Noțiuni elementare de electrofiziologie cardiacă

Dr. Maria Trandafir

Electrocardiograma (EKG) este reprezentarea grafică a activității electrice a

cordului.
Cum se generează această activitate electrică? De la nivelul celulelor din sistemul
nodal cardiac.
În cord, există două tipuri de miocardocite: nodale și contractile/de lucru. Toate
aceste celule răspund la stimuli (electrici, mecanici, fizici, chimici etc) printr-o fază de
activitate specifică celulei: în înregistrarea electrofiziologică, aceasta activitate se manifestă
sub forma unei curbe = potențialul de acțiune monofazic (PAM) (vezi Fig. 1).

Fig. 1 – Potențialul de acțiune monofazic (PAM) (McMaster Pathophysiology Review;

http://www.pathophys.org/physiology-of-cardiac-conduction-and-contractility/)
 Pentru fibra miocardică de lucru, curba PAM arată ca în figura 1. Potențialul
membranar de repaus are o valoare de -90 mV. În momentul în care intervine un stimul,
potențialul membranar urcă brusc  are loc depolarizarea fibrei. Aceasta este faza 0, în
care se deschid canalele rapide de Na2+ și se produce un influx de sodiu. Potențialul
membranar urcă pănă la +30 mV. Urmează faza 1, reprezentată grafic printr-o mică
descensiune de la vârful curbei. Acum se deschid canalele de K+ și are loc un eflux de
potasiu. Faza 2 este faza de platou, în care se produce o repolarizare foarte lentă, prin
intermediul influxului de calciu. Sunt deschise canalele de Ca2+ de tip L și canalele de K+.
Faza 3 este faza de repolarizare rapidă. Observăm o descensiune rapidă a curbei. Se închid
canalele de calciu, dar rămân deschise cele de potasiu (încă avem eflux de potasiu în
această fază). Revenirea completă la nivelul polarizării de repaus, din diastolă, are loc în
faza 4. Canalele ionice pentru calciu și sodiu sunt închise, dar persistă deschise canalele de
potasiu, pentru a menține constant potențialul membranar.
Există o diferență între comportamentul celulelor miocardice adulte și al celor nodale,
manifestată la nivelul fazei 4. În cazul celulelor adulte, odată atins potențialul electric
membranar de repaus, valoarea acestuia rămâne constantă. Celulele nodale, însă, prezintă o
panta ușor și constant ascendentă în diastolă (faza 4) - celulele se depolarizează lent, până
în momentul în care valoarea potențialului membranar atinge pragul de – 60 mV. Atunci
are loc o depolarizare „explozivă” și completă a fibrei respective. S-a observat, de
asemenea, că potențialul de repaus al celulelor sistemului nodal este ușor mai ridicat decât
cel al celulelor miocardice adulte. Această particularitate a celulelor nodale stă la baza
capacității lor de a genera impulsuri electrice.
 Fig. 3 – PAM al fibrei miocardice specifice din sistemul nodal (Corneliu Dudea – Atlas
de electrocardiografie clinica).

Sistemul nodal
Sistemul nodal cardiac este alcătuit din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular,
fasciculele internodale, fasciculul His cu ramurile sale și rețeaua Purkinje (vezi Figura 2).
Nodul sinoatrial (NSA) este localizat în peretele postero-superior al atriului drept
(AD), în apropierea ostiumului venei cave superioare. El este cel care controlează, de
obicei, ritmul cardiac – NSA imprimă o frecvență de 60-80 bătăi/minut.
Nodul atrio-ventricular (NAV) se găsește în grosimea planșeului atrioventricular al
AD, în apropierea septului interatrial. În situațiile în care NSA nu funcționează
corespunzător, NAV are rol de rezervă funcțională, imprimând o frecvență de 40-50
bătăi/minut. NAV are formă de virgulă, cu un cap, un corp și o coadă. Capul NAV este
situat către posterior, iar coada către anterior.
Între cei doi nodului există trei fascicule de legătură, numite fascicule internodale:
anterior, mijlociu și posterior.
 Fasciculul internodal anterior/Bachmann – coboară de-a lungul porțiunii anterioare a
septului interatrial și se termină în capul NAV; este cel mai scurt fascicul și este considerat
calea preferențială de transmitere a impulsului electric între cei doi noduli (are traiectul cel
mai scurt și se termină la nivelul capului NAV). Din fasciculul Bachmann se desprinde
bandeleta Bachmann, ce poartă semnalul electric către atriul stâng (AS).
Fasciculul internodal mijlociu/Wenckebach – coboară pe peretele posterior al AD și
se termină la nivelul corpului NAV.
Fasciculul internodal posterior/Thorel – are un traiect descendent pe fața laterală a
AD și se termină la nivelul cozii NAV.
Fasciculul His prelungește NAV înainte și în jos. Traversează planșeul atrio-
ventricular și are un traiect scurt pe fața stângă a septului interventricular (SIV). Se împarte
apoi în ramurile sale: stângă și dreaptă.
Ramura dreaptă a fasciculului His, mai subțire, traversează SIV și coboară apoi pe
fața dreaptă a acestuia (în treimea inferioară), până la vârful ventriculului drept (VD).
Deservește fața dreaptă a SIV și pereții VD.
Ramura stângă, mai groasă, are un traseu scurt pe fața stângă a SIV și se împarte apoi
în două fascicule: antero-superior și postero-inferior (cele două fascicule se numesc astfel
datorită poziției cordului în corpul uman: partea dreaptă este orientată ușor către anterior și
superior, iar partea stângă privește ușor către posterior și inferior – baza ventriculului stâng
este culcată pe diafragm). Înainte de a da naștere celor două fascicule, ramura stângă mai
trimite o mică arborizație pentru septul interventricular (ramura septală). Deservește fața
stângă a SIV și pereții VS.
Ambele ramuri ale fasciculului His se vor ramifica la rândul lor, dând naștere la
arborizații tot mai mici. Ultimele ramificații constituie rețeaua Purkinje, ce pătrunde până
1/2 - 1/3 din grosimea pereților liberi ventriculari.
 Fig. 2 – Structura sistemului nodal (McMaster Pathophysiology Review;
http://www.pathophys.org/physiology-of-cardiac-conduction-and-contractility/)

Viteza de transmitere a impulsului electric variază în funcție de regiune:

- La nivelul NSA și fasciculelor interodale: 1000 mm/sec;
- La nivelul NAV: 20-100 mm/sec (există foarte multe joncțiuni intercelulare
blocante în NAV, în special în cap, acolo unde se termină fasciculul Bachmann);
- La nivelul fasciculului His și rețelei Purkinje: 3000-4000 mm/sec;
- Prin miocardul adult: 300-400 mm/sec.
De ce există diferențe așa de mari între cele două tipuri de țesut? Semnalul electric
este încetinit, pentru a asigura timpul necesar cuplării excitație-contracție.
Așa cum știm, în mod normal, depolarizarea membranei celulare presupune
deschiderea canalelor ionice de Na. Rezultatul este un influx de sodiu și un eflux de
potasiu. Acest dezechilibru membranar induce deschiderea canalelor lente de Ca. Astfel,
intră în miocardocit o cantitate foarte mică de calciu, care nu este suficientă pentru a
produce contracția. Acești ioni de calciu sunt totuși foarte importanți: ei ajung prin
intermediul tubilor T citoscheletali pana la reticulul sarcoplasmic, pe membrana căruia se
vor fixa. Se declanșează mecanismul „calciu chema calciu” și va fi deversată din reticulul
sarcoplasmic o cantitate mare de calciu. Acești ioni proveniți din reticul se vor fixa pe
troponina C, cu deblocarea miozinei, care se cuplează și interacționează cu actina. Cele
două filamente glisează unul față de celălalt și se produce contracția. Toate aceste procese
sunt destul de complexe și au nevoie de timp pentru a se realiza.
 Are loc și o întârziere a semnalului electric la nivelul NAV. Datorită joncțiunilor
intercelulare blocante din interiorul NAV, viteza de transmitere a impulsului electric este de
100 de ori mai mică. Fasciculul internodal Bachmann, calea preferențială de transmitere a
semnalului electric, se termină chiar la nivelul capului NAV, unde există cele mai multe
joncțiuni blocante. NAV este înconjurat de țesut fibros, care nu conduce impulsul electric.
Se realizează, practic, o ecranare electrică a NAV, pentru a se asigura transmiterea
impulsului pe calea corectă.
De asemenea, există mici diferențe între partea dreaptă și partea stângă a cordului, în
ceea ce privește depolarizarea. Atriul drept, care conține NSA, NAV și toate cele trei
fascicule internodale, se va depolariza cu 0.02 secunde mai rapid decât atriul stâng. Apare
așa-numitul asincronism fiziologic de depolarizare atrială. Există și un asincronism
fiziologic de depolarizare ventriculară, cu aceeași valoare, de 0.02 secunde. Peretele VD
este de 3-6 ori mai subțire decât cel al VS (VS pompează sânge în circulația sistemică, deci
are nevoie de o pompă mult mai puternică decât VD, care trimite sânge mult mai aproape,
în plămâni).
Există, astfel, o ordine precisă a depolarizării cardiace (vezi Figura 2). Unda de
depolarizare va fi mereu orientată de la endocard către epicard. În ceea ce privește regiunile
cardiace, primul depolarizat va fi AD, urmat la scurtă vreme de AS. Depolarizarea
ventriculară începe cu SIV (mai întâi treimea medială stângă, apoi treimea inferioară
dreaptă). Se vor depolariza apoi apexul drept, urmat de cel stâng. Impulsul este transmis
mai departe către pereții liberi ventriculari – primul se va depolariza VD, apoi VS. Ultimele
porțiuni sunt cele posterobazale ventriculare, dreapta si apoi stânga, bineînțeles.
Observăm că depolarizarea ventriculară începe cu zonele septale și apicale. De ce?
Pentru ca în aceste zone se inseră mușchii papilari. Este foarte important ca, înainte să se
producă sistola ventriculară, mușchii papilari să fie relaxați și orificiile atrio-ventriculare să
fie bine închise.
 Fig. 3 - Ordinea depolarizării

Undele de depolarizare și repolarizare cardiacă pot fi reprezentate sub forma unor

vectori. Vectorul reprezintă, de fapt, direcția pe care se propagă o undă (de depolarizare
sau repolarizare. Sensul unui vector este întotdeauna de la minus la plus.
În timpul depolarizării cordului, se descriu mai mulți astfel de vectori (vezi Figura 4):
- A = vectorul depolarizării atriale  este orientat de la dreapta spre stânga, de sus în
jos și dinspre anterior spre posterior;
- V1 = vectorul depolarizării SIV  este orientat de la stânga la dreapta, de jos în sus
și dinspre posterior spre anterior;
 - V2 = vectorul depolarizării pereților liberi ventriculari  orientat de la dreapta spre
stânga, dinspre anterior spre posterior și de sus în jos;
- V3 = vectorul depolarizării postero-bazale stângi  orientat de jos în sus și dinspre
anterior spre posterior.

Fig. 4 – Vectorii depolarizării cardiace

Vectorii cardiaci sunt înregistrați de electrocardiograf, generând deflexiuni pozitive
sau negative pe traseul EKG. Perioadele fără activitate electrică sunt reprezentate sub forma
unor segmente de linie izoelectrică.
 Fig. 5 – Reprezentarea activității electrice a inimii pe traseul EKG (preluată de pe
Pinterest
https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fpin%2F480407485233047
354%2F&psig=AOvVaw0UMZ21CgRB59t8gD6Tv2m9&ust=1621927098031000&source=images&cd=vfe
&ved=0CA0QjhxqFwoTCKiy2b3j4fACFQAAAAAdAAAAABAD)

Derivațiile cardiace
O electrocardiogramă uzuală cuprinde 12 derivații. O derivație este reprezentarea
grafică a activității electrice a inimii înregistrată prin unul sau doi electrozi. Se folosesc, de
obicei, 10 electrozi care dau naștere la 12 derivații.
Cele 12 derivații se împart în doua mari categorii: derivații ale planului frontal și
derivații ale planului orizontal.

Derivațiile planului frontal

Se numesc și derivații ale membrelor, deoarece electrozii lor sunt plasați la nivelul
membrelor.
 Exista șase derivații ale membrelor: trei bipolare și trei unipolare.
O derivație bipolară are doi electrozi, unul negativ și unul pozitiv. O derivație
unipolară folosește un singur electrod pozitiv.
Derivațiile bipolare: D1, D2, D3;
Derivațiile unipolare: aVL, aVR, aVF.
D1  electrodul + pe brațul drept si electrodul – pe brațul stâng;
D2  electrodul + pe brațul drept si electrodul – pe piciorul stâng;
D3  electrodul + pe brațul stâng si electrodul – pe piciorul stâng.
Daca proiecțiile vectorilor de depolarizare și repolarizare se plasează in jumătatea
negativă a derivației (spre electrodul -), pe traseu va apărea o undă negativă și invers.
aVL  electrodul + este plasat pe brațul stâng;
aVR  electrodul + este plasat pe brațul drept;
aVF  electrodul + este plasat pe piciorul stâng.
Daca proiecțiile vectorilor de depolarizare și repolarizare se plasează spre electrodul
explorator (+), pe traseu apare o undă pozitivă și dacă proiecțiile „fug” de electrodul + ,
undele sunt negative.
Derivațiile planului orizontal
Acestea se mai numesc și derivații precordiale. Au electrozii exploratori plasați pe
piept. Exista șase derivații precordiale. Toate sunt derivații unipolare.
V1  electrodul + este plasat în spațiul IV intercostal, pe linia parasternală dreaptă;
V2  electrodul + este plasat în spațiul IV intercostal, pe linia parasternală stângă;
V4  electrodul + este plasat în spațiul V intercostal, pe linia medioclaviculară
stângă;
V3  electrodul + este plasat la jumătatea distanței dintre V2 și V4;
V5  electrodul + este plasat în spațiul V intercostal, pe linia axilară anterioară
stângă;
V6  electrodul + este plasat în spațiul V intercostal, pe linia axilară mijlocie stângă;
 În situații particulare, se pot folosi și derivații suplimentare:
V7  electrodul + este plasat în spațiul V intercostal, pe linia axilară posterioară
stângă;
V8  electrodul + este plasat în spațiul V intercostal, stânga, pe linia care trece prin
vârful scapulei;
Seriile X, Y si Z ale V5 si V6  se păstrează aceleași linii, dar se urcă cate un spațiu
ic pentru fiecare serie (seria X – sp IV ic; seria Y – sp. III ic; seria Z – sp II ic).
Pentru explorarea mai bună a AS, se pot folosi și derivații endoesofagiene (se
introduce un electrod până la jumătatea esofagului).
Există și mapping EKG, recomandat doar în anumite situații specifice.