Lp 7

PERICARDUL

Este o structura embrionara care evolueaza odata cu mugurele cardiac si care este
structurat din doua foite de structure si grosimi diferite:
-pericardul seros : lama aderentiala la cord
-pericardul fibros : mult mai dens, rezistent, cu rol de izolare, aparare a cordului in raport cu
viscerele mediastinale si care realizeaza raporturi mediate cu pleurele mediastinale pe de o parte
precum si cu fata superioara a diafragmului pe de alta parte
*Se observa ca pericardul vine in raport si cu vasele de la baza inimii in primele segmente
ale acestora de la nivelul cordului, ele avand portiuni intrapericardice. In rest vasele raman
extrapericardice (nu mai sunt acoperite de catre peroneu).
Pericardul seros
Este situat intim aderent la nivelul cordului, este o foita subtire, care la randul sau este
dedublat in doua lame : o lama parietala (care va captusi fata interna a pericardului fibros) si o
lama viscerala (va adera intim la structura cordului).
*Intre lama viscerala a pericardului seros si lama parietala a aceluiasi pericard se afla
lichidul pericardic.
Se vor descrie 2 pediculi :
-pedicul arterial, format din :
-aorta, trunchiul pulmonar
-pediculul venos, format din :
-4 vene pulmonare
-venele cave superioara si inferioara
*Datorita raporturilor diferite pe de o parte la nivelul pediculilor arteriali, dar si la nivelul
celor venosi se observa ca la nivelul pediculului arterial aorta si trunchiul pulmonary sunt
solidarizate, avand un raport comun cu pericardul, pe cand la nivelul pediculului venos va
exista o distanta intre zona de drenaj a venei pulmonare superioare stangi, reaspectiv venei
pulmonare inferioare stange pe de o parte si a venei pulmonare superioare drepte si a venei
pulmonare inferioare drepte. In aceasta situatie, intre elementele pediculului venos (de
parte dreapta si de parte stanga) se descrie prezenta unui fund de sac, infundicul pe care il
creaza peritoneul : lama parietala a pericardului in raport cu fata interna a pericardului
fibros.
 Pericardul fibros

Reprezinta zona externa, condensata, fibro-conjunctiva de la exteriorul cordului. Structra

sa histologica este adaptata rolului acestuia si astfel contine 2 tipuri de fibre :
-fibre externe, se intind de la nivelul regiunii marginilor pericardului catre reegiunea pericentrala
si in final catre locul in care vine pericardul in raport cu lama superficiala a diafragmului
-fibre interne, sunt dispuse perpendicular pe celel externe si realizeza practic o intarire,
solidarizare a pericardului fibros si ii creaza o elasticitate importanta
*Pericardul este rezistent, putin distensibil, avand o elasticitate din acest punct de vedere
scazuta, in schimb avand un rol de protectie mecanica in miscarile cardiace in raport cu
peretii mediastinali. In zonele din dreptul ventriculilor, atriilor si vaselor de la baza inimii
unde avem raporturi mecanice, fizice cu elementele mediastinale, grosimea este mai mare
decat in restul zonelor.
Se observa ca endocavitar, cordul suporta o presiune de pana la 1 atm, pe cand periacrdul
poate suporta si 2 atm. De aceea se observa ca orice acumulare de lichid pericardic intre cele 2
lame ale seroasei viscerala si parietala trebuie tratata si monitorizata cu agtentie, Daca apar
simptome de dispnee, transpiratie, tahicardie, durere retrosternala care iradiaza la baza gatului,
frecatura pericardica (raluri crepitante : ca si cum ai freca 2 hartii) si dac ape traseul EKG
exista unde microvoltate se suspicioneaza diagnosticul de pericardita, de obicei virala sau
bacteriana si necesita un tratament antiinflamator si antibiotic foarte intens.
Pericardita constrictiva netratata suficient poate lasa zone aderentiale (de lipire) intre
foita seroasa si cea parietala.

SISTEMUL EXICTOCONDUCTOR AL CORDULUI

Reprezinta o structura embrionara specializata, cu capacitate de automatism (generare de

impulsuri electrice spontane) si care permite si o capacitate foarte mare de conductibilitate a
impulsurilor electrice dinspre acest tesut catre miocardul contractil.
Prin existenta numeroaselor enzime si mecanisme de pompe ionice se realizeaza cuplarea
autoexcitatiilor cu contractiile miocardice in timp de milisecunde, cu defazaje foarte mici
temporale intre depolarizarea atriala AD respectiv AS cu depolarizdarea ventriculara prin
intermediul sistemului.
Sistemul mai are o capacitate foarte importanta de autoreglare in sensul cresterii
descarcarii impulsurilor electrice (tahicardie sinusala), cand apare necesitatea unui consum mai
mare de oxigen tisular (in tesuturi). Starile emotionale, starile fiziologice de asemeni influenteaza
alura ventriculara : AV (recventa frespiratorie) de obicei in sensul cresterii frecventei cardiace.
Singurele exceptii in care frecventa cardiaca scade, se inhiba acest mecanism de autoexcitatie
sunt starile de repaus fizic si psihic, somn, respectiv starile de boala in care de exemplu in socuri
septice sau in socuri toxice care in urma scaderii metabolismului bazal scade reactiv si frecventa
cardiaca.
Sistemul excitoconductor este un tesut special, de tip embrionar. Consta in miocite de tip
embrionar, cu dimensiuni mici, cu :
-mai multa sarcoplasma
-mai putine striatii
Cele doua roluri ale acestui sistem sunt :
-generare de impulsuri electrice
-conducerea impulsurilor spre miocardul contractile
Nodulul sinoatrial
Este cea mai importanta structura de generare si in conditii fiziologice el este cel care
asigura alura ventriculara sau ritmul sinusal situate intre 60 si 80 de batai /min, este situate la
nivelul AD, de aceea prima zona depolarizata va fi cea de la nivelul AD si se prescurteaza NSA
si ca dispozitie ajunge pana la nivelul crestei terminale, avand capacitatea de a genera impulsuri
regulate cu frecventa mult mai inalta de pana la 205-210 batai/ min.
De la acest nivel impulsurile pleaca spre atrii in toat directiile si este directionat spre
nodului atrioventricular, care este situat la nivelul septului interatrioventricular. Acest nodul
prezinta 1/3 sup, 1/3 mij, 1/3 inf.
Se observa ca in cazul lezarii nodulului sinoatrial, preluarea automatismului sistemului
excitoconductor este realizata de catre nodulul atrioventricular care prezinta din punctde vedere
electrocardiografic aspectului unui ritm atrial : superior, mijlociu sau inferior.
Frecventia cardiaca generata de acest nodul este de max. 50 batai/min. Exista o boala
care afecteaza sgtructura nodulului sinoatrial : boala de nod sinusal si care duce la aparitia
tulburarilor de ritm de tipul extrasistolelor (batai precoce cu sau fara pauza compensatorie) sau
altor tulburari de conducere de tipul fibrilatiei atriale sau flutterului arterial care pot induce grave
tulburari de ritm, inclusiv stopul cardiac.
Daca si nodulul atrioventricular este lezat, intreaga functie de autoexcitatie este preluata
de catre fasciculul Hiss si reteaua Purkinje, care nu pot genera mai mult de 25-30 batai/min, fapt
ce induce pacientilor stari de sincopa/lipotimie (stari de lesin) si devine o urgenta instalarea unui
pace-maker subendocardic, adica un microcip cu baterie care genereaza impulsuri cardiace cu
frecventa constanta sau variabila (cele mai moderne). Situatia in care ritmul este dat doar de catre
automatismului sistemului Hiss si retelei Purkinje se numeste bloc atrioventricular de gradul 3
denumit si bloc total, deoarece atriile bat in ritmul lor si ventriculii bat in ritmul lor, neexistand
nicio depolarizare atriala care sa duca la o depolarizare ventriculare.
*Nodulul atrioventricular, care este prezent la nivelul peretelui/septului interatrial in
partea dreapta a acestuia, este orientat catre endocavitatea AD si este situat, cu rare
exceptii de variante anatomice, in aria trigonala sau trigonul lui Coch. Acest trigon este
delimitat de :
-banda sinusala (aceasta este o plica sinusala, ridicata de catre tendonul musculaturii
papilare si este dispusa intre aparatul valvular atrioventricular de partea dreapta si orific
iul de varsare avenei cave inferioare : orificiul Eustachio si pe de alta parte vine i raport cu
portiunea mebranoasa a septului interventricular)
-sinusul coronar, unde gasim valva lui Thebesius, la emergenta sinusului coronar din aorta
-orificiul atrioventricular drept
*Fata posterioara a nodulului atrioventricular prezinta o specificitate in existenta unor
fibre musculare atriale speciale care acopera aceasta fata. Extremitatea anterioara este
libera si practic nu mai are raport cu musculatura atriala. Se va continua cu fasciculul
atrioventricular Hiss.
Fasciculul Hiss
Are un traiect scurt, dar nu este unul liniar, descendent. Daca initial se afla pe fata interna
a septului interatrial, ulterior va descinde catre portiunea membranoasa a septului interventricular,
in final ajunge la nivelul portiunii musculare septale si acolo se va divide in cele 2 ramuri
terminale : stanga si dreapta, ce se vor distribui miocardului celor 2 ventriculi.
In ultima instanta, prin lezarea nodulului sinoatriaal, a nodulului atrioventricular,
fasciculul Hiss care are rol de baza : conducerea, preia si rolul de autoexcitare, de generare de
impulsuri, pana in 25-30 batai/minut : ritmul idioventricular.
Ramura dreapta este emergenta din fasciculul Hiss, pe fata dreapta a septului
interventricular si se indreapta catre miocardul contractil al VD, avand apoi o dispozitie dinspre
superficial spre profund, spre bandeleta septomarginala. Aceasta este o trabecula de ordinul 2,
care se desprinde de pe fata mediala a muschiului papilar anterior drept si ajunge la nivelul
septului interventricular. Intra in muschiul papilar anterior drept si se va dispersa in reteaua
subendocardica Purkinje, in miocardul contractil de partea dreapta.
*Un rol important al ramurii drepte, fiziologic, in raport cu deschiderea orificiului
atrioventricular drept simultan contractiei muschiului papilar anterior drept.
Ramura stanga are originea la nivelul fetei stangi a septului interventricular, se localizeaza sub
reteaua subendocardica, se termina cu cate o ramura pentru fiecare dintre cei 2 m. papilari
ai VS.
*Daca se lezeaza una dintre ramurile sistemului excitoconductor, activitatea electrica a
inimii va fi deviata catre miocardul de partea opusa.
VASCULARIZATIA INIMII

Este asigurata de catre teritoriul arterelor coronare care emerg din sinusul coronar (sunt
primele ramuri colaterale din aorta).Ele realizeaza 2 aspecte strict specific:
-au un traiect de la origine si pana la zona terminal superficial la nivelul cordului
-in proportie de 98-99%, ramurile celor 2 artere coronare stanga si dreapta nu se anastomozeaza,
unele ramuri ale coronarelor vor vasculariza miocardul contractil, aletele aparatul valvular al
cordului, iar o alta subcategorie de ramuri vor iriga intregul sistem excitoconductor intr-un mod
complementar : vor fi portiuni dintr-un nodul al sistemului vascularizate de catre ramuri dintr-o
artera coronara, respectiv alte portiuni ale aceluiasi nodul vascularizate de catre o alta ramura din
coronara opusa.
Deci arterele coronare au un sistem vascular de tip termina, in care daca are loc
obstructiia brusca a unei ramuri, intreaga zona deservita de catre acea artera va fi necrozata in 4
ore de la instalarea ocluziei arteriale, care se mai numeste si infarct miocardic. Deci exista
enzime cu rol trombolitic si care pot permite revascularizarea zonei infarctate daca sunt injectate
in primele cel mult 4 ore post-ima (infarct miocardic acut).
O alta variant este cea a revascularizarii zonei respective prin instalarea de by-pass-uri
aorto-coronariene sau prin instalarea unor stenduri care sa mentina calibrul coronarelor deschis.
*Se observa ca by-pass-urile se realizeaza atunci cand in cazul stendarii ar exista riscul
mobilizarii unui embol care sa obtureze complet lumenul.
ARTERA CORONARA STANGA
Ia nastere l
a nivelul sinusului coronar din partea stanga, de la nivelul sinusului Valsalva anterior stang.
Aceasta artera, prin ramurile sale, va vasculariza o mare parte din VS, adica fata sterno-costala,
fata pulmonara precum si portiunea stanga a fetei diafragmatice a VS, iar la nivelul VD va iriga
pe de o parte jumatatea stanga a infundibulului arterei pulmonare stangi precum si o portiune
mica din septul interventricular, fata sterno-costala a peretelui VD, precum si varful septului,
infruntant astfel o zona importanta, cat si cele 2/3 superioare ale septului interventricular
vascularizata de catre coronara stanga.