Fiziologia respiraiei - Schimburile gazoase

Aparatul respirator are un rol capital n meninerea vieii.

Funcia principal a sistemului respirator este de a elimina dioxidul de
carbon (CO2) din sngele venos sistemic ce ajunge la plmni i de a
aduga oxigen (O2) acestuia.
Schimburile gazoase n sistemul respirator se refer la difuziunea
oxigenului i dioxidului de carbon n plmn i n esuturile periferice.
Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre alveol i capilar se
realizeaz prin membrana alveolo-capilar, sub aciunea gradientelor de
presiune parial a gazelor n aer i plasm i sunt favorizate de
particularitile membranei alveolocapilare.
Membrana alveolo-capilar
Denumirea de membran alveolo-capilar cuprinde structurile care
separ aerul alveolar de sngele din capilarele pulmonare i constituie
sediul principal al proceselor de respiraie pulmonar.
Membrana alveolo-capilar are o structur ce trebuie s fac fa unor
compromisuri:
trebuie s fie puternic, pentru a menine integritatea structural i a
face fa modificrilor presionale hemodinamice din capilarul pulmonar
trebuie s tolereze tensiunea de suprafa i forele de distensie din
alveola pulmonar
trebuie s fie suficient de subire pentru a permite fluxul eficient al
gazelor respiratorii prin difuziune pasiv.

Membrana alveolo-capilar are o grosime variabil cuprins ntre 0,2 i

0,6 microni i este constituit din mai multe straturi (dinspre lumenul
alveolar spre snge):
surfactantul alveolar
pneumocit tip I
membrana bazal alveolar
spaiul interstiial
membrana bazal capilar
endoteliul capilarului sanguine
Difuziunea gazelor
Schimburile gazoase se fac conform legii difuziunii gazelor.
Legea difuziunii enunat de ctre Fick cuantific rata de difuziune a
gazelor printr-o membran ca cea alveolo-capilar:
volumul de gaz care difuzeaz n unitatea de timp (V) este direct
proporional cu suprafaa membranei (A), gradientul de presiune parial
ntre alveol i capilar P(A-a) i cu coeficientul specific de difuziune al
gazului (D), dar invers proporional cu grosimea membranei (d).

Mrimea suprafeei membranei respiratorii

Este constituit numai din alveolele ventilate i n contact cu capilarele
perfuzate.
Bariera alveolo-capilar este enorm (50-100m2), astfel nct
dimensiunile sunt ideale pentru difuziunea gazelor.
Grosimea membranei respiratorii
Deoarece rata difuziunii este invers proporional cu grosimea
membranei, orice factor care determin creterea grosimii membranei cu
mai mult de dou-trei ori fa de normal, poate afecta semnificativ
schimbul normal de gaze respiratorii.
Cauze ale scderii capacitii de difuziune pulmonar sunt redate n
tabelul urmtor:
Reducerea suprafeei membranei respiratorii
Emfizem
Rezecii pulmonare
Obstrucii bronice (ex. tumori)
Emboli pulmonari multipli
Anemie
Creterea grosimii membranei respiratorii
Fibroz pulmonar idiopatic
Azbestoz
Sarcoidoz, cu prinderea parenchimului
Boli vasculare de colagen sclerodermie, lupus eritematos sistemic
Insuficien cardiac congestiv

Alveolit sau fibroz indusp medicamentos bleomicin, nitrofurantoin,

amiodaron, methotrexat
Diverse
Presiunea crescut a monoxidului de carbon la fumtori
Sarcina
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie
Gradientul presional alveolo-capilar
Gradientul de difuziune pulmonar este egal cu diferena dintre
presiunea parial a gazului n alveol i cea din sngele capilar.
Presiunea alveolar este o msur a numrului total de molecule dintrun gaz oarecare ce strbat pe unitatea de timp unitatea de suprafa a
alveolei.
Presiunea gazului din snge reprezint numrul de molecule ale acestui
gaz care tind s evadeze din snge n direcie opus.
Aadar, diferena dintre aceste dou presiuni reprezint o msur a
tendinei nete a gazului de a se mica prin membran.
Conform legii presiunilor pariale a lui Dalton:
la temperatur constant, presiunea unui amestec de gaze
este egal cu suma presiunilor pe care le-ar avea fiecare din
gazele componente dac ar ocupa singur volumul total
(presiunea amestecului de gaze este egal cu suma presiunilor
pariale ale gazelor pure care l compun).
Astfel, presiunea parial a unui amestec de gaze, cum este aerul
atmosferic ventilat la nivelul cilor aeriene, este egal cu suma
presiunilor pariale ale gazelor din amestec.
Pentru orice gaz aflat ntr-un amestec, presiunea sa parial este:
Oxigenul reprezint aproximativ 21% din aerul atmosferic uscat (se
exclud astfel vaporii de ap).
La nivelul mrii presiunea atmosferic a aerului este de 760 mmHg,
rezultnd presiune parial a oxigenului de aproximativ160 mmHg.

Azotul reprezint aproximativ 78% din aerul atmosferic rezultnd o

presiune parial a N2 de aproximativ 593 mmHg.
Dioxidul de carbon reprezint doar 0,04% din aerul atmosferic,
rezultnd o presiune parial a acestuia de 0,3 mmHg.
Prin umidificare n cile aeriene superioare, aerul inspirat nu-i modific
presiunea total, dar se mbogete cu vapori de ap saturai, a cror
presiune parial la 37C este de 47 mmHg.

Rezult c presiunea parial a oxigenului n aerul inspirat

este egal cu aproximativ 150 mmHg.

Presiunea parial a oxigenului n aerul inspirat difer de presiunea

parial a oxigenului n aerul alveolar .
PaO2 este determinat n primul rnd de un echilibru ntre dou
procese: extragerea oxigenului de ctre sngele din capilarul pulmonar,
pe de o parte, i rennoirea parial a aerului alveolar cu aer atmosferic
n timpul fiecrei respiraii, pe de alt parte.
Aerul atmosferic se amestec ns cu aerul volumului rezidual i al
spaiului mort anatomic care au o alt compoziie.
n acelai timp aerul alveolar primete permanent dioxid de carbon din
sngele pulmonar.
Valoarea PaO2 poate fi aflat utiliznd ecua ia gazelor alveolare:
n care:
PACO2 = presiunea parial a CO2 n aerul alveolar la
debutul inspirului
R = coeficientul respirator reprezint raportul dintre debitul
de dioxid de carbon expirat i debitul de oxigen captat la plmni.
Valoarea medie pentru R este considerat a fi 0,8.
F = factor de corecie de obicei are valoarea de 2 mmHg
pentru aerul inspirat i astfel poate fi ignorat.
La o PACO2 egal cu 40 mmHg rezult c:

Presiunile pariale i gradientul presional alveolo-capilar al oxigenului i

dioxidului de carbon sunt redate n tabelul urmtor:
PO2 (mmHg) PCO2 (mmHg)
Alveole 100 40
Sange venos 40 45
Gradient presional 60 5
Sange arterial 95 40
Oxigenul este absorbit continuu n snge i tot n mod
continuu snt ventilate n alveole, din atmosfer, noi cantiti de
oxigen.
Cu ct este absorbit n snge o cantitate mai mare de oxigen, cu att
concentraia oxigenului n alveole va scdea mai mult. Pe de alt parte,
cu ct remprosptarea cu oxigen a alveolelor are loc mai rapid, cu att
concentraia oxigenului din alveole va fi mai mare.
Astfel, concentraia oxigenului, implicit i presiunea sa din alveole snt
controlate:

prin rata absorbiei oxigenului n snge,

prin rata ventilaiei alveolare care asigur ptrunderea de noi
cantiti de oxigen n plmni.
Coeficientul de difuziune alveolo-capilar (D) al fiecrui gaz deriv din
legea lui Gragam care afirm c:
rata de difuzie a unui gaz printr-un lichid este direct proporional cu
coeficientul de solubilitate al gazului (Sol) i invers proporional cu
rdcina ptrat a greutii moleculare (GM) a gazului.

Astfel difuziunea unui gaz din mediu gazos n mediu lichid i invers
depinde nu doar de gradientul de difuziune pulmonar, ci
i de solubilitatea gazului n respectivul lichid: cu ct solubilitatea
este mai mare, cu att trecerea din mediul gazos n cel lichid
este mai rapid.
Coeficientul de difuziune alveolo-capilar
Cantitatea de gaz care poate fi dizolvat n 1 ml de lichid la presiune
standard (760 mmHg) i la o temperatur specificat este cunoscut sub
numele de coeficientul de solubilitate al lichidului.
Membrana alveolo-capilar este constituit n proporie de80% din ap,
din aceast cauz rata difuziunii prin membrana respiratorie este
aproape aceeai cu rata difuziunii n ap.
La 37C i la o presiune de 760 mmHg:
coeficientul de solubilitate al oxigenului este 0,0244
ml/mmHg/ml H2O
coeficientul de solubilitate al dioxidului de carbon este 0,592
ml/mm Hg/ml H2O.
Pe baza acestor coeficieni se poate observa c ntr-un mediu lichid
dioxidul de carbon este mult mai solubil dect oxigenul.

Avnd n vedere c greutatea molecular a oxigenului este 32 iar a

dioxidului de carbon este 44, putem calcula coeficientul de difuziune
pentru cele dou gaze:

Rezult c:
Cu alte cuvinte, coeficientul de difuziune al CO2 este de aproximativ 20
de ori mai mare dect cel al O2.

Din aceast cauz la aceeai diferen de presiune, dioxidul de carbon

difuzeaz prin membran de 20 ori mai rapid dect oxigenul, ceea ce
face ca viteza de traversare a membranei s fie proporional mai mare n
cazul CO2. Oxigenul, la rndul su, difuzeaz de 2 ori mai rapid dect
azotul.
Capacitatea de difuziune a membranei respiratorii
Datorit structurii complexe a membranei alveolo-capilare suprafa a i
grosimea acesteia nu sunt accesibile msurtorilor directe.
De aceea s-a introdus termenul de capacitate de difuziune
pulmonar, care reprezint volumul unui gaz care difuzeaz prin
membran n fiecare minut la o diferen de presiune de 1 mmHg i
reprezint de fapt abilitatea membranei respiratorii de a transfera un gaz
ntre alveole i sngele capilar.
n care:
Dpx = capacitatea de difuziune pulmonar a gazului x
Vx = volumul de gaz ce difuzeaz din alveol n capilar
PAx= presiunea parial a gazului n alveol
Pax= presiunea parial medie a gazului n capilarul pulmonar
Capacitatea de difuziune pulmonar se apreciaz n mod obi niuit prin
capacitatea pulmonara de difuziune pentru monoxidul de carbon (PCO)
deoarece transferul de monoxid de carbon este limitat doar de difuziune.
Astfel ecuaia de mai sus devine:

Valoarea normal a capacitii de difuziune pulmonar pentru monoxidul

de carbon este aproximativ 25 ml/min/mmHg.
Capacitatea de difuziune pulmonar pentru oxigen (DPO2) este egal cu
cea pentru monoxidul de carbon nmulit cu 1,23.
Rezult o DPO2 = 30 ml/min/mmHg.
Deoarece coeficientul de difuziune al CO2 este de 20 ori mai mare ca
cel al O2, putem estima o capacitate de difuziune pulmonar n repaus
pentru CO2 egal cu 600 ml/min/mmHg.
Rezistena pulmonar la procesul de difuziune
Rezistena pulmonar (RP) la procesul de difuziune poate fi exprimat
ca inversul capacitii de difuziune.

Presiunile pariale ale oxigenului de o parte i de alta a membranei

alveolo-capilare nu sunt influenate doar de transferul prin membran, ci
i de reacia chimic cu hemoglobina.
Din acest motiv, capacitatea de difuziune pulmonar este determinat
att de capacitatea de difuziune a membranei (DM) ct i de reacia cu
hemoglobina.
Rata de reacie a O2 cu hemoglobina poate fi descris prin , care ne d
rata n mililitri pe minut de O2 care se combin cu 1 ml de snge pe
mmHg presiune parial de O2.
Aceasta este similar cu "capacitatea de difuziune" a 1 ml de snge i,
atunci cnd nmulit cu volumul de sange capilar (VC), d efectiv
"capacitatea de difuziune" a ratei de reacie a O2 cu hemoglobina.
Inversul acestui produs poate fi exprimat ca rezisten a la reac ia O2 cu
hemoglobina.
Putem aduga rezistenele oferite de membran i snge pentru a
obine rezistena total la procesul de difuziune. Astfel,ecuaia complet
este:

n practic, rezistenele oferite de componentele membranare i snge

sunt aproximativ egale.
Limitrile schimburilor gazoase
Difuziunea unui gaz prin membrana alveolo-capilar este
limitat:
de capacitatea sa de difuziune prin membran
de perfuzia capilar.
n cazul compuilor care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce
ptrund din alveol n capilar se leag rapid de Hb rmnnd foarte
puine molecule dizolvate n plasm.
Ct vreme aceste molecule dizolvate au o presiunea parial mic se
menine un gradient presional important, unicul factor limitant al
transferului fiind capacitatea de difuziune prin membran a gazului.
Acesta este cazul monoxidului de carbon. Astfel cantitatea de monoxid
de carbon care ajunge n snge este limitat de proprietile de
difuziune prin membrana alveolo-capilar i nude cantitatea de snge
disponibil.
Transferul de monoxid de carbon este, prin urmare, declarat a fi limitat
de difuziune.
La polul opus se gsete N2O care nu se leag de Hb, tot gazul ajuns n
capilar fiind dizolvat. Are loc creterea rapid a presiunii n plasm i
anularea gradientului presional. Noi molecule de N2O vor trece n snge
doar n clipa n care fluxul sanguin capilar spal moleculele deja
dizolvate, restabilind gradientul presional.

Astfel, cantitatea de N2O preluat depinde n ntregime decantitatea de

sange disponibil, i nu de proprietile de difuziune prin membrana
alveolo-capilar. Transferul de N2O este, prin urmare, limitat de perfuzie.
Transferul de oxigen reprezint o situaie intermediara.
Legarea de Hb este mai slab dect n cazul CO, transferul fiind n
general limitat de perfuzie. n condiii normale, limitarea este relativ.
O limitare real poate fi ns impus de difuziune n condiiile n care
membrana alveolo-capilar se ngroa sau scade suprafaa de transfer.
O alt limitare poate surveni n cazul unui timp de tranzit capilar extrem
de redus care s nu permit saturarea Hb.
Transferul de CO2 este limitat tot de difuziune, dar la aceast limitare
se ajunge mai trziu dect n cazul oxigenului, CO2 fiind un lichid este
expus la aer, care conine anumite concentra ii de gaz, moleculele de
gaz vor intra lichid i se vor dizolva n el.
Conform legii lui Henry: cantitatea de gaz dizolvat intr-un lichid la
temperatur constant este proporional cu presiunea parial a
acestuia n faza gazoas.
Un corolar al legii lui Henry este faptul c, la atingerea echilibrului,
presiunile pariale ale moleculelor de gaz n faza lichid i n faza
gazoas trebuie s fie identice.
Astfel difuziunea se realizeaz dinspre presiuni pariale superioare spre
cele inferioare, pn la egalizarea presiunilor de o parte i de alta a
membranei alveolocapilare.
Difuziunea oxigenului prin membrana alveolo-capilar
PAO2 este n jur de 100 mmHg, n timp ce PaO2 este de numai 40
mmHg din cauz c o mare cantitate de oxigen a fost extras din snge
la trecerea acestuia prin esuturi.
Diferena iniial de presiune care determin difuziunea oxigenului este
de 100 40 = 60 mmHg.
Mai trebuie precizat c n condiii de repaus timpul petrecut de hematii n
capilarul pulmonar este n medie de 0,75 secunde.
n graficul alturat se poate observa creterea progresiv a PaO2 pe
msur ce sngele strbate capilarul.

Se vede c PaO2 crete i aproape egaleaz presiunea din alveol,

atingnd valoarea de 95 mmHg, n timp ce sngele abia a parcurs prima
treime a capilarului.
Oxigenul strbate cu uurin membrana alveolo-capilar i membrana
eritrocitar. Datorit combinrii chimice cu hemoglobina, la nivelul
eritrocitului, oxigenul nu exercit nicio presiune parial, i astfel
gradientul de presiune parial de o parte i de alta a membranei
alveolo-capilare este iniial bine ntreinut i transferul de oxigen are loc
n continuare.
Combinaia chimic dintre oxigen i hemoglobin se produce extrem de
rapid (n termen de sutimi de secund) i, la o presiune alveolar
normal a oxigenului, hemoglobina devine saturat cu oxigen foarte
repede.
Presiunea parial a oxigenului n snge crete rapid egalndu-se cu
cea din alveol, iar din acel moment, difuziunea oxigenului nceteaz.
Ideal, presiunea parial a oxigenului n sngele capilar ce prsete
alveola ar trebui s fie egal cu cea alveolar.
n realitate, chiar i n cazul unei difuziuni eficiente, exist o diferen
ntre PaO2 n sngele care ajunge n atriul stng i PAO2 datorit
unturilor fiziologice i a faptului c raportul ventila ie/perfuzie nu este
uniform i ideal per ansamblul plmnului.
Astfel PaO2 n atriul stng este de aproximativ 95 mmHg.
Sngele din capilarele pulmonare are o PaCO2 n jur de 45 mmHg, n
timp ce n alveole PACO2 este 40 mmHg. Astfel diferena de presiune
iniial este de 5 mmHg. Dei gradientul presional alveolo-capilar este
mai mic dect cel al O2, difuziunea CO2 se realizeaz eficient datorit
difuziunii i solubilitii mai mari a acestuia.
Dup cum se observ i n graficul alturat, chiar n primele momente
ale timpului de tranzit prin capilarul pulmonar se ajunge la egalizarea
presiunilor n cele dou compartimente.

Are loc un proces similar cu cel discutat anterior la difuziunea oxigenului.