CLASIFICAREA VICIILOR DE

REFRACTIE
(ametropiile)
Ametropiile prezinta modificari ale refractiei statice in care fasciculele de raze
venite paralel de la infinit se intalnesc intr unul sau mai multe focare situate fie
inaintea, fie in spatele retinei.
Clasificarea ametropiilor
Abaterea de la ametropie poate interesa numai pozitia focarului imagine pricipala
in raport cu retina forma focarului ramanand punctiforma ca in orice sistem de dioptri
sferici centrati sunt ametropiile sferice.
Focarul principal poate fi situat in spatele retinei, situatie cand vorbim de
hipermetropie, sau in fata retinei cand vorbim de miopie.
Abaterea poate interesa si forma suprafetele dioptrice, situatie in care focarul nu
mai este punctiform sunt ametropiile asferice sau astigmatice.
1. Hipermetropia este tulburarea de refractie caracterizata printr un defect de
convergenta: focarul razelor venite paralel de la infinit se formeaza in conditii de repaus
acomodativ in spatele retinei. Desi este vorba de un minus de dioptrii, hipermetropia se
noteaza cu (+). In aceasta situatie retina intersecteaza conul de convergenta, si unui punct
luminos ii corespunde un cerc de difuziune. Vederea este diminuata si la distanta si cu
atat mai mult aproape. Persoanele tinere compenseaza deficitul de convergente prin
acomodatie. Ochiul hipermetrop, acomodeaza permanent, motiv pentru care depune un
surplus de efort acomodativ, egal cu valoarea hipermetropiei.
Acomodatia fiind permanenta, muschiul ciliar din ochiul hipermetropic este intr
un permanent tonus de repaus, care mascheaza o parte sau intreaga valoare a
hipermetropiei.
Pentru determinarea valorii reale totale a hipermetropiei, examenul refractiei
oculare se face dupa paralizie completa a acomodatiei.
La copil
intreaga
hipermetropie este latenta. Cu inaintarea in vrsta
hipermetropia latenta devine din ce in ce mai mica si hipermetropia se manifesta mai
mare.
Simptomele hipermetropiei:

dureri de cap;
tulburari pasagere de vedere;
senzatie de disconfort;
scaderea vederii in hipermetropii mari, peste +6D.
In perioada copilariei, intre 1,5 4.5 ani, hipermetropia favorizeaza aparitia
strabismului convergent concomitent. La adulti, tineri, hipermetropia favorizeaza aparitia
astenopiei acomodative si a spasmului de acomodatie.

La copilul de 3 ani ochiul este in mod normal hipermetrop de aproximativ doua

dioptrii. Cresterea lungimii axului globului odata cu dezvoltarea duce la emetropie
(normal); hipermetropia este deci un stadiu in evolutia catre normal (emetropie) care
dureaza pana la 15 ani. Pentru unii, ochiul hipermetrop este un ochi imatur, o
nedezvoltare a ochiului in contrast cu miopia care este o dezvoltare in exces.
Hipermetropul tanar are puterea de refractie a ochilor insuficienta si va compensa
acest deficit prin ocomodatie. Daca hipermetropia este moderata, acomodatia va fi
suficienta pentru a o corecta si subiectul va avea o vedere normala la distanta.
Pentru aproape el va necesita o acomodatie in plus si pot aparea dificultati in
sustinerea acestui efort. Cu alte cuvinte un hipermetrop moderat va avea o vedere buna la
distanta si o usoara diminuare a vederii la aproape. O hipermetropie care depaseste
posibilitatile de acomodare de tulburari de vedere atat pentru departare cat si pentru
apropiere. Este cazul hipermetropiilor peste 3 4D ale tinerilor si adultilor.
Hipermetropul prezinta deci, ca particularitate folosirea permanenta a acomodatiei care
poate avea doua consecinte:
a. aparitia spasmelor acomodatiei;
b. punerea in joc a sincineziei acomodatie convergenta.
In mod normal, efortul de acomodatie se asociaza cu un efort egal de convergenta
ceea ce explica aparitia strabismului convergent la hipermetrofiile mari.
Hipermetropul tanar acomodeaza permanent, chiar in pozitie de repaus muschiul
ciliar nu este complet relaxat. Aceasta acomodatie mascheaza o hipermetropie latenta
care nu poate fi evidentiata la un examen clinic decat dupa instilare de picaturi cu efect
cicloplegic (paralizante ale acomodatiei).
Dupa 70 de ani nu mai exista hipermetropie latenta deoarece nu mai exista
acomodatie.
Pentru o hipermetropie de 1 2,5 dioptrii, acomodatia este satisfacatoare pana la
aproximativ 30 ani si hipermetropul se abtine sa poarte ochelari.
Dupa 30 de ani hipermetropia creste rapid ca urmare a scaderii de acomodatie a
cristalinului (este vorba de o exteriorizare a hipermetropiei latente).
Hipermetropia forte (peste 4D) se evidentiaza mult mai devreme cel mai adesea
la vrsta scolara. In aceste cazuri vederea nu este clara nici la distanta nici la aproape.
Corectia hipermetropiei
La copil, tanar este bine ca determinarea refractiei sa se faca numai cu
cicloplegice, pentru a determina refractia totala.
La subiectul tanar, hipermetropia moderata este compensata prin acomodatie,
daca nu exista jena functionala, nu se recomanda ochelari. La fel pentru adulti. Daca un
adult sub 40 ani vede bine la distanta dar are dificultati la aproape, se prescrie cea mai
puternica lentila cu care vede bine la distanta si se recomanda sa o poarte permanent.
Deci sub 40 ani se recomanda o singura pereche de ochelari pe care o poarta
permanent cu cea mai mare lentila cu care vede clar la distanta.
Peste 40 45 de ani se recomanda doua perechi de ochelari, cei de aproape cu
valori mai mari corespunzatori varstei.
Pe langa corectia optica cu ochelari se pot folosi lentile de contact sub 40 de ani si
interventia laser pentru reducerea pana la zero a valorilor hipermetropiei.

Spasmul acomodatiei
Se manifesta printr-o contractie exagerata a muschiului ciliar care realizeaza o
falsa miopie. Tulburarea de vedere la distanta se asociaza cu vedere buna la aproape,
durere frontala, greata, varsaturi: globul ocular este sensibil la presiune. Apare de obicei
la copii, tineri, la care amplitudinea de acomodatie este mare.
Astenopia acomodativa
In acest caz amplitudinea de acomodatie este normala dar puterea acomodativa
slabeste dupa timp scurt. Este vorba de persoane tinere, convalescente, persoane care
citesc in pozitia culcat.
Miopia viciu de refractie, caracterizat printr-un dezechilibru intre puterea
sistemului dioptric si lungimea axului antero posterior, manifestat in sensul unui exces
de convergenta.
Focarul principal al imaginii se formeaza inaintea retinei, iar pe retina imaginea
unui punct este sub forma unui cerc de difuziune.
Clasificarea miopiei:
In functie de valoarea dioptrica:

miopie mica pana la 3D;

miopie medie intre 3 6D;

miopie mare peste 6D.

In functie de etio patogenie:

miopie axiala;

miopie de curbura;

miopie de indice.
In functie de gradul de alterare al structurilor globului ocular:

miopie simpla;

miopie patologica degeneratoare (boala miopica);

miopie maligna.
La nastere 5% din copii sunt miopi miopie congenitala. La adulti 25 30% din
populatie prezinta miopie, dar 3% sunt miopii patologice.
In miopie focarul principal al imaginii se situeaza inaintea retinei, deci pentru
vederea clara obiectul trebuie sa se apropie de ochi. In vederea de aproape ochiul miop
face efort acomodativ mic, muschiul ciliar al miopului se hipoplaziaza, se modifica
relatia acomodatie convergenta cu tendinta spre strabism divergent.
Simptome:
neclaritatea vederii la distanta;
strangerea pleoapelor in vederea la distanta;
ostenapie musculara s oboseala muschilor convergenti.
Tratamentul s corectura optica cu lentile divergente, cu purtare permanenta a
ochelarilor.
Miopie maligna degenerativa este congenitala transmisibila genetic.
Prezenta la nastere cu valori mari de 10D progreseaza tot timpul vietii, cu
atingerea de valori mari de 20 30D.
Simptome:

acuitate vizuala scazuta cu toata corectia;

camp vizual redus concentric;
simtul luminos deficiente pentru simtul cromatic pentru albastru.
Simptome obiective:

distensie sclerala in special a polului posterior cu stafilom sau conus miopic;

leziuni coroidiene sub forma de placarde albe diseminate datorita atrofiilor

coroidiene;

modificari ale vitrosului cu flocoane frecvente cu degenerecenta periferica a corio

retinei.
Apar complicatii frecvente :
a. cataracta;
b. dezlipire de retina;
c. luxare spontana de cristalin.
Tratamentul:
Medicamentos: vitamine din grupul: A,B,C,D.
Venotrofice: vastrofice difrarel difebiom doxium sau general.
Tratamentul optic: corectie cu lentile biconcave, lentile de contact, laser Excimer.
Astigmatismul: este o tulburare de refractie in care razele unite paralel de la
infinit dupa traversarea dioptrului ocular nu se unesc intr un singur punct deci focarul
nu este punctiform ci este format dintr o multitudine de puncte, ce formeaza fie focare
liniare, fie neregulate.
Etiologia majoritatii astigmatismelor este de origine corneana, raza de curbura
fiind diferita in meridianul orizontal (normal s 7,8mm) fata de meridianul vertical
(7,7mm).
Corectarea astigmatismului se face dupa determinarea exacta a axului si felului de
astigmatism (hipermetropic, miopic, mixt).
Se recomanda lentila cilindrica concava sau convexa care da vederea cea mai
buna in axul indicat de autorefractometru. Se pot prescrie si combinatii sferocilindrice
(miopic sau hipermetropic). Nu se pot da retete valabile pentru toate categoriile de
astigmatism.
Sunt cazuri de astigamtism de 2 3D care au vedere normala fara sa resimta nici
o zona. Probabil ca in aceste cazuri acomodatia are un rol important. De asemenea
exista diferente intre axul teoretic indicat de keratometrie si cea tolerata de pacient. Se va
urmari efectuarea unei corectii optice care da cea mai buna vedere posibila.
Astigmatismul nu este afectiune evolutiva dar absenta corectiei produce o vedere
mai redusa care in stadii avansate nu se poate corecta in totalitate cu ochelari.
Nu se corecteaza astigmatismele mici si medii la fete tinere, femei daca au vedere
buna si nu vor sa poarte ochelari.
Se va corecta astigamtismele mici care produc oboseala; se recomanda lentile
cilindrice la persoanele cu acitvitate vizuala sustinuta in meserii cu multa precizie, la
copii de vrsta scolara.
Cazuri particulare

Afakia s reprezinta lipsa cristalinului (de obicei in urma operatiei de cataracta

cand nu se utilizeaza un cristalin artificial).
Corectia cu ochelari se face cu lentile sferocilindrice sau sferice cu valori de
aproximativ + 1,1 dpt.
Lentila cilindrica in urma operatiei de cataracta, rezulta din cicatricea corneeana
in urma inciziei operatorii.
In cursul evolutiei, astigmatismului post operator va diminua progresiv mai rapid
in primele trei luni si mai lent ulterior.
Anizometropia
In cea mai mare parte a cazurilor, refractia celor doi ochi este egala sau aproape
egala. Se spune ca exista o anizometropie cand intre cei 2 ochi este o diferenta de
refractie mai mare de 2 dioptrii, fie un ochi emetrop si celalalt hipermetrop, miop sau
astigmatic sau ambi ochi cu viciu de refractie .
Cauza anizometropiei este dezvoltarea unilaterala a unui viciu de refractie sau
transmitere ereditara a unor componente optice diferite intre cei 2 ochi, anizometropia
pune 2 probleme:
1. Ambliopia;
2. Anizeiconia.
Ambliopia s daca exista o diferenta de dioptrii de 7 8 aceasta poate trece
nesesizata pana la vrsta scolara.
In aceasta perioada a copilariei copilul a folosit ochiul cel mai bun lasand inactiv
ochiul cu viciul de refractie. S-a creat o ambliopie prin nefolosinta si chiar daca se face o
corectie completa, vederea ramane tot scazuta. Aceasta are adesea ca urmare aparitia
unui strabism ca urmare a ambliopiei.
In cazul unui anizometrop adult care nu a purtat ochelari pot exista:

ambliopie forte;

ambliopie ralativa;

acuitate vizuala buna.

In caz de ambliopie la adult nu exista posibilitati de a ameliora vederea. Se va
corecta ochiul bun daca este cazul si se va prescrie ochiului ombliop o lentila
asemanatoare pentru a echilibra greutatile lentilelor.
In caz de amblioplie relativa, cazurile cele mai frecvente in care ochiul ambliop
are o vedere de la 1 1/3 1/2 toleranta diferentei dintre cei doi ochi este de 2,5 dioptrii.
In acest caz se corecteaza ochiul bun, iar la ochiul mai afectat o lentila cu cel mult
2 2,5 dioptrii, apoi se verifica daca aceasta diferenta este suportata binocular, daca nu se
va reduce de la ochiul cu valori mai mari pana se obtine un confort vizual.
La copii toleranta de diferenta de lentile intre ochi poate fi mai mare (3 4 dpt.).
In caz de amblioplie se face tratament pleoptic sau ocluzie directa pe ochiul
sanatos pentru dezambliopizare.
Anezeiconia reprezinta existenta unei diferente intre imaginile percepute de cei
doi ochi. Acesta apare frecvent in anizometropie si este data de inegalitatea de refractie
dintre cei doi ochi.

In caz de afakie unilaterala se produce o anizometropie forte care se combina cu

astigmatismul postoperator producand o anizeiconie complexa.
Daca anizeiconia este foarte accentuata, fuziunea imaginilor devine imposibila si
poate apare diplopia (vederea dubla).
Studiile statistice arata ca o anizeiconie poate fi perceputa la 0,75 1% diferente
intre imagini.
Astigmatismul extracornean redus ca frecventa se datoreaza cristalinului, care este
situat in plan riguros frontal.
Simptome:

diminuarea vederii;

fotofobie;

cefalee;

astenopie.
Astigmatismele pot fi:
a. astigmatism hipermetropic simplu sau compus;
b. astigmatism miopic simplu sau compus;
c. astigmatism mixt.
Tratamentul optic cu corectare cu lentile cilindrice.