Ligaturile lui Stannius

Cordul de broasca prezinta trei gupuri de celule cu rol in controlul automatism

grupuri sunt denumite ganglioni si sunt in numar de trei.

Primul ganaglion numit

ganglion este situat in peretele intratrial si este denumit ganglionul

Bidder este situat in santul atrioventricular

Material si metoda

Pentru realizarea ligaturilor sunt necesare: broasca spinalizata, masa de dis

chirurgicala.

Dupa spinalizarea broastei si fixarea acestei

ligaturi pozitionate la diferite niveluri.

Prima ligatura a lui Stannius

realizandu-se o intrerupere a c

contracte cu frecventa anterioara montarii ligatur

ganglionul Remak. Atriile si ventriculi

Ludwig. Acest ganglion produce inhibarea contractiei cordului si a ganglionului subsidiar Bidder.

A doua ligatura a lui Stan

si ventriculi. Se observa continuarea contractiei sinusului venos cu aceasi frecventa, lipsa contractiei la

nivelul atriilor si reluarea activitatii ventriculului dar cu o frecventa diferita, ma

sinusului venos. Sinusul venos si atriile raman in continuare sub influenta gangli

ganglionul Ludwig. Ganglionul Bidder in schimb iese de sub influenta negativa a ganglionului Ludwig si

produce contractia ritmica a

idioventricular si are o frecventa mai mica decat ritmul sinusului venos. Nu exista sincronism intre cele

doua ritmuri.

Ligatura a treia a lui Stan

ventriculului prin cele doua ligaturi, se va desface prima ligatura dintre sinusul venos si atrii. Atriile intra

sub influenta ganglionului Remak astfel ca sinusul venos

67

aici in atriul drept. Venele pulmonare varsa sangele in atriul stang. Sangele din atriile
drept si stang se scurge in ventricul si de aici este ejectat in bulbul arterial. Bulbul arterial se imparte in

, arc sistemic, arc cuaneopulmonar) dreapta si stanga.

Vedere anterioara a cordului de broasca

Cordul de broasca prezinta trei gupuri de celule cu rol in controlul automatism

grupuri sunt denumite ganglioni si sunt in numar de trei.

lion numit Remak se afla in sinusul venos si are rol de pacemaker. Al doilea

este situat in peretele intratrial si este denumit ganglionul Ludwig. Ultimul ganglion numit

este situat in santul atrioventricular

izarea ligaturilor sunt necesare: broasca spinalizata, masa de dis

Dupa spinalizarea broastei si fixarea acesteia pe masa de disectie se monteaza mai multe

ligaturi pozitionate la diferite niveluri.

gatura a lui Stannius – este pozitionata la jonctiunea dintre sinusul venos si atriul drept

se o intrerupere a conducerii excitatiei intre sinus si atrii. Sinusul venos ramane sa se

contracte cu frecventa anterioara montarii ligaturii deoarece continua sa fie controlat

ile si ventriculii isi opresc contractiile pentru ca intra sub controlul ganglionului

Ludwig. Acest ganglion produce inhibarea contractiei cordului si a ganglionului subsidiar Bidder.

nnius. Se pastreaza prima ligatura si se aduga o a doua ligatura intre atrii

si ventriculi. Se observa continuarea contractiei sinusului venos cu aceasi frecventa, lipsa contractiei la

nivelul atriilor si reluarea activitatii ventriculului dar cu o frecventa diferita, ma

sinusului venos. Sinusul venos si atriile raman in continuare sub influenta gangli

ganglionul Ludwig. Ganglionul Bidder in schimb iese de sub influenta negativa a ganglionului Ludwig si

mica a ventriculului. Ritmul inpus de ganglionul Bidder se numeste ritm

idioventricular si are o frecventa mai mica decat ritmul sinusului venos. Nu exista sincronism intre cele

Ligatura a treia a lui Stannius. Dupa ce s-a realizat separarea sinusul

prin cele doua ligaturi, se va desface prima ligatura dintre sinusul venos si atrii. Atriile intra

sub influenta ganglionului Remak astfel ca sinusul venos si atriile bat cu aceasi frecventa. Ventricul

varsa sangele in atriul stang. Sangele din atriile

drept si stang se scurge in ventricul si de aici este ejectat in bulbul arterial. Bulbul arterial se imparte in

Cordul de broasca prezinta trei gupuri de celule cu rol in controlul automatismului. Aceste
se afla in sinusul venos si are rol de pacemaker. Al doilea

. Ultimul ganglion numit

izarea ligaturilor sunt necesare: broasca spinalizata, masa de disectie, ata

pe masa de disectie se monteaza mai multe

este pozitionata la jonctiunea dintre sinusul venos si atriul drept

i excitatiei intre sinus si atrii. Sinusul venos ramane sa se

i deoarece continua sa fie controlat de catre

isi opresc contractiile pentru ca intra sub controlul ganglionului

Ludwig. Acest ganglion produce inhibarea contractiei cordului si a ganglionului subsidiar Bidder.

eaza prima ligatura si se aduga o a doua ligatura intre atrii

si ventriculi. Se observa continuarea contractiei sinusului venos cu aceasi frecventa, lipsa contractiei la

nivelul atriilor si reluarea activitatii ventriculului dar cu o frecventa diferita, mai mica decat cea a

sinusului venos. Sinusul venos si atriile raman in continuare sub influenta ganglionului Remak respectiv

ganglionul Ludwig. Ganglionul Bidder in schimb iese de sub influenta negativa a ganglionului Ludwig si

glionul Bidder se numeste ritm

idioventricular si are o frecventa mai mica decat ritmul sinusului venos. Nu exista sincronism intre cele

a realizat separarea sinusului venos, atriilor si

prin cele doua ligaturi, se va desface prima ligatura dintre sinusul venos si atrii. Atriile intra

atriile bat cu aceasi frecventa. Ventriculii in

68

schimb continua sa bata cu frecventa diferita de cea a atriilor si sinusul venos (ritm idio-ventricular) sub

influenta ganglionului Bidder.

Concluzii

Ligaturile lui Stannius au ca scop punerea in evidenta a mai multor centri de automatism si

susbsidiaritatea acestora. Se observa ca fiecare centru este capabil de a genera excitatii repetitive atunci

cand centrii superiori acestuia nu mai functioneaza sau cand conducerea de la acestia este intrerupta

(principiul subsidiaritatii). Un al doilea aspect este frecventa diferita cu care descarca fiecare centru de

automatism. Centrul subsidiar prezinta intodeauna o frecventa mai mica decat centrul superior
Legea inexcitabilitatii periodice a inimii

Pentru a intelege inexcitabilitatea periodica trebuie intai explicata excitabilitatea inimii. Inima se

contracta repetitiv ca raspuns la stimulii electrici generati in sistemul excitoconductor (nodul sinoatrial).

S-a constatat ca asemenea muschiului scheletic muschiul cardiac raspunde prin contractie la stimuli

electrici, chimic, mecanici, etc. Capacitatea cordului de a raspunde prin contractie la diferiti stimuli se

numeste excitabilitate.

Totusi, fata de muschiul scheletic, cordul nu raspunde prin contractie ori de cate ori stimulul

este aplicat, respectiv aplicarea excitantului in timpul contractiei cardiace (sistolei) nu este urmata de un

raspuns contractil suplimentar. Acest lucru face ca inima sa fie incapabila de a genera contractii care sa

fuzioneze intr-o contractie prelungita, continua, adica cordul nu se poate tetaniza.

Perioada in care cordul este incapabil sa se contracte sub actiunea unui stimul prag sau chiar

supraliminar se numeste perioada de inexcitabilitate cardiaca. Datorita succesiuni repetitive a sistolei cu

diastola si a lipsei raspunsului cordului in sistola, inima este periodic inexcitabila.

Inima este o pompa aspiro-respingatoare astfel ca pentru a functiona corect trebuie sa se

incarce cu sange din sistemul venos (pulmonar si sistemic) si apoi sa-l ejecteze in sistemul arterial (aorta

respectiv pulmonara). Oprirea in diastola (relaxare) face ca inima sa se incarce cu sange pana la un

maxim posibil si sa nu-l poata ejecta. Oprirea in sistola (contractie) impiedica cordul in a se umple cu

sange din intoarcerea venoasa si astfel sa nu aiba sange pe care sa-l ejecteze. In concluzie oprirea

cordului fie in sistola, fie in diastola duce la blocarea functie de pompa aspiro-respingatoare.

Cardiograful Marey

Pentru a demonstra cele explicate anterior cercetatorul francez ÉtienneJules Marey (5 martie 1830,
Beaune, Côte-d’Or– 21 mai 1904) in 1875 realizeaza

inregistrarea activitatii inimii cu ajutorul unui dispozitiv numit cardiograful Marey,

care presupune un contact direct intre acesta si cordul de broasca. Marey

descopera prin inregistrarile efectuate „perioada refractara” si „pauza

compenstorie”. Pentru explicarea inexcitabilitatii periodice a cordului se aplica

un stimul electric puternic (supraliminar) capabil de a determina contractia

cordului. Se urmareste pe inregistrare (cardiograma) raspunsul contractil al

inimii.
Materiale: broasca spinalizata, pense anatomica si chirurgicala, foarfece, cardiograful Marey,

transformator de 6V, fire electrice izolate, cheie Morse, kimograf. Cardiograful prezinta doua valve, una

fixa si una mobila care este conectata cu o penita inscriptoare care va trasa o diagrama pe kimograf.

Cele doua valve sunt conectate la transformator, una direct si una prin intermediul unei chei Morse

pentru a inchide circuitul (a stimula cordul) atunci cand dorim.

69

Metoda

Se imobilizeaza broasca spinalizata pe masa cardiografului. Se incizeaza pe linie mediana

tegumentele si structurile profunde si se pune in evidenta cordul. Se elibereaza cordul din sacul

pericardic si se pozitioneaza intre valvele cardiografului. Prin umplerea si ejectia cordului apar modificari

de volum care fac ca cele doua valve ale cardiografului sa se indeparteze in diastola si sa se apropie in

sistola. Se inscrie pe kimograf miscarile vavei libere rezultate sub forma unei sinusoide.

Rezultate

Se aplica excitatii in diferite momente ale ciclului cardiac si se observa raspunsul contractil. Se

observa ca in sistola nu apare raspuns contractil miocardul fiind inexcitabil. In schimb in diastola la

aplicarea stimului apare raspuns contractil, adica cordul este excitabil. La o privire mai atenta a

graficului raspunsul contractil al cordului este variabil in functie de momentul aplicarii stimului. Astfel,

cu cat stimulul apare mai precoce (in prima parte a diastolei) cu atat raspunsul contractil este mai slab.

In graficul de mai jos sunt aplicati stimuli electrici la diferite intervale de timp
Zgomotele cardiace

Zgomotele cardiace sunt fenomene acustice care reprezintă vibraţii mecanice produse în timpul

activităţii cardiace pe parcursul ciclului cardiac. Aceste vibraţii se transmit în toate direcţiile la nivelul

ţesuturilor până la suprafaţa toracelui unde pot fi detectate direct, prin palpare și ausculatie imediata

sau mediat, prin intermediul stetoscopului sau al unor microfoane. Între sunetele audibile şi cele

produse de activitatea mecanică a inimii se află o bandă foarte îngustă de suprapunere care poate fi

abordată de urechea umană, ceea ce face necesară utilizarea de tehnici speciale de înregistrare şi de

prelucrare a semnalelor captate. O caracteristica a zgomotelor cardiace este caracterul lor nestaţionar,

marea varibilitate în timp și frecvenţă, ceea ce face necesară și analiza timp-frecvenţă a acestora. Un

diagnostic corect cu orientarea spre o atitudine terapeutică adecvată presupune obligatoriu o

discriminare atentă între suflurile fiziologice, inocente și cele patologice, bazată pe diferenţele de

frecvenţă şi compoziţie spectrală a semnalelor acustice percepute. Auscultarea zgomotelor cardiace

este fundamentală, dar vizualizarea lor conferă un sprijin deosebit de valoros diagnostic (de la

fonocardiogramă la reprezentarea lor în 3D).

Geneza și caracteristicile zgomotelor cardiace

Abia în 1921, Wiggers și Luisiada au demonstrat originea vibraţiilor cardiace prin vibraţia

pereţilor cardiaci, a pereţilor vasculari, a coloanei de sânge propulsată în timpul ciclului cardiac.

Structurile și evenimentele mecanice care sunt responsabile de geneza zgomotelor cardiace

sunt reprezentate de: vibraţiile musculaturii ventriculare în timpul contractiei cardiace, dar și din timpul

umplerii ventriculare; vibraţiile coloanei de sânge, în timpul propulsării sale din ventriculi în marile vase,

cu accelerarea, decelerarea sângelui, precum și reîntoarcerea coloanei de sânge dupa închiderea

valvelor sigmoide; evenimintele vasculare- vibraţia produsă de distensia bruscă a pereţilor arteriali în

timpul ejecţiei; evenimente valvulare. Rolul vibraţiilor aparatului valvular a fost mult timp disputat. În

prezent se știe că vibraţia produsă de închiderea structurilor vasculare este o componentă a

fenomenelor acustice cardiace. În schimb, deschiderea valvelor, se realizeaza în mod normal lent, fără

vibraţii acustice însoţitoare. În geneza zgomotelor cardiace se vorbește despre complexul cardiovasculo-
hemic: energia contractilă ventriculară se transmite sub formă de energie cinetică sângelui
ejectat și apoi trece în energie elastică transmisă pereţilor arteriali care se destind; o parte din energie

se pierde sub formă de căldură, iar o parte se transmite sub formă de vibraţii mecanice la nivelul

ţesuturilor înconjurătoare până la suprafaţa toracelui. Vibraţiile produse astfel de activitatea inimii și

fenomenele de la nivelul vaselor sanguine, structurilor valvulare, coloanei de sânge, pot fi sesizate direct

prin auscultaţie directă sau indirectă și palpare, putând fi chiar înregistrate pe un suport mecanic.

Frecvenţa vibraţiilor produse de activitatea inimii variază între 25 și 200 Hz. Ea depinde de masa

structurii generatoare a acestora în raport cu elasticitatea sa. Astfel, inima, care are o masă mare în

raport cu elasticitatea sa va genera vibraţii de frecvente mai joase, în vreme ce pereţii arteriali,

caracterizaţi de o elasticitate mai mare, vor constitui sursa unor vibraţii de frecvenţă mai înaltă.

Caracterele fizice ale sunetelor generate de inimă sunt: tonalitatea, dependenta de frecvenţă,

intensitatea- în funcţie de amplitudinea vibraţiilor, timbrul, dependent de armonicele și supratonurile

vibraţiilor, durata zgomotelor.

Există 4 zgomote cardiace, din care doar primele două ( I si II) sunt percepute prin auscultaţie,

iar celelalte două ( III si IV) pot fi în mod normal surpinse doar prin înregistrarea lor în cadrul

fonocardiogramei.

Zgmotul I (Z1) (figura1) este un zgomot sistolic, este produs de următoarele fenomene

succesive: închiderea valvei mitrale, a tricuspidei, contracţia ventriculară izovolumetrică cu tensionarea

pereţilor ventriculari, deschiderea valvei pulmonare și a celei aortice, cu accelerarea bruscă a sângelui în

marile vase în timpul ejecţiei rapide, urmată de decelerarea sângelui la trecerea de la ejecţia rapidă la

cea lentă, cu vibraţiile însoţitoare ale pereţilor arteriali. Primul zgomot cardiac este un zgomot cu

frecvenţă relativ scăzută, de 30-40 Hz și durată mai lungă, de cca 120-150 ms. Debuteaza la cca 30-35 de

msec după închiderea valvei mitrale (interval mecano-acustico-sistolic), la cca 0.02 sec dupa unda Q,

precede varful carotidogramei și este sincron cu impulsul apexian; unda pulsului arterial perceput

periferic este aproape sincrona cu Z1.

Prezintă trei componente:

-Z1a- o componentă de frecvenţă înaltă-tensionarea pereţilor ventriculari în timpul contracţiei

izovolumetrice;

79

-Z1b- componentă de frecvenţă înaltă-deschiderea valvelor sigmoide, cu accelerarea sângelui în

timpul ejecţiei rapide în marile vase;

-Z1c- componentă de amplitudine joasă- decelerarea coloanei de sânge la trecerea de la ejecţia

rapidă la cea lentă.

Deoarece deschiderea valvelor sigmoide este în general un fenomen inaudibil, în vreme ce

închiderea valvelor atrioventriculare generează sunete, zgomotul I, din punct de vedere al contribuţiei

valvulare, prezintă două componente: una mitrală, puternică, audibilă în special la nivelul focarului

mitral (apexului cardiac) și una tricuspidiană, slabă, auscultabila doar la nivelul focarului tricuspidianzona
apendicelui xifoid, epigastrică.

Figura 1. Reprezentarea succesiunii închiderii şi deschiderii valvulare generatoare de zgomote cardiace,

a fazelor

şi a unor subfaze din ciclul cardiac. Pe lângă elementele valvulare participă şi componente musculare,

hemodinamice și vasculare în producerea de vibraţii în constituirea zgomotelor cardiace. Prescurtările

folosite: M

= valva mitrală; T = valva tricuspidiană; A = valva sigmoidiană aortică; P = valva sigmoidiană pulmonară;
subscribtul

„î” şi „d” lângă simbolurile M, T, A şi P semnifică închidere şi deschidere valvulară; CIV = Contracţie

izovolumetrică; RIV = Relaxare izovolumetrică; Zg. = Zgomot.

În interpretarea zgomotului I, este importanta evaluarea intensităţii și caracterului dedublat al

zgomotului 1. Intensitatea zgomotului I este dependentă de mai mulţi factori:

1. grosimea foiţelor valvulare ale mitralei și tricuspidei. Cu cît acestea sunt mai groase, cu atât la

închiderea lor vor genera un zgomot mai intens; este cazul stenozei mitrale în primele faze, cu valva

îngroșată și orificiu stenotic; ulterior, în stadiile avansate ale stenozei valvulare, pe masură ce valva

devine rigidă, fixată, de mobilitate redusa, zgomotul I se diminueaza ca intensitate și chiar dispare;

2. gradul de îndepărtare, de separare a foiţelor valvulare la începutul sistolei ventriculare. Cu cât

foiţele sunt mai îndepărtate, cu atât închiderea lor la începutul contracţiei ventriculare va genera un

sunet mai puternic. Gradul de îndepărtare depinde de durata intervalului PR. În cazul unui interval PR

mai scurt, ca în cazul tahicardiei, stărilor hiperkinetice ,sindroamelor de preexcitaţie, contracţia va

surprinde cuspele valvulare mai îndepărtate și zgomotul va fi mai intens. În schimb, în cazul unui interval

PR mai lung, cum este cazul blocului atrioventricular de grad I, contracţia ventriculară surpinde cuspele

80
valvulare apropiate și zgomotul I va fi mai diminuat. De asemenea, în cazul regurgitării mitrale, cuspele

nu se vor apropia niciodata etanș, iar intensitatea zgomotului I va fi scăzută. În cazul blocurilor

atrioventriculare de grad II sau III sau a fibrilaţiei atriale, intensitatea zgomotului I va fi variabilă.

3. contractilitatea ventriculară- rata de creștere a presiunii ventriculare . Astfel, în cazul unei

bune contractilităţi cardiace, a ventriculilor hipertrofici, a stărilor hiperkinetice (sarcina, tireotoxicoza,

febra, regurgitare aortică, etc), zgmotul I va fi mai puternic. În cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă

sistolică, infarct miocardic sau a unei contracţii cardiace întârziate ( blocul de ramura stanga) va fi,

dimpotriva, mai slab.

4. gradientul presional atrio-ventricular: cu cât presiunea atrială este mai mare comparativ cu

cea ventriculară (de ex.- stenoza mitrală), cu atât va menţine foiţele valvulare deschise, iar intensitatea

zgomotului I va fi mărită.

5. grosimea peretelui toracic.

Datorită componentei mitrale și tricuspide, zgomotul 1 poate fi perceput uneori ca fiind

dedublat. În general, deși mitrala se închide înaintea tricuspidei, distanţa temporală între cele două nu

este atât de mare încât fenemonele să fie percepute acustic separat. În schimb, fenomenele care duc la

întârzierea închiderii valvei tricuspide, cum este blocul de ramură dreapta, pot duce la o separare largă

perceptibilă a zgomotului 1.

Zgomotul II (figura1)- este un zgomot diastolic, mai scurt scurt și ascuţit, cu o frecvenţă de 50-

70 Hz, durata de 0.08-0.12 sec, produs de închiderea valvelor sigmoide aortice și pulmonare, vibraţiilor

produse de reîntoarcerea sângelui din aortă spre ventricul după închiderea valvelor sigmoide și a

pereţilor arteriali, deschiderea valvelor tricuspidă și mitrală- care este în general neperceptibilă ca

sunet. Zgomotul II începe cam la 5 msec după închiderea valvelor semilunare aortice și pulmonare

(denumit interval mecano-acustico-diastolic), concomitent cu porţiunea terminală a undei T de pe EKG,

sincron cu incizura dicrotă de pe carotidogramă. Este cel mai bine auscultat la nivelul focarului aortic

(componenta aortică) și la nivelul focarului pulmonar (singura zonă unde se poate ausculta componenta

pulmonară a zgomotului 2). În analiza zgomotului doi este valoroasă descrierea intensităţii și a

dedublării acestuia. Componenta aortică este foarte puternică și poate fi surpinsă la nivelul întregii arii

precordiale. Datorită dublei componente valvulare a zgomotului II, acesta poate să fie perceput în
anumite condiţii fiziologice, dar și patologice, ca dedublat.

Dedublarea fiziologica a zgomotului II în inspir

În mod normal, în expir, componenta aortica (închiderea valvei) se produce cu numai 40-50 ms

înaintea celei pulmonare, zgomotul fiind perceput singular. În inspir însă, crește întoarcerea venoasă la

inima dreaptă și scade întoarcerea la inima stângă, întârziind suplimentar închiderea valvei pulmonare

în raport cu cea aortică, cele doua componente devenind clar separate, printr-un interval de cca. 80-90

ms și zgomotul doi fiind perceput dedublat. Dedublarea zgomotului doi apare atât în decubit dorsal, cât

și în șezut. În ortostatism sau în poziţie șezândă scade întoarcerea venoasă la inima dreaptă, reducând

dedublarea fiziologica. În schimb, în poziţie de decubit dorsal, reîntoarcerea venoasă la inima dreaptă

crește și dedublarea fiziologică este mai evidentă.

Pe lângă dedublarea fiziologică, mai sunt descrise și dedublarea largă, dedublarea paradoxală și

dedublarea fixă a zgomotului doi.

Dedublarea largă a zgomotului doi- intervine o alta cauză care întârzie suplimentar închiderea

pulmonarei, precum blocul de ramură dreaptă, creșterea rezistenţei în faţa ventriculului drept-stenoza

pulmonară, hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar cronic, trombembolismul pulmonar masiv;

creșterea umplerii ventrcilului drept- defectul septal atrial; dedublarea largă poate fi cauzată și de o

închidere prematura a valvei aortice, în condiţiile în care valva pulomonară se închide adecvat: defect

septal ventricular sau tamponadă cardiacă cu reducerea sângelui de ejectat al ventriculului stâng.

81

Dedublarea fixă a zgomotului doi

Este o dedublare care persistă atât în inspir cât și în expir. Apare în defectele septale

interatriale.

Dedublarea paradoxală a zgomotului doi se referă la producerea componentei pulmonare

inaintea celei aortice, perceptibilă în expir și dispărând în inspir. Întârzierea componentei aortice se

datorează: blocului de ramură stângă, stenozei severe aortice, hipertensiunii arteriale severe,

coarctaţiei de aortă, disfuncţiei severe sistolice importante a ventriculului stâng; poate fi cauzat și de o

închidere prematură a pulmonarei în regurgitarea tricuspidiana severă sau mixoamele atriale.

Zgomotul doi este mai intens în hipertensiunea arteriala sistemica sau pulmonară și mai redus

în stenoză aortică sau pulmonară.

Zgomotul III (figura1)- este un zgomot diastolic, considerat de unii drept extrazgomot

deoarece în mod normal este inaudibil. Poate fi însă auscultatibil la copii, tineri, sub 45 de ani, persoane

cu perete toracic subţire, cu adipozitate redusă. Este un zgomot de frecvenţă joasă, cu durata de 0.02-

0.04 s, de intensitate variabilă, produs la cca. 0.1-0.15 s după zgomotul II. În geneza sa contribuie:

vibraţia pereţilor ventriculari și a coloanei de sânge în timpul fazei de umplere ventriculară rapidî, la

trecerea de la relaxare la distensia ventriculară. Cu excepţia cazurilor deja menţionate, el nu este în mod

normal auscultabil, dar poate fi surpins pe fonocardiogramă. Patologic, este un semn de insuficienţă

cardiacă severă și în aceste situaţii poate fi auscultat mai bine la apex și în decubit lateral stâng, utilizând

pâlnia stetoscopului. Fiind un zgomot de frecvenţă joasă poate fi și palpabil. Este accentuat, pentru a

putea fi pus în evidenţă, de manevrele care cresc volumul de umplere ventriculară: exerciţiul fizic, chiar

pasiv, tusea, creșterea tonusului simpatic cardiac; inspirul menţinut accentuează zgomotul trei-cauzat

de inima dreaptă, iar expirul menţinut pe cel de inima stângă. În schimb, ortostatismul sau poziţia

sezândă, reduc până la dispariţie zgomotul doi. Condiţiile patologice în care apare: complianţa

ventriculară subnormală sau creșterea în presarcina ventriculară, traducând o decelare bruscă a fluxului

ventricular la sfârșitul perioadei de umplere rapidă.

În condiţii de tahicardie, apare galopul ventricular, semnificând succesiunea zgomotelor 1, 2 și 3.

Zgomotul IV (figura1)- zgomot diastolic sau presistolic (considerat de unii drept extrazgomot);

este întotdeauna patologic la auscultaţie, dar poate fi surpins în mod normal pe fonocardiogramă.

Zgomotul patru reprezintă vibraţii de frevenţă joasă, de amplitudine redusă, care precede zgomotul 1,

de durată a 0.04-0.10 s, înregistrat la cca 0.04 s după unda p de pe ECG. Este, ca și zgomotul III, mai bine

auscultat la apex, cu pâlnia stetoscopului, în special în decubit lateral stâng. Este produs de vibraţiile

generate de distensia bruscă suplimentara a pereţilor ventriculari produsă de sistola atrială. De aceea, el

nu există în cazul fibrilaţiei sau fluterului atrial. Auscultarea sa este un semn de complianţă ventriculară

redusă, ca în cazul hipertrofiei ventriculare, cardiomiopatiei hipertrofice, rigidizarii ventriculare ca în

cazul: hipertensiunii arteriale cronice, stenozei aortice, coarctaţiei aortice, bolii coronariene, prezent la

cca. 90% din pacienţii care au suferit un infarct de miocard, dar nu este asociat cu dilatarea ventriculară.

Semnifică un stadiu de boală cardiacă mai puţin sever decât cel semnalat de prezenţa zgomotului trei

patologic. În stadiile avansate de boală, se produce dilatarea ventriculară, zgomotul patru dispărând și

rămânând doar zgmotul trei. Zgomotul patru poate fi amplificat, pentru o mai bună evidenţiere, de
manevrele care cresc reîntoarecerea venoasă.

În cazuri de tahicardie, se poate ausculta uneori galopul atrial- sumarea zgomotului 1, 2 și 4.

Dacă atât zgomotul III, cât și IV sunt prezente, se poate sesiza auscultator galopul de sumaţie:

zgomotele I, II, III, IV.

82

Zgomote supradăugate sau zgomote patologice care pot fi auscultate și înregistrate pe

fonocardiograma sunt: clickurile și clacmentele, sunetele sau clickurile de ejecţie și suflurile, frecătura

pericardică în cazul pericarditelor.

Clickurile și clacmentele reprezintă extrazgomote de de frecvenţă mijlocie sau înaltă și de scurtă

durată. Clickurile sunt generate de prolapsul valvular în porţiunea mijlocie și târzie a sistolei.

Clacmentele sunt vibraţii generate de închiderea anormala a valvelor, în timpul diastolei. Clickurile sau

sunetele de ejecţie apar la începutul sistolei și sunt generate de trecerea anormală, turbulentă a

sângelui în timpul ejecţiei la nivelul valvelor sigmoide.

Suflurile reprezintă vibraţii de frecvenţă și intensitate variabilă, dar de durata mai mare de 0.15

s, datorate circulatiei turbulente a sângelui fie la nivelul unor orficii valvulare îngustate sau insuficienţe

sau afectării marilor vase, fie datorită măririi vitezei de circulaţie a sângelui. În acest sens, suflurile

cardiace pot fi și fenomene fiziologice, funcţionale: în cazul sarcinii, anemiei, hipertiroidismului,

tahicardiei. Sufluri patologice se întregistrează în defecte valvulare- stenoză (îngustare, cu deschidere

incompletă) sau regurgitare (închidere incompletă valvulară) sau în defecte septale (atriale, ventrculare)

sau pot fi de natură vasculară.

Suflurile pot fi sistolice, când se produc intre zgomotul 1 și zgomotul doi sau diastolice- între

zgomotul doi și zgomotul unu. Suflurile sitolice: pot fi midsistolice, de ejecţie, în cazul stenozei aortice

sau pulmonare sau holosistolice; de regurgitare, în insuficienţa mitrală și tricuspidiană; sufluri sistolice în

defectul septal ventricular. Sufluri diastolice: de umplere- stenoza mitrală și tricispidiană; de regurgitare

aortică sau pulmonară. Suflurile pot fi și continue, sistolo-diastolice, ca în cazul persistenţei de duct

arterial.

Focarele și ariile de ascultaţie ale zgomotelor cardiace.

Focarele de ascultaţie sunt zone restrânse, precis

delimitate pe suprafaţa peretelui toracic unde se aud cel

mai bine zgomotele produse la nivelul unor aparate

valvulare cardiace. Fiecărui aparat valvular îi este atribuit cel

puţin un focar de ascultaţie. Proiecţia anatomică a

aparatelor valvulare pe peretele toracic nu se suprapune

peste poziţia focarelor de ascultaţie pe peretele toracic.

Această discrepanţă se datorează caracterului neomogen

de propagare prin diverse medii a vibraţiilor generate de

structurile cardiace. Oasele transmit excelent zgomotele,

ţesutul muscular și sângele moderat, și aerul slab. Plămânii,

fiind umpluţi variabil cu aer în diverse faze ale ciclului

repirator, influenţează audibilitatea zgomotelor cardiace.

Apneea expiratorie (când se reduce conţinutul de aer în

ţesutul pulmonar) este considerată un interval când

zgomotele cardiace se aud mai clar, lipsind variabilitatea lor obișnuită pe parcursul ciclului respirator.

Focarele de auscultaţie sunt următoarele: focarul aortic- la nivelul spaţiului intercostal 2,

parasternal drept; focarul pulmonar- spaţiul 2 intercostal, parasternal stâng; focarul mitral- spaţiul V

intercostal stâng, la nivelul liniei medioclaviculare; focarul tricuspidian- la nivelul apendicelui xifoid, sau

spatiile IV/V intercostale, parasternal stâng; focarul ”al cincelea” al lui Erb- spaţiul III intercostal

parasternal stâng, se află cel mai aproape de prioiecţia anatomică a valvulelor sigmoide aortice și

pulmonare; focarul ”mezocardiac”- spaţiul intercostal 4, parasternal stâng, se află cel mai aproape de

proiecţia anatomică a orificiului mitral (figura 2).

Focarele de ascultaţie, azi , sunt considerate zone prea restrânse pe suprafaţa peretelui toracic

pentru o interpretare corectă a vibraţiilor produse la nivelul inimii în diverse condiţii fiziologice și

Figura 2. Focarele de auscultatie cardiaca

(adaptat dupa Kiss Istvan.Curs 2012

83

patologice. Aparatele valvulare nu sunt singurele surse de vibraţii, lânga ele și cavităţile inimii sunt

responsabile de producerea lor. Datorită variaţiilor de dimensiune și rotaţie a inimii, focarele nu sunt

fixe și de aceea trebuie auscultată toată aria precordială a pacientului. Ariile de ascultaţie sunt
următoarele:

- aria ventriculară stângă,

- aria ventriculară dreaptă,

- aria atrială stangă,

- aria atrială dreaptă,

- aria aortică,

- aria pulmonară.

Metodele de explorare a zgomotelor cardiace

Zgomotele cardiace pot fi evaluate direct, prin palpare și ausculatia imediată-lipirea pavilionului

urechii medicului de zona precordială a pacientului sau indirect, mediat- cu ajutorul stetoscopului clasic

sau electronic sau microfoane precordiale care permit și înregistrarea fonocardiogramei.

Examenul clinic al pacientului în explorarea aparatului cardiovascular trebuie să includa

obligatoriu: inspecţia toracelui; palparea-în special vibraţiile de frecvenţă joasă putând fi palpate în

cursul examenului clinic al pacientului; percuţia, cu determinarea matităţii si astfel a dimensiunii și

poziţiei cardiace; auscultaţia- modern realizată cu ajutorul stetoscopului biauricular. Auscultaţia se

realizează pe toată aria precordială, atât cu pâlnia, cât și cu diafragma stetoscopului. Pâlnia sau

diafragma abia aplicată pe tegument, fără a aplica o forţă de apăsare, filtrează zgomotele de frecvenţă

înaltă, permiţând o percepţie mai bună a celor de frecvenţă joasă. În schimb, diafragma apăsată pe

tegumente filtrează frecvenţele joase, fiind percepute doar cele înalte. Auscultaţia se realizează

preferenţial la nivelul unor focare și a arii de auscultaţie. Auscultaţia trebuie să se facă cu pacientul

relaxat, dezbrăcat, într-o cameră liniștită, fără zgomot de fond, în decubit dorsal, ventral, lateral stâng,

dar și în șezut și în poziţie ortostatică. În urma auscultaţiei trebuie precizate caracteristicile zgomotelor

cardiace: ce zgomote cardiace sunt audibile, durata, tonalitatea, amplitudinea, caracterul dedublat al

unor zgomote, prezenţa de zgomote supraadăugate, patologice.

Fonocardiograma (figura 3) reprezintă o înregistrare pe suport mecanic a fenomelor acustice

(vibraţii mecanice) produse de cord pe parcursul ciclului cardiac. Fonocardiograma completează,

extinde, dar nu poate înlocui auscultaţia cu stetoscopul a fenomenelor acustice cardiace. Pentru
identificarea corectă a zgomotelor cardiace și a zgomotelor patologice este obligatoriu necesară

realizarea fonocardiogramei concomitent cu altă mecanogramă/ poligrame- în mod ideal ECG și cel

puţin încă o mecanogramă. Astăzi, se practică uzual înregistrarea concomitentă ecocardiografică cu

fonocardiografia și ECG. Fonocardiografia permite stocarea, cu posibilitatea de revedere repetată a unei

înregistrări, analize suplimentare, raportarea zgomotelor cardiace la evenimentele din cadrul ciclului

cardiac suprinse de celelalte mecanograme, calcularea unor timpi sistolici, identificarea unor zgomote

supraadăugate, patologice. Este foarte valoroasă, mai ales că simpla auscultaţie a inimii este o știinţă

dificilă, în ale cărei taine și a cărei interpretare necesită nu doar o experienţă îndelungată, ci și talent,

acuitate auditivă mare, o specializare a urechii pentru perceperea sunetelor produse de inimă. De

aceea, realizarea fonocardiografiei poate suprinde fenomene acustice nepercepute auditiv de

practician, le poate conferi o semnificaţie, care ar fi putut altfel să scape, poate să confirme niște

constatări auscultatorii și se poate dovedi astfel un intrument preţios în diagnosticarea și urmărirea în

dinamică a unui mare număr de boli cardiace.

Începuturile fonocardiografierii au fost posibile datorită inventării telefonului cu transmiterea

electrica a sunetului. Prima amplificare a zgomotelor cardiace și pulmonare a fost posibila prin

84

inventarea microfonului bazat pe granule de carbon, de către Richardson și Hughes, în 1878, în vreme ce

prima înregistrare a sunetelor cardiace îi aparţine lui Huertle, în 1893. Primele înregistrări

fonocardiografice au fost realizate pe cilindri înnegriti, hârtie sau filme fotografice. Totuși, prima

înregistrare fonocardiografică practică a fost realizată de Eithhoven în 1894, care a utilizat

galvanometrul cu coardă. Otto Frank, Carl J. Wiggers, H. B. Williams, Leatham, Luisiada și altii au adus

ulterior îmbunătaţiri ale metodei. În fazele incipiente ale utilizării ecocardiografiei, chiar s-a practicat

înregistrarea concomitentă a fonocardiogramei cu ecocardiografierea pentru o mai bună interpretare a

imaginilor obţinute. Începând cu anii 1970 a fost posibilă analiza digitală, pe calculator a

fonocardiogramei. Transformarea Fast Fourrier a permis analiza proprietăţilor spectrale ale zgomotelor

cardiace. Începând cu anii 2000, progresul mijloacelor de procesare digitală a făcut posibilă analiza

fonocardiogramei concomitent cu auscultaţia zgomotelor cardiace asistată de calculator, ca și o calitate

a redării zgomotelor cardiace mult îmbunătaţită.

Pentru înregistrarea fonocardiogramei sunt necesare niște microfoane –cristale piezoelectrice

aplicate precordial sau chiar introduse la

capătul unor catetere intracardiac,

obţinându-se o fonocardiogramă

intracardiacă. În cazul fonocardiogramei

intracardiace este astfel posibilă

înregistrarea sunetelor cardiace

concomitent cu presiunile intracardiace,

obţinându-se astfel raportarea momentului

și caracateristicilor fenomenelor acustice

cardiace la fazele ciclului cardiac. Pe lânga

microfon-cristal piezoelectric, sistemul de

fonocardiografiere include o componentă de

amplificare, un oscilograf electromagnetic,

un sistem de înregistrare, un potenţiometru

care modelează sensibilitatea componentei

de înregistrare. Dispozitivul de înregistrare

prezintă filtre de frecvenţă, pentru

selectarea doar a frecvenţelor generate de

activitatea inimii. Pentru înregistrarea

fonocardiogramei, microfoanele precordiale se plasează la nivelul focarelor de auscultaţie cardiacă.

Analiza morfologică a fonocardiogramei trebuie să includă: localizarea zgomotului cardiac în

raport cu fazele ciclului cardiac (cronologia), durata fenomenului acustic în sutimi de secundă sau

secunde, amplitudinea vibraţiilor (în mm), frecvenţa vibraţiilor, numărul vibraţiilor corespunzătoare

unui fenomen acustic, periodicitatea vibraţiilor. Pentru obţinerea acestor date, se realizează o raportare

a fenomenelor acustice cardiace la componentele ECG și/sau altei mecanograme. Astfel, în urma

analizei fonocardiogramei, se pot caracateriza zgomotele cardiace normale I, II, III, IV, așa cum au fost

deja prezentate mai sus. Pe lângă zgomotele cardiace normale, se pot sesiza o serie de modificări

patologice ale fonocardiogramei, precum: dedublarea patologică a zgomotelor cardiace, apariţia de

zgomote supraadăugate sub formă de clickuri, clacmente, sunete de ejectie, apariţia de sufluri cardiace,
care pot să nu fie sesizate auscultator cu valoare în diagnosticarea multor cardiopatii la adult și la copil.

Prin analiza cronologică a fonocardiogramei, înregistrată concomitent cu altă mecanogramă,

este posibilă calcularea unor timpi sistolici. Prin calcularea timpilor sistolici ventriculari se estimeaza

astfel, neivaziv și simplu, performanţa cardiacă. În general, se înregistrează concomitent

Figura 3. Reprezentarea unor corespondenţe între anumite

repere pe traseele de ECG și fonocardiogramă înregistrate

simultan.

85

fonocardiograma împreună cu ECG și carotidograma, dar poate fi utilizată și fonocardiograma împreună

cu celelalte mecanograme. Se pot calcula astfel:

-sistola mecanică propriu-zisă-intervalul între zgomotul I și II;

-sistola electromecanică, QZ2 - de la începutul undei Q de pe traseul de ECG până la debutul

zgomotului doi de pe fonocardiogramă;

-perioada de preejecţie sau de punere în tensiune - din sistola electromecanică deja

determinată se scade perioada de ejecţie calculată pe carotidogramă (distanţa de la baza porţiunii

anacrote până la incizura dicrotă).

-perioada izovolumetrică- de la începutul componentei majore, reprezentate de închiderea

mitralei, de pe fonocardiogramă până la începutul anacrotei de pe carotidogramă;

Calcularea acestor timpi are importanţă, deoarece raportul EJ/PEJ sau indicele hemodinamic

Blumberger , cu valori normale între 2.5-5, reprezintă un indicator foarte bun al contractilităţii cardiace.

În cazul disfuncţiei contractile cardiace, se produce o alungire a PEJ, cu scurtare a EJ și mentinerea

normala a duratei globale a sistolei elctromecanice, astfel încât indicele EJ/PEJ se reduce.

Oricum, în mod fiziologic, timpii sistolici prezintă variabilitate cu frecvenţa cardiacă, dar și

interindividuală. Valorile măsurate trebuie întotdeauna raportate la valorile ideale determinate de

Weissler în funcţie de frecvenţa cardiacă și sexul pacienţilor.

Repere cronologice ale fonocardiogramei în raport cu apexocardiograma:

-zgomotul I corespunde pantei rapide CE a apexocardiogramei; zgomotul II, componenta

aortica- corespunde ancoșei de pe partea descendentă; intervalul Zgomot II - punct O de pe

apexocardiograma reprezintă relaxarea izovolumetrică; zgomotul III corespunde vârfului undei F, iar
zgomotul IV corespunde undei A.

Utilizând jugulograma, se poate calcula durata relaxarii izometrice ventriculare ca intervalul

dintre compenenta pulmonară a zgomotului II și vârful undei V de pe jugulogramă.

Înregistrarea fonocardiogramei

În cadrul laboratorului de fiziologie se realizează înregistrarea fonocardiogramei utilizând

sistemul BIOPAC. Se efectuează o înregistrare simultană a ECG concomitent cu fonocardiograma.

Sunetele cardiace sunt captate cu ajutorul unui microfon piezoelectric (transductor) cuplat la sistemul

de amplificare. De asemenea, zgomotele vor fi filtrate în cadrul software-ului utilizat de frecvenţele

parazitante (zgomote ambientale, foșnituri ale pielii și firelor de păr atinse sub stetoscop), în așa fel

încât să se interpreteze zgomotele generate de activitatea inimii.

Obiectivele experimentale:

1. Caracterizarea zgomotelor cardiace la auscultaţia cu stetoscopul cu identificarea tipurilor de zgomote

normale și supraadăugate în termeni de: amplitudine, frecvenţă, durată. precizarea focarelor de

auscultaţie la care anumite zgomote sunt percepute maximal;

2. Corelarea fenomenelor acustice cardiace cu fazele ciclului cardiac surprinse pe ECG și eventual cu cele

de pe sfigmogramă.

3. Identificarea modificarilor survenite pe fonocardiogramă și pe ECG în timpul fazelor respiratorii și

după exerciţiul fizic care să crească frecvenţa cardiacă.

Aparatura necasară:

-calculator prevăzut cu software-ul BIOPAC- programul Biopac Student Lab 3.7 pentru PC sub

Windows;

-unitate de achiţie a semnalului-MP 35/30;

-transductor pentru sunete fiziologice: microfon implementat în tubulatura stetoscopului

electronic amplificat Biopac SS30L;

-modulul de amplificare a sunetelor fiziologice DA 100 C;

86

-electrozi de vinil de unică folosinţă de ECG ( EL 503)- câte 3 electrozi pentru fiecare subiect, gel

pentru electrozi și burete abraziv pentru îndepărtarea acestuia, cabluri de conectare SS2L a electrozilor

de ECG, modul de amplificare pentru ECG (ECG 100C);

-transformator de perete BIOPAC (AC 100A);

-cablu serial Biopac CBLSERA sau cablu USB (USB1W).

Tehnica de înregistrare:

Înregistrarea fonocardiogramei se efectuează într-o cameră liniștită, cu subiectul liniștit, culcat, cu

toracele descoperit (pentru evitarea zgomotelor parazite cauzate de îmbrăcăminte) și fără obiecte

metalice la membre, cu evitarea mișcărilor în timpul înregistrării. Înainte de înregistrarea propriu-zisă se

recomandă auscultaţia cardiacă, cu identificarea focarelor de auscultaţie optime.

I. Realizarea montajului de înregistrare

1. Asiguraţi-vă că unitatea de achiziţie Biopac MP35/30 e închisă.

2. Se pornește calculatorul.

3. Se conectează stetoscopul electronic SS30L și setul de cabluri de electrozi în canalele

corespunzatoare CH ale unităţii de achiziţie: stetoscopul SS30L în CH3 și setul de cabluri de electrozi la

CH4.

4. Se pornește unitatea MP30.

5. Se alege un voluntar (subiect), un înregistrator al datelor și un director de experiment.

6. Se conectează cablurile și electrozii pe subiect pentru înregistrarea derivaţiei 2 standard:

Se atașează 3 electrozi de unică folosinţă pe subiect, folosind gel de electrozi; există doua posibilităţi de

montare:

- 1 electrod pe partea interna a piciorului drept (electrod negru), chiar deasupra maleolei tibiale, unul pe

partea interioara a piciorului stâng (electrod rosu) și unul pe antebraţul drept, chiar deasupra

încheieturii (electrod alb);

- o modalitate alternativă, considerată optimă pentru înregistrarea datelor, dar poate neadecvată

pentru subiecţii de gen feminin pentru efectuare în cadrul laboratorului: 1 electrod alb-la rădăcina

membrului superior drept, 1 electrod rosu sub rebordul costal stâng și un electrod negru, de

împământare, sub rebordul costal drept, pe aceeași linie verticală care trece prin electrodul alb.

Se atașează setul de cabluri de electrozi SS2L la electrozii plasaţi pe subiect, respectând codul de culoare

și acordând atenţie ca setul de cabluri să nu tragă de electrozii fixaţi pe subiect.

7. Se pornește programul BIOPAC Student Lab PRO. Se selecteză Lesson-17;

8. Se acorda un nume fișierului de înregistrări care va fi reţinut pentru analiza ulterioară. Se

apasă pe OK.

II. Calibrarea este necesară pentru stabilirea parametrilor interni ai aparatului, esenţială pentru o

înregistrare corectă.

1. Verificarea electrozilor plasaţi pe subiect și a poziţiei corespunzătoare a cablurilor de

electrozi.

2. Pentru înregistrare, subiectul trabuie să fie cât mai relaxat.

3. Se apasă pe butonul Calibrate, situat în colţul superior stâng al ferestrei de Setup.

4. Se citește indicaţia și se apasă OK.

5. Directorul de înregistrare trebuie să lovească ușor diafragma stetoscopului de două ori.

6. Se așteaptă realizarea procesului de calibrare care durează în total 8 secunde.

7. Se verifică calitatea calibrarii. În mod normal, după o calibrare corectă, unda de ECK nu

prezintă spikuri sau denivelări mari sau fenomene parazitare, iar traseul înregistrării

corespunzătoare stetoscopului trebuie să prezinte 2 spikuri clare, indicând cele doua

momente când diafragma stetoscopului a fost ciocănită.

8. Dacă calibrarea nu este adecvată se apasă pe Redo Calibration.

Sfigmograma (Carotidograma)

Sfigmograma reprezinta inregistrarea grafica a undei pulsatile propagate la nivelul arborelui

vascular arterial. Poate fi masurata si invaziv (prin cateterizare vasculara), dar de cele mai multe ori
noninvaziv, folosind un transductor de suprafata (tegumentar) de tipul celor mentionati mai sus. Cu cat

artera unde se realizeaza explorarea este mai apropiata spatial cordului, cu atat graficul reproduce mai

fidel dinamica presionala intraventriculara. Carotidograma (Fig. 1) evalueaza pulsul carotidian si

reprezinta sfigmograma indirecta care ilustreaza cel mai bine caracteristicele pulsului central.

Fig. 1 Carotidograma si reprezentarea schematica a fonocardiogramei. Ad, Ai - deschiderea/ inchiderea

valvei aortice; S1, S2 - zgomotele cardiace 1 si 2; t - timpul de ascensiune, t1/2 - timpul de

hemiascensiune; TTI -

timp de transmitere al impulsului (0.02-0.08s), intre evenimentul valvular perceput in timp real pe

fonocardiograma si cel inregistrat ulterior pe sfigmograma.

92

Diagrama sfigmogramei cuprinde:

- unda “a”: - corespunde modificarilor de puls induse de sistola atriala; se vizualizeaza doar

atunci cand se fac inregistrari invazive ale pulsului central, sau noninvaziv in puncte din proximitatea

cordului (ex. carotidograma).

- punctul “e”: - marcheaza deschiderea valvelor sigmoidiene si debutul ejectiei rapide.

- panta anacrota “A”: - corespunde curbei rapid ascendente (cu inclinatie de 75-80° fata de

orizontala), ce da nastere unei unde directe, de percutie “P” („percussion wave”). Pe sfigmogramele

centrale, se poate inregistra si un al doilea varf, unda de reascensiune „T” („tidal wave”), consecinta a

“reflectarii” din periferie a undei directe de puls; reprezinta “ecoul” provocat de “zidul arteriolar”

(denumire figurativa a segmentului vascular arteriolar, in care RVP creste brusc). Timpul dintre cele 2

varfuri poate atinge si 0.14s, iar distanta dintre ele poarta numele de „platou sistolic”. Cand

sfigmograma se inregistreaza la nivelul arterelor periferice, sau cand arterele devin mai rigide (spre ex.

„stiffness”-ul arterial fiziologic al varstnicului, ce determina o propagare mai rapida a undei de puls),

cele doua varfuri se contopesc intr-unul singur, rotunjit, mai larg. O unda “P” mai bine evidentiata

semnifica o performanta ventriculara stanga mai buna, dar si o complianta aortica crescuta.
- panta catacrota „C”: - corespunde curbei descendente din punctul de maxima ascensiune,

este mai putin abrupta si cuprinde in portiunea initiala ejectia ventriculara lenta. Traseul descendent al

acestei curbe este intrerupt la un moment dat de o unghiulare - incizura dicrota “i”. Aceasta corespunde

inchiderii valvelor semilunare aortice. Datorita inversarii gradientului de presiune ventriculo-aortic si

revenirii in diastola a peretilor aortici la dimensiunile bazale, cantitatea mica de sange cuprinsa in bucla

de distensie de la nivelul radacinii aortei are tendinta unui traiect retrograd catre ventricul.

“Reflectarea” de valvele semilunare inchise ca de un “zid” (de unde denumirea de “baraj valvular

aortic”), conduce la formarea unei noi unde de puls, unda dicrota “D”, de amplitudine mica, simuland o

“noua ejectie ventriculara”, “diastolica”. Rigidizarea peretilor aortici (ateroscleroza) determina scaderea

amplitudinii undei “D”.

Analiza cronologica a pulsului carotidian poate furniza detalii despre performanta sistolica a VS,

dar si despre complianta arborelui vascular arterial. Carotidograma coroborata cu fonocardiograma,

poate investiga timpii sistolici ventriculari, din care cel mai des evaluat este PEVS (perioada de ejectie a

VS). Acesta reprezinta intervalul de timp cuprins intre deschideea valvei aortice (punctul “e”) si

inchiderea ei (punctul “i”) si se coreleaza invers proportional cu forta de contractie ventriculara stanga.

De asemenea, se mai poate masura timpul de ascensiune “t” (aprox. 0.06-0.10s) sau timpul de

hemiascensiune “t1/2” (aprox. 0.04s), reprezentand durata necesara pantei ascendente (anacrota)

pentru a atinge punctul de maxima ascensiune “P”, respectiv jumatate din inaltimea graficului. Se

coreleaza bine cu gradientul de presiune transaortic din timpul ejectiei ventriculare, apreciind atat

functia contractila a VS cat si severitatea unei stenoze valvulare aortice. Sincronizarea sfigmogramei cu

EKG poate fi de asemenea utila, in calcularea vitezei de circulatie a undei pulsatile de-a lungul arborelui

vascular arterial (5-10 m/s).

Pe de alta parte, analiza morfologica a carotidogramei aduce informatii despre posibilele

disfunctii ale sistemului valvular sau alte patologii cardiovasculare ce determina diverse tipuri de puls

arterial (v.Tab. 1). Spre exemplu, stenoza aortica conduce la o alungire a intervalului de ejectie,

anacrota prezentand un traiect ascendent lent, cu mai multe crestaturi (expresie a caracterului

neuniform si intarziat al ejectiei ventriculare), o scadere a amplitudinii graficului si o incizura dicrota “i”

mai inalt situata (raportat la inaltimea totala a sfigmogramei). Din contra, datorita regurgitarii in

ventricul a unei cantitati de sange pe parcursul diastolei si cresterii volumului de ejectie la ciclul
urmator, in insuficienta aortica graficul capata un aspect inalt si subtire, cu o anacrota rapid ascendenta,

unde de “percutie” si “reflectata” bine reprezentate, o incizura dicrota mai jos pozitionata, intarziata si

o unda dicrota estompata.

pulsus tardus et parvus

- Este intalnit in stenoza valvulara aortica

obstacolului intampinat la ejectia sistolica si se

caracterizeaza prin micsorarea presiunii

undei „P”), alungirea timpului de ascensiune „t”, iar

incizura dicrota ”i” devine mai sus pozitionata,

proportional cu inaltimea undei „P”.

pulsus bisferiens

- Este detectat in insuficienta aortica severa

mixta valvulara aortica, cu predomineneta insuficientei

aortice. Cele doua unde, de percutie „P” si reflectata „T”

sunt bine reprezentate, iar incizura mezosistolica este

adanca, ca urmare a ejectarii rapide in aorta a unui volum

mare de sange si „efectului Venturi” de insotire la nivelul

radacinii aortice.

pulsus alternans

- Reprezinta un semn clinic intalnit in

severa a VS, cand pulsatiile mai puternice alterneaza

regulat cu cele mai slabe, datorita imposibilitatii VS de a

furniza acelasi volum de ejectie la fiecare sistola.

Mecanismul alternativ de stimulare a fortei de ejectie

Frank-Starling a fost de asemenea propus pentru a explica

acest tip de puls. De obicei indica un prognostic rezervat.

pulsus paradoxus (semnul Kussmau

- Reprezinta o exagerare a fenomenului normal de variatie

a pulsului cu fazele respiratorii. O scadere marcata a

acestuia in inspirul obisnuit, insotita de o diminuare cu mai

mult de 10 mm Hg a TA sistolice (sau fenomenul invers in

expirul linistit), orienteaza spre „pulsul paradoxal”. Poate fi

intalnit in tamponada cardiaca

cronica, in bolile pulmonare obstructive

scaderii semnificative a volumului bataie al VS, la randul

sau consecinta a cresterii VTD al VD si

Tab. 1 Modificari ale sfigmogramei in diferite conditii patologice

ventricul drept, VTD - volum telediastolic.

93

stenoza valvulara aortica, datorita

obstacolului intampinat la ejectia sistolica si se

caracterizeaza prin micsorarea presiunii pulsului (inaltimea

undei „P”), alungirea timpului de ascensiune „t”, iar

incizura dicrota ”i” devine mai sus pozitionata,

proportional cu inaltimea undei „P”.

insuficienta aortica severa, sau in boala

cu predomineneta insuficientei

. Cele doua unde, de percutie „P” si reflectata „T”

sunt bine reprezentate, iar incizura mezosistolica este

adanca, ca urmare a ejectarii rapide in aorta a unui volum

Venturi” de insotire la nivelul

Reprezinta un semn clinic intalnit in disfunctia sistolica

, cand pulsatiile mai puternice alterneaza

regulat cu cele mai slabe, datorita imposibilitatii VS de a

a acelasi volum de ejectie la fiecare sistola.

Mecanismul alternativ de stimulare a fortei de ejectie

Starling a fost de asemenea propus pentru a explica

acest tip de puls. De obicei indica un prognostic rezervat.

Kussmaul)

Reprezinta o exagerare a fenomenului normal de variatie

a pulsului cu fazele respiratorii. O scadere marcata a

acestuia in inspirul obisnuit, insotita de o diminuare cu mai

mult de 10 mm Hg a TA sistolice (sau fenomenul invers in

rienteaza spre „pulsul paradoxal”. Poate fi

tamponada cardiaca, pericardita constrictiva

bolile pulmonare obstructive si se datoreaza

scaderii semnificative a volumului bataie al VS, la randul

sau consecinta a cresterii VTD al VD si scaderii VTD al VS

Apexocardiograma

Apexocardiograma (cardiograma VS) reprezinta inregistrarea grafica a expansiunii peretelui

toracic determinata de socul apexian pe parcursul ciclului cardiac. Socul apexian este impactul ritmic

determinat de varfului cordului, indurat pe structura rigida a toracelui, fiind evidentiat pe o suprafata de

2-3 cm2

, la nivelul spatiului V i.c., pe LMC. Se deceleaza obisnuit prin palpare, fiind necesara uneori

dispunerea subiectului in decubit lateral stang. Uneori se evidentiaza si prin inspectie, cum ar fi la copii

sau persoanele slabe. Aceste vibratii de frecventa joasa sunt culese de un microfon piezoelectric si

transformate intr-un grafic (Fig. 3) ce pare sa ilustreze cel mai bine fazele ciclului ventricular.

96

Fig. 3 Apexocardiograma si reprezentarea schematica a fonocardiogramei. Mi

, Ad, Ai

, Td - inchiderea

valvelor mitrala si aortica, deschiderea valvelor aortica si tricuspida; S1, S2, S3, S4 - zgomotele cardiace
1, 2,

3 si 4; SA - sistola atriala, DA - diastola atriala, SV - sistola ventriculara, DV - diastola ventriculara.

Pe apexocardiograma normala se disting urmatoarele elemente:

Unda „a” - sistola atriala, frecvent nu depaseste 15% din inaltimea punctului de maxima

ascensiune al curbei apexocardiogramei;

Unda „c” - sistola ventriculara, pe parcursul acestei faze apexul ventricular se apropie maxim de

peretele toracic;

Punctele C, E, H, O - inchiderea valvei mitrale, deschiderea v.aortice, inchiderea v.aortice,

respectiv deschiderea v.mitrale (apexocardiograma este singura

mecanograma carea indica deschiderea valvei mitrale);

Panta rapid ascendenta CE - contractia izovolumetrica VS, culminand cu punctul „E”, varful

sistolic al VS pe apexocardiograma;

Intervalele EH si EH’- perioada de ejectia VS (PEVS), respectiv protodiastola (PD);

97
Panta descendenta H’O - relaxarea izovolumetrica VS;

Unda f - umplerea rapida a VS;

Unda f’ - umplerea lenta (diastazis) a VS, cu ascensiune mai lenta decat unda f.

Apexocardiograma este un instrument util de evaluare, atat a calitatii contractiei VS, cat si a

functiei diastolice. Aportul diagnostic al apexocardiogramei este valoros cand se doreste analiza

cronologica a fazelor ciclului cardiac, aceasta investigatie fiind mecanograma de electie in evaluarea cu

mai mare precizie a intervalele de timp diastolice. De asemenea, analiza morfologica a undelor poate

aduce informatii despre permeabiltatea valvulara. Astfel :

- In stenoza mitrala, datorita obstacolului valvular intampinat de sangele accelerat in sistola

atriala catre ventriculul stang, amplitutidinea undei „a” creste, expresie a hipertrofiei atriale

stangi; tot in acest caz creste si durata umplerii ventriculare lente (unda „f’ ”), iar unda „f”,

corespunzatoare umplerii rapide pasive isi micsoreaza inaltimea;

- In insuficienta mitrala in schimb, unda „f” are o amplitudine crescuta datorita supraincarcarii

diastolice a VS;

- In stenoza aortica creste de asemenea amplitutidinea undei „a”, dar printr-un mecanism diferit

si anume prin cresterea presiunii telediastolice a VS, datorita hipertofiei VS compensatorii si

scaderii compliantei acestei camere; tot in aceasta valvulopatie se evidentiaza pe

apexocardiograma un platou „E-H” inalt, corespunzator ejectiei ventriculare la o presiune

sistolica crescuta si un punct „H” mai sus situat;

- In fibrilatia atriala unda „a” dispare, consecutiv anularii sistolei atriale.

Ca si mecanogramele precedente, apexocardiograma poate fi integrata in poligrama, pentru a

furniza prin corelarea cu celelalte investigatii mai multe date despre fazele ciclului cardiac si

performanta cardiac
Flebograma (Jugulograma)

Inscrierea grafica a pulsatiilor venoase determinate de dinamica presionala la nivelul cordului

drept pe parcursul revolutiei cardiace, poarta numele de flebograma. Flebograma jugularelor se

numeste jugulograma (Fig. 2) si se obtine pozitionand transductorul latero-superior de jonctiunea

sterno-claviculara dreapta. Fiind o explorare invecinata cordului, undele de oscilatie ale jugulogramei

vor fi foarte asemanatoare cu cele ale atriogramei (investigatie invaziva mai rar utilizata).

Fig. 2 Jugulograma si reprezentarea schematica a fonocardiogramei; S1, S2 - zgomotele cardiace 1 si 2.

Jugulograma prezinta urmatoarele componente:

- a, c, v, H - unde convexe in sus, pozitive, care semnifica destinderea jugularelor datorata

transmiterii retrograde a cresterilor presionale din atriul drept, pe parcursul ciclului cardiac

drept.

- x, x’, y - deflexiuni negative, semnificand reducerea distensiei jugulare sau tendinta la colabare,

consecutiv scaderii presiunii la nivelul atriului drept si cresterii intoarcerii venoase.

1) unda “a” - este cea mai “inalta” deflexiune pozitiva de pe jugulograma; marcheaza sistola atriala

dreapta, moment in care o mica parte din sangele care este mobilizat catre ventriculul drept are

tendinta unui traiect retrograd, determinand in consecinta cresterea presiunii in venele centrale si deci

destinderea v. jugulare;

3) panta “x” - curba descendenta corespunzand diastolei si procesului de umplere a atriului drept cu

sange venos;

3) unda ”c” - inconstanta pe jugulograma, este o unda ce se detaseaza din panta descendenta “x” si

reflecta contractia izovolumetrica a VD ce urmeaza inchiderii valvelor tricuspide, determinand

bombarea planseului atrio-ventricular catre atriu si cresterea presiunii la acest nivel;

4) panta ” x’” - reprezinta cea mai “adanca” curba descendenta, datorata contractiei izotonice, cu

scurtarea cordului in sens cranio-caudal si ejectia ventriculara dreapta; aceasta are ca si consecinta

coborarea planseului atrio-ventricular, distensia brusca a AD si scaderea marcata a presiunii in aceasta

95

camera, ce determina cresterea semnificativa a intoarcerii venoase (fenomenul de “colaps” sistolic al

pulsului venos);

5) unda “v” - indica revenirea protodiastolica a planseului atrioventricular la pozitia initiala si cresterea
presiunii atriale consecutiv acumularii sangelui prin intoarcere venoasa; corespunde de asemenea si

fazei de relaxare izovolumetrica ventriculara; amplitudinea ei se coreleaza cu capaciatea de distensie si

viteza de umplere a atriului drept (complianta AD);

6) panta “y” - curba descendenta ce marcheaza umplerea rapida (pasiva) ventriculara consecutiva

deschiderii tricuspidei (Td - varful undei “v”), determinand cresterea semnificativa a intoarcerii venoase

(fenomenul de “colaps” diastolic al pulsului venos);

7) unda “H” - reprezinta o unda de amplitudine mica, pozitiva ce se incadreaza intre depresiunea “y” si

debutul unei noi unde “a”; corespunde umplerii atriale drepte, dar si fazei de umplere lenta ventriculara

(diastazis); oglindeste, asemanator undei “v”, complianta atriului drept.

In mod obisnuit exista urmatoarea relatie de inegalitate intre amplitudinile undelor pozitive sau

deflexiunilor negative formate: a > c > v; x’ > y > x.

Jugulograma poate aduce date importante despre functia sistolica sau diastolica a cordului

drept, despre permeabilitatea orificiilor valvulare, sau poate decela o posibila rezistenta crescuta in

circulatia pulmonara. Jugulograma poate avea un traseu modificat in urmatoarele conditii clinice:

- In fibrilatia atriala unda “a” dispare si unda “x’” se estompeaza, in timp ce unda “v” devine mai

proeminenta;

- In stenoza tricuspidiana, in conditiile existentei hipertrofiei atriale drepte, se evidentiaza o unda

“a” ampla, o curba descendenta “y” mai “lenta”, iar unda “H” corespunzatoare umplerii lente

ventriculare, devine absenta;

- Unda “a” mai poate avea dimensiuni crescute in stenoza valvulara pulmonara, sau in

hipertensiunea pulmonara;

- In insuficienta tricuspidiana, direct proportional cu gradul regurgitarii, undele “c” si mai ales “v”

devin progresiv mai ample , deflexiunea “x’” se estompeaza sau se “sterge” iar curba “y” devine

mai “abrupta” si mai “adanca” (Semnul Friederich). In stadii severe cele doua unde pozitive ajung

sa fuzioneze – unda “cv” si apare fenomenul de “ventricularizare” al jugulogramei (pulsul venos

mimeaza pulsatiile sistolice carotidiene);

- In DSA (defectul septal atrial), prin incarcarea suplimentara a cordului drept, apare o unda “x’”

mai ampla, precum si o unda “v” mai accentuata, egaland uneori unda “a”;

Pentru a furniza informatii globale despre activitatea cordului, jugulograma poate fi corelata cu
EKG, fonocardiograma, dar si cu celelalte mecanograme.
Poligrama

Reprezinta inregistrarea simultana a mai multor explorari, apreciind global activitatea cordului.

De regula cuprinde cele trei mecanograme, fonocardiograma si electrocardiograma, ultimul fiind traseul

de referinta, la care de fapt se raporteaza toate celelalte (Fig. 4).

Pe traseul poligrafic (in medie cinci cicluri cardiace consecutive) se realizeaza de obicei

masuratori cronologice ale fazelor ciclului cardiac. Timpii diastolici, ce descriu umplerea ventriculara si

reflecta complianta acestei camere, sunt determinati cu acuratete pe apexocardiograma, nemaifiind

nevoie si de alte explorari. Intervalele de timp sistolice insa necesita coroborarea cu celelalte grafice in

cadrul poligramei. Acestea sunt:

98

Fig. 4 Poligrama. Mi

, Ti

, Ai

, Pi - inchiderea valvelor mitrala, tricuspida, aortica, respectiv pulmonara / Mi

, Ti

, Pd, Ad,

Td, Md, - deschiderea valvelor pulmonara, aortica, tricuspida, respectiv mitrala; S1, S2, S3, S4 –
zgomotele cardiace 1,

2, 3 si 4.

99

- sistola mecanica (SM) reprezinta intervalul de timp dintre debutul celor doua zgomote

cardiace principale S1 si S2 pe fonocardiograma (Mî Aî);

- sistola electromecanica (SEM, QS2) reprezinta perioada de timp masurata de la inceputul undei Q

pe EKG si pana la inchiderea valvei aortice (debutul S2) pe fonocardiograma;

- perioada de ejectie a VS (PEVS) indica ejectia rapida si lenta ventriculara si se masoara pe

carotidograma intre debutul pantei ascendente (punctul „e”) si piciorul perpendicularei coborate

din punctul „i” (incizura dicrota) pe abscisa, sau intre punctele „E” si „H’” pe apexocardiograma;

- perioada de preejectie (PPE) reprezinta intervalul de timp dintre debutul depolarizarii

ventriculare (unda Q pe EKG) si inceputul ejectiei ventriculare (punctul „e” sau „E” pe

carotidograma, respectiv apexocardiograma). Nu se poate masura direct datorita decalajului in

timp intre producerea fenomenelor electrice (EKG) si a celor mecanice (carotidograma sau

apexocardiograma), ci se calculeaza indirect ca diferenta intre sistola electromecanica (QS2) si

perioada de ejectie (PEVS). Reprezinta un indicator de contractilitate, apreciind viteza de

crestere a presiunii intraventriculare in preejectie. La randul sau, PPE cuprinde urmatoarele

intervale:

- perioada de mulare sau preizovolumetrica (PM, QS1) marcheaza perioada de timp derulata intre

inceputul undei Q pe EKG si inchiderea valvei mitrale pe fonocardiograma, indicand timpul

necesar cuplarii electromecanice, adica timpul consumat intre debutul fenomenului electric si

cel mecanic, reprezentat de „mularea” completa a peretii ventriculari pe cantitatea de sange

continut;

- perioada de contractie izovolumetrica (PCI) reprezinta intervalul de timp in care ventriculul este

o cavitate inchisa si presiunea creste gradat la un volum constant; dureaza de la inchiderea

valvei mitrale pe fonocardiograma pana la deschiderea valvei aortice pe fonocardiograma (Mî

Ad), de la inchiderea valvei mitrale pe fonocardiograma pana la deschiderea valvei aortice pe

carotidograma (Mî „e”), sau reprezinta intervalul de timp intre cele doua puncte succesive „C”

si „E” pe apexocardiograma. Se calculeaza scazand durata PEVS din SM.

Durata intervalelor de timp sistolice este dependenta de sex, frecventa cardiaca, fiind necesare

corectii cu ajutorul unor ecuatii de regresie.

Raportul intre PPE si PEVS reprezinta indexul functiei ventriculare si apreciaza performanta

sistolica a VS mai bine decat fiecare parametru separat. Are o valoarea normala de 0.35±0.04 si nu

necesita corectia de frecventa cardiaca, pentru o functie cronotropa normala. Un raport mai mare de

0.44 indica o reducere a performantei sistolice a VS si se asociaza cu o scadere a fractiei de ejectie (FE)

ventriculare:

FE = 0,84 – 0,64 × PPE/PEVS (in mod normal FE = 55-70%)

Evaluarea indexului functiei ventriculare are si o valoare clinica, putand face diagnosticul

diferential al unor afectiuni foarte asemanatoare clinic (ex. boli cardiace restrictive), sau chiar

farmacologica, apreciind raspunsul contractil la diverse droguri. Medicamentele inotrop pozitive

(ex.digitala) scad raportul, cresc FE si debitul cardiac, in timp ce drogurile inotrop negative (ex.
βblocantele) cresc PPE (cordul se „pregateste” mai mult pentru ejectie), scad PEVS (se micsoreaza timpul

propriu-zis al ejectiei) si in consecinta cresc indexul functiei ventriculare, scad FE si debitul cardiac.

Utilizarea masuratorilor mecanografice ale timpilor sistolici si diastolici a pierdut din importanta

in ultimul timp, datorita dezvoltarii unor tehnici noninvazive noi cum ar fi ecocardiografia.

100

Înregistrarea poligramei – protocol experimental

Înregistrarea poligramei, dar și măsurarea timpilor ce caracterizează ciclul cardiac se va face cu

ajutorul sistemului BIOPAC MP35.

Materiale necesare

1 Calculator, sistem BIOPAC MP35

2. Transductor pentru puls-pletismografie (PPG, SS4LA) conectat la CH1

3. Microfon pentru zgomote cardiace (SS17L) conectat la CH2

4. Derivaţie ECG – cablu SS2LB conectat la CH3 (+3 electrozi adezivi de unica folosinţă)

Protocol de lucru

1. Porniţi calculatorul și unitatea MP35

2. Conectaţi transductorii la unitatea MP35, asa cum a fost menţionat la punctul anterior.

3. Subiectul se va așeza în clinostatism pe canapeaua de examinare. Conectaţi electrozii de ECG,

pentru a înregistra derivaţia I. Așezaţi microfonul la nivelul șocului apexian, cu faţa

inscripţionată în sus (pentru un semnal neartefactat, puteţi să-l fixati de piele cu o bandă

adezivă).

4. Transductorul de puls-pletismografie poate fi pozitionat:

a) pe tegument deasupra carotidei, in triunghiul carotic în condiţiile înregistrării

carotidogramei

b) pe tegument deasupra proiecţiei venei jugulare interne drepte, în fosa supraclaviculară,

superior treimii mediale a claviculei. Nu trebuie aplicată presiune prea mare pe

transductor pentru a nu comprima vena.

c) La nivelul degetelor mâinii, situaţie în care se poate calcula viteza pulsului

5. Porniţi aplicaţia BSL PRO de pe desktop. Deschideţi fisierul Poligrama.gtl aflat pe desktop.
Apăsaţi butonul START din partea dreapta jos a aplicaţiei pentru a incepe inregistrarea. Apăsaţi

STOP pentru a opri inregistrarea. Cu ajutorul cursorului I-beam din partea dreaptă jos și

utilizând câmpurile de măsură și calcul din antetul aplicaţiei determinaţi timpii specificaţi în

partea teoretica a acestui capitol.