Analiza gazelor respiratorii Presiunea partiala a CO 2 (PCO 2 ) Se determina presiunea exercitata de CO 2 dizolvat in singe, valoare proportionala cu PCO 2 din

aerul alveolar. Parametrul evalueaza eficienta ventilatiei alveolare si este actualmente acceptata ca fiind cea mai fiziologica determinare a gazelor sanguine. Valori normale: PaCO 2 (singe arterial) = 35 - 45 torr PvCO 2 (singe venos) = 41- 51 torr Utilitate clinica : Se utilizeaza ca test de rutina pentru: detectarea anomaliilor respiratorii; determinarea reactiei alcaline / acide a singelui. Pentru a mentine CO 2 sanguin in limite normale, frecventa si profunzimea respiratiei se modifica automat cu modificarile metabolice. Cresterea PCO 2 este asociata cu hipoventilatia, scaderea - cu hiperventilatia. a) cauze de scadere a PCO 2 : Hipoxia ; Nervozitate ; Anxietate ; Embolie pulmonara ; Sarcina ; Durere . b) cauze de crestere a PCO 2 : - afectiuni pulmonare obstructive: bronsita cronica, emfizem pulmonar; - depresia centrului respirator: traumatisme cerebrale, anestezia; - alte cauze rare de hipoventilatie (sdr. Pickwick). Reducerea PCO 2 scade reabsorbtia renala a bicarbonatului prin efectul pe concentratia plasmatica a acestuia. Pentru fiecare 1 mEq/l de scadere a HCO 3 , PCO 2 cade cu 1 - 1, 3 mmHg. Presiunea partiala a oxigenului (PO 2 ) Testul determina presiunea exercitata de O 2 solvit in plasma. Oxigenul este transportat in singe sub doua forme: dizolvat si in combinatie cu hemoglobina. Majoritatea oxigenului arterial este transportat de catre hemoglobina. Difuzia sa la nivelul membranei alveolare este realizata pe baza gradientului de presiune partiala alveolosanguina. PO 2 reflecta cantitatea de oxigen care trece din alveola pulmonara in singe si este direct influentata de cantitatea de oxigen inhalat. Valori normale: PaO 2 = minim 80 torr PvO 2 = 30 - 40 torr . Utilitate clinica : PO 2 evalueaza eficienta pulmonului in oxigenarea singelui si este utilizat pentru a confirma eficienta utilizarii oxigenoterapiei. Indica severitatea afectarii pulmonare in ceea ce priveste difuzia oxigenului alveolar. a)Valori crescute se asociaza cu: policitemie; procent de O 2 crescut in aerul inspirat; b) Valori scazute apar in: respiratie in atmosfera rarefiata; anemie; decompensare cardiaca; sunt intracardiac; afectiuni restrictive sau obstructive cronice; afectiuni neuromusculare cu hipoventilatie. c) Presiune partiala O 2 scazuta cu cu flux arterial normal / scazut: infiltrat interstitial; edem pulmonar; embolie pulmonara; circulatie extracorporeala post- operatorie . Continutul in oxigen Termenul defineste cantitatea actuala de O 2 din singe, mai mica decit capacitatea maxima de transport sanguin. Peste 98 % din cantitatea de O 2 este transportat in combinatie chimica cu Hb: 1 g Hb poate transporta (cupla) 1, 34 ml O 2 , in timp ce 100 ml de plasma sanguina pot transporta doar 0, 3 ml O 2 dizolvat. Continutul in oxigen se obtine prin formula matematica: O 2 = (SaO 2 x Hb x 1, 34) + (PaO 2 x 0, 03). Valori normale : singe arterial = 15 - 22 vol % singe venos = 11 - 16 vol % (vol % = ml / 100 ml singe) Utilitate clinica : Scaderea continutului in O 2 se asociaza cu cresterea continutului in CO 2 si se intilneste in : - afectiuni pulmonare cronice obstructive (BPOC) sau restrictive (cifoscolioza); - complicatii postoperatorii respiratorii; disfunctii neuromusculare; Continutul in CO2 (CO 2 total, TCO 2 ) Testul realizeaza o evaluare generala a reactiei alcaline / acide a singelui arterial, venos sau capilar, determinind CO 2 existent sub urmatoarele forme: CO 2 solvit in plasma; H 2 CO 3 total; radical HCO 3 ; carbaminohemoglobina (CO 2 Hb). In plasma normala, peste 95 % din CO 2 total se afla sub forma de bicarbonat (HCO 3 ), a carui concentratie este reglata de rinichi. Restul de 5% CO 2 este reprezentat de CO 2 dizolvat si de acidul carbonic (H 2 CO 3 ). Bioxidul de carbon dizolvat, a carui concentratie este reglata de plamini, contribuie cu putin la continutul total de CO 2 . Radicalul bicarbonat din spatiul interstitial exista mai intii ca CO 2 , apoi ca acid carbonic, dupa care o mare parte este transformat in NaHCO 3 prin mecanisme- tampon plasmatice si eritrocitare. Formula de calcul: CO 2 total = HCO 3 - + 0, 03 x PCO 2 Valori normale : 23 - 30 mmol / L Utilitate clinica: a) Continut crescut de CO 2 se intilneste in: varsaturi severe; emfizem; hiperaldosteronism; utilizare a diureticelor mercuriale b) Continut scazut de CO 2 apare in: diareee severa; inanitie; insuficienta renala acuta; intoxicatie cu salicilati; acidoza diabetica; terapia cu diuretice clortiazidice Saturatia in oxigen (SO 2 ) Testul determina raportul procentual dintre continutul actual in O 2 al hemoglobinei si capacitatea maxima de transport a hemoglobinei. SO 2 este o masura a relatiei dintre O 2 si hemoglobina si nu indica continutul in O 2 al singelui arterial. Determinari combinate ale SO 2, , PO 2 si hemoglobinei vor evalua cantitatea de O 2 disponibil pentru tesuturi (oxigenarea tisulara). Cantitatea maxima de O 2 care se poate lega de Hb este denumit capacitate de O 2 . Oximetria este o tehnica non- invaziva prin care se realizeaza in mod curent monitorizarea SO 2 . Avantaje suplimentare ale tehnicii: simplitatea; echipamentul nu necesita calibrare. Se utilizeaza doua metode:

a) proba de singe arterial se introduce in oximetru (spectrofotometru pentru oxigen) si se face o determinare directa; b) saturatia in oxigen este determinata prin calcul din continutul in oxigen si capacitatea de fixare a oxigenului: saturatia (%) = 100 x O 2 (in volume %) / capacitatea de oxigenare ( in volume ) saturatia = vol de O 2 real combinat cu Hb / vol. de O 2 care ar putea fi combinat cu Hb Valori normale : SaO 2 = minim 95 %; SvO 2 = 75 %. Puls- oximetria utilizeaza un traductor plasat pe falanga distala/ lobul urechii, care va urmari saturatia in oxigen a singelui arterial. Limitele metodei: - masoara doar procentajul de oxigen transportat de hemonglobina, nu intreaga cantitate de oxigen disponibil pentru tesuturi; -multipli factori interfera cu precizia determinarii: deplasarea extremitatii; modificari locale ale fluxului sanguin; scaderea hemoglobinei (anemie) sau prezenta de hemoglobine anormale (carboxihemoglobina, methemoglobina). Gradientul alveolo- arterial al O 2 (A- aDO 2 ) Testul da o valoare aproximativa a O 2 in alveole si singe arterial. Rezultatele permit sa identificam cauza unei hipoxemii/ sunt intrapulmonar: alveole ventilate dar neperfuzate; alveole neventilate dar perfuzate; colaps simultan alveolo- capilar Formula de calcul : A- aDO 2 = P A O 2 - P a O 2 P A O 2 = (BP - 47) F I O 2 - PaCO 2 x 1, 25 , unde BP = presiune atmosferica; 47 = presiunea vaporilor de apa; F I O 2 = concentratia partiala a O 2 inspirat (21 pentru aerul obisnuit); PaCO 2 = presiune partiala a CO 2 ; 1, 25 = factor de conversie pentru citul respirator; A = alveolar; a = arterial; D = diferenta. Valori normale : maxim 9 torr pentru respiratie in aer obisnuit (camera). Utilitate clinica : a) Valori crescute pot apare in: - obstructie cu dopuri de mucus; - bronhospasm; - colaps al cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem). b) Hipoxemia (A- aDO 2 crescuta) mai poate apare in: - defect septal atrial; - pneumotorax, atelectazie, embolism, edem pulmonar Examenul sputei Examenul microscopic se face pe preparat nativ sau colorat. Se pot evidentia elemente celulare si necelulare cu semnificatie variabila : - celule epiteliale plate (fara valoare diagnostica) , cilindrice (bronsite , astm) , alveolare (fazele de debut ale proceselor inflamatorii acute) , alveolare mari - cu " praf " (pneumoconioze) ; leucocite (limfocite, PMN) - in procesele inflamatorii . Prezenta leucocitelor alterate indica tendinta la supuratie sau degenerescenta tisulara (abcese , caverne , etc) ; hematii - sputa hemoptoica ; limfocite - in sputa bolnavilor cu tbc ; - fibre elastice - procese distructive pulmonare , ca abces si gangrena pulmonara ; - spirale Curshmann, cristale Charcot - Leyden si eozinofile (in astm bronsic) ; - cristale de hematoidina, de acizi grasi sau colesterina - procese cronice ; - ciuperci ( spori de Actinomyces ) , paraziti (chisti de Pneumocystis carini ) , bacil Koch, etc . Examenul radiologic Se utilizeaza ca examen de rutina si examen periodic la pesoane cu risc (noxe profesionale). Radiografia standard sesizeaza: - transparenta pulmonara normala si devierile patologice; - excursia frenica (amplitudine, deschiderea sinusurilor). Se realizeaza sub forma de: - examen static (radiografie) ; - examen dinamic (radioscopie) ; - microradiofotografie (MRF) , cu examinarea si depistarea afectiunilor pulmonare prin screening populational. Tomografia (stratigrafia) pulmonara este radiografia unui strat subtire de tesut pulmonar, eliminind structurile aflate in planurile anterioare sau posterioare. Completeaza examenul radiologic standard Echilibrul achido-bazic pH- ul sanguin Testul este una dintre cele mai bune modalitati de explorare a caracterului acid (pH < 7, 35) sau bazic (pH > 7, 45) al mediului intern, in conditiile existentei unor limite strinse de pH compatibile cu viata. Determinarea pH- ului sanguin se poate face prin doua metode; - direct, utilizind probe de singe analizate la pH- metru; - indirect, prin ecuatia Henderson - Hasselbach Valori normale : pH arterial = 7, 35- 7, 45 pH venos = 7, 31- 7, 41 Utilitate clinica: In general, pH- ul este scazut in acidemii prin cresterea productiei de acid si este crescut in alkalemii prin pierderi exagerate de acid. CO 2 este un compus acid, HCO 3 este o baza. In interpretarea dezechilibrelor acido- bazice se va urmari evolutia acestor parametri; modificarea in acelasi sens cu echilibrul acido- bazic arata cauza primara a dezechilibrului, modificari de sens opus arata tendinta de compensare a acestuia (ex: cresterea PaCO 2 in acidemii demonstreaza ca modificarea nivelului CO 2 este cauza primara a acidemiei; cresterea PaCO 2 in alkalemii arata o modificare de tip compensator). a) Alcaloza respiratorie apare prin cresterea ventilatiei alveolare si eliminarea crescuta de CO2 si apa in: hiperventilatie; lipsa O2; stimularea toxica a centrului respirator (febra, hemoragie cerebrala, intoxicatie cu salicilati). b) Acidoza respiratorie apare prin scaderea ventilatiei alveolare si retentia de CO2 in: - depresia centrului respirator (anestezice, barbiturice); - diminuarea excursiilor toracice (cifoscolioza); - obstructia cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem); - afectiuni cardiocirculatorii (soc, insuficienta cardiaca acuta). Acidul lactic Este un compus care apare in conditii de metabolism anaerob, cind celulele nu primesc suficient O2 pentru a realiza conversia substratului energetic la CO2 si apa.

Testul completeaza explorarea echilibrului acido- bazic si permite detectarea persoanelor cu risc de acidoza lactica (afectiuni cardiovasculare sau renale, diabet, afectiuni hepatice). Valori normale : 0, 5- 1, 6 mEq/l in singe arterial 0, 5- 2, 2 mEq/l in singe venos. Utilitate clinica : Valorile sint crescute in: insuficienta cardiaca sau pulmonara; hemoragii; diabet; soc; afectiuni hepatice. Excesul/ deficitul de baze (BE) Testul determina excesul/ deficitul global de baze al pacientului, in vederea initierii unei terapii de corectie acido- bazica. Evalueaza suma anionilor plasmatici cu rol de tampon: HCO3, Hb, proteinele plasmatice si fosfatii, din care HCO3 reprezinta doar aproximativ 1/2 din capacitatea totala de tamponare a plasmei (24- 28 mEq/l in raport cu 45- 50 mEq/l). BE este un indicator esential al modificarilor nerespiratorii de echilibru acido- bazic in raport cu modificarile respiratorii. Determinarea se face pe baza valorilor pH, PaCO2 si hematocritului, cu utilizarea unor nomograme. Valori normale : +/_ 3 mEq/l. Utilitate clinica : a) valori peste 3 mEq/l indica exces de baze (ex: deficit de acizi nevolatili). b) valori sub 3 mEq/l indica deficit de baze (exces de acizi nevolatili- cetoacidoza, lactacidoza). Scintigrafia pulmonara 1. Scintigrafia de perfuzie Se realizeaza cu RISA (I 131 ) sau agregate de serum albumina marcata cu Tc 99 . In pediatrie se utilizeaza preparate pe baza de In 113 (iradierea este neglijabila). Macroagregatele de albumina sint blocate la nivelul circulatiei pulmonare deoarece dimensiunea lor este superioara diametrului capilarelor pulmonare (40 - 50 m). In acest fel se realizeaza in conditii normale o imagine scintigrafica omogena a ambilor plamini cu amprenta cardiaca la nivelul marginii mediastinale a plaminului sting. Defectele de perfuzie se traduc prin aspecte lacunare unice sau multiple. Actualele progrese tehnice pemit studii cantitative ale vascularizatiei plaminilor, servind la diagnosticul evolutiv al tulburarilor de perfuzie pulmonara. Scintigrafia repetata permite urmarirea revascularizatiei pulmonare in zonele afectate. 2. Scintigrafia de ventilatie Se efectueaza cu un circuit spirografic in care s- a introdus o cantitate cunoscuta de gaz radioactiv (Kr, Xe). Permite studii cantitative ale ventilatiei, global pe cei doi plamini, diferentiat stinga / dreapta, sau regional (baze, virfuri). Indicatia principala este legata de afectiunile bronho-pulmonare insotite de tulburari de ventilatie (bronsite cronice, emfizem, astm bronsic, bronsiectazie). 3. Scintigrafia cu trasori tumorali. Se realizeaza prin injectarea i.v. a unor radiotrasori cu acumulare selectivi in tesutul neoplazic: (Ca- citrat, Tc- bleomicina). Procesele tumorale se evidentiaza prin imagini scintigrafice "pozitive ". Indicele de acuratete variaza intre 70 - 75 %. Punctia- biopsie pulmonara Se realizeaza pe torace inchis (transtoracica sau transbronsica) sau pe torace deschis. Prin studiul parametrilor microscopici permite diagnosticul in unele sindroame de condensare pulmonara neclarificate. Se realizeaza sub mai multe forme: punctie- biopsie ganglionara (cervicala sau axilara) si biopsia prescalenica ( metoda Daniels ) pentru diagnosticul neoplasmului bronho - pulmonar . Volume si capacitati statice Evalueaza dimensiunile pompei pulmonare. 1. Capacitatea vitala (CV) - reprezinta cantitatea maxima de gaz care poate fi mobilizata intr- o singura miscare ventilatorie si este o suma de volume. Acestea sint masurate la nivelul orificiului bucal cind aparatul toraco- pulmonar trece din pozitia expiratorie maxima in pozitia inspiratorie maxima. Determinarea CV se poate face prin examen spirografic sau prin pneumotahografie integrata volumic. Pe traseul spirografic se masoara si subdiviziunile CV: volumul curent (VC); volumul inspirator de rezerva (VIR) si volumul expirator de rezerva (VER) . 2. Capacitatea inspiratorie (CI) - este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cind aparatul toraco- pulmonar isi schimba pozitia de expir de repaus la inspir maxim. Se calculeaza pe spirograma ca suma VC + VIR - vezi Fig . 63 . 3. Capacitatea reziduala functionala (CRF) - este volumul de gaz care se gaseste in plamini in pozitia de repaus expirator. CRF reprezinta volumul de gaz in care patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a intra in schimb gazos cu singele. Marimea CRF exprima echilibrul dintre fortele de retractie elastica ale plaminului si toracelui, care se opun la nivelul suprafetei pleurale. Determinarea CRF se face prin: - metoda dilutiei gazelor inerte (N 2, , He) metoda pletismografica (body- pletismografie) 4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care ramine in plamini la sfirsitul unei expiratii complete (fortate). VR nu poate fi evacuat din plamini la subiectul in viata, astfel incit de terminarea acestul volum se face: - prin calcul: VR = CRF - VER; - prin metoda dilutie (N 2 , He) in respiratie unica, in circuit deschis 5. Capacitatea pulmonara totala (CPT) - este volumul de gaz continut in plamini la sfirsitul unui inspir complet (pozitie inspiratorie maxima). Determinarea CPT se face: - prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF ; - prin metoda dilutiei He prin respiratie unica in circuit deschis- prin metoda radiologica: masurarea CPT pe radiografii toracopulmonare, efectuate in proiectii postero- anterioara si laterala, cu subiectul in apnee dupa un inspir maximal, eventual prelucrarea computerizata a rezultatului. Toate volumele si capacitatile pulmonare se vor corecta BTPS , indiferent de metoda de determinare utilizata. Debite ventilatorii Evalueaza performanta (cinematica ) pompei respiratorii. Debitele ventilatorii se determina de obicei in cursul unei manevre expiratorii maximale si fortate; uneori se recurge la inregistrarea unui inspir fortat sau a unei ventilatii fortate . Rezultatul se poate exprima: - in debite medii (masurate pe expirograma fortata ); - in debite instantanee maxime ( masurate pe curba flux- volum ). 1. Pe expirograma fortata (obtinuta cu ajutorul spirografului ) se determina urmatorii parametrii: a. Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) este volumul de gaz expulzat din plamini in prima secunda a expirului fortat. Uneori se determina volumele expirate la 0,5 sec (VEM 0,5 ), 0, 75 sec (VEM 0,75 ), 2 sec (VEM 2 ) sau 3 sec (VEM 3 ) de la inceputul expiratiei, dar acesti parametri nu aduc informatii suplimentare fata de VEMS si nu au intrat in investigatia de rutina. VEMS se exprima in litri sau % din CV, dupa corectia BTPS.

Raportul VEMS/ CV x 100 sau indice de permeabilitate bronsica (IPB Tiffeneau-Pinelli) este un indice valoros pentru evidentierea tulburarilor ventilatorii obstructive. b. Debit expirator maxim pe fractiuni ale CV : pentru jumatatea mijlocie a CV fortate (FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV(FEF 50-75 ), intre 75% si 85% din CV (FEF 75- 85 ) si intre 200 si 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow). FEF 25-75 , FEF 50-75 si FEF 75-85 sint parametri mai sensibili decit VEMS pentru diagnosticul obstructiei discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind predominant de proprietatile mecanice pulmonare (diagnostic precoce al sindromului obstructiv). c. Ventilatia maxima este volumul de aer expirat intr- un minut in cursul unei ventilatii maximale. Se determina prin metoda spirografica: direct; indirect : Vmax = VEMS x 30. d. Indici temporali ai expiratiei fortate cresc sensibilitatea informatiilor furnizate de parametrii mentionati anterior: - timpul de expiratie fortata a 95% din CV fortata; - timpul de expiratie fortata a 1/2 mijlocii a CV fortate 2. Curba flux- volum reprezinta inscrierea grafica a fluxului de aer produs in timpul expiratiei functie de volumul de aer expirat (egal cu capacitatea vitala fortata). Pe curba flux-volum a expiratiei fortate se masoara : a. Debitul expirator maxim de virf (PEF- peak expiratory flow) reprezinta valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat in cursul unui expir maxim si fortat care incepe din pozitia inspiratorie maxima. b. Debit expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF 50 ) , respectiv 25% CV (MEF 25 ) reprezinta debitul expirator maxim atins in momentul in care in plamin a mai ramas 50, respectiv 25% din c. Debitul expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonara totala prezisa (MEF60 CPT pr ) reprezinta fluxul maxim atins in momentul in care volumul pulmonar masoara 60% din CPT prezisa. Debitele expiratorii maxime instantanee sint parametri mai sensibili decit VEMS pentru depistarea precoce a tulburarilor ventilatorii obstructive din caile aeriene distale Explorarea functionala pulmonara la copil In ultimii 10-l5 ani, fiziopatologia respiratorie a copilului a inceput sa constituie o preocupare constanta a diferitelor grupuri de cercetatori, instigatia functionala pulmonara intrand de putina vreme si nu in totalitate, in gandirea clinica si practica curenta a pediatrului. Au fost facute progrese considerabile in studierea functiei respiratorii a copilului in conditii normale de crestere si dezvoltare generala, si deci, si pulmonara, ca si in conditii patologice. Testele functionale pulmonare constituie astazi o metoda de diagnostic indispensabila, fara de care nu se poate vorbi de pneumologia moderna si care sunt aplicabile si in alte ramuri ale medicinii pediatrice: cardiologie, chirurgie, medicina sportiva, medicina adolescentei. Avand la baza experienta castigata de pneumologi in diagnosticul afectiunilor pulmonare cronice ale adultului, au fost introduse metode de instigatie functionala pulmonara, care pot fi aplicate la copii, precum si noi tehnici de instigatie, care dau posibilitatea detectarii unor alterari minore ale functiei pulmonare, datorate dezordinilor din sistemul respirator, care nu pot fi sesizate numai prin examenul clinic. Explorarea functionala pulmonara permite deci integrarea in clinica pediatrica a datelor de fiziologie si fiziopatologie ale respiratiei si dispune de un numar variat de teste, ce pot masura separat diferite mecanisme al respiratiei pulmonare. Aplicarea in practica pediatrica a testelor functionale pulmonare contribuie la elaborarea diagnosticului unor afectiuni al caror criteriu de definire fiziopatologica impune cunoasterea starii functionale pulmonare: astmul bronsic, bronsita obstructiva cronica, pneumopatiile interstitiale difuze. Pentru un diagnostic corect clinico-functional este necesara cunoasterea perturbarilor functiei respiratorii, in scopul intregirii loului clinic cu informatii asupra mecanismului fiziopatologie predominant implicat in producerea afectiunilor bronhopulmonare cronice ale copilului. Explorarea functionala pulmonara permite evaluarea gradului de seritate al afectiunii dupa criterii obiecti, precum si aprecierea tendintelor evoluti [ ale unor boli pulmonare cronice ale copilului, a prognosticului imediat precum si a impactului acestor | afectiuni in patologia pulmonara a adultului tanar. Studiul functiei pulmonare ofera o baza obiectiva pentru elaborarea unei scheme terapeutice adecvate starii clinico functionale in diferite momente ale afectiunii, dirijarea si adaptarea conduitei terapeutice dupa evolutia clinico-functionala, precum si pentru controlul eficacitatii tratamentului aplicat. Prin datele obiecti furnizate, testele functionale pulmonare permit monitorizarea tratamentului in special in afectiunile pulmonare cronice cu evolutie nefavorabila (de exemplu in astmul bronsic corticodependent). Prin explorarea functiei pulmonare pot fi detectate unele anomalii pulmonare functionale fara expresie clinica si care sugereaza continuitatea procesului morbid in perioada infraclinica. Instigatia functionala pulmonara permite aprecierea capacitatii de efort, precum si aprecierea oportunitatii actului chirurgical, prin evaluarea riscului operator in chirurgia pulmonara si generala. Testele functionale pulmonare sunt incluse in studii epidemiologice efectuate pentru aprecierea frecntei si gradului de seritate ale unor afectiuni bronhopulmonare cronice ale copilului, precum si pentru identificarea factorilor de risc ale acestor afectiuni. Studiul sistematic al functiei pulmonare permite alcatuirea de louri functionale particulare, specifice diferitelor afectiuni bronhopulmonare cronice si elaborarea de programe de explorare functionala pulmonara, adecvate scopului propus de practician (elaborarea diagnosticului, aprecierea evolutiei bolii) si stadiul afectiunii. Explorarea ntilatiei pulmonare Masurarea volumelor pulmonare statice. Volumele pulmonare reprezinta cantitatea de aer care se gaseste in plamani la dirse pozitii ale aparatului toraco-pulmonar. Masurarea volumelor pulmonare constituie astazi teste de rutina in toate laboratoarele de explorare functionala pulmonara. Desi necesita o buna cooperare din partea subiectului, ele pot fi aplicate cu usurinta la copilul mai mare de 5-6 ani. Prin metoda spirografica se masoara: (. 8.1) - capacitatea vitala (CV) - volumul de aer care se elimina din plamani intr-o expiratie maxima care urmeaza unei inspiratii maxime. - CV insumeaza. - volumul curent (VC) - volumul de aer care patrunde in plamani cu fiecare inspiratie sau care este eliminat in expiratie; - volumul inspirator de rezerva (VIR) - volumul de aer care patrunde in plamani in cursul unei inspiratii maxime, pornita de la nilul pozitiei de repaus respirator; - volumul expirator de rezerva (VER) - volumul maxim de aer care poate fi expirat, pornind de la nilul expirator de repaus. Masurarea capacitatii reziduale functionale (CRF) se face prin: - metoda respiratiei unice a unui gaz inert: heliu (He); - metoda dilutiei heliului in circuit inchis; - metoda respiratiei unice in 02100%; - metoda spalarii azotului din amestecul gazos din plamani;

- metoda pletismografica care evalueaza cu cea mai mare precizie marimea CRF, care, prin aceasta metoda, reprezinta volumul de aer existent in torace, indiferent daca se afla sau nu in comunicare cu arborele bronsic, incluzand si spatiile alolare excluse de la ntilatie prin obstructia totala a bronhiolelor, precum si teritoriile hipontilate. in plus, este o metoda rapida, care nu cere un efort ntilator sau o cooperare deosebita din partea copilului. CRF reprezinta volumul de aer care se gaseste in plamani la sfarsitul expiratiei normale de repaus. CRF insumeaza VER si VR (volum rezidual) care e definit ca volumul de aer continut in plamani la sfarsitul unei expiratii maxime, atunci cand plamanul se gaseste in pozitia expiratorie maxima. VR se calculeaza scazand VER din CRF. Capacitatea pulmonara totala (CPT) se calculeaza din suma CV + VR si reprezinta volumul de aer care se gaseste in plaman la sfarsitul unei respiratii maxime. Determinarea proprietatilor mecanice ale plamanului se face in clinica prin: - aprecierea reculului elastic pulmonar - masurarea rezistentei la flux Proprietatile elastice ale plamanului reprezinta rezultatul interactiunii unor sisteme cu calitati diferite (reteaua elastica, reteaua de colagen si surfactantul alolar), sisteme care sufera modificari cantitati si calitati datorita unor agresiuni asupra plamanului cu consecinta alterarii arhitectonicii, a dispozitiei spatiale, a conexiunilor si deci cu repercursiuni asupra distensibilitatii pulmonare. Studiul proprietatilor elastice ale plamanului analizeaza variatia presiunii transpulmonare si a volumului pulmonar in conditii statice. Curba volum-presiune statica (V: Pst) (. 8-2) se obtine inscriind in coordonate rectangulare (inscriptor x-y) presiunea transpulmonara si volumul pulmonar in conditii de respiratie foarte lenta (flux mai mic de 0,21 s1) in timpul unei respiratii maxime de la nilul CRF la CPT, urmata de o expiratie completa. Presiunea transpulmonara se masoara ca diferenta dintre presiunea alolara si presiunea pleurala, prin metoda sondei esofagiene si volum pulmonar. Se masoara prin metoda spirografica sau pneumotaho-grafica. La aceasta curba se masoara: - complianta pulmonara statica (Cstat)-raportul dintre variatia volumului pulmonar si variatia presiunii transpulmonare, se exprima in 1 cm H20"'; - presiunile transpulmonare statice (PLst) presiunile de recul elastic pulmonar masurate la diferite volume pulmonare exprimate in procente din CV sau CPT actuale sau prezise; se exprima in cmH20; - coeficientul de retractie elastica ~PLe, 100%cit/CPT - raportul dintre presiunea elastica pulmonara la CPT si volumul pulmonar la care a fost masurata. Complianta dinamica (CL, din) este raportul dintre variatia de volum si variatia de presiune transpulmonara in cursul unui ciclu ntilator; se masoara pe curba volum-presiune dinamica (inregistrata in cursul ciclului ntilator) intre doua" momente in care fluxul de aer este 0; sfarsitul expiratiei si sfarsitul inspiratiei, se exprima in 1 cm H2O"1. La copii, masurarea indicilor de elasticitate pulmonara nu constituie o metoda de explorare functionala pulmonara de rutina (ca de altfel si la adult). Deoarece proba este laborioasa din punct de dere tehnic si mai putin agreata de copil din cauza sondei esofagiene introdusa in 1/3 superioara a esofagului, acest test constituie un test de exceptie, rezervat numai pentru aportul consistent in diagnosticul afectiunilor interstitiale pulmonare, de altfel mai rar intalnite la copil. Determinarea rezistentei la flux in caile aeriene (Raw). Raw este definita ca rezistenta opusa pe caile aeriene la trecerea curentului de aer si reprezinta presiunea necesara pentru a genera un flux de aer (V) 1 unitate; se determina prin metoda pletismografica, [care masoara simultan presiunea alolara (P alv) si debitul de aer (V); se exprima in cm H20 l's"'. Conductanta specifica (SGaw) semnaleaza mai corect decat Raw modificarile de la nilul cailor aeriene si reprezinta raportarea conductantei (reciproca Raw) la volumul pulmonar la care s-a masurat Raw (CRF); se exprima in L s"1 cm H20"' 1 CRF"'. Masurarea pletismografica a Raw face parte dintre probele functionale pulmonare deosebit de utile pentru silirea existentei sindromului obstructiv in patologia bronhopulmonara cronica a copilului cat si pentru aprecierea eficacitatii tratamentului administrat si a evaluarii in timp a situatiei functionale pulmonare in aceste cazuri. Ea este bine acceptata de copii si nu necesita o cooperare deosebita. Determinarea debitelor ntilatorii fortate Debitele ntilatorii sunt marimi care evalueaza performanta pompei de aer si depind de proprietatile mecanice ale aparatului toraco-pulmonar, de forta de contractie a musculaturii ntilatorii si reflexelele pulmonare. Ele sunt determinate in cursul inspiratiei sau expiratiei fortate ori ale unei ntilatii fortate. Rezultatul este o marime exprimata in debite medii, adica volume raportate la timp, masurate pe curba volum-timp a spirogramei sau in debite instantanee maxime raportate la volumul pulmonar, masurate pe curba flux-volum. Pe expirograma maxima si fortata se masoara (.8-4.): - volumul expirator maxim pe secunda (VEMS)-volumul de gaz maxim expulzat din plamani in prima secunda a expiratiei fortate si se exprima inl-s"'; - raportul VEMS x 100/CV - indice de prima importanta pentru evidentierea tulburarilor obstructi ale ntilatiei; - debitul mediu expirator maxim 25-75% din capacitatea vitala (MMEF) - debitul mediu in jumatatea mijlocie a CV fortate; se exprima in 1-s-'; - debitul expirator mediu intre 50-75% din CV; - timpul expirator mediu (MET) - timpul in care este expirata jumatatea mijlocie a capacitatii vitale fortate; se exprima in secunde. Curba flux-volum expiratorie (F/V) (. 8-5), masoara debitele instantanee maxime rsus volum din cursul unei expiratii maxime si fortate prin metoda pneumotahografica. Pe aceasta curba se pot masura: - debitul expirator maxim instantaneu de varf (PEF), adica valoarea maxima a fluxului atins in cursul expiratiei fortate si maxime foarte curand dupa inceputul ei, deci in zona dependenta de efort; se exprima in Is1. PEF poate fi masurat si cu ajutorul unui aparat de constructie simpla-mini WRIGHT peak flow meter care poate fi utilizat in cabinetele de consultatii de pneumologie pediatrica pentru o prima informatie simpla asupra existentei si aprecierii gravitatii sindromului obstructiv in astmul bronsic al copilului, in special la domiciliu. - debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF50) reprezinta debitul maxim din momentul cand s-a eliminat 50% din CVF; se exprima in - debitul expirator maxim instantaneu la 25% CV (MEF25)-debitul maxim din momentul cand s-a eliminat 75% din CVF; se exprima in i-s*1. Debitele expiratorii medii si instantanee maxime masurate pe expirograma maxima si fortata si respectiv pe curba flux-volum apar asadar ca teste de rutina cu sensibilitate mare, relevand sindromul obstructiv distal inainte ca alti parametri (VEMS, Raw) sa fie modificati. Aceste teste care sunt incluse in toate bateriile de teste din programul de explorare functionala la copilul cu afectiuni bronhopulmonare obstructi cronice, pot fi aplicate cu succes la copin mai mari de 5-6 ani, deoarece necesita o buna cooperare. Exista totusi o oarecare rezerva in interpretarea rezultatelor, in special la copilul de 5-8 ani si mai ales atunci cand nu sunt intrunite toate criteriile de validitate ale curbelor, pentru ca inregistrarea sa poata fi considerata corecta din punct de dere tehnic. Reproductibilitatea debitelor expiratorii maxime instantanee la acelasi subiect in aceleasi conditii este foarte buna in special pentru debitele la volume pulmonare mici (MEF50, MEF25). in schimb variatia interindividuala este atat de mare, incat interpretarea rezultatelor este dificila daca valoarea masurata prezinta o abatere prea mare fata de valoarea prezisa. Masurarea transferului gazos prin membrana alolocapilara este una din metodele in care se aprecieaza transportul gazos la nilul plamanului. Schimbul gazos alolo-capilar este un proces de difuziune determinat de diferenta dintre presiunile exercitate de gaz de o parte si de alta a membranei alolo-capilare si este dependent de factori de membrana (cantitativi: volumul pulmonar, suprafata de schimb gazos raportata la volum si calitativi: structura membranei) si de factori circulatori (volumul de sange din capilarele pulmonare, cantitatea de hemoglobina distributia ntilatiei, a perfuziei in raport cu suprafata de difuziune si distributia raportului ntilatie/perfuzie (V/Q). Determinarea TLCo se face prin tehnica respiratiei unice (single breathing), fie prin tehnica ntilatiei in regim sil (steady state). Ambele tehnici pot fi aplicate la copin mai mari de 8-l0 ani cooperanti, dar este de preferat tehnica in regim sil la subiectii care prezinta reduceri mari de capacitate vitala sau care nu pot mentine apneea timp de 10 secunde; datorita duratei mai mari a acestei tehnici, intervine posibilitatea ca

micul pacient sa hiperntileze, ceea ce modifica rezultatele probei, care si asa este mult influentata de neuniformitatea de distributie a raportului ntilatie-perfuzie, ativ cu tehnica respiratiei unice. Determinarea factorului de transfer gazos prin membrana alolo-capilara ramane o metoda destinata in special pneumopatiilor interstitiale difuze, in care sunt incluse sarcoidoza si alte forme de granuloma-toza. in astfel de afectiuni prin scaderea suprafetei eficiente de schimb gazos si tulburarea de distributie a raporturilor ntilatie perfuzie, se produce scaderea Analiza gazelor respiratorii in sangele arterial. Evaluarea globala a schimburilor gazose presupune masurarea cantitatii de 02 prelevate de sangele care perfuzeaza capilarele pulmonare din aerul respirat si a cantitatii de C02 extrase din sange si eliminate prin ntilatia alolelor in mediul ambiant, ambele in unitatea de timp, precum si determinarea presiunilor partiale a 02 si C02 in sangele arterial; aceste valori constituie indicatori de prima importanta a modului in care se indeplineste functia respiratorie a plamanului. Recoltarea sangelui capilar arterializat (prin hiperemia lobului mediu) este bine suportata la copil; in esantionul de sange recoltat in tuburi capilare heparinizate se masoara; - presiunea partiala a 02 (Pa02I) - cu ajutorul unui electrod cu anod de argint si catod de fir de platina introduse intr-o solutie de substante reducatoare sau oxidante. Varful electrodului este imbracat intr-o membrana de polietilena permeabila la gaze. Prin introducerea electrodului intr-o solutie care contine 02 si aplicand tensiunea connabila, O, este redus si ia nastere un flux de electroni de la catod spre anod care este masurat cu un galvanometru. Marimea curentului electric este direct proportionala cu numarul moleculelor de 02 aflate in solutie, iar galvanometrul este etalonat astfel incat pe scala lui se citeste direct Pa02 in mm Hg. - presiunea partiala a C02 (PaC02) cu un electrod dintr-o sticla speciala permeabila pentru ionii de hidrogen; - saturatia cu 02 a sangelui arterial sistemic (Sa02) prin metoda spectrofotometrica; - pH-ul sanguin cu ajutorul unui electrod compus dintr-o membrana subtire de sticla si un electrod de referinta, aflate intr-o solutie de KC1 de referinta.

Testarea bronhomotricitatii Deoarece cea mai frecnta cauza de perturbare a functiei respiratorii a plamanilor este ingustarea cailor aeriene, in special prin contractia spastica a muschiului neted bronsic, evidentierea spasmului bronsic aduce argumente certe in special in favoarea diagnosticului de astm bronsic. Bronhomotricitatea este testata in doua situatii: - cand unui subiect normal sau cu semne discrete de obstructie bronsica i se suspecteaza astmul bronsic pe date anamnestice. Se recurge la teste de bronhoconstrictie sau de provocare a obstructiei; demonstrarea unui raspuns bronhomotor exagerat este un argument pentru diagnosticul de astm bronsic; - cand unui subiect cu sindrom obstructiv patent i se evalueaza componenta rersibila a obstructiei, se practica testele de bronhodilatatie; acestea pot releva o reducere considerabila a obstructiei sau chiar renirea la normal, ceea ce poate constitui un indiciu pentru diagnosticul de astm dar si o informatie terapeutica. Testele de provocare nespecifica aplicate in clinica sunt teste farmacodinamice, care utilizeaza ca agent bronhoconstrictor histamina administrata pe cale inhalatorie sub forma de aerosoli in doza de aproximativ 10 micrograme (doza de substanta activa efectiv retinuta in caile aeriene ramane imprecisa; ea este evaluata din volumul inhalat si concentratia solutiei analizate precum si intervalul de timp in care se aplica testul: 2-3 minute; doza depinde de asemenea de valoarea initiala a VEMS, de starea clinica si de tratamentul subiectului). Efectul aerosolilor asupra muschiului neted bronsic se urmareste prin observatii asupra variatiei calibrului bronsic, apreciate prin masurarea variatiei rezistentei la flux a cailor respiratorii (Raw) si a volumului gazos intratoracic (VGT) determinate pletismografic, prin variatia valorii VEMS si a bitelor expiratorii maxime instantanee (MEF50).Se considera ca substanta inhalata a determinat un spuns bronhoconstrictor semnificativ, daca variatia ametrului masurat este de 2 ori mai mare decat ficientul de variatie intraindividuala. Variatiile inime exprimate in procente din valorile initiale (de .), de la care se considera ca testul semnaleaza perreactivitatea bronsica sunt: pentru VEMS-l5%, ntru MEF50-25%, pentru Raw+40%. Deoarece Raw este un test mai sensibil decat MS (care necesita efectuarea unei inspiratii xime ce ar putea induce efectul bronhoconstrictor) , pe de alta parte, Raw masoara predominant edificarile calibrului cailor aeriene mari, este mai irecta si mai utila determinarea simultana in special celor 2 parametrii (VEMS si Raw) care permite sa se deceleze sensibilitatea diferita a celor c'oua segmente ale cailor aeriene (central si distal). Testul bronhoconstrictor poate fi aplicat prin doua metode, dar intotdeauna dupa determinarea prealabila a valorii de baza (initiala a parametrului utilizat pentru masurarea variatiilor calibrului bronsic (VEMS, MEF50, Raw, VGT). Cele doua metode sunt: - metoda respiratiei continue; subiectul inhaleaza substanta bronhoconstrictoare din sistemul de aerosolizare timp de 2 minute; - metoda dozimetrica; 5 respiratii submaximale pe doza, repetate la intervale de 3 minute (interval in care efectul dozei precedente se mentine) dubland concentratia. Efectul bronhomotor se evalueaza la 1-3 minute dupa inhalarea fiecarei doze; testul se opreste daca Raw a crescut cu peste 40% sau VEMS a diminuat cu mai mult de 15%. Aceasta din urma metoda are avantajul ca semnaleaza imediat instalarea obstructiei, deoarece efectul bronhoconstrictor este controlat la intervale scurte si nu expune copilul entual astmatic la obstructii sere. Pentru interpretarea corecta a rezultatelor testului de provocare trebuie sa se tina seama de o serie de factori ce pot influenta viabilitatea testului: - conditia fiziologica a copilului in momentul testarii, stiut fiind ca raspunsul bronsic la agentii farmacodinamici prezinta variatii circadiene legate de modificarile diametrului bronsic in 24 ore; - situatia fiziopatologica: daca testul este efectuat curand dupa o criza de astm, raspunsul bronsic va fi mai puternic; de asemenea daca copilul a-prezentat infectii sau viroze respiratorii in ultimele aproximativ 6 saptamani sau a fost expus unor agenti iritanti pentru epiteliul bronsic sau la poluarea atmosferica ridicata, testul bronhoconstrictor va fi fals pozitiv, raspunsul prin spasm bronsic relevat de modificarea semnificativa a parametrilor functionali pulmonari testati, neputandu-se constitui ca un argument valabil pentru diagnosticul de astm bronsic;