III.

FIZIOLOGIA INIMII SI CIRCULATIEI

Aparatul cardiovascular, reprezentat de cord( organ cu functie de pompa aspiro-respingatoare

plasat intre mica si marea circulatie) si vase( retea de tuburi elastice care adapostesc si permit
vehicularea sangelui) asigura deplasarea sangelui la nivelul tuturor tesuturilor si organelor.

Studiul experimental al activitatii cardiace

Functia cordului de dubla pompa este asigurata de structura peretelui inimii reprezentat in cea
mai mare parte de miocard.
Muschiul cardiac este alcatuit din fibre musculare cu proprietati :
- comune tesutului muscular (excitabilitate, contractilitate, troficitate, conductabilitate)
- specifice (automatism, ritmicitate)

Automatismul cardiac
Activitatea contractila a inimii este generata de stimuli care provin din sistemul excito-conductor
organizat la om in urmatoarele structuri:
nodulul sino-atrial (Keith-Flack);
nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara);
fascicolul Hiss;
reteaua Purkinje;

Fig. III. 1. Sistemul excitoconductor

Structurile sistemului excito-conductor pot determina activitatea inimii in absenta oricaror
influente extrinseci (automatism). Stimulii de la aceste structuri destinate muschiului cardiac sunt
descarcati intr-o ordine bine stabilita, NSA descarca impulsuri cu frecventa de aproximativ 70-80
b/minut- in lipsa activitatii la acest nivel functia este preluata de NAV(40-60b/min) daca este integru, in
caz contrar intra in activitate fascicolul Hiss si reteaua Purkinje(15-30b/min).
In conditii experimentale inima scoasa din organism, in afara oricaror influente nervoase si
umorale, isi continua activitatea o perioada de timp in conditii adecvate de perfuzie si temperatura.

52
 Automatismul reprezinta proprietatea miocardului de a se contracta, chiar daca este scos din
organism, daca i se asigura ionii necesari contractiei. Inima continua sa bata daca se asigura o solutie de
ser fiziologic in care trebuie adaugati ioni de Na si K (clorura de K), precum si ioni de calciu. Ionii necesari
contractiei trebuie sa se gaseasca in cantitati optime, adica in cantitatile in care se gasesc in mod normal
in organism.
Excesul de Ca, inima va bate mai repede (tahicardie) si se va opri in sistola (contractata).
Excesul de K, inima va bate prea lent (bradicardie), si inima se va opri in diastola (relaxata).
Inima denervata sau scoasa din organism si tinuta intr-o solutie adecvata continua sa se
contracte ritmic datorita automatismului sau imprimat de celulele P (pace-maker) ale tesutului nodal.
Geneza impulsurilor automate care provin de aici are la baza caracteristicile potentialului
membranar al acestor celule. In primul rand, potentialul de repaus al celulelor tesutului nodal este mai
scazut decat cel al neuronilor si muschilor scheletici (-50 pana la -60 mV, fata de -90 mV la neuroni). Pe
de alta parte, membranele lor manifesta permeabilitate marita pentru Na+. Din acest motiv, celulele
sistemului nodal nu au capacitatea de a-si mentine un potential de repaus constant, influxul de Na+
determinand o depolarizare lenta si continua pe parcursul diastolei. In momentul cand aceasta
depolarizare diastolica atinge pragul de excitatie se declanseaza deschiderea canalelor ionice voltaj-
dependente si se produce potentialul de actiune (PA) care se propaga in musculatura atriala si apoi in
cea ventriculara, determinand sistolele respective.

Ligaturile lui Stanius

Principiu: se realizeaza izolarea in situ a formatiunilor tesutului excito-conductor pentru a putea
determina efectul pe care fiecare din aceste structuri il au asupra activitatii cardiace.
Se prefera broasca deoarece fiind animal poikiloterm nu necesita realizarea unor conditii
complexe in timpul experimentului, iar datele obtinute sunt comparabile cu cele de la animalele
homeoterme.
Celulele tesutului nodal sunt grupate, la broasca, in trei formatiuni neuro-musculare:
ganglionul Remak situat in peretele sinusului venos
ganglionul Ludwig situat in peretele interatrial
ganglionul Bidder situat la limita dintre atrii si ventricul.

Fig. III. 2. Cordul de broasca

53
 Frecventa cea mai mare de descarcare (panta de depolarizare lenta cea mai scurta) o au celulele
miocardice embrionare din ganglionul Remack. Din acest motiv, in mod normal ritmul cardiac se afla sub
controlul sau( demonstrate prin realizarea primei ligaturi).
Material necesar: broasca,planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, accesorii (comprese de
tifon, tampoane de vata), ata;
Tehnica de lucru:

se spinalizeaza broasca. Fig. III. 3. Spinalizarea broastei

se fixeaza aceasta pe planseta de pluta, cu ajutorul acelor cu gamalie, in decubit dorsal.
se incizeaza prin incizie dubla in V cu origine la partea inferioara a toracelui.
se degajeaza cordul din sacul pericardic.
se sectioneaza fraul inimii.
se efectueaza 3 ligaturi astfel:

Fig. III. 4. Cordul de broasca

Prima ligatura:
Se trece un fir de ata pe sub sinusul venos la limita dintre acesta si auricul. Se ligatureaza
obtinand astfel izolarea totala a sinusului venos de restul inimii.
Se observa ca:
- sinusul venos isi mentine activitatea contractila;
- atriile si ventricolul isi opresc activitatea;
Concluzie:
- nodul Remak este excitator;
- structurile din restul inimii sunt inhibitoare ale activitatii cardiace (ambele sau numai una dintre
ele). Pentru precizare se face o a doua ligatura.
A doua ligatura:
Pe inima care contine ligatura dintre sinusul venos si atriu se aplica o ligatura care separa atriile
de ventricul.

54
 Se observa ca:
- sinusul venos isi mentine activitatea contractila, atriile nu au activitate contractila;
- ventriculul isi reia activitatea contractila cu o frecventa mai redusa comparativ cu cea a sinusului
venos;
Concluzie:
- ganglionul Ludwig este inhibitor al activitatii cardiace;
- nodulul Bidder este excitator, dar frecventa sa de descarcare a stimulilor este mai mica (aproape
jumatate) decat cea a ganglionului Remak;

A treia ligatura:
Pentru a stabili raportul dinter ganglionul Remak si Ludwig se efectueaza o ligatura numai intre
atrii si ventricul (la nivelul santului atrio-ventricular)pe o alta inima de broasca
Se observa ca:
- atriile si sinusul venos au activitate contractila (cu ritmul sinusului venos);
- ventriculul are de asemenea activitate contractila dar frecventa de contractie este cea data de
ganglionul Bidder;
In concluzie structurile tesutului excito-conductor contin:
- o formatiune inhibitoare (ganglionul Ludwig);
- doua formatiuni excitatoare (ganglionii Remak si Bidder), cel situat la nivel ventricular fiind
mai slab decat cel situat in sinusul venos;

Cardiograma:

Reprezinta inregistrarea grafica a activitatii contractile a inimii.

Material necesar:
-broasca, planseta de pluta, ace cu gamalie, trusa de vivisectie, dispozitiv de inregistrare( pensa
cardiografica Marey, kimograf)
Pensa cardiografica Marey este un dispozitiv care permite o inregistrare directa a activitatii
contractile cardiac si prezinta doua valve concave, opozante care pot fixa cordul. Una din valve este fixa
iar cealalta mobila in plan orizontal si in legatura cu o penita inscriitoare, astfel incat in momentul in care
inima este in diastola valvele se indeparteaza iar cand este in sistola valvele se apropie.

Tehnica de lucru:
Se spinalizeaza broasca si se descopera cordul si se izoleaza de sacul pericardic.
Se sectioneaza fraul inimii si se fixeaza broasca astfel pregatita pe planseta de pluta.
Se plaseaza cordul intre valvele pensei cardiografice.
Miscarea valvei mobile antreneaza penita inscriitoare care va inregistra un traseu format dintr-o
succesiune de deflexiuni, separate de segmente orizontale care corespund diastolei generale.

55
 A. Ventriculograma B. Cardiograma globala
Fig. III.5. Cardiograma la broasca

Inregistrarea grafica a extrasistolelor pe cordul de broasca

Principiu: Muschiul cardiac raspunde prin contractie daca i se aplica un stimul adecvat in perioada de
relaxare (diastola). Amplitudinea raspunsului este cu atat mai mare cu cat momentul de aplicare a
stimulului se afla spre sfarsitul diastolei.
Stimulul care a determinat o contractie in afara celei provenite de la nodulul sino-atrial poate
proveni din zone diferite ale inimii denumite focare ectopice, determinind extrasistola.
Urmatoarea contractie dupa extrasistola se produce la un interval de timp mai mare decat
intervalul care separa obisnuit doua contractii cardiace.
Daca inima este in contractie (sistola) aplicarea oricarui stimul ramane fara raspuns (perioada
refractara absoluta).
Material necesar:
necesarul pentru inscrierea unei cardiograme la broasca
sistem de stimulare a inimii(bobina de inductie, electrozi, semnal electric, intrerupator)
Tehnica de lucru:
Se pregateste broasca la fel ca pentru inscrierea cardiogramei. Se realizeaza circuitul electric. Se
conecteaza (prin fire conductor) secundarul bobinei de inductie la bornele de excitare ale pensei
cardiografice. Se inregistreaza ventriculograma.
Dupa inregistrarea a 2-3 deflexiuni (martor) se aplica socuri de inductie (prin inchiderea si
deschiderea intrerupatorului montat in circuit).
Momentul de aplicare a stimulului este marcat de o penita semnal montata in paralel in sistemul
de stimulare.
Se constata ca in functie de momentul de aplicare a stimulului se pot sau nu obtine contractii si
anume:
stimulul aplicat in timpul sistolei ventriculare nu produce nici un raspuns
stimulul aplicat in diastola ventriculara produce o contractie supraadaugata (extrasistola) urmata
de o perioada mai mare de timp (repaos compensator) pana la urmatoarea contractie
amplitudinea extrasistolei depinde de momentul aplicarii excitantului fata de durata distolei

56
 Repausul postextrasistolic se explica prin aceea ca stimulul fiziologic (pornit din pacemaker-ul
cardiac) surprinde cordul in contractie suplimentara deci ramane fara raspuns. Apare o pauza in
activitatea inimii pana la o noua contractie determinata de un stimul fiziologic.

Fig. III. 6. Extrasistola la broasca(1 Stimul normal, 2, 3 Stimul in perioada refractara absoluta, 4, 5, 6
Stimul in perioada refractara relativa )

Electrocardiografia(ECG): reprezinta inregistrarea grafica pe axele de derivatie a proiectiei vectorilor pe

axele de detivatii a activitatii electrice a inimii.
La nivelul fibrei musculare cardiace se poate pune in evidenta o activitate electrica (depolarizare-
repolarizare).
Aceasta activitate este consecinta activarii muschiului cardiac de catre stimuli porniti din sistemul
excito-conductor al inimii si este cauza actitivitatii contractile cardiace.
Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un camp electric care poate fi captat cu
ajutorul unor electrozi.
Acesti electrozi transforma diferenta de potential electric generata de camp in curent electric, a
carui intensitate poate fi masurata si poate fi reprezentata grafic in acelasi timp (electrocardiograma).
Cand acesti electrozi sunt plasati pe corpul pacientului se obtin ECG-uri de suprafata.

Dispozitivul cu care se face inregistrarea se numeste electrocardograf.

Electrozii pentru captare sunt piese metalice inoxidabile, care se plaseaza pe membre sau pe
torace (precordiali).
Electrozii precordiali au dimensiuni mai reduse pentru o localizare mai precisa a zonei de
explorat. Pentru inscrierile esofagiene, rolul de electrod ii realizeaza o mica piesa metalica atasata la
extremitatea proximala a sondei exploratoare.
Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibila inregistrarea potentialelor cardiace
deoarece corpul uman este un mediu conductor.

57
 Conditii pentru inregistrarea electrocardiogramei:
a) bolnav in decubit dorsal, in stare de relaxare fizica si psihica;
b) inregistrarea se face la o temperatura de comfort a mediului ambiant (20o C) (temperaturi mai
scazute pot produce contractii musculare iar temperaturi crescute determina transpiratii care,
modificand conductibilitatea produc erori de inregistrare):
a. inainte de plasarea electrozilor tegumentare se degreseaza cu alcool;
b. electrozii sunt inveliti cu panza care se va inmuia in clorura sau bicarbonat de sodiu
pentru a mari conductabilitatea. In acelasi scop se pot folosi paste cu o compozitie
speciala, bune conductoare de electricitate;
c) plasarea electrozilor se face respectand o serie de criterii:
a. este precedata de degresarea cu alcool a tegumentelor;
b. pentru marirea conductabilitatii electrice si scaderea rezistentei pielii se infasoarai in
panza imbibata in clorura sau bicarbonat de sodiu sau se foloseste o pasta speciala cu
conductabilitate electrica mare;
c. plasarea electrozilor se va face pe zone musculare si se vor evita regiunile cu par si cele
osoase;
d) controlul standardizarii:
a. se inregistreaza o curba etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor;
b. la o diferenta de potential de 1 mV excursia penitei va fi de 10 nm;
c. standardizarea se face inaintea fiecarei inregistrari;
e) inscrierea timpului:
La electrocardiografele folosite uzual in practica, timpul se inregistreaza odata cu traseul
electrocardiogramei, deoarece hartia de inregistrare prezinta un caroiaj caracteristic, format din linii
verticale si orizontale.
Intervalul dintre 2 linii orizontale (1 mm) exprima amplitudinea undelor si corespunde la 1 mV
iar intervalul dintre 2 linii subtiri (1 mm) exprima timpul si are valori care depind de viteza de derulare a
hartiei in timpul inregistrarii.

Fig.III. 7. Curba de etalonare

f) artefactele:
Artefactele sunt deformari ale traseului electric si pot avea mai multe cauze:
inscrierea dintata a ECG datorita parazitilor produsi de curentul alternativ:
Se recunosc prin aspectul de oscilatii regulate cu frecventa de 50mm/sec. Poate fi evitata prin:
o conectarea corecta la pamant;
o folosirea electrozilor neoxidanti;
o aderenta buna a electrozilor la tegument;
o degresarea pielii;
o indepartarea din vecinatate a unor aparate electrice ce functioneaza;
o evitarea incrucisarii cablurilor de la pacient cu cel de la retea;
o izolarea pacientului cel mai comod printr-o plasa metalica situata sub saltea,
conectata la pamant;

58
 tremuraturi musculare exprimate prin aspect dintat al traseului, dar aceste oscilatii sunt
neregulate ca frecventa si amplitudine;
ondulatii ale traseului electric determinate de miscarile bolnavului sau ale cablurilor de
inregistrare;

Derivatii electrocardiografice:
In cursul proceselor de depolarizare si repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau nastere dipoli
creati intre zona activata si cea inca neactivata sau repolarizata.
Acesti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electrica genereaza permanent dipoli dar
este exprimata prin inregistrarea unor vectori rezultanti si nu din inregistrarea fiecarui vector format.
Vectorii rezultanti se proiecteaza pe anumite drepte de referinta care constituie derivatiile.
Se vor inregistra grafic proiectia vectorului pe axa de derivatie.
Marimea acestei proiectii depinde de pozitia vectorului fata de axa.

Fig. III. 8 proiectia vectorilor de drepte

Derivatii bipolare ale membrelor (derivatii standard, DS)

Aceste derivatii se formeaza prin plasarea electrozilor la nivelul antebratului drept, stang si a
gambei stangi astfel.
O derivatie este raportul spatial intre doua puncte in care se plaseaza electrozii.
Caracteristici:
a) orice derivatie are 2 puncte unde se plaseaza electrozii. Intre aceste 2 puncte se inregistreaza
diferenta de potential din campul electric creat de inima.
b) un ax de inregistrare reprezentat de dreapta care uneste cele 2 puncte:

Axul derivatiei are un sens:

pozitiv in care orice proiectie a unui vector, orientata in acest sens apare ca unda
pozitiva pe ECG;
negativ in care orice proiectie a unui vector orientata in acest sens va apare pe
ECG ca unda negativa;

59
 Electrocardiograful inregistreaza diferenta dintre potentialul cules la capatul pozitiv si cel cules
la capatul negativ al derivatiei respective.
derivatia I (D I): electrozii sunt plasati pe bratul stang (L) si bratul drept (R)(conductorul rosu)
derivatia II (D II): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul drept (R)(conductorul
galben)
derivatia III (D III): uneste electrozii plasati la piciorul stang (F) cu bratul stang
(L)(conductorul verde)
Conform unor reguli matematice si corespondentului lor de reprezentare grafica, axele celor trei
derivatii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar varfurile
triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor in derivatiile standard.

Regula generala a triunghiului Einthoven: proiectia pe derivatia D II este suma algebrica a proiectiilor
aceluiasi vector in D I si D III.
Fig. III. 9. Derivatiile standard

Derivatiile unipolare ale membrelor (DUM)

In formarea acestor derivatii unul din electrozi este facut sa inregistreze tot timpul un potential
egal cu zero.
Acest electrod se numeste electrod indiferent si corespunde capatului negativ al axei de derivatie.

60
 Fig.III. 10.Derivatiile unipolare ale membrelor

In aceasta situatie potentialul inregistrat efectiv de catre aparat corespunde in intregime

potentialului cules la celalalt capat (pozitiv) al axului de derivatie de catre electrodul explorator.
Realizarea electrodului indiferent se poate realiza un potential 0 prin scurtcircuitarea celor 3
electrozi utilizati in DS prin asezarea pe fiecare cablu a unor rezistente de 5000 omi (Wilson);

Fig. III. 11. Realizarea bornei central terminale

In aceasta situatie, amplitudinea undelor va fi amplificata, iar derivatiile vor fi notate cu:
a VR pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul drept;
a VL pentru derivatia cu electrodul plasat pe bratul stang;
a VF pentru derivatia cu electrodul plasat pe piciorul stang;
Regula generala a DUM: VR + VL + VF = 0 (suma proiectiilor aceluiasi vector in cele trei DUM este
egala cu zero)
reprezentarea grafica a DS si DUM se poate face in mai multe moduri si anume cu ajutorul
triunghiului Einthoven sau in sistemul triaxial si hexaaxial (Bayley).

Sistemul triaxial pentru DS se realizeaza prin deplasarea prin translatie a laturilor triunghiului Einthoven
pana se intersecteaza toate intr-un punct central. In acest caz axele formeaza intre ele 60o.
In sistemul hexaaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial al axelor DS si DUM.
In sistemul triaxial si hexaaxial toti vectorii cardiaci frontali si toate proiectiile lor in DS si DUM
au originea in centrul electric (CE). DS si DUM exploreaza activitatea electrica a inimii in plan frontal.

61
 Fig. III. 12. Reprezentarea grafica a DS si DUM; sistemul hexaaxial

Derivatii toracice (DT)

Sunt derivatii unipolare. Exloreaza activitatea electrica a inimii in plan orizontal. Se noteaza cu
litera V avand ca indicator o cifra de la 1-8 care semnifica locul de plasare a electrodului.
Electrodul explorator se plaseaza pe torace, in punctele urmatoare:
V1 marginea dreapta a sternului la nivelul spatiului IV intercostal(conductorul rosu)
V2 marginea stanga a sternului la nivelul spatiului IV intercostal(conductorul galben)
V3 la jumatatea distantei dintre V1 si V2(conductorul verde)
V4 corespunde socului apexian (spatiul V intercostal stang la locul intersectiei cu linia medio-claviculara
stanga)(conductorul maro)
V5 locul de intersectie a liniei axilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4(conductorul negru)
V6 locul de intersectie a liniei medio-axilare cu orizontala prin V4(conductorul violet)
V7 locul de intersectie a liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4
V8 paravertebral stang in spatiul IV-V intercostal

Fig. III. 13. Derivatiile toracice

Axa de inregistrare uneste electrodul explorator cu centrul electric al inimii. Pentru fiecare
derivatie, sensul pozitiv este orientat spre punctul de aplicare a electrodului explorator.

62
 Caracteristici:
intre aceste DT si proiectiile pe axe nu se pot stabili relatii matematice de tipul celor din DS si
DUM
deplasarea (chiar minima) a electrodului explorator pe torace modifica aspectul traseului. In
consecinta, se obtin foarte rar inregistrari cu aspect identic
pozitia electrodului este mai aproape de inima si de aceea se considera ca ofera posibilitatea
inregistrarii diferentiate a potentialelor cardiace

Astfel, se admite ca:

V1 exploreaza predominant activitatea VD
V1, V2, V3 exploreaza activitatea electrica a partii anterioare a septului
V5, V6 exploreaza activitatea electrica a VS
V4 exploreaza activitatea varfului inimii

In derivatiile toracice QRS este normal daca:

R creste progresiv de la V1 pina la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6

S este maxim in V2 (16- 23 mm) si scade progresiv spre stinga putand sa dispara in V6, iar Q
apare la stinga lui V4

V1 V2 V3 V4 V5 V6
Fig.III. 14. Modificarile progressive de la V1- V6 de pe traseul ECG

Analiza electrocardiogramei: ritm, frecventa ,axa electrica ,analiza morfologica.

Ritmul sinusal : unda P este cel putin in doua derivatii standard de morfologie normala( intervalul PQ
este constant 0.12-0.21 sec), si anterioara complexului QRS.

Fig. III. 15. Electrocardiograma normala

63
Determinarea frecventei cardiaca

Metoda directa (exacta)

- Se tine cont de faptul ca semnalul ECG este un semnal periodic, deci = 1/T

Se apreciaza in mm distanta R-R`

Pentru a obtine frecventa cardiaca se va aplica regula de trei simpla :
60 (sec)
FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la
R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s si 0,02 la v=50 mm/s

R-R

Fig.III. 16. Calcularea frecventei cardiace

Metoda indirecta
Se apreciaza numarul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse
intre doua complexe QRS succesive :

un interval  frecventa este 300/min
- doua intervale  frecventa este 150/min

trei intervale  frecventa este 100/min

patru intervale  frecventa este 75/min

cinci intervale  frecventa este 60/min

Fig.III. 17. - Metoda indirecta de citire rapida a frecventei cardiace

Observatii
 daca ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel putin 5-6 cicluri cardiace
 se semnaleaza eventualele extrasistole si daca sunt numeroase se vor include in calculul frecventei
cardiace
 daca frecventele atriilor si ventriculilor sunt diferite, se calculeaza fiecare in parte si se stabileste apoi
relatia de succesiune dintre activitatea atriala si cea ventriculara

64
Interpretare
Normal : FC = 70-80 b/min
Tahicardia sinusala : FC > 100 b/min si ritm sinusal
Bradicardia sinusala : FC < 100 b/min si ritm sinusal
Aritmia sinusala respiratorie : FC creste in inspir si scade in expir (aritmie fiziologica la copii si tineri)
Determinarea axei electrice a inimii
Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezinta
vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificarile sale prezinta cele mai multe
semnificatii.
In general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a pozitiei axului
anatomic influenteaza intr-o anumita masura si pozitia axului electric.

Metoda triunghiului echilateral

Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de catre cele 3 derivatii standard
(DI, DII si DIII)
Triunghiul va fi inscris intr-un cerc, care prezinta :
- in inferioara valori pozitive (O +1800)
- in superioara valori negative (O -1800)
Axa QRS se va aprecia in functie de amplitudinea si sensul deflexiunilor Q,R si S, dupa cum
urmeaza :

se aleg doua derivatii de acelasi tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII)

se masoara amplitudinea undelor complexului QRS si se apreciaza suma lor algebrica

se vor inscrie cele doua sume algebrice astfel obtinute pe portiunile corespunzatoare laturilor
triunghiului, trasand doi vectori cu originea in centrul si varful catre extremitatile laturilor
triunghiului

se coboara perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor
intersecta in centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral - punctul O)

se coboara perpendiculare si din varfurile vectorilor, care se vor intersecta in punctul A

se vor uni punctele O si A, pentru a recompune vectorul OA din proiectiile sale pe cele doua axe,
vector a carui prelungire va atinge cercul intr-un punct care va indica valoarea axului electric
- 900

-R L+
Q=0 - -
R = +2 1800 00
S=0 DI
+2
Q=0
R=+4 A DII
S = -1
+3
+F +
+ 900
Fig.III. 18. Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

65
Metoda rapida de determinare a axei electrice
Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polaritatii complexului QRS in derivatiile DI si aVF se
poate face astfel :

 QRS + in DI si aVF  ax electric intre 00 si + 900

 QRS + in DI si in aVF  ax electric intre 00 si - 900
 QRS + in aVF si in DI  ax electric intre + 900 si + 1800
 QRS - in DI si aVF  ax electric intre - 900 si - 1800

Analiza morfologica a ECG

Analiza morfologica a ECG se refera la trei tipuri de elemente semiologice : undele, segmentele si
intervalele.

http://www.bem.fi/book /19/fi/1902a.gif

Fig. III. 19.Componentele electrocardiogramei normale

Undele (sau deflexiunile) sunt portiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrica in sus
(pozitive) sau in jos (negative).
Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atriala), complexul de unde QRS (depolarizarea
ventriculara), unda T (repolarizarea ventriculara rapida) si unda U (postpotentialul ventricular).
La o unda se apreciaza 4 aspecte :

durata in sutimi de secunda,

amplitudinea in zecimi de mV sau mm ,

66

orientarea vectoriala: unghiul vectorului mediu al undei in planul frontal,

forma - particularitati de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subtiri sau groase,
regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).

Segmentele sunt portiuni de traseu cuprinse intre doua unde succesive.

segmentul PQ (PR), dintre unda P si inceputul complexului ventricular;

segmentul ST, dintre sfirsitul QRS si inceputul undei T;

segmentul TP, dintre sfirsitul undei T si inceputul urmatoarei unde P (acest segment reprezinta
linia izoelectrica a traseului).
In mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrica. In conditii patologice segmentele
pot fi decalate fata de linia izoelectrica si in acest caz li se descrie:
 sensul denivelarii
 amplitudinea decalarii
 forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent/convergent ).

Intervalele reprezinta durata de timp dintre doua repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt:
- intervalul PQ (dintre inceputul undei P si inceputul complexului ventricular si care corespunde
conducerii A-V),
- intervalul QT (dintre inceputul QRS si sfirsitul undei T, corespunde sistolei electrice
ventriculare),
- intervalul TQ (de la sfirsitul undei T la inceputul complexului QRS care corespunde diastolei
electrice ventriculare)
- intervalele PP si RR, dintre inceputul (virful) a doua unde P sau R succesive, reprezinta durata
revolutiei cardiace.
La intervale se analizeaza exclusiv durata in sutimi de secunda.

UNDA P- reprezinta depolarizarea atriilor, cu forma rotunjita, uneori bifida, ca expresie a asincronismului
de depolarizare a celor doua atrii.

Durata 0.08-0.10 sec.

Amplitudinea nu depaseste in mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) in derivatia unde unda P se
inscrie cea mai ampla (de obicei in D2).
SEGMENTUL PQ - reprezinta intarzierea stimulului electric la nivelul jonctiunii atrioventriculare.

Durata 0.02-0.12 sec (in medie 0.07 sec), pozitia sa fiind izoelectrica.

67
INTERVALUL PQ - reprezinta timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi.

Durata 0.12-0.21 sec.

COMPLEXUL QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara, care incepe cu portiunea stanga a septului
interventricular si apoi se propaga in ventriculi de la varfuri spre baze si de la endo-card spre epicard
- Durata sub 0.12 sec.
- Amplitudinea in DS si DUM este cuprinsa intre 0.5 si 1.6 mV (5-16 mm), in DT amplitudinea
complexului QRS este mult mai mare, fiind corelata cu masa de miocard ventricular aflata in dreptul
electrodului explorator.
- Forma complexului QRS este in mod normal cu varfuri ascutite, fiind format din mai multe unde,
pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S
- Prima unda pozitiva este marcata cu litera R;
Unda negativa care precede prima unda R poarta numele de unda Q.
Undele negative care urmeaza primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Daca nu se inscrie nici o unda pozitiva, complexul fiind in totalitate negativ, el este denumit QS.

Indicele Sokolov-Lyon- permite aprecierea amplitudinea complexului QRS in DT

pentru VD: RV1 + SV5 10.5 mm
pentru VS: SV1 + SV5 35.0 mm
In derivatiile toracice QRS este normal daca:

R creste progresiv de la V1 pina la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6

S este maxim in V2 (16- 23 mm) si scade progresiv spre stinga putand sa dispara in V6, iar Q
apare la stinga lui V4 scade progresiv de la V2 la V6

indicele de hipertrofie ventriculara: IHV = S maxim (in V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6) este
mai mic de 40 - 45 mm (dupa McPhie)

V1 V2 V3 V4 V5 V6
Fig. III. 20. Amplitudinea complexului QRS in derivatiile toracice

68
SEGMENTUL ST- Reprezinta prima faza a repolarizarii ventriculare (repolarizarea lenta).

Durata segmentului ST este lipsita de importanta practica

Patologia segmentului ST cuprinde deviatiile acestuia (sub- sau supradenivelari), ele fiind in
general expresia unor tulburari severe ale circulatiei coronariene (notiunea electrocardiografica
de "leziune").

UNDA T- reprezinta faza finala a repolarizarii ventriculare (repolarizarea rapida).

Durata 0.12-0.30 sec (fara importanta practica).

Amplitudinea se exprima comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampla unda T din DS fiind
aproximativ 1/3 din cea mai ampla unda R.

Forma este rotunjita si asimetrica, avand partea descendenta mai rapida. In mod normal unda T
este pozitiva in toate derivatiile, cu exceptia aVR.

Patologia undei T este caracteristica tulburarilor de circulatie coronariana, modificarile fiind
desemnate cu termenul electrocardiogarfic de "ischemie". Ele cuprind fie cresterea in
amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotriva, scaderea amplitudinii sau chiar negativarea undei T,
ea devenind in mod caracteristic simetrica.

INTERVALUL QT- reprezinta sistola electrica ventriculara care se masoara de la inceputul undei Q pana la
sfarsitul undei T. Durata normala depinde de frecventa cardiaca, fiind calculata pe baza unor formule sau
tabele; uzual este considerat normala daca nu depaseste 50% din durata R-R.

UNDA U- reprezinta o mica deflexiune care urmeaza undei T, care este generata de postpotentiale
dezvoltate in anumite regiuni ale miocardului ventricular.

Durata intre 0.15 si 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.

Forma rotunda, avand acelasi sens cu unda T din derivatia respectiva.

ZGOMOTELE CARDIACE

In cursul unui ciclu cardiac peretii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta si artera
pulmonara) produc o serie de vibratii care se percep ca zgomote si/sau sufluri.
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmari:
cauza producerii
focar maxim de ausculatatie
pozitia in ciclul cardiac
raportul de timp cu inregistrarea electrocardiografica
durata si calitatea zgomotului

69
 Fig. III. 21. Focare de ascultatie
Zgomotul I cardiac
La producerea acestui zgomot concura mai multi factori, participarea fiecaruia avand ca expresie
un grup de vibratii caracteristice.
Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibratii:
grup initial sunt vibratii mici ale perioadei de mulare (componenta ventriculara)
grup principal produs de inchiderea mitralei si tricuspidei (componenta valvulara)
grup terminal compus din vibratii mici determinate de vibratia peretilor aortei pulmonarei
(componenta vasculara)
Focare de ascultatie maxima = amplitudinea maxima la nivelul orificiului mitral.
pentru VD se asculta maxim la baza apendicelui xifoid
pentru VS se asculta maxim in spatiul V intercostal stang, la intersectia cu linia medio-
claviculara (locul de lovire al varfului inimii)
Localizarea in functie de inregistrarea electrocardiografica este la 0,02-0,04 secunde dupa unda
Q sau R (aproximativ in dreptul ultimei jumatati a complexului QRS).

Fig. III.22.Incadrarea zgomotelor in ciclul cardiac

70
 Zgomotul II
Este un zgomot diastolic produs prin inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare, scurt si
cu tonalitate inalta.
Focare maxime de auscultatie:
pentru valvula sigmoida pulmonara spatiul II intercostal stang la 2 cm de marginea
sternului
pentru valvula sigmoida aortica spatiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului
Pe inregistrarea ECG corespunde portiunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,02-
0,06 secunde. Pe inregistrarea fonocardiografica zgomotul II este format din trei grupe vibratorii si
anume:
vibratii de amplitudine mica produse de vartejuri de sange care preced inchiderea valvulelor
sigmoide
vibratii de amplitudine mare produse de inchiderea valvulelor semilunare
vibratii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Inchiderea valvulelor sigmoide pulmonare si aortice pot uneori sa fie diferentiate distinct pe
traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologica).

Zgomotul III
Este un zgomot muscular ventricular care apare in perioada de umplere rapida protodiastolica,
fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare dupa deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
In mod normal nu se aude (eventual la tineri).
Apare la 0,12-0,15 secunde de la inceputul zgomotului II. Pe fonocardiograma se inscrie in focarul
apexian sub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecventa foarte joasa (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06
secunde. Se accentueaza in cursul expiratiei.

Zgomotul IV
Este determinat de umplerea ventriculara ca urmare a sistolei atriale.
Se inregistreaza la 0,04-0,05 dupa inceputul undei P pe ECG. Pe fonocardiograma se
inregistreaza sub forma unor oscilatii mici de frecventa foarte joasa (25-50 Hz) la nivelul apexului.

Inregistrarea fonocardiografica mai permite evidentierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar
fi:
sufluri
clacmente si clicuri
urnituri
galopuri
Clacmentele si clicurile se inregistreaza sub forma unor vibratii de durata scurta si frecventa
medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durata mai mare, localizate sistolic sau diastolic,
frecventa variabila si au aspect caracteristic.

71
PULSUL ARTERIAL
Pulsul arterial este o manifestare periferica a activitatii mecanice a inimii, constand intr-o unda
expansiva periodica, sincrona cu ejectia ventriculara, perceputa la palparea unei artere pe tesutul dur
subiacent.

EXAMINAREA PULSULUI ARTERIAL

Se realizeaza prin palparea diferitelor artere accesibile: carotida, brahiala, radiala, femurala, poplitee,
tibiala posterioara, pedioasa.
In practica medicala se apreciaza de regula (cel mai frecvent) pulsul radial.
Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale, prin comprimarea cu trei degete (index,
medius si inelar) a arterei in santul radial.
Palparea pulsului radial trebuie facuta in acelasi timp la ambele artere radiale, urmarind daca unda
de pus are in cele doua puncte aceeasi amplitudine si survine simultan; in acest sens se vorbeste de
simetria si sincronismul undei de puls.

Fig. III. 23. Metode de determinare a pulsului arterial

INREGISTRAREA GRAFICA A PULSULUI ARTERIAL

Se realizeaza cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrica; traseul obtinut
poarta numele de sfigmograma. Inregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inima
(sfigmograma centrala), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferica).

72
CALITATILE PULSULUI ARTERIAL

Se apreciaza in mod subiectiv prin palpare, sau in mod obiectiv prin analiza sfigmogramei.
Analiza pulsului distinge cinci calitati fundamentale:
Frecventa(pulsatii/minut); cu rare exceptii este egala cu frecventa contractiilor cardiace, fiind
cuprinsa intre 70-80b/min.

Cresterea frecventei se numeste tahicardie (puls frequentus),

Scaderea- bradicardie (puls rarus).
Ritmul se refera la intervalul dintre doua pulsatii succesive;

un interval constant caracterizeaza un puls regulat (puls regularis) sau ritmic,

modificarea intervalului caracterizeaza un puls neregulat (puls iregularis) sau aritmic.
Aritmia poate fi
intermitenta cand pe un fond de ritm regulat intervin unele neregularitati isolate
(exemplu extrasistole),
absoluta (exemplu fibrilatia atriala).
Viteza indica rapiditatea cu care apare si dispare unda pulsatila arteriala.

Pulsul celer este considerat atunci cand unda pulsatila apare si dispare cu rapiditate.

Pulsul tardus este un puls care se palpeaza un timp mai indelungat, deoarece distensia arterei se
face cu intarziere.
Amplitudinea se refera la marimea undei de puls.

puls amplu (puls magnus), care izbeste cu forta degetul

puls mic (puls parvus), slab perceptibil.
Tensiunea se apreciaza dupa forta necesara pentru a comprima artera si a obtine disparitia pulsului.

puls dur (puls durus), greu comprimabil

puls moale (puls mollis), usor depresibil.

Morfologia pulsului carotidian:

Pulsul carotidian are aspect de unda monofazica pozitiva, careia i se descriu:

O panta ascendenta (anacrota), de la inceputul ascensiunii e pina la amplitudinea sa maxima P
O panta descendenta ( catacrota ) cuprinsa intre P pina la incizura dicrota i
O unda dicrota secundara

73
 Fig. III. 24. Inregistrarea sfigmogramei sincron cu ecg-ul si fonocardiograma

1. Faza sistolica
Incepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul e , care marcheaza debutul ejectiei
ventriculare stingi )
Corespunde pe fonocardiograma cu deschiderea sigmoidelor aortice
Apare la 0.09 0,145 sec ( la 0,11 sec. pentru o frecventa cardiaca de 70/min. ) fata de unda q
de pe ECG
 Panta anacrota

Este ascendenta, rapida,pina la virful undei R (atins in medie in 0,10 sec.)

Corespunde undei de percutie

Depinde de : debitul sistolic, durata sistolei, valoarea presiunii diastolice, elasticitatea
peretilor vasului
 Panta catacrota

Este descendenta, pina la incizura dicrota i

Uneori poate avea un al doilea virf
 Incizura dicrota i

Este generata de inchiderea sigmoidelor aortice (A2)

Apare la 0,02 sec. dupa componenta A2 a ZgII
2. Faza diastolica incepe dupa incizura dicrota
 Unda dicrota D de reascensiune

Este data de reflectarea undei sanguine de catre valvele aortice inchise

Are o panta ascendenta lenta pina la o noua contractie

74
DETERMINAREA PRESIUNII ARTERIALE

Presiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra peretelui

vascular, in special asupra tunicii interne-endoteliului) in timpul contractiei si relaxarii ritmice a inimii, iar
tensiunea este forta cu care peretele actioneaza asupra sangelui .
factorii determinanti ai presiunii arteriale

fora de propulsie a cordului;

masa sanguin;

rezistena vascular periferic.
factorii de care depinde presiunea arterial pot fi grupai n:

factori fizici :volumul sanguin i elasticitatea sistemului arterial.

factorii fiziologici : debitul sistolic, frecvena cardiac i rezistena periferic

Exista doua componente ale presiunii sanguine :

presiunea sistolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se contracta
(in sistola) - cu valori normale intre 100 si 120 mm coloana de mercur (Hg);
presiunea diastolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se relaxeaza
intre doua contractii (in diastola) - cu valori normale 70-90 mmHg.

Masurarea presiunii arteriale

- metoda directa realizarea cateterismului cardiac
- metoda indirecta: ascultatorie si palpatorie

Masurarea a presiunii arteriale sistolice si diastolice a fost introdusa de Riva- Rocci in 1896, prin
folosirea sfigmomanometrului format dintr-un manson de cauciuc care se umfla in jurul bratului si care
era conectat la un manometru cu mercur.
Fig.III. 25. Tensiometru cu mercur/mecanic/digital

In practica clinica se folosesc tensiometru mecanic( alcatuit dintr-o manseta pneumatica cu o para
de cauciuc cu supapa conectata la un manometru), sau digital.

75
 Metoda ascultatorie (Korotkoff)

Comprimarea arterelor, produce turbulente in circulatia sangelui si, in consecinta, vibratii ale
peretilor arteriali, traduse stetoscopic prin zgomote, pe a caror percepere se bazeaza aceasta metoda.

Se introduce progresiv aer in manson pana cand presiunea din manson egaleaza presiunea
sangelui din artera brahiala care este putin peste valoarea presiunii sistolice adevarate.
Daca mansonul este umflat in continuare, presiunea sistolica este depasita si circulatia sangelui prin
vas se poate opri.
Mansonul se desunfla usor si cand presiunea aerului ajunge sub presiunea sistolica adevarata,artera
se redeschide partial,sangele avand o curgere turbulenta ,pana cand se atinge presiunea diastolica,dupa
care curgerea sangelui redevine laminara,continua,deoarece asupra peretilor arteriali nu mai apasa nici
o forta.
Atunci cand curgerea sangelui prin vas este intermitenta, sunetele produse de curgerea turbulenta
se asculta cu ajutorul unui stetoscop( zgomote Korotkov), aplicat mai jos pe mansonul de cauciuc.
Jeturile interminente de sange care curg cu mare viteza produc vibratii ale peretilor vasculari- presiunea
sistolica. Presiunea la care aceste sunete sunt estompate si dispar este presiunea diastolica.

Fig.III. 25. Masurarea presiunii arteriale cu ajutorul sfingomanometrului

Valorile presiunii arteriale maxime si minime variaza cu numerosi factori: sexul, varsta ,efortul fizic,
somnul, altitudinea, dieta.
Valorile normale ale presiunii ateriale:
Presiunea sistolica (maxima) aprox. egal 120mm Hg

76
 Presiune diastolica (minima) aprox. egal 70mm Hg

Fig.III. 26. Masurarea presiunii arteriale A. metoda palpatorie, B. metoda ascultatorie

Metoda palpatorie(Riva-Rocci). Manseta se aplica pe brat, deasupra cotului. Cu para de cauciuc,

al carei surub este inchis, se comprima aer in manseta, in timp ce se palpeaza artera radiala, pana cand
pulsul devine imperceptibil. Se decomprima cu atentie, prin slabirea surubului, si se noteaza presiunea
pe care o indica manometrul in momentul cand se simte prima pulsatie. Aceasta presiune este cu putin
inferioara presiunii sistolice din artera. Principalul dezavantaj al acestei metode este acela ca nu permite
determinarea presiunii minime.

77
 IV. FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
a
p Respiratia reprezinta ansamblul fenomenelor fizice, chimice si biologice prin care se asigura
a schimburi de gaze intre organism si mediu, necesare proceselor de respiratie tisulara.
r
a
Aparatul respirator (figura IV.1) este format din cai aeriene superioare (cavitatea nazala, faringe,
t
u laringe) si cai aeriene inferioare (trahee, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare).
l

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r

e
s
Figura IV. 1. Aparatul respirator
t
e
Etapele respiratiei pulmonare:
f
o 1. ventilatia pulmonara asigura vehicularea gazelor respiratorii de la si spre membrana alveolo-
r capilara
m
a 2. hematoza pulmonara presupune traversarea de catre O2 si CO2 a membranei alveolo-capilare
t 3. transportul sanguin al gazelor respiratorii de la nivel alveolar pana la tesuturi si invers

d 4. respiratia tisulara reprezinta utilizarea O2 si eliminarea CO2 rezultat din metabolism la

i nivel celular
n
Ventilatia pulmonara este un proces dinamic, ciclic de introducere si expulzie a aerului din caile
c respiratorii.
a
i Aparatul respirator este evaluat printr-un examen obiectiv care cuprinde urmatoarele etape:

a
- inspectia se realizeaza pe toracele dezgolit al pacientului si poate oferi elemente importante
e
r pentru diagnostic.
i - palparea ofera informatii despre transmiterea vibratiilor vocale la nivelul toracelui generate in
e
n
e
78
s
u
p
e
 laringe la pronuntarea cu voce tare a unui sunet cu multe consoane (de exemplu: 33).
- percutia apreciaza sonoritatea pulmonara.
- ascultatia - se realizeaza cu ajutorul stetoscopului.

Ascultatia zgomotelor respiratorii

Reprezinta metoda cea mai importanta de examinare a aparatului respirator. Se poate realiza
direct (prin aplicarea urechii pe toracele pacientului) si indirect (mediat instrumental, cu ajutorul
stetoscopului).

Ascultatia se efectueaza comparativ, incepand cu regiunile apicale, apoi descendent pe fata

posterioara a toracelui, anterioara si in regiunile axilare.

Normal, la ascultatia toracelui se percep doua zgomote:

- zgomotul laringo-traheal (sau suflul tubar fiziologic);

- murmurul vezicular.
1. Zgomotul laringo-traheal
Este produs de trecerea aerului in cursul inspirului si expirului prin orificiul ingustat al glotei.

Aria de ascultatie: laringe, trahee, manubriul sternal, primele patru vertebre toracice si zona
interscapulo-vertebrala.

Caracteristici: zgomot cu caracter suflant, intens, de tonalitate joasa si timbru aspru, ce se asculta in
ambii timpi ai respiratiei. Intensitatea zgomotului este maxima la nivelul laringelui si scade pe masura
progresiei catre bronhiile cu calibru mic.

Semnificatie clinica: ascultatia zgomotului in alte arii toracice.

2. Murmurul vezicular
Este produs de trecerea aerului prin sfincterul bronhiolelor supralobulare.

Aria de ascultatie: toata aria toracica, dar mai intens in axila si subclavicular si mai aspru
interscapular. Se percepe mai bine la persoanele slabe (cu perete toracic subtire) si atenuat la obezi.
Este mai intens si mai aspru la copii si are o intensitate mai redusa la femei si batrani.

Caracteristici: zgomot de intensitate redusa, cu timbrul dulce, aspirativ, continuu.

79
 Semnificatie clinica: modificarile patologice ale murmurului vezicular sunt reprezentate de respiratia
inasprita, diminuarea murmurului vezicular, expiratia prelungita si respiratie sacadata.

Patologic, la ascultatia toracelui se disting zgomote respiratorii supraadaugate care apartin dupa
origine la doua categorii:

- zgomote produse la nivelul conductelor respiratorii, alveole sau cavitatii pulmonare, denumite
raluri;
- zgomote produse in cavitatea pleurala - frecaturi si zgomote pleurale.
Volume si debite pulmonare

Volumele si debitele pulmonare masoara dimensiunea pompei pulmonare.

Capacitatea vitala (CV) reprezinta capacitatea maxima de aer care poate fi mobilizata intr-o
singura miscare ventilatorie, de la pozitia expiratorie maxima la pozitia inspiratorie maxima. CV are 3
subdiviziuni:

1. Volumul current (VC )- este volumul de aer inspirat si expirat in cursul unui ciclu ventilator de
repaus (de la pozitia expiratorie de baza la pozitia inspiratorie de baza) (500 ml).

2. Volumul inspirator de rezerva (VIR )- este volumul maxim de aer care mai poate fi introdus in
plamani dupa un inspir de repaus (de la pozitia inspiratorie de repaus la pozitia inspiratorie maxima)
(pana la 3000 ml).

3. Volumul expirator de rezerva (VER) ) - este volumul maxim de aer care mai poate fi expirat de
la sfirsitul unui expir de repaus (de la pozitia expiratorie de repaus la pozitia expiratorie maxima) (pana
la 1200 ml).

CV = VC + VIR + VER

Capacitatea reziduala functionala (CRF) sau volumul gazos intratoracic reprezinta volumul de aer
care se gaseste in plamani la sfarsitul unei respiratii normale.

Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unui expir
complet (pana la 1200 ml).

Capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta suma dintre volumul rezidual si volumul
expirator de rezerva.

80
 CRF= VR + VER

Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi inspirit plecand de la
sfarsitul unui expir de repaus. CI reprezinta suma dintre volumul current si volumul inspirator de
rezerva.

CI = VC + VIR

Capacitatea pulmonara totala (CPT) reprezinta volumul de gaz continut in plaman la sfarsitul unui
inspir complet.

CPT= VR + CV; CPT = CRF + CI

Volumul expirat maxim pe secunda (VEMS) reprezinta volumul de aer expulzat in prima secunda
al unui expir fortat care succede un inspir fortat. Valoarea normala a VEMS este 75-80% din valoarea CV.

VEMS/CV x 100 = 75%

Metode de determinare a volumelor pulmonare

Spirografia este metoda cea mai uzuala pentru masurarea capacitatiii vitale si a subdiviziunilor
acesteia. in urma metodei spirografice se obtine o spirograma (figura IV.2).

Figura IV.2. Spirograma

81
 Flowscreen-ul este un spirometru portabil constituit dintr-un tub-p la care se ataseaza piesa
bucala. Tubul-p este prevazut cu o sita cu ochiuri fine care impune curgerea in regim laminar a aerului
prin tub. Astfel, flowscreen-ul masoara diferenta de presiune generata la trecerea aerului care este
direct proportionala cu debitul aerului care trece prin tub.

Tubul-p este atasat de un maner care se conecteaza prin intermediul unui cablu de aparatul
propriu-zis- pneumotahograful. Pneumotahograful este prevazut cu un integrator de volum, care face
posibila inregistrarea volumului pulmonar mobilizat in cursul expirului, simultan cu inregistrarea
debitelor pulmonare.

Pneumotahograful (figura IV.3) prezinta : un ecran, o tastatura, un sistem de inregistrare

termica.

Figura IV.3. Flowscreen- spirometru portabil mare

Flowscreen-ul permite inregistrarea volumelor si debitelor pulmonare si se inregistreaza o bucla

flux-volum.

Exista si spirometre portabile de dimensiuni mici, utilizate de pacienti la domiciliu (figura IV.4).

82
 Figura IV.4. Spirometre portabile mici

- Pentru inregistrarea spirogramei (figura IV.2), se explica pacientului succesiunea de miscari

ventilatorii pe care trebuie sa o efectueze:
- pacientul ataseaza piesa bucala la gura (figura IV.5), astfel incat sa fie etansa si sa nu
produca pierderi in timpul miscarii ventilatorii;

Figura IV. 5 Piesa bucala pentru inregistrarea spirogramei

- se penseaza nasul;
- pacientul efectueaza respiratii de repaus;
- se inregistreaza volumul curent;
- ulterior, pacientul efectueaza un expir lent si maxim, dupa care inspira profund pana la
valoarea maxima;
- in final, efectueaza respiratii de repaus.
Pe curba flux-volum obtinuta in sistemul de coordonate:
- pe abcisa se inregistreaza volumul mobilizat (capacitatea vitala);

- pe ordonata se inregistreaza variatiile debitului.

83
Rezultatele se afiseaza in valoare absoluta si in procente (%) din valoarea prezisa medie.

Pacientul repeta proba pana cand se obtin 3 grafice valide, reproductibile. De mentionat ca
pacientul trebuie stimulat in timpul efectuarii testului, prin impulsuri verbale, scurte si ferme, astfel
incat miscarea ventilatorie sa fie completa si cat se poate de rapida, conditii obligatorii pentru a se
obtine un grafic valid.

Analiza curbei spirometrice ne ofera informatii asupra unei eventuale prezente a unei afectiuni
respiratorii restrictive.

Ventilatia voluntara maxima

Definitie: volumul de aer expirat intr-un minut in cursul ventilatei maxime (efectuata cu amplitudine si
frecventa maxime).

Valoarea ventilatiei maxime pentru adultul tanar este de 150-200 l/min.

Ventilatia maxima (figura 6) este un parametru care permite aprecierea globala a performantei pompei
toraco-pulmonare.

Tehnica determinarii directe a ventilatiei maxime:

- pacientul respira prin piesa bucala;

- pacientul efectueaza respiratii de repaus;
- la cererea cadrului medical specializat, pacientul va inspira si va expira rapid si profund timp de
12 secunde, dupa care programul aparatului se intrerupe automat.
Parametrii sunt extrapolati la 1 minut si afisati pe ecran.

Figura IV.6. Ventilatia voluntara maxima

84
 Curba flux/volum
Curba flux-volum este generata de inregistrarea permanenta a fluxului si volumelor pulmonare
cu ajutorul unui spirometru elctronic in timpul unei manevre inspir-expir al capacitatii vitale.
Forma curbei reflecta statusul volumelor pulmonare si a cailor aeriene in timpul unui ciclu
respirator.

Se inregistreaza o bucla flux/volum (figura IV.7) alcatuita dintr-o curba inspiratorie si una
expiratorie, ambele obtinute in cursul unor miscari ventilatorii maxime si fortate. Ambele sunt
reprezentarea variatiilor fluxului raportate la variatiile de volum:

- in cazul CPT, inainte de inceperea expirului, debitul este 0;

- pacientul expira fortat, viteza atingand imediat o valoare maxima;
- pe masura ce expirul continua (MEF 50% FVC ) si volumul pulmonar se apropie de VR, debitul
scade progresiv intr-o dependenta de volum aproape liniara, la persoanele cu functie pulmonara
normala;
- pacientul incepe sa inspire profund, de la VR la CPT, debitul fiind maxim la jumatatea inspirului
(MIF 50% FVC).
Deci, curba corespunzatoare unui inspir are forma literei U sau forma de sa.

Pe inregistrarile obtinute, fluxul apare pe ordonata, iar volumul pe abcisa.

Rezultatele sunt afisate in valoare absoluta si % din valoarea prezisa medie.

85
 Legenda:

PEF= debitul expirator maxim

instantaneu de varf (l/min)

MEF 50% FVC= debitul inspirator

maxim instantaneu la 50% CV

RV= volumul rezidual

MIF 50% FVC= debitul inspirator

maxim instantaneu la 50% CV
TLC= capacitatea pulmonara
totala

Figura IV.7. Curba flux/volum normala

Figura IV.8. Forma curbei flux/volum obtinute indica sau nu prezenta unor afectiuni restrictive (figura
IV.9) sau obstructive (figura IV.10).

86
Fig. IV. 9. Modificari restrictive pulmonare

Figura IV. 9. Modificari obstructive pulmonare

Masurarea schimbului gazos

Marimile cele mai folosite pentru masurarea schimbului gazos sunt presiunile partiale ale
oxigenului si bioxidului de carbon din sangele arterial, respectiv PaO2 si PaCO2. Aceste presiuni nu masoara
direct cantitatea de O2 si CO2 din sange, ci o presiune motrice a gazelor sangvine.

PaO2 este folosita pentru determinarea gradului de oxigenare a sangelui arterial.

in anumite circumstante clinice, este utila masurarea directa a saturatiei in O2 a sangelui arterial,
prin oximetrie.

Pulsoximetria este o metoda alternativa rapida, noninvaziva de evaluare a oxigenarii. Oximetrul

(figura IV.11) masoara saturatia in O2 cu ajutorul unei sonde prinse ca un cleste pe degetul pacientului.

87
Dispozitivul masoara absorbtia pe doua lungimi de unda a luminii de catre hemoglobina in sangele
pulsatil arterial din teritoriul cutanat si utilizeaza un sistem fotoelectric. Din cauza absorbtiei diferite pe
cele doua lungimi de unda de catre Hb oxigenata (oxiHb) si neoxigenata (Hb redusa), procentul de Hb
saturata cu O2, respectiv SaO2, poate fi calculat si afisat instantaneu.

Aceasta metoda poate fi practicata atat in spitale, cat si in cabinete medicale si chiar la domiciliu.

Figura IV.11. Pulsoximetru

88
VI. FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Digestia reprezinta ansamblul proceselor mecanice, fizice si chimice prin care alimentele sunt
transformate in compusi suficient de simpli care sunt absorbiti.

Absorbtia se realizeaza la nivelul peretelui tubului digestiv, compusii ajung la ficat unde
sufera alte transformari. Prin circulatia sanguina substantele absorbite sunt puse la dispozitia celulelor,
asigurand nutritia acestora.

Fig. VI. 1.Aparatul digestiv

Odata absorbite, substantele organice cu molecule simple indeplinesc in organism rol plastic (in
special proteinele), energetic (mai ales glucidele si lipidele) si functional (enzime, pigmenti, hormoni).
Sediul digestiei este tubul digestiv. Digestia alimentelor este un proces unitar, care incepe in cavitatea
bucala si se termina in intestin. Pentru a putea fi absorbite prin mucoasa intestinala, alimentele sufera in
tubul digestiv doua categorii de transformari: mecanice si chimice.

102
A. Fenomene mecanice de la nivelul tubului digestiv cuprind:

Motilitatea bucala : masticatia si deglutitia;

Motilitatea esofagiana: peristaltismul;

Motilitatea gastrica: umplerea si evacuarea gastrica;

Motilitatea intestinala: peristaltismul si segmentatia; defecatia.

Masticatia este procesul de prelucrare mecanica a alimentelor introduse in cavitatea bucala si

de amestecare cu saliva a acestora cu formarea bolului alimentar.

Deglutitia este procesul mecanic prin care alimentele sunt deplasate din cavitatea bucala prin
faringe si esofag in stomac.

Timpii deglutitiei

 Timpul bucal - traversarea istmului buco-faringian de catre bolul alimentar.

 Timpul faringian - traversarea faringelui de catre bolul alimentar si inchiderea altor cai de
patrundere a bolului decat cea esofagiana.
 Timpul esofagian- variaza in functie de consistenta bolului alimentar si vectorul
gravitational.

Fig. VI. 2. Fazele deglutitiei

- Progresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurata de: unde peristaltice primare si secundare
care trebuie sa invinga rezistenta cardiei si sa impinga alimentele in stomac.

 Unde propulsive principale (peristaltism primar): iau nastere sub sfincterul superior al esofagului
cand are loc inghitirea alimentelor / salivei, durata tranzitului variaza in functie de consistenta
alimentelor;
 Unde propulsive secundare (peristaltism secundar):- declansate de distensia esofagului ca
urmare a prezentei bolului alimentar, persista mult timp cand alimentele stationeaza in esofag,
rol propulsiv si de curatire a esofagului.
 Unde propulsive tertiare (peristaltism tertiar): nu sunt unde propulsive, reprezinta contractii
simultane si spontane ale muschilor netezi esofagieni, apar la subiectii in varsta si se opun
deglutitiei.

103
 Fig. VI. 3. Fazele progresiei bolului alimentar in esofag

Metode de recoltare a salivei la om:

- metoda Holmes se realizeaza prin pensarea nasului cu o pensa nazala, realizindu-se

respiratie orala in vederea obtinerii uscaciunii mucoasei faringiene(stimul fiziologic pentru
secretia salivara)

- administrare de parafina

- administrare de lamiie pe fata dorsala a limbii

UMPLEREA GASTRICA

Functional, se descriu 2 regiuni:

- proximala (fundus si 1/3 din corp) specializata pentru depozitare; se relaxeaza la cresterea volumului
continutului

- distala (restul) specializata pentru triturare si amestecare chim gastric unde peristaltice care
amesteca continutul cu sucul gastric.

La baza fenomenelor motorii gastrice stau complexele contractile propulsoare:

- apar ca un inel contractil la marginea superioara a portiunii distale;

- sunt grupate in perechi; nu se suprapun;

- este determinat de un potential de actiune ce apare spontan la marginea superioara a portiunii distale
si se propaga in incitiul muscular.

o Prima contractie este asociata cu faza de depolarizare; este slaba, elimina chim in duoden si este
urmata de inchiderea pilorului;
o
A doua contractie este asociata cu faza de platou; comprima continutul pe pilorul inchis (fortele
de forfecare cliveaza particulele pana la dimensiuni ~ 0,1 mm, potrivite pentru evacuarea in
duoden)

104
 Fig. VI. 4. Motilitatea gastrica

EVACUAREA GASTRICA

Depinde de volumul continutului si de compozitia sa:

- particulele sunt eliminate cu o intarziere de 15-20 min fata de lichide;

- viteza de evacuare a chimului depinde de presiunea intragastrica; presiunea intraduodenala, rezistenta

la trecerea chimului prin regiunea pilorica;

- solidele digestive (carne, ou) parasesc stomacul in 1 ora de la ingestia lor; grasimile alimentare lichide
(ulei) sau solide (unt) parasesc greu stomacul;

- solidele nedigerabile (fibrele alimentare) stau in stomac toata perioada postprandiala si sunt evacuate
tardiv;

- lichidele hipo- si hipertone se elimina lent

- cresterea aciditatii gastrice ca si continutul caloric crescut incetinesc evacuarea gastrica

MOTILITATEA INTESTINULUI SUBTIRE

Tranzitul intestinului subtire dureaza ~ 12 ore.

Formele fundamentale de motilitate sunt:

1. MOTILITATEA INTERDIGESTIVA

- forma de activitate electrica este complexul motor migrator (CMM)- care se manifesta pe o anumita
lungime de intestin = front de activitate; in acest cadru se propaga contractiile peristaltice ce realizeaza
propulsia continutului.

105
2. MOTILITATEA DIGESTIVA

- se caracterizeaza prin unde propagate pe distante scurte (contractii segmentare) cu efect de

amestecare a continutului cu sucurile intestinale;

- trecerea de la activitatea motorie de tip interdigestiv la cea de tip digestiv se face prin comenzi
centrale (declansate de ingestie; absente la hranire parenterala) transmise pe cale vagala.

Fig. VI. 5. Motilitatea intestinala

3. PROPULSIA IN MASA - reprezinta contractii migratoare gigante care dureaza 18-20 sec, se propaga cu
o viteza de ~ 1 cm/sec, pe distante mari.

Contractiile de la acest nivel sunt mai puternice decat contractiile peristaltice obisnuite, se pot
propaga si retrograd in cadrul varsaturilor, fiind asociate cu dureri abdominale (crampe) si diaree.

Propulsia in masa se realizeaza prin doua tipuri de unde:

Unde peristaltice - contractii ale musculaturii netede longitudinale intestinale cu rol de

propulsare a continutului intestinal in amonte
Unde segmentare- contractii ale musculaturii netede circulare intestinale, asigurand
amestecarea continutului intestinal cu sucurile intestinale.

MOTILITATEA INTESTINULUI GROS

Activitatea contractila este permanenta, neseparata in functie de ingestie; tranzitul intestinal

dureaza 36-48 ore;

COLONUL ASCENDENT: isi poate adapta volumul prin relaxare comandata nervos, dar controleaza
influxul din ileon prin semnale aferente de la mecano- si chemoreceptori;

- propulsia continutului are loc in ambele sensuri

- se intalnesc contractii segmentare si intensa activitate peristaltica;

106
 - rol de amestec al continutului cecal.

COLONUL TRANSVERS specializat pentru depozitare si absorbtia apei;

- propulsia in aval este lenta, bazata pe contractii segmentare cu propagare limitata (haustratii)
- haustrele survin de 3-4 ori/zi, franeaza tranzitul materiilor fecale si asigura functia de stocaj
colic.

COLONUL DESCENDENT o simpla conducta intre transvers si sigmoid, programat motor pentru propulsia
in masa.

CONTINENTA SI DEFECATIA

CONTINENTA reprezinta capacitatea sigmoidului si rectului de a primi si mentine temporar un

continut de 500 ml.

Se realizeaza prin sfincterele intern (neted) si extern (striat), cu ajutorul muschilor planseului
perineal (ridicator anal si rectopubian) care realizeaza o valva la limita intre rect si canalul anal. Cand
rectul este destins este activat reflexul rectoanal (local) care relaxeaza sfincterul intern.

Prin control voluntar, continenta este mentinuta prin contractia sfincterului extern si a
muschiului rectopubian, cu angulare suplimentara rectoanala realizand un capac valvular (mecanism
utilizat cand creste presiunea abdominala).

DEFECATIA eliminarea la exterior a materiilor fecale prin relaxarea sfincterului extern,

coborarea planseului pelvin cu cresterea unghiului recto-anal;

Este sustinuta si prin cresterea presiunii abdominale (contractia diagragmului si a muschilor

abdominali). Nu se elimina numai continutul recto-anal ci si mari cantitati din cel colic, prin peristaltica
intestinala terminala. La adult poate fi controlata voluntar; la copil este involuntar (pana la maturarea
cailor nervoase si a centrilor nervosi superiori).

B. Fenomene chimice( de secretie)

Digestia chimica cuprinde transformarile chimice pe care le sufera substantele alimentare in tim-
pul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformari de tip hidrolitic se datoresc actiunii
substantelor prezente in sucurile digestive.

SECRETIA SALIVARA

Saliva reprezinta produsul de secretia al glandelor salivare sunt reprezentate de glandele

parotide, submaxilare si sublinguale, precum si de glandele salivare mici diseminate la nivelul mucoasei
bucale.

107
 Volumul salivei este de aproximativ 1-1,5 l/zi dar poate varia in functie de anumite stari: in repaus
alimentar - 0,3-0,5 ml/min, in somn - 0,08 ml/min, iar in urma stimularii alimentare poate ajunge
pana la 2-7 ml/min.

Fig.VI. 6. Saliva- formare si compozitie

COMPOZITIE: Saliva contine 99,5% apa si 0,5% reziduu uscat format din substante anorganice 0,2% si
substante organice 0,3%. Componente:
- Amilaza salivara hidrolizeaza amidonul preparat pana la maltoza trecand prin stadii intermediare de
dextrine. Actioneaza optim cand pH-ul este in jur de 7, dar isi poate continua activitatea si la nivel
gastric, pana cand valoarea pH-ului scade sub 4.
- Mucinele salivare au rol in formarea bolului alimentar, asigura masticatia, deglutitia si vorbirea,
participa la sistemele tampon salivare.
- Natriul si clorul sunt in concentratie mai mica in saliva decat in plasma (1/7 - 1/10 din concentratia
plasmatica)
- Potasiul este in concentratie mai mare decat in plasma ( de 6 ori).
- Bicarbonatul este in concentratie mai mare ca in plasma (de 2-3 ori mai mare)
- Calciul se gaseste sub forma de saruri anorganice si sub forma de compusi organici, fixat de
macromolecule.
- Fluorul are rol in formarea fluorapatitei care asigura rezistenta smaltului.
- Alti constituenti:
o Imunoglobulinele asigura apararea antibacteriana. IgA secretor este sintetizata in glandele
salivare.
o Lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;
o Tiocianatul are un rol antibacterian, inhiband dezvoltarea bacteriilor, virusurilor si
micoplasmelor.

108
 Rolurile salivei
- Rolul digestiv datorat amilazei salivare ce realizeaza digestia amidonului pana la maltoza.
- Rolul protectiv al salivei se realizeaza prin: lubrefierea structurilor moi si dure din cavitatea bucala si
prin formarea filmului de mucina de la suprafata alimentelor si a structurilor buco-dentare.
- Rol antibacterian, intervenind in mentinerea igienei buco-dentare, prin lizozim, tiocianat,
imunoglobuline.
- Rol de stimulare a receptorilor gustativi in urma solubilizarii constituentilor alimentari, inducand
senzatia de gust si reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice.
- Rol in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic.
- Rol excretor pentru: metaboliti (uree, amoniac), substante toxice (Pb, Hg, alcool, cocaina, nicotina),
hormoni, virusuri (poliomielitei, parotiditei epidemice, rabiei), medicamente.

Fig.VI. 7. Secretia si compozitia salivei

2. SECRETIA GASTRICA

Sucul gastric este format din apa (99%) si 1% substante solide: organice si anorganice. Volum
mediu zilnic = 1,2-1,5 l; maxim in perioadele digestive si minim in cele interdigestive

Aspect: lichid incolor, limpede sau usor opalescent

pH foarte acid datorita continutului in HCl. Produsul de secretie al celulelor parietale are un
pH de 0,1-0,9 dar pH-ul sucului gastric, neamestecat cu alimentele este de 1,5-2,5 datorita
componentelor neparietale (mucus).
ROLURILE HCl exercita numeroase actiuni importante pentru desfasurarea digestiei:
 activeaza pepsinogenul
 denatureaza proteinele alimentare si formeaza acidproteinele care sunt mai digerabile;
 solubilizeaza nucleoproteinele si colagenul;
 transforma Fe3+ in Fe2+ absorbabil;
 rol antiseptic.

109
 Fig.VI. 8. Formarea HCl

Enzimele digestive:
 Pepsina. Este o enzima proteolitica secretata de celulele principale ale glandelor
oxintice, sub forma inactiva de pepsinogen. Activarea se face in interiorul stomacului
sub actiunea acidului clorhidric sau chiar a pepsinei insasi printr-un proces
autocatalitic. Actioneaza optim la pH<3,5.
 Labfermentul. Prezent doar la nou-nascut, favorizeaza transformarea cazeinogenului in
paracazeina care in prezenta calciului se transforma in paracazeinat de calciu.
 Lipaza gastrica ataca acizii grasi cu lant scurt; este importanta la sugari.
 Catepsina. Este o enzima proteolitica cu un pH de 3-5; are rol mai ales la sugari.
 Gelatinaza. Degradeaza gelatina de 400 ori mai intens decat pepsina.
Mucusul gastric. Este secretat de celulele epiteliale superficiale si de celulele mucoase auxiliare de
la gatul glandelor fundice si pilorice. Este vascos si alcalin si creste rezistenta mucoasei fata de
actiunea enzimelor proteolitice.
Factorul intrinsec (Castle). Este secretat de celulele parietale (oxintice) in paralel cu secretia de HCl,
fiind o mucoproteina cu rol in absorbtia vitaminei B12 (factorul extrinsec Castle).

Recoltarea sucului gastric se realizeaza prin tubaj gastric pe stomacul gol sau prin provocarea
secretiei gastrice prin excitanti (alimentari: pranzuri de proba, cine de proba sau medicamentosi:
histamina, insulina). Pentru tubajul gastric se utilizeaza 2 tipuri de sonde: Faucher si Einhorn.

Sonda Faucher este groasa, are un diametru de 1 cm si o lungime de 75 de cm. Se introduce fie
pe cale orala, fie pe cale nazala(fig. VI. 9.).

Sonda Einhorn este subtire, are un diametru de 0,5 cm si o lungime de 150 cm. Se introduce
doar pe cale nazala. La capatul distal prezinta o oliva metalica cu ajutorul careia se poate verifica
radiologic pozitia sa in tubul digestiv (fig. VI.9.).

110
 Fig. VI.9. Tipuri de sonde pentru tubaj gastric si duodenal

Tehnica de lucru: Se asaza pacientul pe scaun, se scoate proteza dentara daca este cazul.

Pacientul prinde cu mainile o tavita renala si o va tine sub barbie. Se va apleca putin inainte si va
deschide gura. Asistenta, asezata in dreapta va lua sonda umezita si o va introduce pana in faringe.
Pentru a impiedica reflexul de voma, pacientul va respira profund si va face gargara cu xilina. Bolnavul va
fi invitat sa inghita, in timp ce sonda este impinsa cu blandete. Continutul gastric va fi aspirat cu seringa
atasata la capatul proximal al sondei.

Dozarea aciditatii gastrice

Acidul clorhidric din sucul gastric se gaseste sub doua forme: liber si combinat (legat de
substante minerale sau proteine). Suma celor doua formeaza aciditatea totala.

Principiu: Se neutralizeaza acidul clorhidric cu solutie de NaOH 0,1N, in prezenta de reactiv

Topfer-Linossier (contine fenolftaleina). Este o reactie colorimetrica si cantitativa.

Material necesar: suc gastric filtrat, solutie NaOH 0,1N, biureta, pahar Berzelius, pipete gradate

111
 Tehnica de lucru: Intr-un pahar Berzelius se pun 10ml suc gastric filtrat. Se adauga 3-4 picaturi
de reactiv Topfer-Linossier. Daca sucul contine HCl liber solutia va capata culoare rosie. Se titreaza cu
NaOH 0,1N din biureta pana cand solutia capata culoarea galben-portocaliu. Se noteaza volumul de
NaOH 0,1N consumat (n1). Se continua titrarea pana la culoarea roz. Se noteaza volumul de NaOH 0,1N
consumat (n2).

n1- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl liber.

n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl combinat.

n1 + n2- reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N necesari neutralizarii HCl total

Exprimarea aciditatii se face in unitati clinice Iaworski.

1 unitate clinica (UCl) reprezinta numarul de ml de NaOH 0,1N ce au neutralizat acidul liber sau total din
100 ml suc gastric.

Calcul

HCl liber = n1 x 10 UCl

HCl combinat = n2 x 10 UCl

HCl total = (n1+n2) x 10 UCl

Valori normale UCl g/l

Liber 15 0,9-1

Combinat 25 1-2,5

Total 40 2,5-3,5

3. SECRETIA EXOCRINA A PANCREASULUI

Pancreasul este o glanda cu secretie:

- exocrina, cu celulele acinare care secreta enzime si ductale - componenta hidroelectrolitica

bogata in bicarbonat de sodiu

112
 - endocrina unde insulele Langherhans prin secretia de hormoni are rol esential in reglarea
metabolismului: insulina, glucagon si somatostatina.

Sucul pancreatic(1-1,5 l/zi) este rezultatul secretiei glandelor tubulo-acinare. Celulele acinare
dispune intr-un singur strat circumscriu o cavitate ce se continua cu ductul intercalat si apoi cu ductele
intralobulare. Acestea se varsa in cele extralobulare ce se continua cu canalul Wirsung, a carui
deschidere in duoden, impreuna cu coledocul, este reglata de sfincterul Oddi.

In compozitia sucului pancreatic intra substante anorganice(concentratiile de Na+ si K+ sunt

asemanatoare cu cele din plasma, HCO3- este crescut- cu rol de neutralizare a sucului gastric, iar Cl-
variaza invers proportional cu a HCO3-.) si organice(enzime).

Fig.VI.10. Secretie si compozitie suc pancreatic

Enzimele pancreatice sunt secretate sub forma de proenzime ce devin active numai in lumenul
intestinal, in prezenta enterokinazei, protejand astfel glanda de autodigestie.

Enzimele proteolitice
Principalele proteaze pancreatice sunt: tripsina, chimotripsina si carboxipeptidaza secretate sub
forma inactiva de: tripsinogen, chimotripsinogen si procarboxi-peptidaza.

In afara de enzime sucul pancreatic contine o proteina inhibitorul tripsinei cu rol in prevenirea
activarii premature a enzimelor proteolitice in acini si ductele pancreatice.

113
 Tripsina( endopeptidaza ce actioneaza in mod specific rupand legaturile peptidice la nivelul
radicalului carboxilic al celor doi acizi aminati bazici: arginina si lizina) activeaza tripsinogenul,
chimotripsinogenul si procarboxi-peptidaza.
Chimotripsina- hidrolizeaza legaturile peptidice de la nivelul gruparilor carboxilice ale tirozinei,
fenilalaninei, triptofanului, metioninei, rol in coagularea laptelui.
Carboxipeptidaza - exopeptidaza care scurteaza polipeptidele cu un aminoacid, cu actiune asupra
polipeptidelor cu grupare carboxilica terminala.
Elastaza este activata de catre tripsina si enterokinaza din proelastaza, cu rol in hidroliza legaturilor
peptidice ale aminoacizilor: alanina, serina, glicina.
Ribonucleaza si deoxiribonucleaza desface legaturile ester-fosfat prin actiune asupra acizilor
Enzimele lipolitice
Lipaza pancreatica - separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol, fiind cea mai activa esteraza a
tubului digestiv. Actiunea de emulsionare a grasimilor a sarurilor biliare determina cresterea
suprafetei de contact dintre substrat si enzima intarind actiunea lipazei. Lipsa acestei enzime
determina eliminarea grasimilor nedigerate in fecale cu aparitia steatoreei.
Colesterolesterhidrolaza scindeaza colesterolul alimentar esterificat in prezenta sarurilor biliare
rezultind colesterol liber si acid gras.
Fosfolipaza A2 descompune fosfolipidele in acizi grasi si lizofosfolipide.
Enzime glicolitice
amilaza - secretata sub forma activa, hidrolizeaza moleculele de amidon pana la maltoza..

4. SECRETIA INTESTINALA
Continutul intestinal mixt(2- 3l/zi) cuprinde mucus, suc pancreatic si bila.

Compozitia sucului intestinal este diferita in functie de:

perioada de digestie, astfel in perioadele interdigestive concentratia ionica si osmolaritatea este

similara cu a plasmei, iar in perioadele digestive sucul intestinal pur contine 1g proteine/l
zona: in duoden secretie de mucus, in restul intestinului subtire sucul intestinal propriu-zis
Enzimele sucului intestinal:

 enterokinaza activeaza tripsina sI chimotripsina

 enzime proteolitice
erepsina = amestec de enzime proteolitice; degradeaza polipeptidele AA
nucleaze degradeaza polinucleotide mononucleotide
nucleotidaze degradeaza mononucleotide nucleozid + acid fosforic
nucleozidaze degradeaza nucleozide pentoza + baza azotata
 enzime glicolitice
amilaza intestinala determina hidroliza amidonului maltoza
dizaharidaze
maltaza hidroliza maltozei 2 molecule glucoza
zaharaza hidroliza zaharozei glucoza + fructoza
lactaza hidroliza lactozei glucoza + galactoza

114
 enzimelipolitice: lipaza intestinala hidroliza trigliceride (TG) AG + MG

5. SECRETIA BILIARA

Bila este secretata la nivel hepatic, continuu, de catre celulele hepatice (bila hepatica). Bila hepatica
este depozitata in vezicula biliara, unde se concentreaza, transformandu-se in bila veziculara. Bila este
eliberata intermitent in duoden, in perioadele digestive, impreuna cu sucul pancreatic.

Compozitia bilei:

 Sarurile biliare sunt alcatuite din acizi biliari conjugati cu aminoacizi si cationi. Se disting doua tipuri de
acizi biliari:
acizi biliari primari, formati in hepatocit din colesterol, sub actiunea enzimei 7 -hidroxilaza sunt acidul
colic si chenodezoxicolic (acidul chenic). Acesti acizi se conjuga cu aminoacizi (glicocol si taurina), dupa
care se combina cu Na+ sau K+ rezultand sarurile biliare. Acizii biliari primari trec odata cu bila prin caile
biliare in duoden si apoi in intestinul subtire.
acizi biliari secundari, formati in tractul intestinal, din acizii biliari primari, sub actiunea florei
microbiene. La nivelul intestinului subtire (ileum terminal), acizii biliari secundari sunt absorbiti trec in
circulatia entero-hepatica, prin care sunt transportati la ficat. Din ficat sunt reexcretati in bila si reajung
in duoden. O proportie de 20% din totalul de acizi biliari se pierde zilnic si trebuie resintetizata de ficat.

Acizii biliari primari, formati in hepatocit din colesterol. La nivelul ileonului:

85% sunt absorbiti in circulatia entrohepatica, prin care reajung in ficat;

15% sunt transformati in acizi biliari secundari, sub actiunea florei microbiene, rezultand acidul
dezoxicolic si litocolic. Acizii biliari secundari sunt absorbiti in circulatia entrohepatica in proportie de 20-
50%, ajung la ficat, unde sunt supusi unor reactii de conjugare sau sulfatare si apoi sunt reexcretati in
bila. Acizii biliari secundari trec si ei odata cu bila prin caile biliare in duoden si apoi in intestin, de unde o
parte se reabsorb iar o parte se pierd prin materiile fecale.
sarurile biliare emulsioneaza grasimile, transformandu-le in particule fine, favorizand hidroliza
enzimatica si absorbtia grasimilor;
sarurile biliare formeaza agregate moleculare cu acizii grasi, monogliceride, colesterol si lecitina,
denumite micele cu rol in solubilizarea substantelor hidrofobe;
concentratia sarurilor biliare trebuie sa se mentina peste concentratia micelara critica. In bila, raportul
saruri biliare/colesterol trebuie sa fie mai mare de 10, conditie in care colesterolul este mentinut solubil.
In conditii patologice, daca concentratia sarurilor biliare devine mai mica decat concentratia micelara
critica, colesterolul precipita si bila devine litogena, formandu-se calculii biliari

 Pigmentii biliari (PB) sunt bilirubina indirecta (BI - neconjugata) si directa (BD - conjugata), biliverdina,
urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul si stercobilina.
Procesul de formare a PB (vezi curs eritrocite metabolismul Hb).

115
 Fig.VI. 11. Compozitia bilei

Rolul si functiile bilei

1. Principalele roluri ale bilei sunt legate de procesul de digestie si absorbtie a lipidelor, de reglarea
motilitatii si sintezei de bila, datorita sarurilor biliare care realizeaza:
Activarea lipazei pancreatice
Emulsionarea trigliceridelor, efect tensioactiv indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele
sunt transformate in picaturi fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice
Formarea micelelor, forma solubila a produsilor hidrofobi, care permite absorbtia lor
Absorbtia lipidelor si vitaminelor liposolubile.
Metabolismul colesterolului: sinteza, secretia si absorbtia lui intestinala.
Reglarea sintezei si secretiei biliare a fosfolipidelor.
Stimularea peristalticii intestinale.
Reglarea secretiei biliare: sarurile biliare reprezinta principalul stimul fiziologic pentru secretia biliara
(circuitul hepato-entero-hepatic al sarurilor biliare conditioneaza fractiunea colalo-dependenta a
secretiei biliare).
2. Neutralizeaza chimul gastric acid trecut in duoden, asigurand un pH favorabil actiunii enzimelor
pancreatice.

3. Permite eliminarea unor produsi de degradare: pigmenti biliari, excesul de colesterol, unii metaboliti ai
hormonilor, unele medicamente, saruri ale metalelor grele.

116
Mecanismul colerezei

Colereza reprezinta procesul de secretie biliara

a) Procesul de colereza incepe la nivelul celulei hepatice, care secreta bila primara hepatica sau canaliculara.
Caracteristicile bilei primare sunt:

producerea ei este dependenta de excretia de acizi biliari,

contine acizi biliari, saruri biliare, colesterol, hormoni, substante exogene (BSP), medicamente care
se excreta biliar,
b) Bila primara hepatica este secretata in canaliculii biliari, este transportata spre ductele biliare hepatice si
apoi in ductele biliare extrahepatice, unde se modifica prin:

reabsorbtia apei
secretia de electroliti (HCO3-)
c) La nivelul veziculei biliare:

predomina reabsorbtia apei, determinand concentrarea componentilor organici de 10 - 20 de ori.

are loc secretia de mucus.
Se pot distinge doua fractiuni in componenta bilei:

fractiunea colalodependenta, sintetizata exclusiv in ficat, care contine saruri biliare, lecitina,
colesterol, pigmenti biliari si alte substante conjugate de glucuronil-transferaza: hormoni steroizi
(sexuali, suprarenalieni), substante exogene (sulfamide, streptomicina, BSP);
fractiunea colaloindependenta, fractiunea biliara secretata de caile biliare, bogata in Cl- si HCO3- si
mucina.

Recoltarea secretiei biliare se poate face prin tubaj duodenal.

Tehnica: sonda Einhorn se introduce pe cale orala sau nazala pana la diviziunea 40, cu subiectul
in pozitie sezanda, prin inghitire. Ulterior subiectul este culcat in decubit lateral drept, si se continua
introducerea sondei pana la diviziunea 80, in decurs de 20-30 de minute. Prezenta sondei in duoden se
face prin control radiologic. Cu seringa atasata la capatul proximal al sondei se aspira continutul
duodenal. Tubajul clasic se efectueaza in 3 timpi si se urmareste:

-Bila A coledociana: galben inchis, vascos; reprezinta un amestec de bila, secretie pancreatica si
intestinala.

117
-Bila B veziculara: apare la 15-30 min dupa administrarea pe sonda a 20 ml sulfat de magneziu 33%,
care are efect colecistokinetic (determina contractia veziculei biliare, cu eliminarea bilei in duoden);
galben verzui

-Bila C hepatica; galben auriu; reprezinta secretia biliara in forma sa initiala.

Fig.VI.12. Ficatul si caile biliare.

118