Inima anatomie Aparatul cardio-vascular reprezentat de inima, artere, capilare si vene, asigura deplasarea sangelui la nivelul tesuturilor si organelor

r in vederea realizarii schimburilor nutritive si respiratorii celulare si a indepartarii produsilor toxici de degradare. Inima ca organ propulsor prevazut cu sistem propriu de aprindere, generator de contractii ritmice auto intretinute, indeplineste rolul unei veritabile motopompe biologice ce furnizeaza energia necesara deplasarii sangelui in circuitul inchis al marii si micii circulatii. Marea si mica circulatie, fiind dispuse in serie, functioneaza in regim presional diferit si indeplinesc roluri fiziologice diferite. In cazul marii circulatii (circulatie sistemica), sangele parcurge traseul: ventricul stang, artere, arteriole, capilare, venule, vene, atriu drept. Mica circulatie asigura deplasarea sangelui din ventriculul drept la plamani prin arterele pulmonare si inapoi in atriul stang prin venele pulmonare. Cordul este un organ musculo-cavitar, cu rol de pompa aspiro-respingatoare a sangelui. El este format din 4 cavitati: doua superioare atriile (drept si stang) cu rol de aspirare a sangelui adus prin cele doua vene cave si prin cele patru vene pulmonare si doua inferioare ventriculele (drept si stang) cu rol de a pompa sangele in arterele micii si marii circulatii. Inima este esentiala in asigurarea diferentei de presiune necesare circulatiei sangelui in arborele vascular. Activitatea inimii se manifesta prin contractiile (sistolele) si relaxarile (diastolele) succesive ale atriilor si ventriculelor. Sistolele (atriala si ventriculara) expulzeaza sangele din compartimentul respectiv, iar diastolele (atriala si ventriculara) permit umplerea acestora. In scara animala, acest organ circulator central evolueaza treptat, de la forma simpla a unui tub muscular, la forme din ce in ce mai complexe, prevazute cu atrii si ventricule, in care apar ulterior septuri mediane. Acestea separa cordul drept in care circula sangele venos, de cel stang, care pompeaza sangele arterial. Separarea completa a inimii drepte de cea stanga, si deci a marii circulatii de mica circulatie apare la pasari si mamifere. Etaptele acestei evolutii filogenetice pot fi regasite si in evolutia ontogenetica a embrionului uman. Inima este alcatuita din trei structuri distincte, ce se suprapun de la exterior spre cavitatea centrala: epicardul (foita viscerala a pericardului), miocardul si endocardul. Pericardul este un sac dublu, in care se afla cativa cm3 de lichid seros cu rol de lubrifiere. Are si rolul de a limita expansiunea si umplerea diastolica, mai ales a ventriculului drept, protejand astfel circulatia pulmonara impotriva unei eventuale supraincarcari. Miocardul este constituit la randul sau din fibre musculare cardiace, un sistem excito-conductor si un schelet fibros care impreuna cu endocardul participa la formarea sistemului valvular. Fibrele musculare cardiace sunt dispuse in straturi suprapuse, ancorate de scheletul fibros. La nivelul atriilor se descriu doua straturi atat de subtiri, incat muschil atrial este translucid: un strat inconjoara complet ambele atrii, in timp ce al doilea, dispus

perpendicular pe primul, este independent pentru fiecare atriu. La nivelul ventriculelor se descriu patru sisteme de fibre musculare: spino-spiral superficial (origine si insertie pe inelul tricuspidei), bulbo-spiral superficial (origine si insertie pe inelul mitralei), spinospiral profund (inconjoara ambele ventricule), bulbo-spiral profund (inconjoara doar ventriculul stang). Aceste sisteme de fibre actioneaza in sensul reducerii diametrelor longitudinal, si mai ales, transversal ale cavitatilor ventriculare in timpul sistolei. fig Fibrele ce intra in alcatuirea tesutului muscular cardiac au diametrul de cca 15-25 m, lungimea de 150 m si un aspect striat identic cu cel al muschiului scheletic. Fibrele miocardice prezinta zone de apozitie stransa, numite discuri intercalare. Discurile au o portiune transversala, dispusa in unghi drept, cu axul longitudinal al fibrelor musculare la extremitatile celulei, la nivelul unei linii Z. Aceste zone au adesea o dispozitie in zig-zag. Portiunile transversale invecinate sunt frecvent conectate prin segmente longitudinale, ce se intind in lungul sarcomerului pana la urmatoarea linie Z. Caracterul de sincitiu functional, electric si mecanic al tesutului miocardic este asigurat prin rezistenta electrica extrem de scazuta si legaturile intercelulare ferme realizate la nivelul discurilor intercalare. La nivelul acestor structuri, s-au descris trei tipuri de specializari joctionale: macula adherens (desmozomul), care asigura adeziunea stransa intre celulele adiacente longitudinal; fascia adherens, care ocupa majoritatea portiunii transversale a discului si la nivelul careia se insera filamente subtiri de actina ale ultimului disc clar; impreuna cu desmozomii, aceasta asigura solidaritatea mecanica a fibrelor adiacente; nexusul (jonctiunea gap), ce se gaseste in partea laterala a discului, nu ofera insertie filamentelor contractile si pare a se afla in afara directiei de exercitarea a fortei mecanice. La acest nivel, apozitia membranara este foarte stransa si exista o retea de canale care traverseaza ambele membrane si care constituie conexonii. Acestia sunt alcatuiti din proteine numite conexine care au importanta in determinarea vitezei de conducere in miocard.Viteza de conducere in sens longitudinal de la o fibra la alta este de doua ori mai mare decat viteza de conducere in sens transversal, tocmai datorita conexonilor. Fibra musculara cardiaca contine cativa nuclei situati central, in sarcoplasma. Aparatul metabolic energoformator, reprezentat de mitocondrii, este deosebit de dezvoltat. Mitocondriile ocupa cca 30-40% din volumul celulei. Aparatul contractil al fibrei miocardice reprezinta cca 50% din volumul celulei si are o structura asemanatoare cu cea observata in muschiul scheletic. Miofilamentele groase, de miozina, si subtiri, de actina, sunt grupate in discuri (benzi) intunecate (anizotrope-A) si respectiv, clare (izotrope-I). In centrul discurilor clare se afla membrana Z, care se continua transversal pana la nivelul sarcolemei, servind ca zona de ancorare a filamentelor de actina si separand sarcomerele inre ele. In centrul discului intunecat se afla stria clara (stria Hensen-H), ce marcheaza centrul sarcomerului, zona in care nu se formeaza punti transversale acto-miozinice. Sistemul excito-conductor este ansamblul de anatomo-histologic intracardiac implicat in initierea si propagarea impulsului sistolic. Sistemul excitoconductor este format din miocite de tip embrionar, mai mici decat cele de lucru, mai bogate in sarcoplasma, cu miofibrile dispuse neregulat, avand

striatiile mai putin evidente. Celulele sale formeaza o retea cuprinsa intr-un tesut conjunctiv dens. In interiorul inimii acest tesut este dispus in noduli si fascicule. Astfel, in atriul drept in apropierea orificiului de deschidere al venei cave superioare se afla nodulul sinoatrial Keith-Flack (nodulul SA) care se prelungeste la stanga crestei terminale. Considerat un rest embrionar din sinusul venos, are la om o grosime de cca 2mm si o lungime de cca 2cm. Este format dintr-o aglomerare centrala de celule nodale (P), de dimensiuni reduse, de forma rotunjita, ovalara, cu aspect palid, lipsite de elemente contractile, in strans contact si dotate cu automatism. Nodulul mai contine celule de tip intermediar (tranzitionale) fuziforme, cu rare elemente contractile si contacte de tip gap, precum si celule miocardice propriu-zise. In conditii normale nodulul sinoatrial imprima frecventa batailor inimii. La aceasta contribuie atat pozitia pe care o are in organ cat si vascularizatia si inervatia sa. Astfel in centrul sau se afla artera nodulului SA, fapt care are importanta in emiterea impulsurilor contractile. S-a aratat ca variatii ale presiunii si pulsatiilor in aceasta artera duc la modificari ale frecventei impulsurilor contractile. Influentele exercitate pe cale vasculara asupra activitatii inimii se manifesta pe perioade mai scurte de timp. Pe de alta parte activitatea acestuia este influentata de nervi vegetativi. Nodulul SA este bogat inervat, fiind in raport de stransa vecinatate cu celulele ganglionare parasimpatice care reprezinta cel de-al doilea neuron pe calea fibrelor vagale destinate inimii. Influenta exercitate pe aceasta cale asupra activitatii inimii si manifesta pe perioade mai lungi de timp. Nervii extrinseci nu au rol in generarea stimulilor contractili, ci numai in modelarea activitatii inimii in functie de cerintele organismului. S-a semnalat de asemenea capacitatea nodulului SA de a elibera mediatori colinergici, precum si sensibilitatea sa deosebita la substantele adrenergice din circulatie. Fibrele nodulului SA se continua cu miocitii de lucru din atrii. Impulsurile contractile sunt conduse apoi prin musculatura atriala pana la nodulul atrioventricular. Nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara (Nodulul AV) este situat in partea inferioara a septului interatrial, pe fata acestuia care priveste spre atriul drept, in apropierea orificiului sinusului coronar. Partea sa posterioara este subendocardica, pe cand cea anterioara este mai profunda, acoperita de fibre musculare atriale. Spre deosebire de nodulul SA, artera nodulului AV este situata excentric, in apropierea marginii sale posterioare, fapt care o face mai vulnerabila la stresurile reprezentate de contractiile miocardice. Inervatia este data de fibre parasimpatice din vagul stang. Nodulul AV reprezinta singura modalitate de contact atrioventriculara. Fibrele musculare atriale din regiunea sinusului coronar se aduna in evantai, se impletesc si se unesc cu regiunea superioara a nodulului. Nodulul AV este alcatuit din celule asemanatoare celor din nodulul SA ( celule P, tranzitionale, fibre miocardice), la care se adauga si celule de tip Purkinje mult alungite, ramificate cu rol de conducere. De la extremitatea anterioara a nodulului AV pleaca fasciculul atrioventricular. Acesta reprezinta singura cale de legatura, deci de propagare a stimulilor intre atrii si ventriculi. Prima sa parte numita trunchiul fasciculului atrioventricular sau fasciculul lui Hiss se afla pe partea dreapta a septului interatrial, in partea antero-inferioara a acestuia. De aici se indreapta oblic anterior si inferior, strabate trigonul fibros drept si se asaza pe fata dreapta a septului interventricular membranos. La unirea acestuia cu partea musculara, fasciculul Hiss se imparte in cele doua ramuri ale sale. Spre deosebire de

elementele precedente ale tesutului nodal, fasciculul atrioventricular este omogen, format aproape in totalitate din celule nodale. Fasciculul este format predominant din celule Purkinje mari (pana la 46 m lungime), cu putine miofibrile si multa sarcoplasma, ce contine cantitati mari de glicogen. Celulele dezvolta conexiuni stranse cu fibrele subendocardice. Bifurcatia fasciculului atrioventricular incaleca limita dintre cele doua parti ale septului interventricular. Ramura dreapta continua traiectul trunchiului pe partea dreapta a septului interventricular subendocardic, indreptandu-se spre varful ventriculului. Ea patrunde in trabecula septomarginala, impreuna cu care ajunge la miocardul ventricular la baza muschiului papilar anterior si se ramifica formand reteaua Purkinje. Aceasta ramura este mai subtire si mai scurta decat cea stanga, motiv pentru care ventriculul drept se contracta cu un decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde inaintea celui stang. Ramura stanga trece in dreapta fostei gauri interventriculare, pe fata stanga a septului interventricular, unde se gaseste subendocardic. Ea se termina prin cate o ramura pentru baza fiecarui muschi papilar al ventriculului stang. Uneori o atreia ramura se poate indrepta spre varful inimii. Intreruperea drumului pe una din ramurile fasciculului atrioventricular duce la decalaj in contractia celor doi ventriculi. Prin reteaua Purkinje impulsurile contractile strabat miocardul ventricular de la varf la baza si de la endocard spre epicard. Fibrele sale se continua cu miocitii de lucru. In septul interventricular s-au semnalat fibre care trec de la un ventricul la celalalt. Endocardul tapeteaza cavitatile atriale si ventriculare, asigurand netezimea suprafetelor ce vin in contact cu sangele circulant. El este alcatuit din trei straturi: primul strat intern, este format din celule endoteliale care se continua cu endoteliul vascular; stratul mijlociu, reprezentat de fire de colagen, elastice si musculare, adaposteste tesutul nodal cardiac; stratul extern, format din tesut conjunctiv lax, este adiacent miocardului si se continua cu endomisiul fibrelor musculare cardiace. Sistemul valvular cardiac este format dintr-un schelet fibro-conjunctiv inserat la nivelul orificiilor atrioventriculare si al marilor vase si acoperit cu endoteliul endocardic. Marginea libera a valvuleleor (cuspide) este bogata in substanta fundamentala, cu rol important in asigurarea plasticitatii sistemului valvular. Valvulele cardiace indeplinesc rolul unor veritabile palete de dirijare a sangelui intr-un singur sens. Ele sunt de doua feluri: atrioventriculare (tricuspida in dreapta si mitrala in stanga) si semilunare (aortice si pulmonare). Ambele tipuri de valvule se inchid si se deschid pasiv sub influenta diferentelor de presiune sistolo-diastolica, asigurate de pompa aspiro-respiratorie cardiaca.