), se plasează în doua puncte oarecare de la periferia corpului omenesc. Ei vor înregistra
diferenţa de potenţial dintre cele două puncte, diferenţa creată de dipolul cardiac.

O derivaţie reprezinta un anumit raport spaţial dintre cele două puncte în care se plasează
electrozii înregistratori ai electrocariografului.
Orice derivatie are deci:
 Doua puncte de aplicare a electrozilor - puncte din corpul omenesc în care se
înregistrează potenţialul cîmpului electric creat de inimă;
 Un ax de înregistrare - adică o dreaptă care uneşte cele două puncte de înregistrare;
 Axul derivatiei are: un sens pozitiv (apare pozitiv pe ECG) şi un sens negativ (va
aparea negativ pe ECG)

În planul frontal al corpului omenesc exista 6 derivaţii uzuale: 3 derivaţii “standard” – DS – şi 3

derivaţii unipolare ale membrelor – DUM.

Derivaţii standard – DS – imaginate încă de Einthoven, sunt derivaţii bipolare, adica fiecare
electrod înregistrează un potenţial oarecare, variabil in timpul revoluţiei cardiace, iar ECGraful
înregistrează diferenţa dintre potenţialul cules de la capătul “pozitiv” şi cel cules la capătul
“negativ” al axului derivaţiei respective (electrozii fiind plasaţi la cele două capete).
Concret cele 3 DS sunt (fig.5):
 D1 – uneşte braţul stîng (L) cu cel drept (R), înregistrînd deci potenţialul L-R;
 D2 – uneşte piciorul stîng (F) cu braţul drept (R), înregistrînd deci potenţialul F-R;
 D3 – uneşte piciorul stîng (F) cu braţul stîng (L)’ înregistrînd deci potenţialul F-L;

3
Conform unor reguli matematice de reprezentare grafică, axele celor 3 DS pot fi reprezentate ca
laturile unui triunghi echilateral – triunghiul lui Einthoven – în care axul D1 este orizontal şi
situat în sus, iar axele D2 şi D3 reprezinta laturile orientate în jos. Între fiecare grup de 2 axe este
un unghi de 60. Sensul pozitiv este în D1 spre stinga (L), iar in D2 si D3, in jos (F). Sensul
negativ este invers. Virfurile triunghiului corespund celor 3 puncte de înregistrare, de la radacina
celor 3 membre: R, L, F.
Regula generală a DS este regula lui Einthoven: D2=D1+D3, adica proiecţia din D2 este egala
cu suma algebrica a proiectiilor aceluiasi vector in D1 si D2.

Derivatii unipolare ale membrelor – DUM – sunt derivatii “unipolare” în sensul că unul din
electrozi – zis indiferent şi care corespunde capătului negativ al axului de derivaţie – este făcut
să înregistreze tot timpul un potenţial egal cu zero, astfel încît potenţialul înregistrat efectiv de
aparat corespunde în întregime potenţialului cules la celălalt capat (pozitiv) al axului de
derivaţie, de al doilea electrod, electrodul explorator.
 aVR – este derivaţia braţului drept (R) ( la care se plasează electrodul explorator) şi
realizează diferenţa de potenţial R – (L+F);
 aVL – este derivaţia braţului stîng (L) şi rdealizeaza diferenţa de potenţial L – (R+F);
 aVF – este derivaţia membrului inferior stîng (F) şi realizează diferenţa de potenţial
F - (R+L).

Axele de înregistrare ale DUM corespund, în acelaşi triunghi al lui Einthoven şi conform unor
reguli matematice şi geometrice – bisectoarelor (care sunt în acelasi timp mediane si mediatoare)
care unesc vîrful (unghiul) corespunzător electrodului explorator cu mijlocul laturii opuse a
triunghjului echilateral (latura care reprezintă suma potenţialelor celorlalte două membre). Dintre
axele DUM şi axele DS este un decalaj de exact 30 (axul unei DUM împarţind în două unghiuri
dintre axele celor doua DS alăturate, unghi care are 60).
Sensul pozitiv al axelor DUM este totdeauna cel orientat spre electrodul explorator, iar sensul
negativ este opus.
Regula generală a DUM este: VR+VL+VF=0, adică suma proiecţiilor aceluiaşi vector în cele
3 DUM este totdeauna egal cu zero.

Reprezentarea grafică, axele DS si DUM pot fi figurate în două modalităţi :

1) În triunghiul lui Einthoven:

a) Laturile triunghiului reprezintă axele DS (D1 este latura orizontala superioară, iar D2 şi
D3 laturile orientate în jos);
b) Bisectoarele corespund axelor DUM, fiecare cu sensul pozitiv spre vîrful corespunzător
membrului la care se plasează electrodul explorator;
c) Centrul triunghiului corespunde centrului electric (CE) în care îşi au originea vectorii
cardiaci din planul frontal şi în care se întretaie axele DUM;
d) CE se proiectează ortogonal exact în mijlocul fiecărei laturi a triunghiului (deci pe axele
DS), împarţind latura într-o jumătate pozitivă şi una negativă; acest punct de pe mijlocul
laturilor reprezintă proiecţia punctului O (CE) de origine a vectorilor.
2) În sistemul triaxial (Bayley), cele 3 axe ale DS, decalate între ele cu 60, se intersectează în
centrul planului frontal (corespunzator CE)< axele pastrînd aceeaşi orientare în planul frontal
ca şi laturile triunghiului lui Einhoven (ca şi cum laturile triungiului ar fi deplasate prin
translaţie – adica pastrînd aceeaşi orientare şi sens – spre centrul triunghiului, pînă ce
intersectează toate într-un singur punct central). Aşadar, în sistemul triaxial al DS, axul D1
este orizontal (cu sensul pozitiv spre stinga), axul D2 este oblic (60 cu D1) spre stînga în jos

4
 (în sensul sau pozitiv), iar axul D3 este oblic (120 cu D1 şi 60 cu D2) în jos şi spre dreapta
(în sensul sau pozitiv).
La fel se construieşte şi un sistem triaxial al DUM ,(E) decalat cu 30 faţă de sistemul DS.

Derivatii toracice – DT – sunt şi ele unipolare cu electrodul indiferent obţinut prin borna
centrala a lui Wilson, care reuneşte într-un punct cele trei membre ale DS, intercalînd în circuitul
fiecarui membru o rezistenţă electrică mare, care are rolul de a uniformiza practic rezistenţele
mai mici, dar inegale ale membrelor şi astfel se obţine un potenţial cu adevărat nul în timpul
revoluţiei cardiace. Electrodul explorator se plaseaza pe torace, în anumite puncte standardizate
şi anume :
 V1 – în extremitatea sternală a spaţiului IV i.c. drept;
 V2 – în extremitatea sternala a spaţiului IV i.c. stîng;
 V3 – la mijlocul distanţei dintre V2 si V4;
 V4 - la sediul socului apexian (= virful inimii);
 V5 – pe linia orizontala a lui V4 (a virfului inimii), la intersectia cu linia axilara anterioara;
 V6 – pe aceeasi linie orizontala a virfului inimii, la intersectia cu linia axilara mijlocie.

Nota. - V7,8,9 - pe aceeasi linie orizontală ca şi V4,5,6, la intersectia cu linia axilara posterioara, a virfului scapulei
si a liniei verticale prin marginea interna a scapulei.

În prezentarea grafică, axele de înregisrare ale DT reunesc punctual de aplicare a electrodului

explorator cu centrul electric al inimii (punct ipotetic considerat ca origine comuna a tuturor
vectorilor cardiaci; el este situat in centrul masei miocardice, ceea ce corespunde unui punct
situat in cavitatea VS, ceva mai spre sept de mijlocul cavitatii). Sensul pozitiv al fiecarui ax al
DT este orientat spre punctual de aplicare a electrodului explorator, iar sensul negativ este
orientat spre centrul inimii şi dincolo de el.
In cazul DT trebuie precizat că:
 Intre DT – axele lor şi proiecţiile pe aceste axe – nu sunt relaţii matematice de tipul celor
din DS si DUM.
 Orice deplasare, oricît de mică, a poziţiei electrodului explorator pe torace modifică
aspectul ECG înregistrate; de aceea, este greu să se obţină la acelaşi pacient, în
înregistrări repetate, aspecte perfect identice.
 Axele DT permit “explorarea” inimii predominant în planul orizontal, pe cînd DS şi
DUM explorează în plan frontal.
 Fiind derivaţii unipolare şi cu un grad variat de “apropiere” de inimă a poziţiei
electrodului explorator, DT înregistrează diferenţiat potentialele produse în diferite părţi
ale inimii, în sensul că potenţialele produse în parţile de inimă mai apropiate de
electrodul explorator se inregistrează relativ mai ample, decît potenţialele parţilor mai
îndepărtate ale inimii. Se admite că:
- V1 explorează predominant VD
- Tot V1, impreuna cu V2 si V3 explorează prin peretele subtire al VD şi
cavitatea acestuia, septul i-v (partea anterioara).
- V5,6 exploreaza predominant regiunea virfului inimii.

Derivatii esofagiene - Doe – sunt tot unipolare si se obtin prin introducerea electrodului explorator sub formă de
sond in esofag, pina in dreptul diferitor parti ale inmii . Se noteaza cu un indicativ corespunzator numarul de cm de
la arcada dentara la virful sondei-electrod; de exemplu, Doe30 inseamna ca electrodul explorator este la 30 cm de la
arcada dentara. La 28-34 cm, electrodul explorator este la nivelul AS; la 34-38 cm este la nivelul peretelui posterior
al VS; la38-40 cm electrodul coboara sub nivelul VS.
Avantajul acestor derivatii este ca sunt foarte “apropiate” de AS si peretele posterior al VS, putind inregistra
amplificat si in imagine directa unele fenomene de la aceste nivele.

5
 Formarea si propagarea prin inimă a undei de excitaţie.
Geneza ECG

Activitatea cardiacă este iniţiată în mod automat şi ritmic intr-un centru de formare a excitatiei
aflat in nodul sinuzal (NS) Keith-Flack, situat în partea superioară şi posterioară a atriului drept
(în apropierea deschiderii venei cave superioare).

1. Formarea excitaţiei
Excitaţia se formeazî automat ăi ritmic, prin depolarizarea spontană ritmică a unor fibre
miocardice specifice din nodul sinuzal – centrul nomotop – de la care excitatia se
transmite la miocardul de lucru al AD, totdeauna in acelasi punct.

2. Depolarizarea atriala
De la punctul in care influxul format in NS ajunge la miocardul atrial, el se propaga
radiar prin intreaga masa a miocardului atrial, din toate sensurile posibile, dar pe o
directie generala de sus in jos si de la dreapta spre stinga (Fig.9), cu o viteza medie de
1000 mm/sec. Depolarizarea atriala incepe in AD si ajunge la AS dupa 1-2 sutimi de
secunda; in schimb, AS isi incheie activarea cu aproximativ 0,02 sec.dupa incheierea
depolarizarii AD. Exista, deci, un asincronism fiziologic al activarii celor doua atrii.
Se considera ca in atrii ar exista cai prefirentiale de conducere a excitatiei. Aceste cai
sunt:
- fasciculul anterior (Bachmann) situat in septul i/a si care uneste NS cu partea
superioara a NAV (este calea cea mai scurta dintre cele doua noduri si deci
cea prin care in mod obisnuit se face transmiterea la NAV); da o ramificatie
care strabate septul i/a si se distribuie la AS;
- fasciculul mijlociu (Wenckebach) situat pe peretele posterior al AD;
- fasciculul posterior (Thorel) situat pe peretele postero-lateral al AD si care
face legatura cu partea inferioara a NAV.
Propagarea excitatiei prin atrii (depolarizarea atriala) dureaza 0,08-0,10sec., se creaza o zona
negativa (activata) in partea de sus si spre dreapta si o zona pozitiva (neactivata) in partea de jos
si spre stinga. Pe ECG, depolarizarea atriilor corespunde undei P.

3.Conducerea A-V
Singura cale de legatura dintre etajul atrial si cel ventricular este prezentata de sistemul
jonctional A-V format din:
- nodul atrio-ventricular A-V (Aschoff-Tawara), situat in planseul AD, in
apropierea septului i/a si orientat cu “capul” inapoi si “coada” inainte;
- fasciculul His –FH -, care prelungeste inainte si in jos nodul A-V, trece din
etajul atrial in cel ventricular formatiunea fibroasa a planseului A-V, pe fata
stinga a septului membranos i/v;
- diviziunile FH:
 ramura dreapta – RD -, mai subtire si care traverseaza septul
membranos si evoluiaza de-a lungul fetei drepte a septului i/v,
spre virful cavitatii VD;
 ramura stinga – RS -,mult mai groasa si care dupa un scurt traseu
ca trunchi al ramurii, se devide in doua fascicule, unul anterior (si
superior) – FA -, si altul posterior (si inferior) – FP -,
distribuindu-se pe fata stinga a septului i/v si pe peretii VS.
Portiunea postero-superioara (craniala, creasta nodului) a NAV reprezinta locul in care de regula
se transmite influxul sosit de la atrii; aceasta parte a NAV are conductibilitatea cea mai scazuta
(chiar 12-20 mm/sec), realizind o “zona de intirziere fiziologica” a conducerii A-V. In restul

6
nodului AV (partea sa caudala sau inferioara), viteza de conducere este aproximativ 200 mm/sec,
iar in FH si diviziunile acestuia, inclusiv fibrele Purkinje, viteza de conducere este maxima, de 3-
4000 mm/sec. Desi NAV si FH sunt anatomic de dimensiuni relativ mici, conducerea influxului
prin aceste formatiuni necesita un timp apreciabil (de 0,08 – 0,16sec.) si influienteaza in mod
esential durata intervalului P-Q.

4.Depolarizarea ventriculara
Conducerea undei de excitatie in ventriculi se face prin cele doua tipuri de tesuturi:
- in prima parte a conducerii ventriculare, aceasta se face pri tesutul specific
format din arborizatiile subendocardice ale celor doua ramuri ale FH- RS si
RD si fibrele Purkinje; viteza de conducere in acest tesut specific este foarte
mare, de 3-4000 mm/sec;
- in ultima parte a conducerii intraventriculare, influxul se propaga prin insasi
masa miocardului de lucru a ventriculilor; viteza de conducere la acest nivel
este mult mai mica, de aprox. 400 mm/sec.

Sistemul specific ventricular are rostul de a distribui rapid influxul sosit prin FH la suprafata
subendocardica, intii la sept, apoi la regiunea virfurilor ventriculare si apoi la peretii laterali, de
la virf la baza. Influxul se transmite apoi prin “sinapse” de la sistemul specific (fibrele Purkinje)
la fibrele contractile. In miocardul de lucru transmiterea se face pe o distanta mult mai mica, in
sensul de la endocard spre epicard. Pe ECG se inscrie (sub forma complexului QRS) numai
depolarizarea miocardului de lucru ventricular.
Notiuni importante pentru ECGrafie:
a) Activarea septala incepe pe fata stinga a septului si cea mai mare parte din grosimea septului (2/3 sau 3/4)
se va activa dinspre stinga spre dreapta, prin influxul sosit prin RS. Activarea prin RD ajunge ceva mai
tirziu la partea apicala, apoi la cea anterioara si posterioara a fetei drepte a septului i/v.
b) Activarea peretilor laterali ai ventriculilor se face prin reteaua supendocardica si fibrele Purkinje’ care
patrund in grosimea peretelui miocardic, pina la jumatatea sa. Aceasta portiune profunda (subendocardica)
a peretelui ventricular se activeaza practic simultan, de aceea, leziunile (inclusiv infarctele) situate in
aceasta zona de miocard nu se inregistreaza pe ECG: “zona muta electric a miocardului ventricular”. Abia
de la marginea acestei zone din peretele ventricular se va produce o progresiune sistematizata a undei de
excitatie dinspre endocard spre epicard, ceea ce permite si inregistrarea unor modificari date de anumite
procese miocardice.
c) Prima arie in care unda de excitatie (depolarizarea) ajunge la “suprafata inimii (la epicard) este situata in
partea anterioara a VD, imediat la dreapta santului i/v anterior; de aici apoi, unda de depolarizare se
propaga radiar, dar mai ales spre stinga si spre dreapta.
d) Ultimile parti de miocard se activeaza “la suprafata” (la epicard) sunt situate pe peretele postero-lateral al
VS si in regiunea conurilor arteriale.

5. Repolarizarea ventriculară
Corespunzator dezactivarii (recuperarii) ventriculare, este faza de repolarizare, adica de refacere
a echilibrului electric de repaus. Durata totala a repolarizarii este de aproximativ 3-3,5 ori mai
mare decit a depolarizarii.
Repolarizarea are doua faze:
- prima faza repolarizarea lenta, cind exista o minima diferenta de potential
intre diferite parti ale inimii, astfel incit se inregistreaza o linie aproape
orizontala: segmental ST;
- a doua faza este de repolarizare rapida, cind se creaza intre diferite parti ale
inimii diferente de potentiale apreciabile ceea ce se va inregistra pe ECG sub
forma undei T.
In general se repolarizeaza intii regiunile apicale si subepicardice si la urma regiunile bazale si
subendocardice.
7
 Momente principale ale depolarizarii si repolarizarii cardiace
1. Impulsul se formeaza in centrul nomotop din NS (nu se inregistreaza pe ECG uzuale).
2. Depolarizarea atriala dureza 0,10 sec si corespunde undei P, fiind orientata pe un ax
general de sus in jos si de la dreapta spre stinga. (fig.11 a).
3. Conducerea A-V se face prin NAV si FH, cu o incetinire pronuntata la nivelul “zonei de
intirziere fiziologica”; in acest timp se inscrie pe ECG intervalul P-Q.
4. Depolarizarea ventriculara este reprezentata de complexul QRS. Incepurul activarii
ventriculare corespunde momentului in care influxul ajunge in primele fibre miocardice
de lucru, la nivelul partii mijlocii a fetei stingi a septului i/v. (fig. 11-b).
Septul i/v se activeaza predominant dela stinga spre dreapta, astfel incit vectorii primelor
0,02sec. Ale QRS sunt orientati spre dreapta si inainte; se inscriu undele Q mici din derivatii
orientate spre VS (D1, aVL si V5,6).
In continuare se activeaza peretii laterali ai celor doi ventriculi, de la virf spre baza.
Activarea VD produce fenomene electrice mult mai mici decit VS ( masa VD fiind de 6 ori
mai mica), astfel incit in aceasta faza predomina net efectele electrice ale peretelui liber al
VS; vectorii instantanei corespunzatori (in jur de 0,06-0 08sec.)sunt cei mai ampli si sunt
orientati, ca si VS, spre stinga, in jos si putin inapoi;acum se inscriu vectorii cei mai ampli
din cuprinsul lui QRS (fig. 11-d).
In final, ultima parte care se depolarizeaza este partea postero-bazala a VS si vectorul sau
instantaneu (corespunzator ultimelor 0,02sec din QRS) este mic si orientat dinainte-inapoi; el
determina micile unde S din anumite derivatii. (fig. 11-e)
5. Urmeaza repolarizarea (fig.11-f).
- faza lenta corespunde segmentului ST;
- faza rapida corespunde undei T.

6. Dupa incheierea repolarizarii ventriculare se inscrie si mica unda U, corespunzatoare

post-potentialului ventricular.
7. In continuare, se inscrie segmental TP, corespunzator diastolei diastolei si care reprezinta
nivelu liniei zero.

8
 Cum se citeste o ECG

1. Se verifica tehnica inregistrarii:

- amplificarea utilizata,astfel incît 1 mV = 1 cm
- sa nu sa fie inversţi electrozii, inversarea electrozilor la cele doua membre
superioare va da un fals „situs inversus”.
- se vor depista artefactele de îndegistrare – fie prin tremurături, mişcari ale
bolnavului, fie prin contacte defectuoase (ale electrozilor cu pielea,
neumezirea corespunzatoare a electrozilor etc.).
- se va verifica daca unele unde (cele mai ample) nu au fost amputate de
limitele culoarelor de inscriere a aparatului.

2. Punerea in”pozitie” a ECG

 Succesiunea revolutiilor cardiace – iar in fiecare revolutie,
succesiunea undelor componente – să se facă de la stînga la
dreapta;
 Undele pozitive (de regulă: P,R,T) să fie orientate în sus, iar
undele negative (Q,S) să fie orientate în jos.

3. Se apreciaza ritmul de bază al inimii:

a) De cele mai dese ori este un ritm sinuzal, adică iniţiat în focarul
nomotopic din nodul sinuzal, de unde influxul se propagă prin atrii de sus în
jos, apoi prin nodul A-V şi fasciculul His la ventriculi; criterii de
recunoastere:
- exista unde P în toate revolutiile cardiace şi în toate derivaţiile
înregistrate;
- undele P sunt situate înaintea QRS;
- undele P au durata, amplitudinea si orientarea vectoriala normala:
 P este pozitiv in D1,2 de obicei şi în D3, dar aici poate fi
difazic +- sau chiar uşor negativ:
 amplitudinea lui P este sub 2,5 mm;
 durata lui P este sub 0,10 sec.
- undele P sunt constante ca forma în toate revoluţiile aceleiaşi
derivaţii;
- intervalul P-Q este constant în toate derivaţiile şi revoluţiile;
- intervalul P-Q este între limitele normale de durata: 0,12-0,20sec.
Alte ritmuri de baza posibile:
b) Fibrilatie atială (cea mai frecventă formă de ritm de bază nesinuzal) se
caracterizează prin:
- lipsa undelor P;
- prezenţa unor unge foarte mici – f – neregulate ca formă, mărime,
frecvenţă, vizibile cel mai bine în V1;
- frecvenţa undelor f este foarte mare, peste 400-500/min;
- există o aritmie completă, absolută a complexelor QRST, care se
menţine pe lîngă orice frecvenţă.

c) Flutterul atrial se cunoaşte prin:

- lipsa undelor P de formă obişnuită;
- prezenţa undelor F regulate difazice (depolarizarea şi repolarizarea
atrială), constante ca formă, vizibile mai ales în D2,3 şi V1, cu aspect
de „dinţi de ferestrău”;
9
 - frecvenţa undelor F este în jur de 220-320/min şiconstantă, regulată;
- transmiterea excitaţiei de la atrii la ventriculi se face mai adesea în
raport de 2:1, dar pot fi şi alte transmiteri A-V, fie regulate (1:1, 3:1,
4:1 etc.) sau neregulate, în acest caz rezultînd o aritmie completă a
complexelor QRST.
d) Ritmul sinuzal coronar
- unda P este negativă în D2,3 şi aVF;
- intervalul P-Q este normal, adica peste 0,12 sec. şi constant;
- FCC este normală, obişnuită.
e) Ritmul nodal (joncţional) superior (supranodal) – cu excitarea
preponderentă a atriilor (preexcitare atrială):
- P este negativ în D2,3 şi aVF;
- P se situiază imediat înaintea QRS, intervalul P-Q este scurtat
anormal, sub 0,12 sec;
- FCC poate fi normală sau moderat crescută (100-120/min), rareori
mai mare, uneori poate fi bradicardică (ritm de înlocuire).
f) Ritm „jonctional” (propriu-zis) sau juxta-nodal (medional) - cu o
concomitentă exitare a atriilor şi a ventriculilor:
- lipsesc undele P (ele sunt ascunse, prin suprapunere, în complexul
QRS);
- ritmul este regulat;
- FCC este normală, alteori accelerată puţin sau mai mult.
g) Ritm nodal inferior (infranodal) – cu preponderenta excitare a
ventriculilor (preexcitare ventriculară):
- undele P apar după QRS, în segm ST;
- P este negativ în D2,3 şi aVF;
- FCC este normală, uşor bradicardică sau tahicardică.

h) Tahicardia paroxistică atrială:

- cu toată tahicardia şi densitatea complexelor QRST, se recunosc unde
P înaintea fiecărui complex ventricular;
- frecvenţă mare a undelor P, în jur de 180-200/min;
- transmiterea A-V este deobicei inegală (1:1), dar poate fi parţial
blocată (2:1 sau mai mult).
i) Tahicardia paroxistică venticulară:
- complexele QRS sunt lărgite peste 0,13 sec., deformate;
- FCC este mare 150-200/min, cu ritm regulat sau uşor neregulat;
- Lipsesc undele P înainte sau imediat după fiecare complex QRS; se
pot uneori observa unde P de tip sinuzal cu o frecvenţă normală,
survenind periodic, sporadic şi fără nici o legătură cu complexele
QRS (disociaţie atrio-ventriculară – atriile se activează independent
de excitaţiile formate în focarul idioventricular).
j) Disociatia A-V izoritmică:
- undele P au frecvenţă normală;
- intervalele P şi QRS sunt variabile, instabile: „se apropie” pînă la
suprapunere, cînd se „îndepărtează” de QRS, sau imediat după QRS,
pentru ca apoi să reapară înaintea lui QRS, fără ca să modifice ritmul
undelor P sau a complexelor QRST.

10
 4. Se calculează frecvenţa ritmului cardiac:

1) Se utilizează rigle de calcul al frecvenţei – se fixează un reper de pe riglă în dreptul unui

reper de pe traseul ECG: vîrful unei unde (P,R,S) sau începutul unei unde ( P,QRS) se socotesc
apoi 2-3-4 revoluţii cardiace complete – se citeşte direct de pe riglă frecvenţa corespunzătoare
(riglele sunt calculate pentru 2-3-4 cicluri cardiace)
2) Fr = 600 : X, unde Fr – frecventa cardiacă
X – durata ciclului cardiac (=R-R sau P-P)
3) Dacă se dispune pe trasee mai lungi, se socotesc pe traseu 6 sec. Începind de la o unda P sau
de la un complex QRS, se socotesc cîte unde P sau complexe QRST sunt în acest interval,
inclusiv cu fracţiuni aproximative (pentru ultimul interval) şi se înmulţeşte cu 10; se obţine astfel
frecvenţa pe minut; de exmplu: dacă în intervalul de 6 sec. sunt 8 complexe QRS si aproximativ
încă o jumatate de interval, frecvenţa va fi de aprioximativ 85/min. Dacă se socotesc intervale de
3 sec., numarul de complexe din interval se inmulteşte cu 20. Metoda este utilă pentru calcularea
frecvenţei medii în caz de ritm neregulat.

5. Aprecierea şi calcularea orientării vectoriale - permite deducţii asupra unor

caractere ale anatomiei cordului sau asupra anomaliilor de propagare a excitaţiei prin
inimă.

Un vector frontal oarecare se înregistrează el însuşi ca proiecţie ortogonala pe cele trei laturi
ale triunghiului lui Einthoven, ca şi pe axele corespunzătoare ale DUM.

În practică se recurge la aprecierea globală a orientării tuturor vectorilor instantanei care compun
o undă, sub forma unui vector mediu sau rezultant, numit adeseori ax electric al inimii. În acest
caz se face în primul rînd suma algebrică a părţilor pozitive şi negative ale proiecţiei vectoriale
din derivaţia respectiva, calculîndu-se apoi orientarea vectorului frontal. De ex., dacă într-o
derivaţie, QRS este format dintr-o undă R de 16 mm şi o undă S de 4 mm, vectorul rezultant din
această derivaţie va avea 16 – 4 =12 mm şi această mărime va fi luată în considerare ca proiecţie
a vectorului frontal pe axul acestei derivaţii. Dacă se cunoaşte unghiul vectorului cardiac (de ex.
+30º), el se poate proiecta pe cele trei DS. Se procedează în felul următor:
- Se plasează vectorul cu originea în Ce şi vîrful în sensul de +30º, cu un segment de
12 mm de la CE pînă la vîrf;
- Se duce o perpendiculară din vîrful vectorului pe axul fiecării derivaţii; segmentul
între origine (CE în cazul utilizării sistemului triaxial al DS au proiecţia 0 de pe
mijlocul fiecării laturi; în cazul utilizării triunghiului lui Einthoven) şi punctul de
proiecţie a vîrfului pe fiecare ax prezintă proiecţie vectorului în acea derivaţie.
În cazul dat, proiecţia este nulă în D3, iar în D1 şi D2 se obţin două proiecţii pozitive şi egale într
ele.
Cunoscînd cel puţin două proiecţii în DS ale unui vector cardiac din planul frontal, se poate
deduce orientarea acestuia în felul următor:
- Se plasează proiecţiile cunoscute pe laturile respective ale triunghiului lui Einthoven, cu
originea lor în punctul 0 din mijlocul fiecărei laturi şi în sensul proiecţiei (pozitivă sau
negativă), respectînd mărimea proiecţiei; la fel se procedează şi în sistemul triaxial,
plasînd proiecţiile cu originea în CE.
- Se duc două perpendiculare pe vîrful proiecţiilor şi se precizează punctul lor de
intersecţie;
- Vectorul cardiac frontal corespunde segmentului de pe dreaptă cuprins între CE şi
punctul de intersecţie. Se verifică exactitatea construcţiei cu ajutorul celei de-a treia
proiecţii în DS, perpendiculara din vîrful acesteea trebuie să coincidă în punctul de
intersecţie al primelor două;

11
- Se calculează vectorul (făcut cu dreapta de 0º) cu raportorul şi se măsoară mărimea
vectorului (în sistemul de măsură utilizat convenţional în construcţia grafică).

Procedeile practice pentru calcularea orientării vectoriale:

Orientarea vectorială se deduce din proiecţiile vectorului în cele trei DS. Metoda cea mai
exactă de calculare a orientării vectorului este cea a construcţiei geometrice în triunghiul lui
Einthoven sau în sistemul triaxial. În practică este însă suficientă, de regulă o apreciere
aproximativă dar expeditivă a orientării vctoriale.
Se procedează astfel:
Se analizează cu atenţie raporturile de mărime şi sens ale proiecţiilor din cele trei DS:
1. Se consideră una din proiecţii (în una din derivaţii) ca fiind nulă sau aproape nulă;
implicit, celelalte două proiecţii din celelalte două DS trebuie să fie egale sau aproape
egale între ele (de acelaşi sens sau de sens opus). Aceasta sugerează că vectorul
cardiac este perendicular pe axul derivaţiei în care proiecţia este nulă. De ex.:
- Proiecţia este nulă în D1 – însemnează că vectorul este perpendicular pe axul
D1 (ax D1 = 0º, deci perpendiculara pe el = +90º pe care el şi se proiectează,
dacă D2 şi D3 sunt egale între ele şi pozitive, sau pe axa de - 90º dacă D2 şi D3
sunt negative.
- Proiecţia este nulă în D2 - însemnează că vectorul este perpendicular pe axul
D2 ( ax D2 =+ 60º- - 120º, deci perpendiculara pe D2 = - 30º - + 150º), deci
vectorul este la - 30º (dacă D1 pozitiv = D3 pozitiv), sau la + 150º (dacă D1
negativ = D3 pozitiv).
- Proiecţia este nulă în D3 – însemnează că vectorul este perpendicular pe D3
(ax D3 = + 120º - - 60º), deci vectorul este la +30º (dacă D1 şi D2 sunt
pozitive) sau la - 150º (dacă D1 şi D2, egale între ele sunt negative).
2. Se consideră că două proiecţii (din două DS) au o mărime egală sau aproape egală (de
acelaşi sens sau de sens opus), iar cea dea treia proiecţie (din a treia DS) are o
amlitudine dublă faţă de fiecare din primele două. Aceasta însemnează că vectorul
este paralel (are aceeaşi orientare) cu axul derivaţiei cu proiecţie maximă.
- Proiecţia maximă este în D1 – însemnează că vectorul este paralel cu axul D1,
la 0º (dacă D1,2 sunt pozitive şi D3negativă) sau la 180º (dacă D1,2 sunt
negative şi D3 pozitivă).
- Proiecţia maximă este în D2 – însemnează că vectorul este paralel cu axul D2,
la +60º dacă proiecţiile din toate trei DS sunt pozitive, sau la - 120º, dacă
toate trei proiecţii sunt negative.
- Proiecşia este maximă în D3 – însemnează că vectorul este paralel cu axul D3,
la + 120º, dacă proiecţia din D1 este negativă, iar în D2,3 pozitive – sau la -
60º, dacă din D1 este pozitivă, iar cele din D2,3 sunt negative.

2. Dacă raporturile proiecţiilor în cele trei DS sunt la fel încît ele au valori diferite
(indiferent de sens), deci nici una din ele nu poate fi consideratănulă, dar nici dublă
faţă de celelalte două şi nu există două proiecţii egale între ele, - rezultă că orientarea
vectorilor este intermediară între poziţiile de 30º, deci se pot considera convenţional
poziţii cu o decalare de 10º -15º faţă de poziţiile de 30º (de bază). Aprecierea poziţiei se
face tot în două modalităţi, în felul următor:
 Se consideră proiecţia cea mai mică ca şi cum ar fi nulă ( şi celelalte două
proiecţii ca şi cum ar fi egale); se deduce orientarea vectorială după regula de mai
sus (1).
De ex.: D2> D1> D3; deci proiecţia din D3 are o valoare pozitivă oarecare, însemnează
că vectorul are o poziţie intermediară între + 30º şi + 60º, deci cu aproximaţie + 45º.

12
  Se consideră că două proiecţii cele mai mici sunt egale între ele, iar cea dea treia
este dublă. Se calculează vectorul după regulile de mai sus (2).
De ex. D2> D3> D1, se consideră D3 = D1. În acest caz vectorul ar fi la + 60º, dar
deoarece D1 estre mai mic decît D3, însemnează că vectorul are o poziţie intermediară
între + 60º şi + 90º , deci se poate aprecia că este la ~ + 70º- 75º.

Reguli de deducţie a orientării vectoriale din DUM

Se va ţine seama de regula de bază a DUM: VR +VL +VF = 0.

1. Dacă una din proiecţiile DUM este nulă, celelalte două proiecţii sunt egale de sensuri
opuse.
2. Dacă una din cele trei proiecţii DUM este dublă ca mărime faţă de celelalte două,
acestea sunt ambele de sens opus proiecţiei maxime.
3. Dacă proiecţia este nulă atunci vectorul cardiac este perpendicular pe axul acestei
derivaţii:
 Proiectie nulă înn aVF – vectorul este perpendicular pe aVF şţi deci se
proiectează pe:
0º - (dacă aVL + şi aVR -);
- 180º - (dacă aVR + ţi aVL +).
 Proiecţie nulăî în aVR:
+ 120º - (dacă aVF + şi aVL -);
- 60º - (dacă aVF - şi aVL +).
 Proiecţie nulă în aVL:
+ 60º – (dacă aVF + şi aVR -);
- 120º – (dacă aVF – şi aVR +).

Reguli de deducţie a orientării vectoriale ţinînd seama de relaţiile dintre DS şi DUM:

1) În poziţiile în care în DS există o proiecţie nulă (şi două proiecţii egale), în DUM există o
proiecţie maximă şi două proiecţii egale şi de sens opus celei maxime.
2) În poziţiile în care în DS există o proiecţie maximă (şi două proiecţii egale mai mici), în
DUM există o proiecţie nulă şi două proiecţii egale de sens opus.
3) Axul fiecărei DS este perpendicular pe axul unei DUM = complexe de tip echifază (cea
din vîrful opus laturii acelei DS în triunghiul lui Einthoven). De ex. D1 este perpendicular
pe axul aVF; D2 – pe aVL; axul D3 – pe aVR.

Poziţiile şi devierile vectorilor cardiaci în planul frontal

Vectorul mediu sau rezultant al complexului QRS este considerat ca ax electric al inimii.

1) AE normală – cu unghiul α = + 30º - +70º;

2) Ae semiverticală - cu unghiul α = +70º - +90º;
3) AE verticală - cu unghiul α = +90º - +120º;
4) AE deviată în dreapta - cu unghiul α = +120º - +150º;
5) AE orizontală - cu unghiul α = 0º- - 30º;
6) AE extrem stînga- cu unghiul α = - 30º - - 90º;
7) AE extrem dreapta - cu unghiul α = + 150º - - 150º
8) AE antiapicală - cu unghiul α = - 90º - - 150º.

13
 Rotaţie în jurul axei longitudinale

Pentru apreciere se orientează după derivaţiile D1 şi V6 şi se apreciază complexele qR sau RS.

RS – rotaţie orară (HVD)
qR – rotaţie antiorară (HVS).

Rotaţie în jurul axei transversale

Ne orientăpm după derivaţiile D1,2,3. Determinăm prezenţa undei q sau a undei S. În normă
undele q şi S se pot înregistra numai în 1 sau 2 DS ( Norma Q – D1,2, S – D2,3). În caz de rotaţie
în jurul axei transversale se înregisrează QR – în toate trei derivaţii sau RS – în toate trei
derivaţii.
Q1>Q2> Q3 – vîrf înainte
S1<S2<S3 – vîrf înapoi.

AEC se mai poate determina şi după altă metoda:

 Dacă R3> R2 >R1, atunci ne uităm în aVR la R tardiv

este nu-i

AEC deviată la dreapta AEC verticală

S>R R>S

moderat pronunţat

 Dacă R1> R2> R3, ne uităm în aVF

R=S R>S

AEC strict orizontală AEC semiorizontală

S >R – deviere în dreapta

Privim în D2

R>S S>R

moderată extremă

14
 6. Elementele semiologiei morfologice a ECG

Analiza morfologică a ECG se referă la trei feluri de elemente semiologice: undele, segmentele
şi intervalele.
Undele sunt porţiuni de traseu care se abat de la linia zero în sus (pozitive) sau în jos
(negative). Undele ECG sunt:
- unda P (depolarizarea atrială),
- complexul de unde QRS (depolarizarea ventriculară),
- unda T (repolarizare ventriculară rapidă),
- unda U (postotenţialul ventricular).
Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive. Principalele segmente
ECG sunt:
- segmentul PQ
- segmentul ST,
- segmentul TP – acest segment reprezintă nivelul 0 sau linia izoelectrică a
traseului.
În mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrică. În condiţii patologice, segmentele
pot fi decalate faţă de linia 0 şi în acest caz li se descrie:
 sensul denivelării
 amplituda decalării
 forma segmentului decalat
Intervalele reprezintă durata de timp între două repere de pe traseu. Principalele intervale ECG
sunt:
 Intervalul P-Q, dintre începutul undei P şi începutul lui QRS şi care
corespunde conducerii A-V;
 Intervalul Q-T, dintre începutul lui QRS şi sfîrşitul undei T şi care corespunde
sistolei electrice ventriculare;
 Intervalul T-Q de la sfîrşitul lui T la începutul complexului QRS următor şi
care reprezintă diastola electrică ventriculară;
 Intervalele P-P şi R-R reprezintă durata revoluţiei cardiace (atrială sau
ventriculară).
La intervale se analizează exclusiv durata, în sutimi de secundă.

1. Unda P
Durata normală este sub 0,10 sec. poate fi crescută peste 0, 11 sec. pînă la 0,15 sec. (rareori
mai mult) în tulburările de conducere din AS (mai adesea cu supraîncărcarea a AS).
Amplituda normală este sub 2,5 mm în DS (valoarea celui mai amplu P, de regulă P2).
Forma undei P, în mod normal este rotunjită, cu o foarte mică despicătură ca expresie a
asincronismului fiziologic al depolarizării celor două atrii.
În D3 şi V1 poate fi o undă P difazică de tip + - , de amplitudine mică (fiecare vîrf are sub 1,5
mm).

2. Intervalul P-Q (P-R)

Normal, durează între 0,12 sec şi 0,20 sec. ( la copii pînă la 0,18; la maturi în bradicardie pînă
la 0,21-0,22) limita superioară normală este însă dependentă de frecvenţă: cu cît FCC este mai
mare, cu atît limita superioară a duratei P-Q este mai joasă.
15
 În condiţii patologice, intervalul P-Q poate fi:
- scurtat sub 0,12 sec., pînă la 0,08 sec. (rareori mai puţin) în caz de sindroame
de preexcitaţie ventriculară sau în sistolele nodale superioare şi în unele
tulburări de conducere i-a;
- crescut peste normal, în caz de bloc A-V de gradul I, putînd ajunge valori de
0,30 sec., 0,40 sec. şi chiar mai mult.
- supradenivelat în caz de IMA atrial.

3. Complexul QRS

Durata normală este pînă la 0,10sec. Poate fi crescută pînă la 0,12 sec.în caz de supraîncărcare
ventriculară şi în unele tulburări de conducere intraventriculare. Creşte peste 0,12sec. în BRD
complet; creşte peste 0,13 în BRS şi în sistolele idioventriculare; în sindroamele WPW are valori
între 0,11 şi 0,16 sec., combinarea de efecte poate suma prelungirea lui QRS.
Amplitudinea lui QRS în DM se consideră ca normală între 0,5 şi 1,6 mV (=5-16 mm); pentru
unii, la copii şi tineri, amplitudinea maximă normală poate fi socotită pînă la 23-26mm.

Notă. Amplitudinea se referă la cel mai amplu QRS din DM.

În condiţii patologice,pot fi:

- complexe ample anormale (peste 16-23 mm) în caz de: SV, BR, sistole
idioventriculare, unele cazuri de WPW etc.;
- complexe mici anormale (sub 5 mm) fie prin cauze extracardiace (emfizem,
edeme, colecţii seroase), fie cardiace (IM periapical, leziuni miocardice
severe) sau mixte (mixedem, pericardită constrictivă, cord pulmonar cronic).

Orientarea vectorială normală a lui QRS, considerat şi ca ax electric al inimii în DM este în jur
de + 45º; dar se extinde spre dreapta pînă la + 90º şi pentru unii chiar pînă la +110º, iar spre
stînga pînă la 0- -30º.

Forma complexului QRS este mai adesea polifazică. Se notează forma complexului cu litere
minuscule (q, r, s) dacă ele sunt mai mici (sub 3 mm)şi cu majuscule (Q, R, S) dacă sunt mari
(peste 3 mm). În normă se întîlnesc complexele de tip qR, Rs, R, qs. Undele Q şi S întotdeauna
sunt positive şi niciodată nu pot fi deasupra liniei izoelectrice aşa cum şi R niciodată nu poate fi
sub izolinie.

Intervalul intersicoid - de la începutul undei Q pînă la linia trasată prin vîrful undei R. În normă
el este în V1,2 = 0,03 sec., V5,6 = 0,05 sec. În hipertrofiile ventriculare se modifică acest interval.

Unda Q – reprezintă depolarizarea septului interventricular. Este ≤ ¼ R din aceeaşi derivaţie.

Durata – 0,03 sec. Se înregistrează în toate derivaţiile în afară de V1,2. Unda Q adîncă exprimă
necroza.

Unda R – reprezintă depolarizarea apexului VS (V1,2 – portiunea anteroseptală, V3,4 – apicală,

V5,6 – laterală). În V1 – e mai mică sau absentă, apoi creşte pînă în V4 unde este maximală, în
V5,6 descreşte puţin. În aVR e absentă sau slab vizibilă.

Unda S – reprezintă depolarizarea porţiunii bazale. Amplitudinea ≤ 20 mm. Durata – 0.03sec.

Este invers proporţională cu unda R din V1-4, adică în V1 - e maximală, apoi creşte în V4, în V5-6
urmează să scadă sau să dispară (depinde de dezvoltarea miocardului bazal). În normă R=S în V 3
– zona de tranziţie, sau între V2,3 sau V3,4.

16
 4. Segmentul ST

In mod normal este izoelectric şi doar în V1,2 poate fi uşor supradenivelat (1-2 mm).
În condiţii patologice poate fi denivelat (puţin 2-3 mm sau mult 5-10 mm şi chiar mai mult), în
care caz se apreciază:
- orientarea vectorială a lui ST (astfel spus, în ce derivaţii ST este
supradenivelat şi în care este subdenivelat);
- forma: rectilinear, concav spre linia 0, convex spre linia 0, orizontal sau oblic
divergent sau oblic convergent spre linia 0 ( de la QRS spre T);
- se apreciază poziţia (faţă de nivelul 0) şi forma (unghiulară sau rotunjită) a
punctului J (de joncţiune dintre QRS şi ST).

5. Unda T
În mod normal se analizează mai ales:
- amplitudinea, raportată la QRS: cel mai amplu T din DS trebuie să fie egal cu aproximativ 1/3
din cel mai amplu QRS (T=1/3R); se vorbeşte de:
 T amplu, cînd depăşeşte ½ din R;
 T mic, plat, cînd este sub ¼ din R;
 T izoelectric, cînd nici nu se distinge din linia zero;

- durata undei T nu are valoare semiologică decît ăn rare cazuri (hiperkaliemie

şi alte tulburări electrolitice, ischemie severă etc.).
- orientarea vectorului AT, în DM în mod normal este în jur de +45º, în general
între +60º şi 0º, deci T pozitiv în toate trei DS şi întotdeauna mai mic în D3 ca
în D1; iar uneori T3 este difazic sau uşor negativ; T1<T3 (T1 mai mic decît T3)
este excepţional normal, de obicei se întîlneşte în unele forme de SVS, de
SVD, de ischemie etc.
T1 negativ este totdeauna patologic şi se întîlneşte în : SVS, BRS, WPW tip B, infarctul antero-
lateral etc.
T3 negativ amplu, asociat de regulă cu T negativ în D2 şi aVF se întălneşte în SVS, BRD, în IM
postero-inferior, WPW tip A etc.
T este negativ în toate trei DS: în pericardita acută, în IM apical, în unele forme de SVS cu PE
“intermediară”, în ischemii anterioare extinse etc.
Forma undei T în mod normal este regulată, uşor asimetrică ( pamura sa iniţială este mai
orizontală decît ramura terminală, care este mai verticală).

6. Unda U

Este în general o undă foarte mică, de obicei nedepăşind 1 mm. Poate fi mai amplă, pînă la 3-
5 mm şi rareori mai mult, concordantă cu T (pozitivă sau negativă) sau difazică (+- sau -+,
totdeauna prima sa parte fiind opusă lui T).
U amplu apare în SV, ăâîn insuficienţa coronariană, dar mai ales în ED ,I în hipokaliemie,
mai rar în alte intoxicaţii cu droguri cardiace.

17
 7. Intervalul Q-T. Sistola ventriculară electrică
Durata sa normală depinde de FCC, adică de durata R-R. S-au propus diferite formule de
calculare, însă se utilizează mai comod, în caz de normocardie, Q-T=45% din R-R, în tahicardie
ajunge la 50%, iar în bradicardie scade sub 40% din R-R.
Q-T este scurtat anormal în hipercalciemie, în ED (efect digitalic) sever etc.
Q-T este crescut anormal în IM şi insuficienţă coronariană acută şi cronică, în leziuni
miocardice mai severe şi IC, în hipocalciemie şi hipokaliemie, intoxicaţie cu chinidină şi alte
depresoare cardiace, în boli endocrine:mixidem, Addison, tumori cromafine, în cardita reumatică
şi alte miocardite etc.
O prelungire relativă se întîlneşte şi în SV, BR, sistole idioventriculare şi mai ales în cazurile
de BAV complet cu QRS foarte larg.

Criterii de apreciere a unei ECG ca fiind normală

Se consideră o ECG ca fiind normală, dacă toţi parametrii semiologici sunt între limetele
normale.

Aceşti parametric sunt:

1. Ritmul cardiac de bază normal
a. Este sinuzal;
b. Frecvenţa este între limitele normale, corespunzătoare vîrstei şi altor condiţii
fiziologice (repaus sau activitate, temperatura corporală şi ambiantă, perioada
postdigestivă etc.).

2. Unda P este normală dacă:

a. Durata este cel mult 0,10 sec.;
b. Amplitudinea maximă a lui P în DM este sub 0,25 mV (2,5 mm);
c. P este pozitiv în D1,2,3, eventual uşor difazic, de tip + - în D3;
d. Forma lui P în DM este rotunjită;
e. În V1, P este mic, sub 1,5 mm, fie pozitiv fie uşor difazic.

3. Intervalul P-Q(R) este normal dacă:

a. Este constant (în toate derivaţiile);
b. Este cuprins între 0,12-0,20 sec. (limita superioară normală este progresiv mai
mică, pe măsură ce frecvenţa cardiacă este mai mare);
c. Segmentul P-Q este practic izoelectric în toate derivaţiile.

4. Complexul QRS este normal dacă:

a. Are o durată pînă la 0,10 sec.;
În DM:
b. Amplitudinea maximă a lui QRS (cel mai amplu complex) este cuprins între 0,5
şi 1,6 mV (5şi 16 mm).;
c. Orientarea lui AQRS este cuprinsă între +30º şi +60º (poziţie intermediară), dar
poate fi cuprinsă şi ître +30º şi 0º (deviere uşoară la stînga) sau între +60º şi + 90º
(deviere uşoară la dreapta); ca limite extreme pînă la care se pot considera aspecte
normale (dacă se exclud alte anomalii) sunt -29º şi +110º;

18
 d. În situaţia normală ideală, nu există rotaţii electrice deosebite, adica în DM se
observă în general complexe de formă qRs (în aVR şi uneori în D3, complexe rSr).
În DT, QRS este normal dacă:
e. În DTD sunt complexe de formă rS, cu r sub 5 mm. (pentru unii, sub 7 mm.) şi S
relativ mare, pînă la 16 mm. (pentru unii, pînă la 23 mm).
f. În DTS sunt complexe de formă qRs, Rs (ca şi în D1,2); Q este mic (sub 2 mm);
R este mai amplu, pînă la 16 mm (penru unii, pînă la 18 sau 24 mm); S este
absent sau mic, pînă la 4 mm;
g. R creşte progresiv (de la o derivaţie la alta), de la V1 pînă la V4 sau V5, unde este
maxim, apoi scade puţin spre V6;
h. S este maxim în V2, ceva mai micîn V1 şi scade progresiv spre stînga, putînd chiar
să dispară în V6 sau în V5,6.

5. Complexul ST-T este normal dacă:

a. ST este izoelectric în toate DM şi în DTS;
b. ST poate fi uşor supradenivelat în V1-3, pînă la 2 mm (2,5-3,5 mm);
c. Amplitudinea lui T este normală dacă cel mai mare T din DM este egal cu
aproximativ ⅓ din cel mai amplu R (QRS) (să fie mai mare ca ¼ R şi mai mic ca
½ R);
d. AT este orientată între +30º şi +60º, adica T este pozitiv în toate trei DS; este
tosibil însă T difazic mic în D3, sau chiar uşor negativ în D3;
e. În DT, T este de regulă pozitiv în toată seria V1-6, cu maximum în V2,3 (putînd
atinge 8 – 10 mm); uneori poate fi plat, uşor difazic + - sau uşor negativ în V1;
f. Forma lui T este în general uşor asimetrică.

6. Intervalul Q-T trebuie să fie cuprins între limitele normale, corespunzătoare sexului,
vîrstei şi FCC.

7. Unda U este normală, dacă este foarte mică, sub 1 mm, abia vizibilă în 1-2 derivaţii în
jurul poziţiei V2,3 şi mai puţin în DM (în înregistrări foarte bune).

19